Selasa, 20 Desember 2011

Refarat Skrining Antenatal

I. Pendahuluan
Kehamilan (gestasi) adalah kondisi seorang ibu dengan perkembangan janin yang ada di dalam perutnya. Kehamilan biasanya merupakan peristiwa bahagia. Namun, beberapa komplikasi pengalaman yang terjadi pada perempuan selama ataupun sebelum kehamilan akan mengancam kesejahteraan ibu dan bayi. Setiap kehamilan memiliki risiko. Karena itulah menjelang hamil, seorang calon ibu perlu menyiapkan kondisinya secara istimewa.1
Kehamilan selalu merupakan suatu saat yang penuh dengan ketidakpastian.  Berbagai pertanyaan selalu mengusik para calon orang tua tentang keadaan janin dan ibunya seperti berikut.  Apakah bayinya hidup, normal, dan sehat pada waktu lahir? Apakah janinnya laki-laki atau perempuan? Apakah janinnya tunggal atau lebih dari satu? Apakah ibunya sehat selama hamil, melahirkan dan nifas?2
Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida.3
Dalam masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran (kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan.2
Karena kemungkinan viabilitas janin yang telah berkembang, definisi budaya dan legal dari hidup seringkali menganggap janin dalam triwulan ke-3 adalah sebuah pribadi hidup yang baru. 1,2,3
Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya selama masa kehamilan, melahirkan ataupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan dan nifas normal.4
Secara garis besar, kelangsungan suatu kehamilan sangat bergantung pada keadaan dan kesehatan ibu, plasenta dan keadaan janin. Jika ibu sehat dan di dalam darahnya terdapat zat-zat makanan dan bahan-bahan organis dalam jumlah yang cukup, maka pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam kandungan akan berjalan baik.5
Kehamilan dan persalinan merupakan proses alami, tetapi bukannya tanpa risiko dan merupakan beban tersendiri bagi seorang wanita.  Ibu dapat mengalami beberapa keluhan fisik dan mental, sebagian kecil mengalami kesukaran selama kehamilan dan persalinan, tetapi kebanyakan ibu tersebut pulih sehat kembali sepenuhnya dengan mempunyai bayi yang normal dan sehat.6
Setelah perang dunia kedua, pemeriksaan dan pengawasan terhadap ibu hamil mengalami kemajuan dengan pesat.  PBB melalui WHO dan UNICEF-nya membantu perkembangan BKIA (MCH) di seluruh dunia dengan uang, obat-obatan, tenaga terampil, dan peralatan; terutama untuk negara-negara yang sedang berkembang.  BKIA merupakan pusat pengawasan ibu dan anak.  Dengan usaha ini ternyata angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi jelas menurun.7
Kejadian kelainan bawaan mayor pada saat lahir berkisar antara 2-3%, dan kelainan bawaan ini sangat mempengaruhi tingginya angka kematian neonatal di rumah sakit.2
Sebagian besar kehamilan dan persalinan akan mempunyai hasil yang menggembirakan yaitu ibu dan  bayi lahir sehat.  Namun sebagian ibu hamil akan menghadapi kegawatan dengan derajat ringan sampai berat yang dapat memberikan bahaya terjadinya ketidaknyamanan, ketidakpuasan, kesakitan, kecacatan bahkan kematian bagi ibu dan atau bayinya, terutama pada kelompok ibu hamil risiko tinggi, maupun ibu hamik risiko rendah yang mengalami komplikasi pada persalinan.3
Pada saat ini di negara-negara maju sebagian besar pertanyaan tentang kondisi janin sudah dapat terjawab dengan makin majunya teknologi ultrasonografi dan laboratorium, sedangkan kekhawatiran tentang kondisi ibu sudah dapat dikurangi dengan pemberian pelayanan kebidanan yang adekuat.  Sekarang orang lebih takut untuk melakukan pemeriksaan diagnosis pranatal karena merasa tidak siap untuk membuat keputusan bila hasil pemantauannya menunjukkan adanya keadaan yang tidak diinginkan.  Salah satu contoh ekstrim adalah kasus Roberta.  Roberta menjalani pemeriksaan chorionic villous sampling (CVS) karena faktor usia yang dianggap risiko tinggi.  Hasil pemeriksaan kromosom langsung adalah janin laki-laki normal tetapi kulturnya tidak tumbuh, dan pada Roberta disarankan untuk dilakukan amniosentesis dam setuju.  Hasil amniosentesisnya normal kecuali adanya trisomi pada kromosom 21 yang dicurigai sebagai artefak, meskipun kemungkinan tersebut tetap tidak dapat disingkirkan.  Kemudian pada Roberta dilakukan pengambilan darah tali pusat (kordosentesis) dan hasilnya normal.  Setelah anaknya lahir Roberta tetap tidak bisa santai dan menerima penjelasan para dokternya bahwa anak laki-lakinya normal.  Oleh karenanya, perlu dilakukan pertimbangan yang menyeluruh sebelum melakukan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut.2
Sebagian komplikasi persalinan, kejadiannya tidak dapat diduga sebelumnya ataupun tidak dapat dihindari.  Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan pasca persalinan (perdarahan PP), uri tertinggal (retensio plasenta), persalinan macet/persalinan lama serta infeksi.3
            Besarnya kemungkinan terjadinya komplikasi persalinan pada setiap ibu tidak sama, tergantung keadaan selama kehamilan apakah ibu hamil tersebut tanpa masalah termasuk kelompok Kehamilan Risiko Rendah, atau ibu hamil dengan masalah/faktor risiko, yaitu Kehamilan Risiko Tinggi dan Kehamilan Risiko Sangat Tinggi.3
            Selama kehamilan, persalinan, dan nifas, kedua kelompok tersebut membutuhkan perhatian yang sama, untuk melakukan pencegahan dan pengenalan dini terjadinya komplikasi persalinan (Komplikasi Obstetrik).  Selanjutnya apabila memang terjadi komplikasi obstetrik maka dapat ditemukan dini dan segera ditangani, atau diberikan pertolongan pertama sebagai persiapan rujukan ke tempat di mana pertolongsn dapat diberikan secara adekuat dan komprehensif/tuntas, yaitu ke Puskesmas dengan Rawat Inap atau Rumah Sakit Kabupaten.6
Pada persalinan tiap ibu hamil akan menghadapi kegawatan baik ringan atau berat yang dapat memberikan bahaya terjadinya kematian atau kesakitan bagi ibu dan atau bayi. Sebagian besar dari kehamilan mempunyai hasil menggembirakan dengan ibu dan bayi hidup sehat. Si ibu dapat mengalami beberapa keluhan fisik atau mental, sebagian kecil mempunyai kesukaran selama kehamilan dan persalinan, tetapi kebanyakan ibu tersebut pulih sehat kembali sepenuhnya dengan mempunyai bayi yang normal dan sehat. Hasil yang mengembirakan tersebut tidak selalu terjadi, ada persalinan yang berakhir dengan ibu dan atau bayi mati atau sakit. Keadaan ini dapat terjadi pada Ibu Hamil Resiko Tinggi.8,9
Resiko di definisikan sebagai kemungkinan hasil yang merugikan atau sebuah faktor yang meningkatkan kemungkinan merugikan ini atau merupakan gambaran insidens hasil kesehatan yang merugikan yang timbul dalam sebuah populasi selama periode tertentu. Sebuah kehamilan didefinisikan beresiko tinggi saat hasil merugikan untuk ibu atau anaknya meningkat diatas dan melebihi garis resiko di antara populasi kehamilan pada umumnya (atau referensi populasi)  oleh adanya satu atau lebih faktor risiko yang telah ditetapkan  atau indikator.8
Pendekatan Resiko pada ibu Hamil merupakan strategi operasional dalam upaya pencegahan terhadap kemungkinan kesakitan atau kematian melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi dengan memberikan pelayanan yang lebih intensif kepada Resiko Ibu Hamil  dengan cepat serta tepat, agar keadaan gawat ibu maupun bayi dapat dicegah. Keadaan ini dapat diaplikasikan dengan mengadakan skrining kehamilan resiko tinggi pada kunjungan antenatal.8,9

II.    Insidens
ebanyak 99% dari seluruh kematian ibu terjadi di negara berkembang, di mana 85% dari populasi hidup. Lebih dari separuh kematian ini terjadi di sub-Sahara Afrika dan sepertiga di Asia Selatan. Rasio kematian ibu di negara berkembang adalah 450 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup dibandingkan 9 di negara maju. Empat belas negara memiliki rasio kematian ibu minimal 1000 per 100.000 kelahiran hidup, yang semua tapi Afghanistan di sub-Sahara Afrika: Afghanistan, Angola, Burundi, Kamerun, Chad, Republik Demokratik Kongo, Guinea-Bissau, Liberia , Malawi, Niger, Nigeria, Rwanda, Sierra Leone dan Somalia.10
Gambar 1 Rasio Kematian Ibu di Seluruh dunia10
Karena perempuan di negara-negara berkembang memiliki banyak kehamilan rata-rata, risiko seumur hidup mereka lebih akurat mencerminkan beban keseluruhan dari perempuan. Seumur hidup resiko seorang wanita dari kematian ibu adalah 1 dalam 7300 di negara maju versus 1 di 75 di negara berkembang. Tetapi perbedaannya adalah lebih mencolok di Niger, di mana seumur hidup risiko perempuan meninggal akibat komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan adalah 1 dalam 7 vs 1 di 48000 di Irlandia.10 
Selain perbedaan antara negara-negara, ada juga perbedaan besar dalam negara antara orang dengan pendapatan tinggi dan rendah dan antara penduduk pedesaan dan perkotaan.10,11
Gambar 2 penyebab kematian ibu10
Gambar 3 Penyebab kematian Neonatus10
Perempuan meninggal akibat berbagai komplikasi pada kehamilan, melahirkan atau setelah melahirkan. Sebagian besar komplikasi berkembang karena status yang hamil dan beberapa karena kehamilan diperparah penyakit yang ada. Keempat pembunuh utama adalah: pendarahan parah (sebagian besar perdarahan postpartum), infeksi (juga sebagian besar segera setelah melahirkan), gangguan hipertensi pada kehamilan (eklampsia) dan persalinan yang terhambat. Komplikasi setelah aborsi yang tidak aman menyebabkan 13% kematian ibu. Secara global,sekitar 80% dari kematian ibu disebabkan oleh penyebab ini. Di antara penyebab tidak langsung (20%) kematian ibu adalah penyakit yang menyulitkan kehamilan atau diperburuk oleh kehamilan, seperti malaria, anemia dan HIV. Juga mati karena kesehatan yang buruk pada saat pembuahan dan kurangnya perawatan yang memadai diperlukan untuk hasil kehamilan yang sehat bagi diri mereka sendiridan bayi mereka.10,11


III. Masa Kehamilan
Masa kehamilan biasanya terbagi dalam periode, yang dikenal sebagai triwulan, yaitu:
  1. Triwulan I : berlangsung hingga minggu kehamilan ke-13. Pada masa ini terjadi perkembangan janin yang cepat. Pada masa ini risiko keguguran juga termasuk tinggi.12
Dari Zigot menjadi Embrio
          Zigot adalah sebuah kumpulan sel yang terbagi hingga mencapai 100 sel, yang kemudian disebut dengan blastocyst, yaitu bagian dalam dari sel yang mana akan membentuk embrio. Sementara bagian luar dari sel akan membentuk plasenta yang kemudian memberikan nutrisi dan kehidupan bagi janin.1
       Tiga minggu sebelum terjadinya kehamilan, blastocyst akan melekat pada dinding rahim ibu, dan kemudian melepaskan hCG. Hal ini akan terjadi hanya beberapa hari setelah pembuahan. Dokter kandungan biasanya akan mulai menghitung masa 40 minggu kehamilan, dari tanggal hari pertama haid ibu yang terakhir (walaupun biasanya pembuahan sering terjadi 2 minggu setelahnya, yaitu masa subur ibu).5,6
       Pada usia 5 minggu, otak, sumsum tulang belakang, jantung dan beberapa organ lainnya mulai terbentuk. Saat ini embrio dibentuk dari 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm, dan endoderm. Setiap jaringan dan organ janin akan dibentuk dari 3 lapisan ini. Ectoderm akan membentuk sistem saraf dan tulang belakang, mesoderm akan membentuk jantung dan sistem peredaran darah, dan endoderm akan membentuk paru – paru, sistem pencernaan, kelenjar tiroid, hati, dan pankreas. Sementara itu, plasenta dan tali pusar mulai terbentuk, dimana tali pusar akan berfungsi untuk mengirimkan nutrisi dan makanan untuk embrio yang masih berkembang.1,3,5,6
                                               
                                                                     Gambar 41
       Walaupun saat ini embrio masih seukuran biji beras, ibu hamil akan mulai merasakan tanda-tanda awal kehamilan seperti mual muntah di pagi hari, sering buang air kecil, mengantuk, dan keinginan untuk suatu jenis makanan. Payudara mulai terasa membesar, dan lebih lembek. Beberapa ibu bahkan mulai bertambah berat badannya. Tetapi pada umumnya, karena mual muntah, berat badan akan menurun. Pada masa inilah biasanya ibu mulai berkunjung ke dokter kandungan, dan pada minggu kelima ini, USG sudah dapat menangkap detak jantung janin. 1,5,6,7
       Ibu harus extra hati – hati pada trimester pertama ini, karena saat inilah organ – organ utama janin mulai dibentuk. Sebaiknya ibu menghindari minum alkohol, obat – obatan tanpa pengawasan dokter, kafein, dan rokok. Ibu juga dianjurkan untuk makan makanan yang bergizi, berolahraga ringan secara teratur dan mengkonsumsi vitamin untuk memperkuat janin yang biasanya berupa asam folat8
Dari embrio menjadi janin
        Pada minggu – minggu terakhir trimester 1, embrio mulai memiliki bentuk seperti struktur wajah dan tunas yang kemudian membentuk tangan dan kaki.2
Pada minggu ke 8, embrio kemudian menjadi janin. Organ – organ tubuh seperti ginjal, hati, paru – paru dan otak mulai berfungsi. Jari – jari mulai berbentuk demikian juga alat kelamin (yang belum dapat terlihat karena belum berbentuk penis ataupun vagina).1,2
             
                                                                     Gambar 55
2.      Triwulan II : berlangsung dari minggu ke-14 hingga minggu kehamilan ke-27
        Pada trimester 2 inilah banyak terjadi perubahan dalam dirinya. Mual – muntah di pagi hari mulai hilang, rasa malas dan lemas tidak lagi dirasakan. Kesimpulannya, banyak yang merasakan dirinya kembali sehat pada trimester 2 ini. Napsu makan mulai kembali, bahkan mungkin menjadi lebih banyak dari sebelumnya. Namun ada banyak juga wanita hamil yang pada trimester 2 ini mulai sering merasakan nyeri lambung (sakit maag).1,2
        Walaupun saat ini ukuran janin hanya beberapa centimeter (masih sangat kecil), namun perut ibu mulai bertambah besar. Kelenjar susu pada payudara ibu mulai bekerja untuk produksi susu. Pada trimester inilah, payudara ibu mulai memproduksi cairan kekuningan yang kaya nutrisi untuk bayi, yang disebut dengan kolostrum. Kolostrum akan menjadi makanan pertama begitu bayi lahir hingga beberapa hari setelahnya.2
        Sekarang janin sudah mulai bergerak dan menendang, namun ibu belum dapat merasakannya. Ukuran kepala janin yang semula jauh lebih besar dari tubuhnya, sekarang mulai mengecil dan menjadi lebih proporsional. Saat ini janin memiliki rambut tipis dan halus, tumbuh di seluruh tubuhnya yang disebut dengan lanugo. Ginjal janin dan saluran kemih mulai memproduksi air kemih yang kemudian dikeluarkan ke air ketuban. Sel – sel darah merah pun mulai  diproduksi.2
Gambar 65
 
        Minggu ke-15, ukuran janin kurang lebih 10-13 cm dengan berat sekitar 200 gram. Walaupun kelopak matanya masih menutup, namun ia mulai sensitif terhadap sinar yang dapat tertangkap oleh matanya. Terkadang, dokter kandungan sudah dapat melihat jenis kelamin janin melalui USG saat ibu melakukan kunjungan di minggu ke 15 atau 16 ini.2
        Antara minggu ke 16 dan 20, janin mulai dapat mendengar suara dari luar rahim ibunya, bahkan dapat mengenali suara ibunya sendiri. Wajahnya pun sudah dapat melakukan bermacam – macam ekspresi seperti meringis, merengut, tersenyum, dan lain – lain. Kepalanya mulai tumbuh rambut, tengkorak-nya pun mulai mengeras, dan jutaan syaraf kecil pada otaknya mulai memerintahkan otot untuk bergerak. Organ reproduksi-nya mulai terlihat jelas. Di akhir minggu ke 19 atau 20, ibu mulai dapat merasakan tendangan kecil pada dinding rahim.2
        Beberapa wanita hamil terlihat lebih cerah dan “bersinar”. Hal ini mungkin disebabkan oleh meningkatnya aliran darah ke wajah ibu. Banyak pula ibu hamil yang pada perut bagian bawahnya timbul garis – garis hitam. Garis – garis hitam ini timbul karena adanya peningkatan pada pigmen kulit atau melanin, yang biasanya akan hilang setelah  melahirkan. Pada beberapa wanita juga akan timbul stretchmark yang biasanya juga akan hilang setelah melahirkan.2
Pada minggu ke-20, panjang janin sekitar 15 – 17 cm, dengan berat hampir 1 kg. Sistem pencernaannya mulai berfungsi lebih banyak dan memproduksi mekonium. Tubuhnya diselimuti dengan semacam cairan kental berwarna putih yang disebut vernix caseosa, dimana cairan ini berguna untuk melindungi kulitnya dari air ketuban di dalam rahim ibu. 5,6,7
 
Gambar 78
Untuk melatih sistem pencernaan dan paru – parunya, janin mulai dapat menelan dan “menghirup” air ketuban. Paru – parunya akan memproduksi suatu zat yang disebut surfactant, dimana zat ini akan membuat kantung udara dalam paru – parunya mengembang begitu ia dilahirkan ke dunia.4,5
Saat ini, kemungkinan besar wajah ibu hamil akan timbul jerawat, karena kulitnya memproduksi minyak lebih banyak. Pada beberapa kasus juga timbul varises pada kaki ibu. Perubahan lain yang dialami ibu hamil saat ini adalah payudara yang semakin membesar, perubahan warna kulit, sakit maag, dan kesulitan buang air besar.4,5
 
Gambar 86
Minggu 27 adalah minggu terakhir dari trimester kedua. Saat ini, janin telah tumbuh hingga 35 cm dengan berat sekitar 1 kg. Tubuhnya sudah terlihat seperti bayi yang baru lahir. Jika terpaksa dilahirkan pada masa ini, ia sudah mempunyai kemungkinan untuk hidup walaupun akan menghadapi banyak masalah bersangkutan dengan kesehatannya.4,5
3.      Triwulan III : berlangsung dari minggu ke-28 hingga masa kelahiran
Dalam masa 12 minggu ke depan, perkembangan janin di dalam rahim akan mencapai kesempurnaan, dan bersiap – siap untuk menjalani proses kelahiran. Panjang badannya kurang lebih 40 cm dengan berat badan sekitar 1,5 kg. Tubuhnya mulai berisi karena terbentuknya lemak di bawah kulitnya. Lemak yang terbentuk ini akan membantu janin dalam mengatur suhu tubuhnya begitu ia dilahirkan. Otak-nya  sekarang lebih besar dan lebih terstruktur, demikian juga tengkorak kepala-nya yang mulai menyesuaikan dengan pertumbuhan otak.2,5
Seiring dengan pertumbuhan janin, perut ibu mulai semakin membesar dan berbagai rasa tidak nyaman akan muncul. Mungkin ibu hamil akan merasa kesulitan untuk tidur (insomnia). Adanya tekanan pada diafragma ibu membuatnya sering sesak napas. Ini juga akibat dari perut yang membesar dan menekan organ – organ pencernaan ke atas dan tentu saja membuat ibu menjadi semakin tidak nyaman. Ibu juga akan merasakan pegal pada punggung dan kakinya, juga keinginan untuk buang air kecil yang semakin sering karena pertumbuhan janin yang semakin besar kini semakin menekan kandung kemih.1,4,5
Kebanyakan, pada trimester 3, otot – otot pada dinding rahim ibu hamil mulai melakukan “latihan” kontraksi yang disebut kontraksi palsu atau kontraksi braxton hicks. Terkadang kontraksi  ini dirasa sangat kencang sehingga ibu mengira sudah mengalami proses persalinan. Kontraksi palsu ini hanya berlangsung sesekali dan tidak memiliki interval yang sama. Jika posisi ibu dirubah, kontraksi palsu kadang akan hilang dengan sendirinya. Berhati – hatilah akan adanya kelahiran prematur jika pada trimester 3, terjadi kontraksi yang dianggap palsu, namun terjadi secara teratur dan semakin kencang.2,4
Pada minggu ke 32, janin sudah dapat menggerakkan bola matanya dan dapat membedakan gelap dan terang. Saat ini, penambahan berat badan bayi berlangsung lebih cepat yaitu sekitar 200 hingga 250 gram per minggu. Sekarang ukuran janin sudah mencapai kurang lebih 45 cm. Rambutnya sudah mulai melebat, dan ia juga sudah memiliki kuku pada jari – jari tangan dan kakinya.2
                                          Gambar 95
Rahim ibu mulai terasa sesak baginya, sehingga gerakan janin tidak leluasa seperti sebelumnya. Tendangan – tendangannya mulai terasa lebih kencang daripada sebelumnya, dan terkadang membuat perut ibu berubah bentuk karena posisi janin yang berubah – ubah dan terus bergerak.2
Pada minggu ke 35, panjang janin mencapai antara 47-50 cm dengan berat kurang lebih 2,5 hingga 3 kg. Rambut halus di sekujur tubuhnya perlahan – lahan mulai rontok. Cairan kental berwarna putih yang melindungi tubuhnya dari air ketuban juga mulai menghilang. Seluruh organ tubuh janin semakin mendekati sempurna.4,5
Biasanya pada bulan terakhir di trimester 3, dokter kandungan meminta ibu untuk datang tiap seminggu sekali sampai saatnya melahirkan. Normalnya, pada minggu ke 35 kepala janin sudah berada di bawah, dan semakin mendekati jadwal kelahirannya, kepala janin akan menempati posisi engaged pada jalan lahir (terkunci pada jalan lahir). Karena posisi “terkunci” ini lah, kadang ibu merasakan sakit pada selangkangan dan pangkal paha jika sedang berjalan. Ibu hamil pun mungkin sudah dapat lebih lega dalam bernapas, tidak sesak seperti sebelumnya karena posisi janin sudah turun ke jalan lahir.1,4,5
Walaupun jadwal kelahiran biasanya ditetapkan pada 40 minggu, namun mulai minggu ke 37 sebenarnya janin sudah sempurna dan dapat dilahirkan dengan sehat. Panjangnya mungkin sudah mencapai 50 cm atau lebih dengan berat normal sekitar 2,8 hingga 3,3 kg.2
Minggu ke 40 adalah masa yang sesuai dengan perhitungan tanggal kelahiran (due-date). Namun sedikit sekali ibu yang melahirkan tepat dan sesuai dengan tanggal perkiraan kelahiran. Kebanyakan melahirkan beberapa hari lebih cepat atau lebih lambat. Namun jika hingga minggu ke 42 ibu belum juga melahirkan, biasanya dokter kadungan akan menggunakan metode induksi untuk memancing kontraksi agar janin dilahirkan. Hal ini karena takut terjadi keracunan air ketuban bagi janin yang sudah melewati jadwal perkiraan lahir.2,4
IV. Faktor Resiko Pada Kehamilan
Resiko
Resiko adalah suatu ukuran statistik dari peluang atau kemungkinan untuk terjadinya suatu keadaan gawat darurat yang tidak diinginkan pada masa yang akan datang yaitu kemungkinan terjadinya komplikasi obstetric pada saat persalinan yang dapat menyebabkan kematian, kesakitan, kecacatan, ketidaknyamanan atau ketidak puasan pada ibu dan atau bayi. 5
Faktor Resiko pada kehamilan adalah faktor-faktor yang meningkatkan risiko (baik wanita, janin, atau keduanya) kehamilan melebihi tingkat normal risiko dapat hadir dalam profil medis seorang wanita baik sebelum ia menjadi hamil atau selama kehamilan. Pra-faktor yang ada mungkin berhubungan dengan kesehatan fisik dan / atau mental, dan / atau untuk isu-isu sosial, atau kombinasi.8,9
a.    Umur kedua orang tua
v  Orang tua usia remaja
Kehamilan remaja secara formal didefinisikan sebagai kehamilan pada seorang wanita muda yang belum mencapai ulang tahunnya yang ke-20 ketika kehamilan berakhir, terlepas dari apakah seorang wanita yang menikah atau secara hukum orang dewasa (usia 14 sampai 21, tergantung pada negara).  Remaja hamil menghadapi banyak masalah kebidanan yang sama seperti wanita berusia 20-an dan 30-an. Namun, ada kekhawatiran medis tambahan untuk usia ibu14 tahun atau lebih muda, terutama jika mereka tinggal di negara berkembang.Bagi ibu-ibu antara 15, dan 19 usia itu sendiri bukan merupakan faktor risiko. Tapi risiko tambahan mungkin terkait dengan sosial ekonomi faktor.  Di negara maju, kehamilan remaja berhubungan dengan isu-isu sosial, termasuk tingkat pendidikan yang lebih rendah, tingkat lebih tinggi kemiskinan, dan lainnya hasil hidup lebih buruk pada anak-anak dari ibu remaja. Kehamilan remaja di negara maju biasanya di luar pernikahan, dan membawa stigma sosial di banyak komunitasdan budaya. Banyak penelitian dan kampanye telah berusaha untuk mengungkap penyebab dan membatasi jumlah kehamilan remaja Di negara-negara lain dan budaya, khususnya di negara berkembang, kehamilan remaja biasanya dalam perkawinan dan tidak melibatkan stigma sosial.8,9,12  
v  Usia orang tua lanjut
Usia ibu berpengaruh pada kehamilan, terutama bila dihubungkan dengan keguguran dan lahirnya anak dengan sindrom down. Hal ini meningkat di atas usia 35 tahun.3,4,9

Gambar  10 Pengaruh umur ibu terhadap keguguran dan kejadian sindrom down 13
Efek usia ayah dapat merujuk pada hubungan statistik: (1) usia pria untuk sperma dankelainan air mani, (2) usia pria untuk kesuburannya; (3) usia pria untuk hasil kehamilan yang buruk pada pasangan wanita nya (termasuk keguguran dan janin mati); (4) usiaayah pada kelahiran keturunannya pada probabilitas dari suatu hasil samping kelahiran (seperti berat lahir rendah); atau (5) usia ayah pada kelahiran keturunannyapada probabilitas bahwa keturunannya akan memiliki kondisi kesehatan terkait (misalnya, menurunnya kecerdasan), penyakit tertentu (misalnya, gangguan spektrum autisme, gangguan bipolar, sindrom Down, dan skizofrenia), atau peningkatan risikokematian. Kualitas genetik sperma, serta volume dan motilitas, semua biasanya menurundengan bertambahnya usia. 8,9,13
v  Tinggi.
Kehamilan pada wanita yang tingginya kurang dari 1,5 meter (5 kaki) berkorelasi dengan insiden yang lebih tinggi dari kelahiran prematur dan berat badan bayi. Juga, para wanita  memiliki panggul kecil lebih  dapat mengakibatkan komplikasi selama persalinan seperti distosia bahu.8,9
v  Obat
Kategori kehamilan pada obat-obatan adalah suatu penilaian risiko cedera janin karena penggunaan obat, jika digunakan seperti yang diarahkan oleh ibu selama kehamilan. Ini tidak termasuk risiko yang diberikan oleh agen farmasi atau metabolitnya yang hadir dalam ASI. Setiap obat memiliki informasi khusus yang tercantum dalam literatur produknya. Di Inggris, sementara tidak ada kategori standar diterapkan, formularium Nasional Inggris memberikan sebuah tabel obat yang harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati dalam kehamilan, dan melakukannya dengan menggunakan sejumlah frase kunci.8,9,14
Gambar 11. Contoh Klasifikasi Obat yang Berpengaruh Terhadap Kehamilan15
 v  Risiko yang timbul dari kehamilan sebelumnya:8,9,12 
-       Mengalami komplikasi selama kehamilan sebelumnya lebih mungkin kambuh. 
-       Banyak kehamilan sebelumnya. Wanita yang memiliki lima kehamilan sebelumnya menghadapi risiko peningkatan kelahiran sangat cepat dan perdarahan yang berlebihan setelah melahirkan. 
-       Multiple Fetus.Perempuan yang memiliki lebih dari satu janin dalam kehamilan sebelumnya, mengalami peningkatan risiko plasenta mislocated.
v  Sosial dan faktor sosial ekonomi. Secara umum, perempuan yang belum menikah dan orang-orang dalam kelompok sosial ekonomi rendah mengalami tingkat peningkatan risiko pada kehamilan, karena setidaknya sebagian kurangnya akses ke perawatan kehamilan yang tepat.8,9,12
v  Berat badan 
Berat badan rendah: Wanita yang pra-kehamilan berat badan kurang dari 45,5 kilogram (100 pon) lebih cenderung memiliki bayi dengan berat badan rendah. Wanita gemuk lebih mungkin untuk memiliki bayi yang sangat besar, berpotensi meningkatkan kesulitan dalam melahirkan. Obesitas juga meningkatkan kemungkinan terkena gestational diabetes, tekanan darah tinggi, preeklamsia, kehamilan lewat bulan mengalami dan / atau mengharuskan kelahiran sesar. 8,9,16
b.    Kelainan dan Penyakit
Adanya penyakit sebelum kehamilan dan / atau cacat bawaan dapat meningkatkan resiko yang biasa terlibat dalam kehamilan. Dalam keadaan seperti itu, perempuan yang inginmelanjutkan kehamilan memerlukan perawatan medis tambahan, sering dari tim interdisipliner. Tim seperti ini mungkin termasuk (selain dokter kandungan) spesialis dalam gangguan dan praktisi lainnya (misalnya, spesialis anak, ahli gizi, dll). Kondisi ini termasuk: 8,9,16
v  Kanker
v  Hipertensi kronis 
v  Sirosis 
v  Gangguan kongenital yang dapat diteruskan kepada keturunannya
v  Diabetes 
v  Cacat jantung, hipertensi pulmonal  primer dan sindrom Eisenmenger
v  Hipertiroidisme 
v  Hypothyroidism 
v  Gangguan ginjal 
v  Lupus [MMHE 
c.    Kesehatan Mental.
Depresi telah dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi kelahiran prematur. 8,9,16
d.    Gangguan pernapasan dan penyakit (yang terkait, misalnya, abroupsi plasenta) : Asma8,9,16
e.    Gangguan kejang 8,9,16
f.     Struktural kelainan pada cervix8,9,16
g.   Struktural kelainan pada rahim8,9,16
h.    Penyakit  katup jantung8,9,16
i.     Virus hepatitis 8,9,16
Pendekatan Resiko untuk Ibu Hamil
Dalam obstetric modern terdapat pengertian POTENSI RESIKO, dimana suatu kehamilan dan persalinan selalu mempunyai resiko, dengan kemungkinan bahaya/resiko terjadinya komplikasi dalam persalinan. Komplikasi dapat ringan atau berat yang menyebabkan terjadinya kematian, kesakitan, kecacatan pada ibu dan atau bayi. Untuk itu dibutuhkan upaya pencegahan proaktif sejak awal kehamilan, selama kehamilan sampai menjelang persalinan yang dilakukan bersama-sama oleh tenaga kesehatan, bidan desa dengan ibu hamil, suami, keluarga serta masyarakat.17
Tujuan Pendekatan Resiko
Meningkatkan mutu pelayanan kepada semua ibu hamil, janin dan bayi baru lahir sebagai satu kesatuan, tetapi perhatian khusus dan lebih intensif diberikan kepada mereka yang mempunyai peluang terjadinya resiko lebih besar.18
Upaya yang Dilakukan
1. Meningkatkan cakupan dengan melakukan skrining pada semua ibu hamil untuk deteksi dini secara proaktif, yaitu mengenal masalah yang perlu diwaspadai dan menemukan secara dini adanya tanda bahaya dan faktor resiko pada kehamilan.
2. Meningkatkan kualitas palayanan sesuai dengan kondisi dan faktor resiko yang ada pada ibu hamil.
3. Meningkatkan akses rujukan yaitu pemanfaatan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan.1
Sebagai contoh pada ibu dengan persalinan macet kemudian terjadi robekan rahim. Untuk menyelamatkan si ibu (dimana janin sudah mati) rahim ibu terpaksa diangkat. Bila ibu dapat diselamatkan maka ibu kehilangan rahim menjadi cacat, tidak dapat haid dan tidak dapat mempunyai anak lagi dengan ketidaknyamanan dan ketidakpuasan dalam hidupnya. Ukuran resiko itu dapat dituangkan dalam bentuk angka disebut skor.2
Skor merupakan bobot perkiraan dari berat ringannya resiko/bahaya. Pemilihan angka penunjuk yang sederhana ini disesuaikan dengan pemakainya yaitu ibu hamil, kader, dan petugas non kesehatan di tingkat pelayanan kesehatan dasar. Digunakan angka bulat dibawah 10 sebagai angka dasar 2,4 dan 8 pada tiap faktor untuk membedakan resiko yang rendah, resiko menengah dan resiko tinggi.3
Jumlah skor memberikan pengertian tingkat resiko yang dihadapi oleh ibu hamil. Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi menjadi 3 kelompok:4
1. Kehamilan Resiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2
Kehamilan tanpa masalah/faktor resiko, fisiologis dan kemungkinan besar diikuti oleh persalinan normal dengan ibu dan bayi hidup sehat.
2. Kehamilan Resiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6-10
Kehamilan dengan satu atau lebih faktor resiko, baik dari pihak ibu maupun janinnya yang member dampak kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun janinnya, memiliki resikokegawa tan tetapi tidak darurat.
3. Kehamilan Resiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor ≥12
Kehamilan dengan faktor resiko yaitu perdarahan sebelum bayi lahir, memberi dampakgawa t dandarurat bagi jiwa ibu dan atau bayinya membutuhkan rujukan tepat waktu dan tindakan segera untuk penanganan adekuat dalam upaya penyelamatan nyawa ibu dan bayinya serta ibu dengan faktor resiko dua atau lebih tingkat resiko kegawatannya meningkat, yang membutuhkan pertolongan persalinan di rumah sakit oleh dokter spesialis.
Faktor Resiko/Masalah
Faktor resiko adalah kondisi pada ibu hamil yang dapat menyebabkan kemungkinan resiko/bahaya terjadinya komplikasi pada persalinan yang dapat menyebabkan kematian atau kesakitan pada ibu dan / bayinya.5
Ciri-ciri Faktor Resiko/Masalah6
1.Faktor resiko/masalah mempunyai hubungan dengan kemungkinan terjadinya komplikasi tertentu pada persalinan. Contoh: pada ibu grande multi ada perkiraan kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan.
2. Faktor resiko dapat ditemukan dan diamati/dipantau selama kehamilan sebelum peristiwa yang diperkirakan terjadi.
3. Pada seorang ibu hamil dapat mempunyai faktor resiko/masalah tunggal ataupun ganda. Contoh: seorang ibu berumur 38 tahun mempunyai 4 anak, anak terkecil dilahirkan dengan operasi sesar karena adanya perdarahan sebelum bayi lahir, saat ini hamil 3 bulan. Jumlah skor 14 sebagai KRST diberi KIE untuk melahirkan di Rumah Sakit.
4. Beberapa faktor resiko pada seorang ibu hamil dapat merupakan suatu mata rantai dalam proses terjadinya komplikasi pada persalinan. Contoh: seorang ibu umur 25 tahun, kawin 5 tahun, TB 140 cm, anak I lahir mati, saat ini hamil kedua. Jumlah skor 14, KRST resiko persalinan sulit dapat terulang lagi, padahal bayi sangat didambakan.
Kelompok Faktor Resiko/Masalah
Faktor resiko pada ibu hamil dikelompokkan dalam 3 kelompok I, II, III berdasarkan kapan ditemukan, cara pengenalan dan sifat/tingkat resikonya. Kapan ditemukan: pada kehamilan muda atau lanjut. Cara pengenalan: adanya faktor resiko dapat dikenali oleh setiap orang dengan mudah atau diduga misalnya perut sangat besar diduga hamil kembar atau ada penyakit, yang perlu dirujuk ke bidan desa atau dokter puskesmas, dokter/bidan praktek swasta untuk diperiksa.7
Sifat/tingkat resiko: sesuai derajat kegawatannya: (1) Ada Potensi Gawat Obstetrik/APGO ada masalah yang perlu diwaspadai. (2) Ada Gawat Obstetrik/AGO ada tanda bahaya awal. (3) Ada Gawat Darurat Obstetrik/AGDO yang mengancam jiwa ibu dan bayi.8
Jumlah Faktor Resiko (Rochjati P,2003)
Kelompok I:4
1. APGO yaitu ada 10 faktor resiko: 7 Terlalu, 3 Pernah
2. Kehamilan yang mempunyai masalah yang perlu diwaspadai. Selama kehamilan ibu hamil sehat tanpa ada keluhan yang membahayakan.
3. Tetapi harus waspada karena ada kemungkinan dapat terjadi penyulit komplikasi dalam persalinan.
Kelompok II:3
1 .AGO yaitu ada 8 faktor resiko.
2.Tanda bahaya pada saat kehamilan, ada keluhan tetapi tidak akurat.



Kelompok III:4
1. AGDO yaitu ada 2 faktor resiko.
2. Ada ancaman nyawa ibu dan bayi.
 Ibu dengan faktor resiko kelompok III sangat membutuhkan pengenalan dini, dirujuk dengan segera, tepat waktu, penanganan adekuat di pusat Rujukan dalam upaya penyelamatan nyawa ibu dan bayinya
V. Antenatal Care
Pengertian Antenatal Care /Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.6,7,8,9
Tujuan Antenatal Care :
1)      Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin.
2)      Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin.
3)      Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil.
4)      Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya.
5)      Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.
6)        Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.7,8
Kunjungan Ante Natal Care ( ANC ) menurut WHO
1. Kunjungan antenatal care ( ANC ) sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan, yaitu :
a)   1 kali pada trimester pertama, yaitu :
i.  Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan.
ii.   Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum menjadi bersifat mengancam jiwa.
iii. Mencegah masalah, seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan.
iv. Memulai persiapan persalinan dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.
v.Mendorong perilaku yang sehat ( nutrisi, latihan, dan kebersihan, istirahat dan sebagainya ).7,8
b)   1 kali pada trimester kedua ( sebelum minggu ke 28 ),yaitu
i.  Sama seperti kunjungan pada trimester pertama.
ii.Perlu kewaspadaan khusus mengenai pre eklampsia, pantauan tekanan darah, periksa protein urine dan gejala yang lainnya.­7
c)   2 kali pada trimester ketiga, yaitu :
i.     Sama seperti kunjungan sebelumnya.
ii.   Perlu adanya palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda.
iii. Deteksi kelainan letak atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di Rumah Sakit.7,8
Model Standard Antenatal Care yang terbaru menurut WHO adalah:
n  Kunjungan setiap bulan pada Trimester I
n  Kunjungan setiap 2-3 minggu pada Trimester II
n  Setiap minggu pada Trimester III sampai partus
n  Pengukuran rutin BB, TD, DJJ, tinggi fundus uteri, ada tidaknya proteinuria, HB, VDRL, dan Golongan Darah9
2. Asuhan Standar minimal 7T, yaitu
a)                        Timbang berat badan,
Weight-for-Height Category
Recommended Total Weight Gain
Category
BMI
Kg
Lb
Low
< 19.8
12.5–18
28–40
Normal
19.8–26
11.5–16
25–35
High
26–29
7–11.5
15–25
Obese
> 29
7
15
b)   Mengukur Tekanan darah
c)   Ukur Tinggi fundus uteri (TFU),
i.     Mengukur tinggi fundus uteri adalah untuk memantau tumbuh kembang janin.
ii.   Untuk mengetahui usia kehamilan.
iii. Pada kehamilan diatas 20 minggu fundus uteri diukur dengan pita ukur (cm).
iv. Jika usia kehamilan kurang dari 20 minggu menggunakan petunjuk-petunjuk badan.

Gambar Tinggi Fundus Sesuai Umur Kehamilan
d)  Pemberian imunisasi TT lengkap,
i.     TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.
ii.   TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.
iii. TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.
iv. TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.
v.   TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.
e)   Pemberian Tablet Fe
i.     Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang, mulai pada trimester I.
ii.   Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.
iii. Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.
iv. Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.
f)  Tes terhadap penyakit menular seksual, dan
g)   Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.10
Kegiatan skrining antenatal, melalui kunjungan rumah merupakan langkah awal dari pemeliharaan kesehatan ibu hamil dan termasuk salah satu upaya antisipasi untuk mencegah terjadinya kematian ibu. Skrining pertama dilakukan untuk memisahkan kelompok ibu hamil tanpa resiko dari kelompok dengan faktor resiko.1,7
 Resiko Tinggi Ibu hamil dengan faktor resikonya dapat diamati dan ditemukan sedini mungkin pada awal kehamilan pada ibu hamil yang masih sehat dan merasa sehat. Kemudian pada setiap kontak dilakukan skrining berulang, secara periodic berulang 6 kali selama kehamilan sampai hamil genap enam bulan.1,7
Tujuan Skrining antenatal :2
1.   Melakukan Deteksi dini Resiko Tinggi ibu hamil dengan macam faktor resikonya.
2.   Menemukan ibu risiko tinggi dengan pengertian kemungkinan terjadinya risiko kematian/kesakitan ibu
3.   Memberi penyuluhan dalam bentuk Komunikasi Informasi Edukasi (KIE), mengenai kondisi ibu dan janin kepada ibu hamil, suami dam keluarga, agar tahu, peduli dan patuh untukpersiapan mental, biaya dan transportasi dalam pengambialan keputusan untuk perencanaan tempat dan penolong menuju persalinan aman.
4.   membantu untuk memecahkan permasalahan yang ada dengan cara memberi informasi, adanya faktor resiko dan kelompok resiko pada ibu hamil.
 
VI. Jenis-Jenis Skrining Antenatal
Skrining adalah usaha untuk mengidentifikasi penyakit / kelainan yang secara klinis belum jelas, dengan menggunakan Test, pemeriksaan atau prosedur tertentu yang dapat digunakan secara cepat untuk membedakan orang – orang yang kelihatannya sehat, benar – benar sehat tetapi sesungguhnya menderita kelainan.1,2,14,15
Keputusan untuk melakukan skrining pranatal atau diagnosis pranatal harus benar-benar dipertimbangkan dengan matang.  Konseling pratindakan diagnosis pranatal harus dipertimbangkan sebelum tindakan tersebut dilaksanakan.  Pada konseling ini sebaiknya konselor melakukan telaah pada riwayat medik keluarga dan menjelaskan risiko kelainan genetik dan/atau kelainan bawaan yang mungkin timbul pada kehamilan tersebut dan membantu penderita untuk memutuskan apakah tetap melanjutkan pemeriksaan atau tidak sesuai dengan pendapat dan kepercayaannya.2,14
Sesuai dengan tujuannya skrining pranatal dapat dilakukan pada setiap kehamilan yang mungkin mengalami gangguan kelainan genetik dan/atau kelainan bawaan tertentu, termasuk di sini bila ada kecurigaan gangguan pertumbuhan janin.  Karena merupakan suatu skrining atau penapisan, skrining pranatal seharusnya bukan merupakan suatu tindakan yang invasif, mudah, dan kalau mungkin murah.  Pemeriksaan ultrasonografi dan beberapa pemeriksaan laboratorium merupakan alat skrining yang paling banyak digunakan.14,15
A.    Kuesioner
1.      Hobel Skor
Sebuah kehamilan berisiko komplikasi serius dianggap sebagai kehamilan berisiko tinggi. Kehamilan risiko tinggi dapat diidentifikasi dengan menggunakan sistem penilaian seperti sistem yang dikembangkan oleh Hobel dkk. Faktor risiko ditugaskan skor sesuai dengan tingkat risiko. Sebuah skor 10 atau lebih mengindikasikan kehamilan risiko tinggi yang harus menerima lebih dari rutinitas perawatan pra kelahiran.16
B.     Pemeriksaan Penunjang
1.   Biometri Janin
Berbagai formula dan nomogram memungkinkan penilaian umur kehamilan yang akurat  dan menggambarkan struktur pertumbuhan normal janin.  Peralatan perangkat lunak menghitung usia kehamilan diperkirakan dari panjang crown-rump. Hal ini juga dapat memperkirakan usia kehamilan dan berat badan janin menggunakan pengukuran dari diameter biparietal, kepala dan lingkar perut, dan panjang tulang paha.  Perkiraan biasanya paling akurat ketika beberapa parameter yang digunakan dengan nomogram berasal dari janin hidup dengan latar belakang  etnis atau rasial yang sama di ketinggian yang sama. Bahkan model terbaik mungkin menurunkan  berat janin sebanyak 15 persen. Nomogram untuk struktur individu seperti otak kecil janin, telinga, jarak orbit dan teropong interocular, lingkar dada, ginjal, tulang panjang, dan bkaki dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan spesifik tentang kelainan sistem organ atausindrom.
Pengukuran diameter biparietal (BPD), occipito-frontal diameter (OFD), diameter anterior dan posterior ventrikel serebral (Va dan Vp), dan hemisfer (H) diperoleh dari pesawat aksial transversal kepala janin menunjukkan echo central broken midline di ketiga anterior oleh cavum septum pellucidum dan menunjukkan horn anterior dan posterior dari ventrikel lateral. BPD dan OFD diukur dari batas luar lingkar tengkorak dan kepala (HC) dihitung [3,14 x (BPD + OFD) / 2]. Va adalah jarak antara dinding lateral horn anterior garis mid-dan Vp adalah jarak antara dinding medial dan lateral horn posterior. Belahan diukur dari garis mid-ke perbatasan dalam tengkorak. Cerebellar diameter transversal (TCD) dan diameter sisterna magna (CM) yang diukur pada bidang suboccipitobregmatic kepala. Panjang femur (FL) diukur dari trokanter mayor ke kondilus lateralis. Untuk lingkar perut (AC), bagian melintang dari perut janin diambil pada tingkat lambung dan bifurkasi dari vena portal utama ke cabang kanan dan kiri. The (AD2) anteroposterior (AD1) dan melintang diameter diukur dan AC dihitung [3,14 x (A) / 2]. Rasio dihitung berikut: HC / AC, HC / FL, Va / H dan Vp / H.

Gambar Pengukuran Biparietal Diameter dan Occipitofrontal Diameter untuk mendapatkan lingkar kepala
Gambar Pengukuran Ventrikel Anterior pada cerebrum
Gambar Ventrikel Posterior pada cerebrum

Gambar Femur Length
2. Profil Biofisik
Profil biofisik (BPP) adalah  yang memprediksikan ada/  tidak adanya asfiksia janin dan akhirnya risiko kematian janin dalam periode antenatal berkurang ketika BPP mengidentifikasi janin dalam keadaan tidak baik, tindakan dapat diambil untuk melakukan intervensi sebelum progresif asidosis metabolik menyebabkan kematian janin12
BPP menggabungkan data dari 2 sumber ( pencitraan ultrasound dan monitor detak jantung janin). Dynamic realtime B-mode ultrasound digunakan untuk mengukur volume cairan ketuban (AFV) dan untuk mengamati beberapa jenis  gerakan  janin. FHR tersebut diperoleh dengan menggunakan transduser Dopler berdenyut terintegrasi dengan mikroprosesor berkecepatan tinggi, yang memberikan informasi data terbaru secara terus menerus.Awalnya dijelaskan oleh Manning dan rekan, BPP telah menjadi alat standar untuk  memberikan  surveilans  janin  antepartum.  BPP  mengintegrasikan  5parameter untuk menghasilkan skor profil biofisik (BPS) dan meliputi (1) ujinonstress (NST), (2) pengukuran ultrasound AFV, (3) pengamatan terhadap adaatau tidak adanya gerakan pernapasan janin, ( 4) gerakan tubuh kasar, dan (5)nada. Tabel 1 (lihat di bawah) menjelaskan kriteria khusus untuk BPS.BPP memungkinkan 2 poin untuk setiap parameter yang ada, menghasilkan skor maksimum 10, namun, jika semua temuan USG variabel normal, variabel FHR mungkin dikecualikan karena tidak ada perubahan dibuat dalam akurasi predikatif dari BPP dengan memasukkan FHR tersebut. Jika temuan USG satu atau lebihvariabel yang abnormal, NST harus dilakukan.Suatu prinsip dasar pengujian antepartum adalah bahwa prediksi yang lebih akurattentang kesehatan janin yang dicapai dalam proporsi langsung dengan jumlahvariabel yang dipertimbangkan. BPP adalah alat klinis yang mengintegrasikan tingkat kegiatan biofisik dinamis menjadi standard. BPP memungkinkan 2 poin untuk setiap parameter yang ada, menghasilkan skor maksimum 10. namun, jika  semua variabel USG normal, variabel FHR mungkin dikecualikan karena tidak ada perubahan dibuat dalam akurasi prediksi dari BPP dengan memasukkan FHR tersebut. Jika satu atau lebih variabel USG tidak normal, NST harus dilakukan12
Tabel . Kriteria untuk Code Variabel biofisik janin Normal atau Abnormal
Variabel Biofisik
Normal (Skor=2)
Abnormal (Skor=0)
Gerakan nafas janin
1atau ≥ 20detik dalam waktu 30 menit
Tidak ada atau tidak ada ≥20 detik dalam waktu 30 menit
Gerakan janin
2 atau lebih diskrit gerakan tubuh ekstremitas/dalam waktu 30 menit (gerakan terus menerus aktif dianggap sebagai gerakan tunggal)
<2 episode tubuh/gerakan anggota tubuh dalam waktu 30 menit
Tonus janin
1 atau lebih episode perpanjangan aktif dengan kembali ke fleksi ekstremitas janin atau tubuh(pembukaan dan penutupan tangan dianggap normal)
Slow ekstensi dengan kembali ke fleksi parsial gerakan anggota badan di ekstensi penuh, gerakan janin tidak ada, atau sebagian tangan janin terbuka
Reaktif FHR
2 atau lebih ≥15x/menit dan > 15 s yang terkait dengan gerakan janin dalam 20 menit
1 atau lebih episode percepatan denyut jantung janin atau percepatan <15x permenit dalam 20 menit
Kualitatif AVF
1 atau lebih kantong untuk mengukur cairan ≥2 cm di sumbu vertikal
Tidak ada kantong atau kantong terbesar <2cm di sumbu vertikal
Tabel Interpretasi Biofisik
Hasil
Interpretasi
Risiko Asfiksia
10/10
Nonasfiksia
0
8/10(AFV normal)
Nonasfiksia
0
8/8 (NST tidak tampak)
Nonasfiksisa
0
8/10 (penurunan AFV)
Kompensasi asfiksia kronik
5-10(estimate)
6/10 (AFV normal)
Kemungkinan asfiksia akut
0
6/10 (penurunan AFV)
Asfiksia kronik dengan kemungkinan asfiksia akut
>10
4/10 (AFV normal)
Asfiksia akut
36
4/10(penurunan AFV)
Asfiksia kronik dengan seperti asfiksia akut
>36
2/10 (AFV normal)
Hampir terjadi asfiksia akut
73
0/10
Gross Severe Asphyxia
100
1.   Tes darah
Jenis pemeriksaan ini dianjurkan dokter setelah Anda dinyatakan positif hamil. Contoh darah akan diambil untuk diperiksa apakah terinfeksi virus tertentu atau resus antibodi. Contoh darah calon ibu juga digunakan untuk pemeriksaan hCG. Dunia kedokteran menemukan, kadar hCG yang tinggi pada darah ibu hamil berarti ia memiliki risiko yang tinggi memiliki bayi dengan Down Syndrom. Pregnancy-associated plasma protein screening (PAPP-A),  protein yang dihasilkan oleh plasenta pada awal kehamilan. Tingkat abnormal berhubungan dengan peningkatan risiko untuk kelainan kromosom.1,14,15
2. Alfa Fetoprotein (AFP)
Tes ini hanya pada ibu hamil dengan cara mengambil contoh darah untuk diperiksa. Tes dilaksanakan pada minggu ke-16 hingga 18 kehamilan. Kadar Maternal-serum alfa-fetoprotein (MSAFP) yang tinggi menunjukkan adanya cacat pada batang saraf seperti spina bifida (perubahan bentuk atau terbelahnya ujung batang saraf) atau anencephali (tidak terdapatnya semua atau sebagian batang otak). Kecuali itu, kadar MSAFP yang tinggi berisiko terhadap kelahiran prematur atau memiliki bayi dengan berat lahir rendah. 1,14
3. Sampel Chorion Villus (CVS)
Tes ini jarang dilakukan oleh para dokter karena dikhawatirkan berisiko menyebabkan abortus spontan. Tes ini dilakukan untuk memeriksa kemungkinan kerusakan pada kromosom. Serta untuk mendiagnosa penyakit keturunan. Tes CVS ini mampu mendeteksi adanya kelainan pada janin seperti Tay-Sachs, anemia sel sikel, fibrosis berkista, thalasemia, dan sindroma Down.  1,14,15
Skrining petanda serum maternal (maternal serum marker screening) ialah tes darah yang dilakukan terhadap ibu hamil pada kehamilan trimester satu dan/atau trimester dua untuk mengetahui adanya kelainan kromosom (trisomi 21/sindrom Down, dan trisomi 18) dan kelainan tabung neuron (neural tube defect).2
Skrining Trimester I (11-13 minggu)
            Pada trimester pertama kehamilan telah dapat dilakukan pemeriksaan serum β-human chorionic gonadotropin bebas (free β-hCG) dan pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A).  Jika hasil pemeriksaan darah ibu digabung dengan hasil pengukuran NT dapat mendeteksi adanya sindrom Down sampai 80-85%.2
Skrining Trimester II (15-18 minggu)
            Pada trimester kedua kehamilan serum marker yang diperiksa ialah kadar protein yang dihasilkan oleh janin selama kehamilan dan beredar di peredaran darah ibu.  Pemeriksaan ini dikenal sebagai triple screening (alfa-fetoprotein, unconjugated estriol, dan human chorionic gonadotropin) atau quad screening (ditambah pemeriksaan inhibin A).  Nilai normal pemeriksaan petanda serum sangat bergantung pada umur kehamilan, jumlah janin, berat badan, ras, dan riwayat diabetes pada ibunya.2
4. Ultrasonografi (USG)
            Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan noninvasif yang paling banyak dilaksanakan dan dapat dilakukan pada setiap tahap dan umur kehamilan.  Kelainan bawaan mayor dan minor seringkali diketahui pada saat pemeriksaan ultrasonografi untuk tujuan yang lain.2
                Pemeriksaan nuchal fold translucency (NT) saat ini merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada trimester satu kehamilan.  Pemeriksaan NT dilaksanakan oleh sonografer terlatih pada kehamilan 11-13 minggu dengan mengukur ukuran kantong yang terisi cairan pada bagian belakang leher janin, disebut nuchal fold.  Peningkatan ukuran nuchal fold dicurigai adanya sejumlah kelainan tertentu, misalnya sindrom Down atau kelainan jantung.  Pemeriksaan NT sering dikombinasikan dengan pemeriksaan serum ibu untuk mendapatkan angka prediksi yang lebih tinggi.2
            Pemeriksaan ultrasonografi pada awal trimester kedua kehamilan, kira-kira 18-20 minggu, dapat mendeteksi sebagian besar kelainan bawaan mayor, sehingga dianjurkan untuk melakukan deteksi kelainan bawaan janin mayor pada usia kehamilan tersebut.2
            Akan tetapi, penelitian Radius (1993) yang melibatkan hampir 16.000 ibu hamil risiko rendah mendapatkan bahwa hanya 17% kelainan bawaan mayor yang dapat terdeteksi pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu dan hanya 35% yang terdeteksi sebelum persalinan.  Penelitian lain, Van Dorsten dan kawan-kawan (1998), mendapatkan detection rate sebesar 48% pada tempat pelayanan tersier.  Temuan ini memberikan kesan bahwa detection rate pemeriksaan ultrasonografi untuk kelainan bawaan mayor tidak cukup tinggi pada kehamilan risiko rendah.2
Tujuan Pemeriksaan Ultrasonografi
Tujuan pemeriksaan ultrasonografi untuk deteksi kelainan bawaan janin ialah sebagai berikut.2
  • Meyakinkan bahwa janin dalam kondisi normal.
  • Mengidentifikasi kelainan bawaan janin yang incompatible with life.
  • Mengidentifikasi kelainan bawaan janin yang memerlukan terapi intrauterin.
  • Mengidentifikasi kelainan bawaan janin yang memerlukan terapi pascalahir.
  • Membantu mempersiapkan orang tua dalam menghadapi kelainan bawaan pada anaknya.
Setiap suatu kelainan bawaan janin telah didiagnosis dan evaluasi janin telah dilaksanakan dengan lengkap, maka setiap hal yang berkaitan dengan prognosis janin tersebut, baik maupun buruk, harus disampaikan kepada orang tua janin.  Bila pada trimester kedua kehamilan pemeriksaan ultrasonografi gagal untuk mendapatkan adanya kelainan bawaan, maka ini pun harus disampaikan, karena beberapa kelainan bawaan tertentu seperti hidrosefalus, mikrosefali, dan ginjal polikistik tidak tampak pada trimester kedua, dan mungkin kelainan baru tampak pada trimester ketiga pada saat kelainan yang terjadi sudah cukup jelas untuk diketahui dengan pemeriksaan ultrasonografi.2
Manfaat lain pemeriksaan ultrasonografi ialah merupakan pemeriksaan dasar bagi teknik pemeriksaan diagnostik pranatal selanjutnya.  Teknik pengambilan sampel untuk pemeriksaan kariotipe janin, misalnya chorionic villous sampling (CVS), amniosentesis, kordosentesis atau percuteneous umbilical blood sampling (PUBS), fetal tissue sampling, semuanya memerlukan tuntunan ultrasonografi untuk pelaksanaannya.2
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan struktur pada janin, seperti; bibir sumbing  atau anggota tubuh yang tidak berkembang. Sayangnya USG tidak bisa mendeteksi kecacatan yang disebabkan oleh faktor genetik. Biasanya USG dilakukan pada minggu ke-12 kehamilan. Pada pemeriksaan lebih lanjut USG digunakan untuk melihat posisi plasenta dan jumlah cairan amnion, sehingga bisa diketahui lebih jauh cacat yang diderita janin. Kelainan jantung, paru-paru, otak, kepala, tulang belakang, ginjal dan kandung kemih, sistem pencernaan, adalah hal-hal yang bisa diketahui lewat USG. 1,14,15
Trimester I
Trimester II & III
1
Lokasi Gestasional Sac
Jumlah Fetus, kehamilan multifetal, amnionisitas, korionisitas, ukuran fetus, volume cairan amnion, genitalia fetus
2
Identifikasi embrio dan atau yolk sac
Presentasi
3
Panjang crown-lump
Aktivitas jantung fetus
4
Aktifitas Jantung
Lokasi plasenta dan hubungannya os cervical internal
5
Jumlah fetus, termasuk amnionitas dan chorionisitas pada multipel jika mungkin
Volume cairan amnion
6
Penilaian anatomi embrio atau fetus pada semester pertama
Umur kehamilan
7
Evaluasi uterus, adnexa, dan cul-de-sac
Berat fetus
8
Evaluasi uterus, adnexa, dan cul-de-sac
Evaluasi uterus, adnexa, dan cervix
9
Penilaian daerah fetas nuchal jika memungkinkan
Fetal anatomical survey, termasuk dokumentasi keterbatasan teknik
5. Amiosentesis
       Pemeriksaan ini biasanya dianjurkan bila calon ibu berusia di atas 35 tahun. Karena hamil di usia ini memiliki risiko cukup tinggi. Terutama untuk menentukan apakah janin menderita sindroma Down atau tidak. Amniosentesis dilakukan dengan cara mengambil cairan amnion melalui dinding perut ibu. Cairan amnion yang mengandung sel-sel janin, bahan-bahan kimia, dan mikroorganisme, mampu memberikan informasi tentang susunan genetik, kondisi janin, serta tingkat kematangannya. Tes ini dilakukan pada minggu ke-16 dan 18 kehamilan. Sel-sel dari cairan amnion ini kemudian dibiakkan di laboratorium. Umumnya memerlukan waktu sekitar 24 sampai 35 hari untuk mengetahui dengan jelas dan tuntas hasil biakan tersebut. 1,14,15
6. Sampel darah janin atau cordosentesis
        Sampel darah janin yang diambil dari tali pusar. Langkah ini diambil jika cacat yang disebabkan kromosom telah terdeteksi oleh pemeriksaan USG. Biasanya dilakukan setelah kehamilan memasuki usia 20 minggu. Tes ini bisa mendeteksi kelainan kromosom, kelainan metabolis, kelainan gen tunggal, infeksi seperti toksoplasmosis atau rubela, juga kelainan pada darah (rhesus), serta problem plasenta semisal kekurangan oksigen. 1,15
7. Fetoskopi
Meski keuntungan tes ini bisa menemukan kemungkinan mengobati atau memperbaiki kelainan yang terdapat pada janin. Namun tes ini jarang digunakan karena risiko tindakan fetoskopi cukup tinggi. Sekitar 3 persen sampai 5 persen kemungkinan kehilangan janin. Dilakukan dengan menggunakan alat mirip teleskop kecil, lengkap dengan lampu dan lensa- lensa. Dimasukkan melalui irisan kecil pada perut dan rahim ke dalam kantung amnion. Alat-alat ini mampu memotret janin. Tentu saja sebelumnya perut si ibu hamil diolesi antiseptik dan diberi anestesi lokal. 1,14,15
 
DAFTAR PUSTAKA
1.      Mittendorf R., Williams M.A., Berkey C.S., Cotter P.F. (2011). “Kehamilan”. [on line] [cited 2011 June 16]. Available from : URL : http://id.wikipedia.org/wiki/kehamilan
2.      Prawirohardjo, S. (2010). “Ilmu Kebidanan”. Jakarta. P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Hal 736-740.
3.      Rochjati, P. (2003). “Skrining Antenatal pada Ibu Hamil”. Pengenalan Faktor Risiko. Surabaya. Airlangga University Press.
4.      Echa, P. (2011). “Skrining Antenatal pada Ibu Hamil”. [on line] [cited 2011 June 16].Available from:URL: http://www.scribd.com/doc/19248794/skrining2003
5.      Anonim. (2011). “Trimester Kehamilan” [on line] [cited 2011 June 16]. Available from : URL : http://www.dunia-ibu.org/artikel/ibu-hamil/trimester-kehamilan.html
6.      McGarry, Kelly A. (2007). “The Five Minute Consult Clinical Companion to Women;s Health, 1st Ed”. Rhode Island, USA. Lippincott Williams & Wilkins; Hal 256-264.
7.      DeCherney, AH, Nathan L., Goodwin TM., Laufer,N. (2007). “Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology”. USA. McGraww-Hill
8.      Kusmarjadi D.,SpOG. (2011). “Kehamilan Risiko Tinggi”. [on line] [cited 2011 June 16]. Available from: http://www.drdidiblog.com
9.      James, dkk. High risk Pregnancy Management Options. 3rd Edition.  Philadelphia : Elsevier Saunders. 2005.
10.  Dangal, Ganesh Dangal. High Risk Pregnancy. [0n line] 2011 [cited 2011 June 16]. Available from: http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijgo/vol7n1/risk.xml
11.  Maternal Mortality in 2005. Estimated by WHO, UNICEF, UNFPA. [0n line] 2011 [cited 2011 June 28]. Available from: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/maternal_mortality/en/index.html
12.  Reproductive Health Indicators. Reproductive Health and Research, WHO. 2006. P16-24
13.   Kaplowitz, P (2006 Oct). "Pubertal development in girls: secular trends.". Current opinion in obstetrics & gynecology 18 (5): 487–91. [0n line] 2011 [cited 2011 July 1]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16932041
15.  Sannerstedt R, Lundborg P, Danielsson BR, et al. "Drugs during pregnancy: an issue of risk classification and information to prescribers". Drug Saf 14 (2): 69–77.
16.  Beers, Mark H., et al., editors. "High-Risk Pregnancies." In The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Rahway, NJ: Merck Research Laboratories, 2004.
17.  Backett E.M., Barvazian A.P., Davies A.M. (1984). “The Risk Approach in Health Care”. World Health Organization Geneva.
18. Rustam, M. (1998). “Sinopsis Obstetri Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi Jilid 1 Edisi 2”. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...