Sabtu, 10 September 2011

Refarat Katarak Senil Matur

KATARAK SENIL MATUR

I.    PENDAHULUAN
Katarak berasal dari bahasa yunani “Katarrhakies”, dari bahasa inggris “Cataract”, dan bahasa latin “cataracta” yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti air terjun akibat lensa yang keruh. 1
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa yang dapat terjadi akibat kedua-duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit mata local menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak seperti glaucoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan proses penyakit intraokuler lainnya. 1






a)                                                                           b)
Gambar 1. a)   Mata tampak depan dengan lensa yang jernih,
b)   Mata tampak depan dengan lensa yang keruh (katarak).6

Katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik (katarak senile, juvenile, herediter) atau kelainan kongenital mata. Katarak disebabkan oleh berbagai faktor seperti : 1
-    Fisik
-    Kimia
-    Penyakit predisposisi
-    Genetic dan gangguan perkembangan
-    Infeksi virus dimasa pertumbuhan janin
-    Usia
Pasien dengan katarak mengeluh penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan yang menurun secara progresif. Kekeruhan lensa ini mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih atau abu-abu. 1
Pada katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan sebelum dilakukan pembedahan untuk melihat apakah kekeruhan sebanding dengan turunnya tajam penglihatan. Pada katarak nuclear tipis dengan myopia tinggi akan terlihat tajam penglihatan yang tidak sesuai, sehingga mungkin penglihatan yang turun akibat kelainan pada retina dan bila dilakukan pembedahan memberikan hasil tajam penglihatan yang tidak memuaskan.1
Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan dalam :
1.    Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun
2.    Katarak juvenile, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun
3.    Katarak senile, katarak usia 50 tahun
Selanjutnya, dalam referat ini akan dibahas lebih dalam tentang katarak sekunder, bagaimana gejala klinis, etiologi, penatalaksanaan dan komplikasinya. 1


II.    DEFENISI
Katarak senile merupakan semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut yaitu usia di atas 50 tahun. Katarak senile juga katarak yang berkaitan dengan usia, merupakan jenis yang paling umum. 3
Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Katarak senile ini jenis katarak yang sering ditemukan dengan gejala pada umumnya berupa distorsi penglihatan yang semakin kabur pada stadium insipiens pembentukkan katarak, disertai penglihatan jauh makin kabur. Penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa kacamata (second sight). 1
Berdasarkan lokasinya terdapat tiga jenis katarak yaitu nuclear sclerosis, cortical, dan posterior subcapsular. 3
1.    Nuclear sclerosis merupakan perubahan lensa secara perlahan-lahan sehingga menjadi keras dan berwarna kekuningan. Pandangan jauh lebih di pengaruhi dari pada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik. Penderita juga mengalami kesulitan membedakan warna terutama warna biru.









Gambar 2. Katarak Nuklear 6
2.    Katarak jenis kortical terjadi bila serat-serat menjadi keruh, dapat menyebabkan silau terutama bila menyetir malam hari.






Gambar 3. Katarak Kortikal 6

3.    Sedangkan Posterior Capsular merupakan terjadinya kekeruhan di sisi belakang lensa. Katarak ini menyebabkan pandangan membaca menurun.





Gambar 4. Katarak Posterior Kapsuler 6



III.    ANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA
Lensa berasal dari lapisan ectoderm, merupakan struktur yang transparan berbentuk cakram bikonveks. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan janin dan hal ini bergantung pada aquous humor untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreus. Posisinya dipertahankan oleh zonula zinnia yang terdiri dari serat-serat kuat yang menyokong dan melekatkannya pada korpus siliar.
Bagian–bagian lensa terdiri dari kapsul, epithelium lensa, korteks dan nucleus. 4














Gambar 5. Anatomi Bola mata

    Lensa berfungsi untuk merefraksikan sinar, mempertahankan kejelasannya, serta untuk akomodasi. Lensa dapat merefraksikan sinar karena indeks refraksinya berbeda dari aquous dan vitreus yang ada disekelilingnya (normalnya sekitar 1,4 secara sentral dan 1,36 secara perifer). Pada posisi ketika lensa tidak berakomodasi, lensa memberikan kontribusi sebesar 15-20 dioptri dari kira-kira 60 Dioptri dari kekuatan refraksi konvergen rata-rata mata manusia. 40 Dioptri dan selebihnya dari kekuatan refraksi konvergen terjadi dengan adanya udara dan kornea. 4
a.    Kapsula
Kapsula lensa memiliki sifat elastic, membrane basalisnya yang transparan terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh dibawah oleh sel-sel epithelial. Kapsula terdiri dari substansia lensa yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif. Lapis terluar dari kapsula lensa adalah lamella zonularis yang berperan dalam melekatnya serat-serat zonula. Kapsula lensa tertebal pada bagian anterior dan posterior preekuatorial dan tertipis pada daerah kutup posterior sentral dimana memiliki ketipisan sekitar 2-4 mm. Kapsula lensa anterior lebih tebal dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya selama kehidupan. Pinggir lateral lensa disebut ekuator, yaitu bagian yang dibentuk oleh gabungan kapsula anterior dan posterior yang merupakan insersi dari zonula. 4

b.    Serat Zonula
Serat zonula lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina basalis dari epithelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Serat-serat zonula ini memasuki kapsula lensa pada region ekuatorial secara kontinu. Seiring usia, serat-serat zonula ekuatorial ini beregresi, meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak sebagai bentuk segitiga pada potongan melintang dari cincin zonula. 4

c.    Epitel lensa
Epitel lensa terletak tepat dibelakang kapsula anterior lensa. Terdiri dari sel-sel epithelial yang mengandung banyak organel sehingga sel-sel ini secara metabolik ia aktif dan dapat melakukan semua aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein dan lipid sehingga dapat menghasilkan ATP untuk memenuhi kebutuhan energy dari lensa. Sel epitel akan mengalami perubahan morfologis ketika sel-sel epithelial memanjang membentuk sel serat lensa yang sering disertai dengan peningkatan masa protein dan pada waktu yang sama, sel-sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti sel, mitokondria dan ribosom. Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan, karena cahaya dapat melalui lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini, tetapi dengan hilangnya organel maka fungsi metabolik pun akan hilang sehingga serat lensa bergantung pada energy yang dihasilkan oleh proses glikolisis.4

d.    Korteks dan nukleus
Tidak ada sel-sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan, sel-sel ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan lapisan tertua menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nucleus fetal dan embrional yang dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada bagian tengah lensa. Bagian terluar dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan membentuk korteks dari lensa. 4
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (Na, K).  Kedua kation ini berasal dari humor aquous dan vitreus. Kadang kalium dibagian anterior lebih tinggi dibandingakn posterior sedangkan kadar natrium lebih tinggi di posterior. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke humor aquous, dan ion Na bergerak ke anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATP-ase. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat pada lensa dengan mekanisme tergantung pada gradient natrium yang dibawa oleh pompa natrium. Aspek fisiologis terpenting dari lensa adalah mekanisme yang mengatur keseimbangan air dan elektrolit lensa yang sangat penting untuk menjaga kejernihan lens. Karena kejernihan lensa sangat tergantung pada komponen struktural dan makromolekular, gangguan dari hidrasi lensa dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Telah ditentukan bahwa gangguan keseimbangan air dan  elektrolit sering terjadi pada katarak kortikal, dimana kadar air meningkat secara bermakna. 4
    Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein dan perubahan ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks lensa menjadi lebih terhidrasi dari pada nucleus lensa. Sekitar 5% volume lensa adalah air yang ditemukan diantara serat-serat lensa diruang ekstraseluler. Konsentrasi natrium adalah lensa dipertahankan pada 20 mm dan konsentrasi kalium sekitar 120 mm. 4
    Epithelium lensa sebagai tempat transport aktif lensa bersifat dehidrasi dan memiliki kadar ion Kalium (K+) dan asam amino yang lebih tinggi dari humor aquous dan vitreus disekelilingnya. Sebaliknya, lensa mengandung kadar ion natrium (Na+), ion klorida (Cl-) dan air yang lebih sedikit dari lingkungan sekitarnya. Keseimbangan kation antara di dalam dan di luar lensa adalah hasil dari kemampuan permeabilitas membrane sel-sel lensa dan aktivitas dari pompa (Na+, K+-ATPase) yang terdapat pada membrane sel dari epithelium lensa dan setiap serat lensa. Fungsi pompa natrium bekerja dengan cara memompa ion natrium keluar dari dan menarik ion kalium ke dalam. Mekanisme ini bergantung dari pemecahan ATP dan diatur oleh enzim Na+, K+-ATPase. 4
    Keseimbangan ini mudah sekali terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase. Inhibisi dari Na+, K+, ATPase akan menyebabkan hilangnya keseimbangan kation dan meningkatkan kadar air dalam lensa. Pada perkembangan katarak kortikal beberapa studi telah menunjukkan bahwa terjadi penurunan aktivitas Na+, K+-ATPase, sedangkan yang lainnya tidak menunjukkan perubahan apapun. Dari studi-studi lain telah diperkirakan bahwa permeabilitas membrane sedikit meningkat seiring dengan perkembangan katarak. 4

IV.    EPIDEMIOLOGI
Tingkat kebutaan di Indonesia sendiri merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara yaitu sebesar 1,5%. Sedang dalam catatan WHO, tingkat kebutaan di Indonesia berada dalam urutan ketiga dunia sebesar 1,47%. Dari catatan WHO 75% kebutaan di dunia sebenarnya dapat di cegah dan di obati, sebab sebagian besar kebutaan itu disebabkan oleh katarak. 2
95% masyarakat yang berusia 65 tahun memiliki tingkatan kekeruhan lensa, banyak yang menjalani operasi katarak. The Beaver Dam Eye melaporkan bahwa 38,8% pria 45% wanita berusia di atas 74 tahun menderita katarak. Diperkirakan lebih dari 1 juta ekstraksi  katarak telah di lakukan di Amerika Serikat. Katarak diperkirakan telah mengakibatkan 15 juta kasus kebutaan di seluruh dunia. 2

V.    ETIOLOGI
Opasifikasi lensa mata (katarak) merupakan penyebab tersering kebutaan yang dapat diobati di seluruh dunia. Sebagian besar katarak timbul pada usia tua sebagai akibat pajanan kumulatif terhadap pengaruh lingkungan dan pengaruh lainnya seperti merokok, radiasi UV, dan peningkatan kadar gula darah. Kadang ini disebut katarak terkait usia. Sejumlah kecil berhubungan dengan penyakit mata atau penyakit sistemik spesifik dan memiliki mekanisme fisiokimiawi yang jelas. Beberapa diantaranya bersifat kongenital dan dapat diturunkan. 5
Kondisi ocular yang berkaitan dengan katarak : 5
-    Trauma
-    Uveitis
-    Myopia tinggi
-    Pengobatan topical (terutama tetes mata steroid)
-    Tumor intraocular

Adapun penyebab sistemik katarak : 5
-    Diabetes
-    Kelainan metabolik lain (termasuk galaktosemia, penyakit Fabry, Hipokalsemia)
-    Obat-obat sistemik (terutama steroid, klorpromazin)
-    Infeksi (Rubella kongenital)
-    Distrofi miotonik
-    Dermatitis atopic
-    Sindrom sistemik (down, lowe)
-    Congenital, termasuk katarak turunan
-    Radiasi sinar - X

VI.    STADIUM KATARAK
Stadium-stadium katarak terdiri atas 4 (empat) stadium, yaitu : 7
-    Stadium insipiens
Kekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerah jernih diantaranya. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior.
Katarak ini pada permulaannya hanya tampak bila pupil dilebarkan. Pada stadium ini terdapat kekeruhan poliplopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bila dilakukan tes bayangan iris (shadow test) akan negatif.

-    Katarak imatur
Pada stadium yang lebih lanjut ini maka akan terjadi kekeruhan yang lebih tebal tapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa.
Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lens menjadi bertambah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi myopia. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris ke depan sehingga bilik mata depan dan sudut bilik mata depan akan lebih sempit.
Pada stadium ini akan lebih mudah terjadi glaucoma sebagai penyulit. Stadium imatur dimana terjadi pencembungan lensa akibat menyerap air disebut stadium intumesen. Shadow test pada keadaan ini positif.











Gambar 6. Katarak senilis Imatur 6
-    Katarak Matur
Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil desintegritas melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal kembali. Sehingga iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali.
Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalium. Bila dilakukan test bayangan iris atau “shadow test” akan terlihat negatif.









Gambar 7. Katarak senilis Matur 6

-    Katarak Hipermatur
Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks lensa mencair dan dapat keluar melalui kapsul lensa. Lensa meneriput dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks nucleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. “Shadow test” memberikan gambaran pseudopositif.
Akibat massa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat timbul penyulit berupa  uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik.


Gambar 8. Katarak senilis Hipermatur 6

VII.    GEJALA KLINIK
Gejala klinik katarak matur : 5
-    Suatu obstipasi pada lensa mata
-    Menyebabkan hilangnya penglihatan tanpa rasa nyeri
-    Menyebabkan rasa silau
-    Dapat mengubah kelainan refraksi

VIII.    TERAPI
Meski telah banyak usaha yang dilakukan untuk memperlambat progresivitas atau mencegah terjadinya katarak, tatalaksana masih tetap dengan pembedahan. Tidak perlu menunggu menjadi “Matang”. Karena tehnik operasi katarak yang ada telah memungkinkan dilakukan pembedahan pada tahap katarak imatur. 8
Operasi katarak terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan penggantian lensa dengan implant plastic. Saat ini pembedahan semakin banyak dilakukan dengan anestesi lokal dari pada anestesi umum. 8

Beberapa teknik operasi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:8
•    Couching
Aspirasi katarak dengan jarum
•    Intracapsular cataract extraction (ICCE)
Pada ekstraksi katarak intrakapsular, seluruh lensa diekstraksi, termasuk kapsula posterior. Pada teknik ini tidak perlu dikhawatirkan terjadinya kekeruhan kapsular. Teknik ini juga tidak memerlukan peralatan yang canggih dan dapat dilakukan tanpa mikroskop operatif. Namun terdapat sejumlah kerugian dan komplikasi post-operatif seperti lamanya penyembuhan, lamanya rehabilitasi penglihatan, astigmatisme yang signifikan, inkarserasi iris, kebocoran luka post-operasi, inkarserasi vitreus serta edema kornea. Ditambah lagi, kehilangan sel endotelial pada ekstraksi intrakapsular lebih besar dibandingkan ekstrakapsular. Teknik ini juga lebih sulit karena penempatan lensa intraokular tidak semudah apabila diletakkan pada kantung kapsular. Walaupun banyak komplikasi yang menurunkan kepopuleran penggunaan metode ini, teknik ini masih dapat digunakan jika keutuhan zonular sangat terganggu sehingga lensa dapat dikeluarkan dengan sempurna.









Gambar 9. Ekstraksi katarak intrakapsuler. 6
•    Extracapsular cataract extraction (ECCE)
Pada ekstraksi ekstrakapsular, nukleus dan korteks dikeluarkan dengan cara membuka kapsula anterior (anterior capsulectomy) meninggalkan kapsula posterior yang utuh. Operasi jenis ini terutama dilakukan pada negara maju dengan tersedianya mikroskop operatif yang baik.Kelebihan teknik ini adalah insisi yang lebih kecil sehingga kemungkinan terjadinya trauma pada endotel kornea lebih kecil. Penempatan lensa intraokuler juga dapat dilakukan dengan lebih baik. Syarat untuk melakukan teknik ini adalah keutuhan zonular.








Gambar 10. Ekstraksi katarak Ekstrakapsuler. 6

•    Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Insisi 6 cm pada sclera (jarak 2 mm dari limbus), kemudian dibuat sclera tunnel sampai di bilik mata depan.
•    Phacoemulsification/fakoemulsifikasi
Pada fakoemulsifikasi (disintegrasi ultrasonic dari nukleus) dilakukan insisi kecil (3mm) untuk mengeluarkan lensa. Teknik ini memerlukan jarum yang diarahkan dengan gelombang ultrasonik ke arah nukleus untuk mengaspirasi substrat lensa .Teknik ini memiliki beberapa kelebihan dibandingkan ekstraksi ekstrakapsular yaitu insisi lebih kecil, rehabilitasi yang lebih cepat dan komplikasi post operatif yang lebih jarang. Namun operasi ini tergantung mesin dan operator serta lebih mahal.

                        1                                          3
   












            2                          4
Gambar 11. Fakoemulsifikasi 11
1.    Keratome corneal incision
2.    Phaco-probe sculpting lens nucleus
3.    Foldable intraocular lens (IOL) being inserted
4.    IOL unfolded in capsular bag
Persiapan yang dilakukan sebelum melakukan operasi katarak adalah : 9
1.    Biometri : Pengukuran panjang mata dengan memakai pemeriksaan ultrasound dan keratometri untuk mengukur kurvatur kornea sehingga kita dapat menghitung kekuatan implant yang akan dimasukkan ke mata pada saat operasi.
2.    Konfirmasikan bahwa tidak terdapat masalah kesehatan yang lain, terutama hipertensi, penyakit traktus respirasi dan diabetes.
3.    Beberapa obat dapat meningkatkan insiden perdarahan. Warfarin tidak perlu dihentikan hanya dikurangi dosisnya. Aspirin harus dihentikan           1 minggu sebelum operasi.
4.    Beritahukan pada pasien perkiraan hasil operasi dan komplikasi dari proses operasi yang mungkin terjadi.

    Kekuatan implant lensa intraokuler yang akan digunakan dalam operasi dihitung sebelumnya dengan mengukur panjang mata secara ultrasonik dan kelengkungan kornea (maka juga kekuatan optik) secara optik. Kekuatan lensa umumnya dihitung sehingga pasien tidak akan membutuhkan kacamata untuk penglihatan jauh. 8
    Pasca operasi pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangka pendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, ketika bekas insisi telah sembuh. Rehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru dapat dilakukan lebih cepat dengan metode fekoemulsifikasi. Karena pasien tidak dapat berakomodasi maka pasien akan membutuhkan kacamata untuk pekerjaan jarak dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh. 8

IX.    KOMPLIKASI
Berikut ini adalah komplikasi besar intraoperatif yang ditemukan selama operasi katarak, yaitu : 12
•    Kamera okuli anterior dangkal atau datar
•    Ruptur kapsul
•    Edem kornea
•    Perdarahan atau efusi suprakoroid
•    Perdarahan koroid yang ekspulsif
•    Tertahannya material lensa
•    Gangguan vitreous dan inkarserasi ke dalam luka
•    Iridodialisis
Berikut ini merupakan komplikasi besar post operatif yang ditemukan segera selama operasi katarak, yang sering terlihat dalam beberapa hari atau minggu setelah operasi, yaitu : (Dr. RAZI)
•    Kamera okuli anterior datar atau dangkal karena luka robek
•    Terlepasnya koroid
•    Hambatan pupil
•    Hambatan korpus siliar
•    Perdarahan suprakoroid
•    Edem stroma dan epitel
•    Hipotoni
•    Sindrom Brown-Mc. Lean (edem kornea perifer dengan kornea sentral jernih sangat sering terlihat mengikuti ICCE)
•    Perlekatan vitreokornea dan edem kornea yang persisten
•    Perdarahan koroid yang lambat
•    Hifema
•    Tekanan intraokuler yang meningkat (sering karena tertahannya viskoelastis)
•    Edem makular kistoid
•    Terlepasnya retina
•    Endoptalmitis akut
•    Sindrom uveitis-glaukoma-hifema (UGH)
Berikut ini adalah komplikasi besar post operatif yang lambat, terlihat dalam beberapa minggu atau bulan setelah operasi katarak : (12)
•    Jahitan yang menginduksi astigmatismus
•    Desentrasi dan dislokasi IOL
•    Edem kornea dan keratopati bullous pseudopakia
•    Uveitis kronis
•    Endoptalmitis kronis
•    Kesalahan penggunaan kekuatan IOL



DAFTAR PUSTAKA

1.    Ilyas S. Penglihatan turun perlahan tanpa mata merah. Ilmu penyakit mata. Edisi ketiga. Jakarta: balai penerbit FKUI; 2007. Hal 200-11.
2.    Harper RA, Shock JP. Lens in Vaughan and Asbury’s: General Opthalmology 16th edition. McGraw Hills Company : 2007. P. 173-180.
3.    Bintang N. Jenis-jenis katarak dalam World Optical. [Cited Juni 19, 2011]. Available from URL: http://nasrulbintang.wordpress.com/jenis-jenis-katarak/.
4.    Bobrow JC, Blecher MH, et al. Lens and cataract. In Basic and Clinical science course. Section 11. 2008-2009: American Academy of Ophthalmology. The eye M.D. P. 5-9.
5.    James B, Chew C, Bron A. Lensa dan katarak dalam ofthalmologi. Edisi 9. Jakarta : Erlangga; 2006. Hal. 76-84.
6.    Lang GK, Cataract in Ophthalmology: A short Textbook. Lang Ophthalmology. Stuttgart, New York 2000. P. 170-8.
7.    Radjamin RK, Akmam SM, et al. Ilmu penyakit mata. Airlangga University press. 1984. Hal. 131.134.
8.    Shock JP, Harper RA. Lensa dalam oftalmologi umum. Edisi 14. Widya Medika: 2005. Hal 175-184.
9.    Dhawan S. Cataract, Phacoemulfisication & Lens. [Cited Juni 19, 2011]. Available from URL: http://sdhawan.com/eye-disease-cataract.htm.
10.    Khaw PT, Shah P. Cataract. In: ABC of Eyes. 14th Edition. BMJ Brooks: London. 2004. P. 47-51.
11.    Cassidy L, Olver J. Cataract Surgery. Blackwell Science. 2005. P. 75
12.    Anonym. Katarak Pada Penderita Dewasa. 2011. Hal. 1-3

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut