Selasa, 27 September 2011

Refarat Hirschprung

PENYAKIT HIRSCHSPRUNG (Hirschprung Disease)

I.      PENDAHULUAN
Penyakit Hirschsprung adalah kelainan kongenital pada usus besar (kolon) bagian distal yang disebabkan oleh ketidakadaan enteric nervous system (ENS). ENS ini mengandung sel-sel ganglion pada pleksus mienterik dan submukosa yang berfungsi mengatur pergerakan makanan sehingga akibat dari kelainan ini  menyebabkan sumbatan (konstipasi).1,2
Kelainan ini telah dikemukakan oleh Ruysch pada 1961 dan dipopulerkan oleh Hirschsprung pada 1886. Akan tetapi, patofisiologi bahwa penyakit ini disebabkan oleh ketidakadaan sel ganglion pada kolon yang menyebabkan sumbatan, baru dikemukakan pada pertengahan abad ke-20 oleh Whitehouse dan Kernohan.3

Penyakit Hirschsprung terdapat pada 1 dari 5000 kelahiran dan secara genetik terbagi 2 tipe yaitu grup besar sebanyak 80% disebut short-segment aganglionik yang sering melibatkan kolon sigmoid, rektum dan saluran anal dan grup kecil disebut long-segment aganglionik dengan melibatkan kelainan lebih luas dan lebih sering terdapat pada saudara kandung.1,4
Diagnosis dini penyakit Hirschsprung sebaiknya dipertimbangkan pada bayi baru lahir yang tidak mengeluarkan kotoran (mekonium) selama 24-48 jam kelahiran dan pada semua bayi yang memperlihatkan gejala-gejala sumbatan pada usus terutama konstipasi dan distensi abdomen. Pada anak sering menampakkan gejala muntah hijau dan gagal tumbuh. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi rektum. Ketika diagnosis ditegakkan maka prinsip penanganan penyakit ini yaitu menghilangkan kolon yang tidak berganglion dan membuat sambungan (anastomosis) dari rektum distal dengan kolon yang normal.1,3  

II.      INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
    Penyakit Hirschsprung terjadi 1 dari 5000 kelahiran dan beberapa kasus berhubungan dengan keluarga, dengan insiden secara keseluruhan dari kasus, 3,6% diantaranya saudara kandung. Sedangkan berdasarkan studi epidemiologi sampai 1984, insiden penyakit Hirschsprung ini, yakni 18,6 per 100.000 kelahiran hidup.1,2,4
    Insidens sangat bervariasi pada beberapa etnik, nilai insidens pada kulit putih, hitam, asian dan pasifik berturut-turut 1 dari 7000, 1 dari 5000, 1,4 dari 5000 dan 3,8 dari 5000 sedangkan berdasarkan jenis kelamin, kejadian penyakit ini lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan (4,32:1). Berdasarkan pembagiannya kejadian pada short-segment aganglionic lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan (5:1) sedangkan kejadian long-segment aganglionic sama (1:1).1,2,4
    Kelainan kromosom didapatkan 12% pada penyakit Hirschsprung. Trisomi 21 (sindrom Down) merupakan kelainan kromosom yang tersering didapatkan dengan penyakit ini yaitu sekitar 2-9 %.1,2

 III. ETIOLOGI
Telah dipahami bahwa penyakit Hirschsprung berkaitan erat dengan genetik. Ketidakadaan ganglion dapat disebabkan oleh mutasi gen yang menyebabkan kegagalan pada  perpindahan, diferensiasi atau kehidupan dari sel tersebut. Reseptor tyrosine kinase gene (RET) merupakan gen yang biasanya sering  mengalami mutasi. Secara signifikan, mutasi dari RET ditemukan juga pada sindrom neoplasia endokrin multiple tipe IIA dan IIB dan karsinoma tiroid medullar familiar. Hirschsprung disease juga lebih sering ditemukan pada anak dengan trisomi 21 ( sindrom down).1
Gen yang telah bermutasi tersebut bisa mengakibatkan defek pada saat terjadi embriogenesis. Suatu studi yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa colon yang normal memiliki banyak NCAM (neural cell adhesion molecules), akan tetapi NCAM tidak ditemukan pada bagian yang aganglionik pada penyakit Hirschsprung. NCAM ini diperkirakan berperan penting dalam pembentukan sel ganglion pada saat embriogenesis.5

IV.  ANATOMI
    Anatomi yang paling sering terlibat pada penyakit Hirschsprung ini adalah colon. Di bawah ini adalah anatomi kolon pada proyeksi dinding perut.6









Gambar 1. Proyeksi colon pada dinding abdomen anterior, letak colon sigmoideum dan colon transversum sangat bervariasi.
(dikutip dari kepustakaan 6)
Bila dilihat lebih ke dalam, maka gambaran kolon adalah sebagai berikut.7

Gambar 2. Colon, tampak anterior
(dikutip dari kepustakaan 7)

Bila dilakukan pemeriksaan radiologi dengan menggunakan double contrast, maka gambaran radiologi colon normal akan tampak sebagai berikut.6
        
Gambar 3. Gambaran radiologi colon dan rektum dengan double contrast, AP
(dikutip dari kepustakaan 6)

V.  PATOFISIOLOGI
    Motilitas usus diatur oleh sistem saraf otonom dan sistem saraf enterik. Sistem saraf enterik ini merupakan sistem saraf tersendiri pada saluran cerna yang terletak di seluruh dinding saluran cerna. Terdapat 2 pleksus utama pada sistem saraf enterik yakni pleksus submukosa (meissner) yang terletak pada lapisan submukosa dan pleksus mienterikus (auerbach) yang terletak di antara otot longitudinal dan sirkuler organ pencernaan termasuk colon. Sistem persarafan inilah yang kemudian akan mengatur berbagai fungsi usus termasuk sekresi, absorbsi, dan kecepatan motilitas usus.3
    Sewaktu gerakan massa di kolon mendorong isi kolon ke dalam rektum, terjadi peregangan rektum yang kemudian merangsang reseptor regang di dinding rektum dan memicul refleks defekasi. Refleks defekasi ini disebabkan oleh relaksasi muskulus sfingter ani internus dan kontraksi rektum dan sigmoid yang lebih kuat. Bila muskulus sfingter ani eksternus yang berada di bawah kontrol kesadaran juga berelaksasi, maka terjadilah defekasi.8
    Pada penyakit Hirschsprung, pleksus mienterikus dan submukosa tidak terdapat pada dinding kolon yang mengalami aganglionosis, atau dengan kata lain terjadi malformasi dari kompleks dan sistem saraf enterik usus. Malformasi ini memungkinkan terjadinya defek pada fungsi saraf parasimpatis (kolinergik), sementara fungsi saraf simpatis (adrenergik) menjadi lebih dominan. Akibatnya terjadi gangguan pengaturan fungsi motilitas usus termasuk refleks defekasi yang dimediasi oleh parasimpatis. Abnormalitas fungsional yang paling khas adalah kegagalan refleks muskulus sfingter ani internus untuk berelaksasi setelah terjadi peregangan rektum. Peregangan rektum yang sementara ini menyebabkan tekanan intralumen pada spinkter ani internal menurun dan sering diikuti oleh kontraksi dari spinkter ani eksternal. 3,9
   
VI.  DIAGNOSIS
a.    Gambaran Klinis
    Gambaran klinis pada penyakit Hirschsprung ditentukan oleh dua faktor yaitu umur saat terjadinya kelainan dan panjang dari kolon yang mengalami gangguan. Pada bayi baru lahir (neonatus), gejala yang sering tampak yaitu distensi abdomen, muntah berwarna hijau, konstipasi dan penurunan nafsu makan. Penyakit Hirschsprung dengan enterocolitis dapat memberikan gejala diare yang paling sering menyebabkan kematian pada neonatus.1,3
    Pada bayi atau anak yang lebih besar, biasanya memberikan gejala konstipasi yang sulit disembuhkan dengan pengobatan. Gejala penyerta yang sering timbul yaitu berat badan yang sulit naik, anemia, hipoalbuminemia, dan diare akibat enterocolitis. Gejala akibat kompresi pada ureter yang mungkin timbul yaitu retensi urin dengan pembesaran buli-buli, ureter dan hidronephrosis.1,3
b.    Gambaran Radiologi
    Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan yakni foto polos abdomen, colon in loop (barium enema) dengan double contrast, dan CT Scan abdomen
1.     Foto polos abdomen (BNO)
    Pada pemeriksaan foto polos abdomen akan menunjukkan gambaran distensi dari kolon yang seperti gas dengan air-fluid levels. Pada pasien yang tidak terdapat sumbatan, maka apabila film diposisikan secara prone maka akan terlihat pergerakan udara yang akan menuju rektum. Penampakan udara bebas mengindikasikan adanya perforasi dan hal ini sering terjadi pada bayi.1















                (a)                    (b)
Gambar 4. Penyakit Hirschsprung (a) foto polos abdomen pada bayi umur 5 hari, tampak distensi dari kolon yang mengandung gas (b) pada posisi lateral tampak rektum sangat mengecil dibandingkan dengan ukuran kolon dan terdapat zona transisi antara nondilated (N)  dan dilated (D) pada kolon
(dikutip dari kepustakaan 10)

2.     Colon in loop (barium enema) dengan double contrast
    Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk konfirmasi diagnosis penyakit Hirschsprung apabila didapatkan zona transisi dari kolon yang menyempit. Colon in loop sebaiknya menggunakan double contrast karena mampu menampilkan mukosa kolon secara lebih rinci.1,9,11
    Pada gambaran zona transisi ini, penting untuk membandingkan diameter rektum dengan kolon sigmoid. Diagnosis penyakit Hirschprung apabila diameter rektum sama atau lebih kecil dari diameter kolon sigmoid disertai gambaran pelebaran megakolon diatas zona yang menyempit.1,4
    Pada bayi dalam minggu pertama kelahirannya mungkin tidak akan tampak kolon normal yang mengalami pembesaran. Akan tetapi pada pasien dengan penyakit Hirschsprung akan terjadi retensi kontras setelah 24 jam.1



Gambar 5. Penyakit Hirschsprung, posisi lateral, tampak zona transisi (tanda panah) antara kolon distal yang tidak berganglion dan kolon proksimal yang berganglion. Tampak rektum yang menyempit
(dikutip dari kepustakaan 10)



           









   
Gambar 6. Kontras enema pada bayi dengan kolon tidak berganglion total, tampak kolon dengan ukuran yang kecil dan zona transisi yang sulit diidentifikasi
(dikutip dari kepustakaan 1)
Secara genetik penyakit Hirschprung terbagi 2 tipe yaitu grup besar sebanyak 80% disebut short-segment aganglionik yang sering melibatkan kolon sigmoid, rektum dan saluran anal dan grup kecil disebut long-segment aganglionik dengan melibatkan kelainan lebih luas dan lebih sering terdapat pada saudara kandung.1,4


   














Gambar 7. Penyakit Hirschsprung (a) kontras enema pada penyakit Hirschsprung dengan short-segment aganglionik, (tanda panah) memperlihatkan rektum, meskipun kolon sigmoid distal tidak melebar, akan tetapi diameter rektum lebih kecil dari kolon sigmoid  (b) kontras enema pada tipe long-segment aganglionik, tampak zona transisi sampai kolon ascending
(dikutip dari kepustakaan 1)

3.     CT scan abdomen
    Penegakan diagnosis penyakit Hirschsprung dengan menggunakan modalitas CT scan jarang dilakukan. Keunggulan dari modalitas ini adalah dapat menentukan dengan tepat lokasi zona transisi dan tempat kelainan aganglionik yang berkorelasi dengan gambaran histopatologi.(12)
  a    b

Gambar 13. a. dilatasi bagian proksimal rectum dan recosigmoid junction yang berisi feses; b. zona transisi dan penyempitan dan penebalan dinding bagian distal rectum
 (dikutip dari kepustakaan 12)
c.     Patologi Anatomi (Biopsi Rektum)
    Biopsi rektum merupakan pemeriksaan gold standard  untuk mendiagnosis penyakit Hirschsprung dan diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan ini. Akan tetapi terdapat dua kesulitan  berkaitan dengan teknik pemeriksaan ini. Pertama, pengambilan jumlah submukosa yang adekuat untuk menilai sel ganglion, kedua yaitu menentukan lokasi yang tepat untuk pengambilan sampel biopsi.1
    Terdapat dua pewarnaan yang digunakan, pertama pewarnaan dengan hematoksilin-eosin, digunakan pada sampel yang baik agar dapat membantu diagnosis, akan tetapi, pada spesimen yang kurang baik, digunakan pewarnaan dengan asetilkolinesterase. Pewarnaan asetilkolinesterase sangat berguna pada pemeriksaan dengan sampel yang mempunyai submukosa yang terbatas dan sampel yang tidak mempunyai sel ganglion.1
    Pada pemeriksaan didapatkan hipertrofi dari serabut saraf ekstrinsik pada lamina propria dan mukosa otot, tetapi tidak selalu, dapat juga diidentifikasi kolon yang tidak berganglion.1

      









Gambar 8. pewarnaan hematoksilin-eosin (pembesaran 200x) a.potongan proksimal memperlihatkan ganglion mienterik normal (panah kecil) b. potongan distal (rektum) memperlihatkan hipertrofi saraf perifer yang banyak (panah besar). Sel ganglion yang tidak ada.
(dikutip dari kepustakaan 1)

VII.  DIAGNOSIS BANDING
1.       Meconium Ileus
Gejala yang timbul pada bayi yaitu muntah berwarna hijau, distensi abdomen dan mekonium yang tidak keluar. Pada distensi abdomen dapat diraba usus yang terisi mekonium, berbeda dengan penyakit sumbatan usus yang lain, dimana berisi gas. Pada pemeriksaan colok dubur tidak didapatkan mekonium tetapi butiran lendir.4












2. Neonatal Necrotizing Enterocolitis
Merupakan penyakit iskemik dan infeksi pada dinding kolon, meskipun tidak menyebabkan sumbatan usus yang hebat, tetapi gejala sumbatan tetap muncul, seperti muntah berwarna hijau dan distensi abdomen.4










Gambar 10. Necrotising enterocolitis, gas intramural
(dikutip dari kepustakaan 4)


VIII.  PENATALAKSANAAN
    Penatalaksanaan definitif pada penyakit Hirschsprung adalah operasi, tetapi pengobatan medis sebelumnya sangat penting untuk menstabilkan pasien sebagai persiapan untuk melakukan operasi, terutama pada pasien dengan enterocolitis.1
    Teknik operasi yang sering dipakai pada penyakit Hirschsprung dikenal dengan istilah pull-through. Prosedur yang sering dipakai ada empat cara, yaitu Rehbein, Swenson, Soave, dan Duhamel. Operasi ini ditunda pada bayi yang keadaan umumnya jelek atau berat badan bayi belum mencapai 9-10 kg, sehingga pada bayi tersebut, persiapan sebelum operasi definitif ini dilakukan yaitu colostomi sampai keadaan bayi tersebut membaik.1,13












Gambar 17. Operasi pull-through (a) Rehbein, (b) Swenson,
(c) Souve, (d) Duhamel
(dikutip dari kepustakaan 5)

IX.  PROGNOSIS   
a.    Kelangsungan Hidup
            Kelangsungan hidup pasien dengan penyakit Hirschsprung sangat bergantung pada early diagnosis (diagnosis awal) dan pendekatan operasi. Operasi definitif biasanya cukup berhasil dalam mengembalikan fungsi colon yang normal. Mortalitas penyakit ini lebih tinggi terutama pada pasien yang telah disertai komplikasi seperti enterocolitis.1,9
b.    Kelangsungan Organ
            Colon yang mengalami aganglionik tidak dapat lagi berfungsi dengan baik, sehingga operasi definitif pull-through merupakan satu-satunya cara yang paling baik hingga saat ini untuk memperoleh fungsi organ usus yang normal. Operasi ini sebaiknya tidak ditunda kecuali atas indikasi tertentu. Hal ini untuk menghindari komplikasi yang dapat terjadi.1,13
           


DAFTAR PUSTAKA


1.    Imseis E, Gariepy CE. Hirschsprung Disease. Dalam: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, et al (editors). Pediatric Gastrointestinal Disease Fourth Edition. USA: BC Decker Inc; 2004.hal.1024-43.

2.    Wikipedia. Hirschsprung’ Disease. [Online]. 2010. [Cited: 25 Februari 2011]. Available from URL: http://en.wikipedia.org

3.    Lee SL. Hirschsprung disease. [Online]. 2009. [Cited: 25 Februari 2010]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/178493-overview.

4.    Hutson JM, Brien M, Woodward AA, et al. Bowel Obstruction. Dalam: Hutson JM, Brien M, Woodward AA, Beasley SW (editors). Jones’ Clinical Paediatric Surgery: Diagnosis and Management. USA: Blackwell Publishing; 2008.hal.35-43.

5.    University of Michigan Pediatric Surgery. Hirschsprung’s disease.  [Online]. 2005. [Cited: 19 Desember 2009]. Available from URL: http://surgery.med.umich.edu/pediatric/clinical/physician_content/.

6.    Putz R, Pabst R. Sobotta – atlas of human anatomy. Urban & Schwarzenberg; 2005.

7.    Netter F. Interactive atlas of clinical anatomy. Icon Learning System All Rights Reserved; 2003.

8.    Sherwood L. Usus besar. Dalam: Fisiologi manusia dari sel ke sistem.  Edisi 2. Jakarta: EGC; 1996.  hal.582-5.

9.    David A, Kaplowitz N, Lain L, Owyang C, Powel DW. Colonic Pseudoobstruction and megacolon. In: Yamada T (editor). Textbook of gastroenterology. 4thEd. Vol.1. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p.1517-20.

10.    Haller JO, Slovis TL, Joshi A. Common Clinical Problems: Constipation. Dalam: Haller JO, Slovis TL, Joshi A (editors). Pediatric Radiology Third Edition. Berlin: Springer; 2005.hal.142-4

11.    Sudarmo TK. Kolon. Dalam: Rasad S (editor). Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. hal.256-9.

12.    Kim HJ, Kim AY, Lee CW, Yu CS, Kim JS, Kim PN, et al. Hirschsprung disease and hypoganglionosis in adults: radiologic findings and differentiation. RSNA. Vol. 247; 2008, p.428-34.

13.    NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease).What I need to know about Hirschsprung disease. [Online]. 2004. [Cited: 25 Februari 2011]. Available from URL: http://digestive.niddk.nih.gov/ ddiseases/pubs/Hirschsprungs_ez/.

1 komentar:

Rawins mengatakan...

waduuuh angkat tangan om...

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut