Senin, 23 Januari 2012

Refarat Divertikulum Meckel

DIVERTIKULUM MECKEL

PENDAHULUAN
Regresi yang kurang sempurna pada duktus omfalomesenterikus (duktus vitelinus) dapat meninggalkan bermacam-macam kelainan, antara lain divertikulum Meckel. Divertikulum Meckel merupakan divertikulum yang sering ditemukan di usus halus dan berasal dari bagian intraabdomen duktus vitellinus.1
Divertikulum Meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang merupakan suatu kantung (divertikula) yang menjulur/menonjol dari dinding usus halus; divertikula bisa mengandung jaringan lambung maupun jaringan pankreas.2
 Pertama kali dideskripsikan oleh Fabricius Hildanus pada abad ke 16 dan belakangan di beri nama oleh Johann Friedrich Meckel, yang telah memberikan gambaran tentang asal embriologi divertikulum pada tahun 1809.3

EMBRIOLOGI

    Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang asimetris. Duktus vitellinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini.1

    Usus menjadi matang relatif awal pada masa kehidupan janin. Pada embrio 3 mm yaitu di minggu keempat, usus depan primitif dan usus belakang hanya berbentuk seperti pipa ketika lambung dan sekum menjadi jelas terpisah. Pipa ini kemudian memanjang dengan cepat, menonjol ke tali pusat dan memutar berlawanan jarum jam mengelilingi arteri mesenterika superior. Pada minggu kedelapan, ujung kaudal bersambung dengan rectum yang berkembang dari kloaka. Pada minggu kesepuluh, usus cepat masuk kembali ke dalam perut, kemudian kolon mencapai bentuk yang sempurna. Kebanyakan anomali struktur lambung dan usus adalah akibat keterlambatan atau penyimpangan pada rangkaian yang kompleks ini.

    Pembentukan otot pylorus lambung terlihat pada umur kehamilan 3 bulan dan sel parietal serta sel utama muncul pada 14 minggu. Sel-sel tipe intestinal yang ditemukan pada mukosa lambung berangsur-angsur menghilang selama masa kehidupan janin. Villi yang relatif matang terlihat di sepanjang usus pada umur 12 minggu. Pada umur 20 minggu, kriptenya sudah dalam dan sel-sel usus berbentuk kolumner dengan beberapa mikrovili. Pembuluh darah yang memasok usus berkembang sempurna pada umur 12 – 13 minggu. Peristaltik telah dapat dikenali pada awal minggu kedelapan, tapi biasanya gerakannya belum terkoordinasi sempurna sampai mendekati lahir. Jaringan limfoid telah berkembang pada umur 20 minggu.4

    Gangguan perkembangan selama minggu kesepuluh atau kesebelas akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat yang normal tetapi tidak stabil dan terpancang. Sisa duktus omfalomesentrikus dapat merupakan divertikulum Meckel.1

    Fungsi usus halus sudah matang pada masa prenatal dan pascalahir. Pengangkutan glukosa di epitel dapat dideteksi pada jejunum embrio manusia sebelum umur 20 minggu. Penyerapan lemak kurang efisien pada bayi cukup bulan dibanding pada anak yang lebih tua, bahkan lebih tidak efisien lagi pada bayi prematur daripada bayi cukup bulan. Penentu penting untuk perbedaan-perbedaan yang terkait umur ini adalah kecepatan sintesis dan pengangkutan garam empedu yang relatif lambat pada awal kehidupan dan berkurangnya sekresi kelenjar pankreas. Usus manusia mampu menyerap protein utuh yang secara antigenik cukup berarti terutama selama minggu-minggu awal kehidupan.4

    Pada tahap awal kehidupan janin, duktus vitellinus berhubungan dengan kantung telur dan midgut. Midgut merupakan asal dari sebagian besar duodenum, usus halus, sekum, appendiks veriformis, colon ascendes, 2/3 colon transversum dextra. Kemudian pada umur 3 minggu, kantung telur membentuk bagian ventral dari usus dan melebar, duktus vitellinus memendek kemudian berangsur-angsur memanjang dan menyempit. Sejak umur 5 minggu, midgut normalnya menutup sempurna oleh karena atrofi duktus vitellinus membentuk tali fibrosa yang kemudian diabsorpsi. Suplai darah bagi duktus vitellinus diperoleh dari sebagian cabang ventral aorta abdominal, arteri vitellinus. Normalnya, arteri sinistra mengalami involusi ketika arteri dextra membentuk arteri mesenterika superior. Divertikulum Meckel mendapat suplai darah dari sisa arteri vitellinus dextra, biasanya cabang akhir mesenterika superior.5
Gambar : Embriologi Saluran Pencernaan
Dikutip dari kepustakaan 6
ANATOMI
    Traktus gastrointestinal mencakup perjalanan dan absorpsi makanan dan cairan. Sistem ini mempunyai daerah-daerah khusus yang berbeda dengan fungsinya masing-masing. Makanan melewati saluran ini oleh karena gaya gravitasi dan peristaltik.
Gambar : Saluran Pencernaan
Dikutip dari kepustakaan 7
1.    Usus Halus

Usus mempunyai struktur dasar yang sama dengan traktus gastrointestinal : mukosa, submukosa, muskularis eksterna, pleksus nervus dan serosa. Absorpsi terjadi di usus.8

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh ligamentum Treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dextra diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejunum. Ligamentum ini berperan sebagi ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira 2/5 dari sisa usus halus adalah jejunum dan 3/5 bagian terminalnya adalah ileum. Jejunum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di abdominalis bawah kanan.9

Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar. Yang paling luar atau lapisan serosa dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan viseral dan parietal, dan ruang di antara lapisan-lapisan ini dinamakan rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi visera abdomen dengan hampir sempurna.
Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, menyerupai kipas yang menggantung jejunum dan ileum dari dinding posterior abdomen. Mesenterium menyokong pembuluh darah dan limfe yang mensuplai usus. Omentum mayus merupakan lapisan ganda peritoneum yang menggantung dari kurvatura mayor lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen seperti celemek. Omentum biasanya mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang membantu melindungi rongga peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang terbentang dari kurvatura minor lambung dan bagian atas duodenum, menuju ke hati membentuk ligamentum hipogastrikum dan ligamentum hepatoduodenale. Salah satu fungsi penting peritoneum adalah mencegah pergesekan antara organ-organ yang berdekatan dengan mensekresi cairan serosa yang berperan sebagai pelumas.

Otot yang meliputi usus halus mempunyai dua lapisan; lapisan luar terdiri atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis dan lapisan dalam berupa serabut-serabut sirkular. Penataan demikian membantu gerakan peristaltik usus halus. Lapisan submukosa terdiri atas jaringan penyambung, sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal, banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar.9

Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri seliaka. Arteri ini memperdarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya arteri pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.9,10

Usus halus dipersarafi cabang-cabang kedua system saraf otonom. Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur reflex usus. Suplai saraf intriksi, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.9

Gambar : Struktur Usus Halus
Dikutip dari kepustakaan 11
Gambar : Struktur Usus Halus
Dikutip dari kepustakaan 10

2.    Divertikulum Meckel

Divertikulum meckel adalah salah satu kelainan bawaan yang paling umum. Hal ini terjadi ketika hubungan antara usus dan tali pusar tidak sepenuhnya menutup selama perkembangan janin. Hal ini menghasilkan kantong kecil dari usus halus, yang dikenal sebagai divertikulum Meckel. Dalam kebanyakan kasus, divertikulum Meckel tidak menyebabkan masalah. Namun, pada sebagian kecil pasien, divertikulum ini dapat mengalami infeksi (divertikulitis) yang menyebabkan obstruksi atau perdarahan pada usus halus.12

Gambar : Divertikulum Meckel
Dikutip dari kepustakaan 13
Ukuran dan bentuk divertikulum sangat bervariasi, antara 1 – 26 cm panjangnya, meskipun biasanya antara 3 – 5 cm. Soderlund menemukan bahwa divertikulum terletak pada 10 – 150 cm dari valvula ileosekal. Pada anak-anak biasanya ± 40 cm dari valvula dan pada orang dewasa ± 50 cm dari valvula. Diameter divertikulum agak kecildari ileum, tetapi adakalanya sesempit potrusi appendiks.
Divertikulum mempunyai mesenterium dan mempunyai suplai arteri independen dari lengkung pembuluh darah ileal, kecuali pada kasus-kasus divertikulum yang tidak biasa kecil. Divertikulum dapat melipat dan terbentang di sisi usus dan dibungkus oleh selaput membran tipis ketika membentang flat di atas mesenterium intestin.5


FISIOLOGI
 
  Usus halus mempunyai 2 fungsi utama: pencernaan dan absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur dan mempermudah proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kelenjar ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

    Kerja empedu terjadi sebagai akibat dari sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam-asam empedu dan molekul-molekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik mengarah ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak dipertahankan dalam larutan sampai mereka dapat di absorpsi oleh permukaan sel epitel.

    Dua hormon penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak, yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum, merangsang sekresi getah pankreas yang kaya akan enzim; hal ini diperantarai oleh kerja pankreozimin. Pankreozimin dan kolesistokininsekarang diduga merupakan satu hormon yang sama, yang mempunyai efek berbeda; hormon ini dinamakan CCK. Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

    Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus serta pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.

    Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transport aktif dan pasif yang sebagian besar kurang dimengerti.

    Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan memerlukan garam-garam empedu. Asam folat dan vitamin-vitamin yang larut dalam air juag diabsorpsi di duodenum. Absorpsi gula, asam-asam amino dan lemak sebagian besar diselesaikan menjelang kimus mencapai jejunum. Absorpsi vitamin B12 berlangsung pada ileum terminal melalui mekanisme transport khusus yang memerlukan faktor intriksi lambung. Sebagian besar asam-asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membentuk pencernaan lemak, akan direabsorpsi pada ileum terminal dan masuk kembali ke hati. Siklus ini dinamakan sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu dan sangat penting dalam mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam-asam atau garam-garam empedu mampu bekerja mencernakan lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau sekresi ileum terminal dapat menyebabkan defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam-garam empedu dalam jumlah besar ke kolon menyebabkan iritasi kolon dan diare.9,14

EPIDEMIOLOGI
    Divertikulum Meckel adalah kelainan bawaan yang mengikuti “rule of two” (kelainan bawaan serba dua), yaitu :
a.    Kelainan kongenital yang paling sering terjadi dengan prevalensi 2% populasi
b.    Perbandingan kejadian antara laki-laki dan perempuan adalah 2 : 1
c.    Ditemukan 2 kaki (sekitar 60 cm) dari valvula ileosekal (valvula Bauhini)
d.    Di dalamnya mungkin terdapat dua jenis jaringan heterotopik, yaitu mukosa lambung dan jaringan pankreas
e.    Dua penyakit dapat timbul di dalamnya,yaitu divertikulitis dan tukak peptik
f.    Dua penyulit yang dapat terjadi, yaitu perforasi pada divertikulitis akut atau tukak peptik dan perdarahan tukak peptik
g.    Sebagian besar pasien menunjukkan gejala-gejala divertikulum Meckel pada usia di bawah 2 tahun.1,15,16

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
    Divertikulum Meckel adalah sisa dari kantung telur embrional, yang juga disebut sebagai duktus omfalomesenterikus atau duktus vitellinus. Duktus omfalomesenterikus menghubungkan kantung telur dengan usus saat perkembangan embrio dan memberikan nutrisi sampai plasenta dibentuk. Antara minggu ke-5 sampai ke-7 kehamilan, duktus ini menipis dan memisahkan diri dari intestinum. Tepat sebelum involusi ini, epitel kantung telur ini mengembangkan suatu lapisan yang sama dengan lapisan lambung. Kegagalan parsial atau komplit involusi duktus omfalomesenterikus meninggalkan berbagai struktur sisa. Divertikulum Meckel merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan anomali saluran cerna kongenital yang paling sering, ditemukan pada 2% populasi.4

    Divertikulum Meckel juga dapat bermanifestasi sebagai hernia indirek, terutama pada sisi sebelah kanan, dimana dikenal dengan sebutan ‘Hernia Littre’. Selanjutnya, divertikulum Meckel ini dapat mengikat bagian umbilikus melalui ligamen vitellinus, kemungkinan menyebabkan kista vitelinus, atau terbentuk kanal paten yang menjadi fistel jika tali pusat dipotong.3

Gambar : Variasi anomali duktus vitellinus. Sinus duktus vitellinus (A) bagian dari duktus vitellinus yang berdempetan dengan intestin terpisah. Bagaimanapun, suatu saluran sinus terbuka pada umbilikus. Divertikulum Meckel (B) bagian umbilical dari duktus vitellinus primitive terpisah, meninggalkan divertikulum atau kantong yang berhubungan dengan usus halus normal. Divertikulum dapat berdarah, infeksi, ruptur dan dapat menyebabkan intususepsi. Tali Fibrosa (C) duktus vitellinus dapat digantikan secara sempurna oleh jaringan parut, simpul yang melingkari pita ini akan menyebabkan sumbatan intestin. Kista Duktus Vitellinus (D) berisi cairan, struktur kista terjadi ketika akhir umbilikal dan intestin dari duktus terpisah, tetapi bagian sentral masih terbuka. Duktus Vitellinus yang Paten (E) terbuka dari umbilikal sampai intestin yang ditandai dengan pengeluaran udara atau drainase dari umbilikus. Prolaps (F) adakalanya kantung dari intestin keluar dari sebuah duktus vitellinus.
Dikutip dari kepustakaan 17

DIAGNOSIS
Anamnesis dan Gejala Klinis
Kebanyakan pasien dengan divertikulum Meckel tidak menunjukkan gejala yang khas. Gejala biasanya muncul pada umur dua tahun pertama. Baru bila ada divertikulitis timbul, keluhan dan tanda yang mirip sekali dengan appendisitis akut walaupun letak nyeri dapat berbeda.1,3

1.    Perdarahan
Melena atau tinja khas tampak berwarna merah jernih disebut “current jelly” atau “brick red appearance”. Perdarahan dapat menyebabkan anemia yang berat, tetapi biasanya berhenti sendiri karena kontraksi pembuluh darah splanikus ketika penderita sudah menjadi hipovolemik. Kadang-kadang perdarahan dari divertikulum Meckel dapat menjadi begitu dramatis, dengan tinja berwarna kehitaman disebut “tarry stools”. Gejala ini yang paling sering muncul yaitu sekitar 30 – 50% . kebanyakan divertikulum Meckel dilapisi oleh mukosa ektopik, termasuk mukosa pensekresi asam yang menyebabkan perdarahan intermitten tanpa nyeri karena ulserasi mukosa ileum normal yang ada di dekatnya. Tidak seperti mukosa duodenum bagian atas, asam tersebut tidak dinetralisir oleh bikarbonat pankreas. Jadi, jika seorang bayi/anak datang dengan perdarahan rectum tanpa nyeri berat, adanya divertikulum Meckel harus dicurigai.

2.    Obstruksi usus
Divertikulum Meckel sering disertai obstruksi sebagian atau komplit. Mekanisme obstruksi yang paling sering adalah kalau divertikulum berperan sebagai titik awal suatu invaginasi. Kejadian ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang lebih tua. Penyebab lain obstruksi adalah pita-pita intraperitoneum yang menghubugkan potongan-potongan sisa duktus omfalomesenterikus dengan ileum dan umbilicus. Pita-pita ini menyebabkan obstruksi karena menyebabkan herniasi interna atau volvulus usus halus di sekeliling pita tersebut. Merupakan gejala kedua yang sering muncul yaitu sekitar 30 – 35%.

3.    Divertikulitis Meckel akut
Terjadi pada 20% pasien yang bergejala dan sering salah diagnosis dengan appendiks akut. Hal ini terjadi karena adanya obstruksi intraluminal oleh divertikulum, yang menyebabkan terjadi inflamasi, edema, iskemia, nekrosis dan perforasi.4,15

Pemeriksaan Penunjang
    Diagnosis preopeatif divertikulum Meckel adalah sangat sulit. Sehingga dibutuhkan kecurigaan serta tanda dan gejala klinis yang cukup tinggi untuk membantu memfokuskan evaluasi radiologi.15



1.    Foto Polos Abdomen
Foto polos dapat menunjukkan gambaran ileus obstruktif. Jika divertikulum distensi, terlihat adanya udara di fossa ilaka kanan atau di tengah abdomen dapat menjadi kunci diagnosis. Jika perforasi terjadi, maka foto polos abdomen dapat menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Meskipun barium meal biasanya tidak terlalu membantu dalam menggambarkan divertikulum Meckel pada beberapa pasien, tetapi anomali ini dapat dideteksi jika teknik ini dilakukan dengan hati-hati. Barium enema dapat menunjukkan divertikula Meckel jika refluks yang cukup mencapai ileum terminal.
Penemuan dengan foto polos tidak spesifik. Evaluasi dengan barium meal konvensional kurang spesifik karena divertikula mengisi dan mengelilingi usus halus sehingga tumpang tindih dan menyebabkan divertikula tidak jelas. Barium enema dapat membantu mendeteksi divertikula Meckel karena terletak di distal.18

Gambar : Foto polos Abdomen posisi PA tegak memperlihatkan ‘air fluid level’ dengan dilatasi loop-loop usus jejunum dengan ‘concertina appearance’
Dikutip dari kepustakaan 19
Gambar : pemeriksaan dengan barium enema memperlihatkan gambaran divertikulum Meckel yang muncul dari usus halus dekat ileum terminal.
Dikutip dari kepustakaan 16

 2.    Scan Tektenium-99m perteknetat (99mTc)
Merupakan pemeriksaan yang dipilih untuk mendiagnosis suatu divertikula Meckel. Dilakukan dengan cara memberikan infus intravena teknetium-99m perteknetat yang akan terdeteksi melalui kamera. Sel-sel pensekresi mukus dari mukosa lambung ektopik akan mengambil perteknetat sehingga memungkinkan visualisasi divertikulum Meckel. Sensitivitas scan akan lebih meninggi dengan pemberian H2-reseptor antagonis, seperti cimetidin, glukagon dan gastrin. Sensitivitas scan yang diperbesar ini adalah sekitar 85% dengan spesivisitas sekitar 95%.3,4,13

Gambar : pemeriksaan dengan Scan Tektenium-99m perteknetat (99mTc) pada anak berumur 12 tahun.
Dikutip dari kepustakaan 18

3.    Angiografi
Cara deteksi lain adalah angiografi mesenterika. Dapat membantu mendeteksi bagian yang mengalami perdarahan selama perdarahan aktif berlangsung. Pengenalan terhadap vaskularisasi embrionik divertikulum Meckel dapat membantu mengidentifikasi selama proses angiografi berlangsung.4,15

Gambar : pemeriksaan dengan angiografi. Arteriogram arteri mesenterika superior menunjukkan arteri vitelline berliku-liku (yang ditunjuk panah) yang  memasok divertikulum Meckel di atas pole vesica arinaria (yang ditunjuk panah).
Dikutip dari kepustakaan 20



4.    CT-Scan
CT  mungkin bukan modalitas utama diagnosis divertikulum Meckel yang baik. Divertikulum Meckel yang inflamasi tampak sebagai lesi kantung pemisah, berisi udara, cairan atau kontras oral dan berhubungan dengan bagian distal usus halus. Inflitrasi lemak mengelilingi lesi. Diagnosis divertikulum Meckel dapat dicurigai bila gambaran ini terlihat. Klasifikasi enterolith dan fibrosia sisa duktus vitellinus (pita jaringan lunak) dapat terlihat. Gambaran divertikulum Meckel yang inflamasi pada CT dilaporkan pada sedikit kasus pada orang dewasa. CT juga dapat mengidentifikasi komplikasi lain seperti intususepsi, Littre’s hernia dan tumor dan dapat memperlihatkan beberapa kondisi yang hampir sama seperti appendiksitis, divertikulitis usus besar dan penyakit Crohn.21
Gambar : pemeriksaan dengan CT Scan. Contrast-enhanced CT scan menunjukkan divertikulum Meckel (lurus panah), yang berisi udara dan cairan, yang terletak di sebelah kanan saluran paracolic anterior yang menuju ke kolon asendens (C). Nodul (panah yang melengkung) sesuai dengan ektopik pankreas. Ditemukan perubahan inflamasi lemak mesenterika di sekitarnya.
Dikutip dari kepustakaan 22

PENATALAKSANAAN
    Farmakoterapi tidak berperan penting dalam penatalaksanaan divertikulum Meckel, tergantung pada gejala klinik.
    Karena kebanyakan pasien simptomatik adalah kasus-kasus akut, maka yang segera dilakukan adalah memberikan cairan intravena, dimulai dengan cairan kristaloid, pasien dirawat dalam status NPO = nothing by mouth. Jika terjadi perdarahan yang signifikan, bias ditransfusi PRC (packet red cells). Pasien dengan ileus obstruktif biasanya membutuhkan dekompresi dengan nasogastrik; juga dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Jika seorang anak datang dengan perdarahan, khususnya tarry stool, dilakukan bilas lambung untuk mengeluarkan perdarahan dari traktus gastrointestinal bagian atas. Jika bilas lambung tidak berhasil dapat dilakukan endoskopi atau sigmoideskopi. Jika diperoleh hasil negatif dari scan Meckel tetapi ada kecurigaan yang tinggi terhadap divertikulum Meckel, maka dapat dikonsultasikan pada ahli bedah dan laparoskopi dan atau laparotomi dapat dipertimbangkan.23
    Reseksi divertikulum Meckel harus dilakukan bila terjadi berbagai komplikasi. Banyak ahli bedah menyarankan pengangkatan kantong yang asimptomatik ketika ditenukan secara tidak sengaja saat laparotomi, baik pada bayi, anak-anak atau dewasa muda, jika terdapat hubungan baik oleh pita dengan umbilicus atau olegh suatu serat vaskular mesodivertikulum atau jika terdapat massa yang teraba jelas atau perlengketan jaringan ektopik. Setelah dieksplorasi pada fossa iliaka dextra ketika dicurigai appendiksitis akut, diperoleh appendiks normal, maka dapat diteruskan untuk mencari apakah ada inflamasi divertikulum Meckel.
    Divertikulektomi Meckel merupakan prosedur operasi dengan membuang divertikulum (divertikulum Meckel) atau kantung yang memiliki jaringan, sepanjang usus halus. Hal ini ditujukan untuk melepaskan suatu obstruksi, perlekatan, infeksi atau inflamasi. Operasi dilakukan di bawah anestesi umum.24
    Ada 2 teknik yang dapat digunakan untuk eksisi divertikulum Meckel/divertikulektomi Meckel, yaitu :
1.    Simple eksisi
Simple eksisi memuaskan pada kebanyakan kasus. Divertikulum dijepit pada aksis transversal ileum supaya menghindari penyempitan lumen ketika defek tersebut ditutup dengan cara kedua lapisan disambungkan dengan catgut 2/0. Dengan cara yang sama, divertikulum tersebut dapat diangkat dengan stapling device.
2.    Reseksi dengan segmen ileum yang mengandung divertikulum.
Reseksi segmen ileum yang mengadung divertikulum, yang diikuti dengan ‘anastomose end to end’, dianjurkan pada pasien dengan ulserasi peptic (yang berdekatan dengan ileum), divertikulitis gangrenosa yang mempengaruhi dasar divertikulum atau pada kasus malignansi. Bila divertikulum melibatkan mesenterium, harus diisolasi, dijepit, dipisahkan dan diligasi terlebih dahulu. Berikutnya diikuti dengan reseksi usus yang mengandung divertikulum, kemudian hubungan dipelihara dengan anastomosis dua lapisan.5

Gambar : Pada waktu divertikulektomi Meckel, abdomen dibuka di atas di area divertikulum, yang terpapar dengan usus (A). Divertikulum diklem pada dasarnya, kemudia dipotong (B). Dua lapisan dijahit untuk memperbaiki usus (C, D dan E).
Dikutip dari kepustakaan 25
    Operasi intestinal merupakan suatu prosedur yang serius dan untuk pemulihan dibutuhkan waktu 2 minggu. Seberapa lama pasien dirawat di rumah sakit setelah operasi tergantung pada tingkat operasi dan komplikasi sebelum operasi. Segera setelah operasi, pasien diobservasi dengan teliti, dan diberikan cairan intravena dan antibiotic. Kateter atau sten, dapat dilepas setelah 2 hari kemudian. Pasien dapat makan setelah bising usus terdengar.
    Operasi usus mempunyai komplikasi yang sama dengan operasi lainnya. Hal ini meliputi komplikasi pada paru-paru dan jantung, sama dengan reaksi terhadap pengobatan, perdarahan dan infeksi.
    Hasil operasi ditandai dengan berakhirnya obstruksi, nyeri dan infeksi. Hasil yang sukses meliputi kembalinya fungsi usus sehari-hari.
    Pasien dengan komplikasi divertikulum Meckel mempunyai 10 – 12%  komplikasi awal postoperasi seperti kebocoran usus, garis jahitan bocor atau abses intraabdominal. Komplikasi lanjut terjadi pada 7% pasien, yang meliputi obstruksi usus dan perlengketan.24

DIAGNOSIS BANDING
    Diagnosis banding tergantung pada komplikasi divertikulum Meckel yang terjadi. Karena, lokasi ileum yang berubah-ubah menyebabkan kita harus mempertimbangkan semua kejadian patologis intraabdomen jika pasien datang dengan proses inflamasi atau obstruksi.
1.    Appendiksitis akut, tanda dan gejalanya sulit dibedakan dengan divertikulitis Meckel akut dan dapat dibedakan saat operasi.
2.    Divertikulitis. Divertikulitis sigmoid atau kolon bagian kanan memberikan gejala yang sama dengan appendiksitis akut atau divertikulitis Meckel.
3.    Penyakit Crohn. Perdarahan rectal dapat terjadi, terutama pada pasien dengan keterlibatan kolon, tetapi tidak menunjukkan gejala yang khas, dapat dibedakan dari divertikulum Meckel.15

KOMPLIKASI
    Secara garis besar, komplikasi divertikulum Meckel dapat diklasifikasikan sebagai :
1.    The Peptic group, yang mana heterotropik mukosa gaster menyebabkan perkembangan ulser peptik yang kronik pada divertikulum itu sendiri atau sekitarnya ke stoma. Hal ini muncul dengan perdarahan, perforasi akut.
2.    The Inflammatory group, yang mana inflamasi akut mengubah tempat dan menghasilkan gangren serta perforasi. Perforasi juga dapat disebabkan oleh penetrasi benda asing. Pada kelompok ini, tanda dan gejala mirip dengan appendiksitis akut.
3.    The Obstructive group, yang mana obstruktif intestinal merupakan hasil dari intususepsi, volvulus, perlengketan, pita, tali fibrosa, benda asing atau ‘concretion’.
4.    The Umbilical group, yang meliputi fistula, kista dan granuloma.
5.    The Tumor group, yang meliputi baik benigna (mioma, lipoma, neuroma dan adenoma) dan maligna (adenocarcinoma, leiomyosarcoma dan tumor carcinoid) dan kista.5

PROGNOSIS
    Prognosis divertikulum Meckel baik. Angka kematian setelah operasi pada pasien divertikulum yang simptomatik dilaporkan mencapai 2 – 5%. Pada pasien asimptomatik yang dilakukan divertikulektomi insidental, mempunyai komplikasi awal dan lanjut sekitar 2% kasus dengan angka kematian mencapai 1%.25,26

DAFTAR PUSTAKA

1.    Sjamsuhidajat S, Wim de Jong. Usus halus, appendiks, kolon dan anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nded. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 2003 : 616-20.
2.    Divertikulum Meckel. [online]. 2009. [cited on 22 November 2009]. Available from:URL:http://medicastore.com/penyakit_subkategori/19/index.html
3.    Meckel’s Diverticulum. [online]. 2009. [cited on 22 November 2009]. Available from:URL:http://en.wikipedia.org/wiki/Talk:Meckel’s_diverticulum
4.    Ulshen M, Willye R. Lambung dan Usus Halus. In: Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Nelson WE, Behrmann RE, Kliegman, Arvin AM, editors, 15thed. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 1997 : 1304-16.
5.    Ellis H. Meckel’s Diverticulum, Diverticulosis of the small intestine, umbilical fistula and tumors. In: Maningot’s Abdominal Operations. Zinner MJ, editors. 10thed. Mc Graw Hill. New York; 1131-1140.
6.    Digestive System. [online]. 2000. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.med.umich.edu/irc/coursepages/M1/embryology/embryo/index.htm
7.    Biologi Sistem Pencernaan. [online]. 2009. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://medicastore.com/penyakit_subkategori/7/index.html
8.    Seidel E. Gastrointestinal System. Elsevier Mosby. Philadelphia; 2006 : 3-152.
9.    Price SA dan Wilson LM. Fisiologi Proses-proses Penyakit. Buku Pertama. 4thed. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta; 1995; 387-94.
10.    Anatomy, Histology & Development of The Small Intestine. [online]. 2008. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://anatomytopics.wordpress.com/2008/12/21/21-anatomy-histology-embryology-of-the-large-intestine/
11.    Small Intestine. [online]. 2008. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http:// /medlineplus/encyclopedia/small-intestine/index.html
12.    Meckel’s Diverticulum. [online]. 2008. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://medlineplus/encyclopedia/meckel’s-diverticulum/index.html
13.    Meckel’s Diverticulum. [online]. 2009. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.aurorahealthcare.org/yourhealth/healthgate/getcontent.asp?URL-healthgate=”14072.html#DianeS”
14.    Shelton AA, Schrock TR, Welton ML. Small Intestine. In: Current Surgical Diagnosis and Treatment. Way LW, Doherty GM, editors. 11thed. Mc Graw Hill. New York; 2003
15.    Mutch MG, Linehan DC. Small Intestine. In: The Washington Manual of Surgery. Doherty GM, Lowney JK, Mason JE, Reznik SI, Smith MA, editors. Lippincott Williams & Wilkins. Washington; 2002
16.    Meckel’s Diverticulum. Principles of Pediatric Surgery. [online]. 2003. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.learningradiology.com/toc/tocorgansystems/tocgi.htm
17.    Meckel diverticulum. [online]. 2008. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.americanpediatricsurgicalassociation.meckel’sdiverticulum.html
18.    Khan AN. Meckel Diverticulum. [online]. 2008. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.emedicine.com/Meckel diverticulum.html
19.    Acute Small Bowel Obstruction Due to Meckel's Diverticulum Forming a Knot around the Ileum: An Unusual Presentation. The Internet Journal of Surgery™ ISSN: 1528-8242. [online]. 2009. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_17_number_2/article_printable/acute_small_bowel_obstruction_due_to_meckel_s_diverticulum_forming_a_knot_around_the_ileum_an_unusual_presentation.html
20.    Gastrointestinal Bleeding in Adult Patients With Meckel's Divert: Case Report. [online]. 2002. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.medscape/viewarticle/448667_3
21.    Portnoy O, Gayer G, Onaca N, Heldenberg E, Apter S. Abdominal Computerized Tomography in the Diagnosis of Meckel’s Diverticulitis in the Adult. IMAJ 2001; 3: 982-983
22.    CT-Scan Meckel’s Diverticulum. [online]. 2009. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.ajronline.org/content/vol182/issue3/images/large/AD0947_04A.jpeg
23.    Rabinowitz SS, Meckel Diverticulum. [online]. 2009. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://www.emdicine.com/Meckel diverticulum.html
24.     McKenzie N. Meckel’s diverticulectomy. In: The gale encyclopedia of surgery vol-2, Senagore AJ, editor. Thomson Gale. New York; 2004: 946-49
25.    Meckel’s Diverticulectomy. [online]. 2009. [cited on 09 Desember 2009]. Available from:URL:http://wiki.answer.com/Q/special:search&search=Meckel’s Diverticulectomy&limitn=new&src=ansTT
26.    Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM. Current pediatric diagnosis & treatment. 16thed. McGraw-Hill Education. Europe; 2002

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...