Minggu, 29 Januari 2012

Refarat Fibrilasi Ventrikel (Ventricular Fibrillation) dan Aspek Medikolegalnya


  Fibrilasi Ventrikel dan Aspek Medikolegalnya
I.         PENDAHULUAN
 Disritmia atau aritmia dapat diartikan sebagai abnormalitas irama jantung. Disritmia bisa diakibatkan oleh gangguan otomatisasi, gangguan hantaran, atau kombinasi keduanya. Ada beberapa macam jenis aritmia, salah satunya adalah fibrilasi ventrikel. Fibrilasi ventrikel adalah keadaan irama jantung yang sangat kacau, yang biasanya berakhir dengan kematian dalam waktu beberapa menit, kecuali jika tindakan penanganan tepat telah segera dilakukan.1,2
Untuk memompa darah ke seluruh tubuh, seluruh daerah pada jantung berkontraksi pada saat yang bersamaan. Pada kondisi fibrilasi ventrikel, kontraksi jantung menjadi disorganisasi.3
Fibrilasi ventrikel merupakan jenis aritmia yang paling banyak teridentifikasi pada pasien cardiac arrest dan menjadi penyebab henti jantung yang paling sering. Biasanya disebabkan oleh iskemia akut atau infark miokard. 1,2

Bentuk dan ukuran gelombang pada fibrilasi ventrikel sangat bervariasi, dan tidak terlihat gelombang P, QRS maupun T. Tidak ada depolarisasi ventrikel yang terorganisasi sehingga ventrikel tidak mampu berkontraksi sebagai suatu kesatuan. Kenyataannya, ventrikel kelihatan seperti bergetar dengan sangat cepat dan tidak teratur tanpa menghasilkan curah jantung. Sehingga tidak ada atau hanya sedikit darah yang dipompa oleh jantung ke seluruh tubuh. Bentuk fibrilasi ventrikel  ada yang kasar ( coarse ) dan halus ( fine ) tergantung pada besarnya amplitudo gelombang fibrilasi.1,4,5
II.           DEFINISI
Fibrilasi ventrikel adalah keadaan irama jantung yang sangat kacau, yang biasanya berakhir dengan kematian dalam waktu beberapa menit, kecuali jika tindakan penanganan tepat segera dilakukan.2

III.        INSIDEN
Jumlah sudden cardiac death adalah sekitar 300.000 kematian per tahun di Amerika serikat, dimana 75-80% disebabkan oleh fibrilasi ventrikel. Jumlah kematian yang disebabkan oleh fibrilasi ventrikel lebih banyak dibandingkan yang disebabkan oleh kanker paru-paru, kanker payudara, ataupun AIDS. Fibrilasi ventrikel umumnya merupakan tanda dari penyakit jantung koroner dan bertanggung jawab dari sekitar 50% kematian akibat PJK. Frekuensi fibrilasi ventrikel di seluruh dunia kurang lebih sama dengan frekuensinya di Amerika Serikat.2,6
Insiden fibrilasi ventrikel pada pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita (3 : 1). Rasio ini merupakan refleksi dari tingginya insiden PJK pada pria dari pada pada wanita. Insiden fibrilasi ventrikel sebanding dengan insiden PJK, dengan puncak terjadi pada usia 45-75 tahun.2,6

IV.        ETIOLOGI
Penyebab yang paling umum dari fibrilasi ventrikel adalah heart attack, akan tetapi fibrilasi ventrikel dapat terjadi ketika jantung tidak memperoleh oksigen yang cukup, atau orang tersebut memiliki penyakit jantung yang lain.3
Fibrilasi ventrikel dapat disebabkan antara lain :6,7,8
a.         Gangguan jantung struktural
  • Iskemik atau infark miokard akibat penyakit jantung koroner.
  • Kardiomiopati.
b.        Gangguan jantung nonstruktural
  • Mekanik (commotio cordis)
  • Luka atau sengatan listrik
  • Pre-eksitasi (termasuk Wolf-Parkinson-White syndrome)
  • Heart block
  • Channelopathies
·         Long QT syndrome
·         Short QT syndrome
·         Brugada syndrome
c.         Noncardiac respiratory
  • Bronchospasm
  • Aspirasi
  • Hipertensi pulmonal primer
  • Emboli pulmonal
  • Tension pneumotoraks
  • Metabolik atau toksik
d.        Gangguan elektrolit dan asidosis
  • Obat-obatan
  • Keracunan
  • Sepsis
e.         Neurologik
  • Kejang
  • Perdarahan intrakranial atau strok iskemik
  • Tenggelam

V.           ANATOMI
Anatomi jantung dapat dibagi dalam 2 kategori, yaitu anatomi luar dan anatomi dalam.1,9,10
Anatomi Luar
Atrium dipisahkan dari ventrikel oleh sulkus koronarius yang mengelilingi jantung. Pada sulkus ini berjalan arteri koroner kanan dan arteri sirkumfleks setelah  dipercabangkan dari aorta. Bagian luar kedua ventrikel dipisahkan oleh sulkus interventrikuler anterior di sebelah depan, yang ditempati oleh arteri desendens anterior kiri, dan sulkus interventrikuler posterior di sebelah belakang, yang dilewati oleh arteri desendens anterior.
Perikardium
Jantung dibungkus oleh jaringan ikat tebal yang disebut perikardium, terdiri dari dua lapisan yaitu perikardium viseral dan perikardium parietal. Permukaan jantung yang diliputi oleh perikardium viseral lebih dikenal sebagai epikardium, yang meluas sampai beberapa sentimeter di atas pangkal aorta dan arteri pulmonal. Selanjutnya jaringan ini akan berputar-lekuk (refleksi) menjadi perikardium parietal, sehingga terbentuk ruang pemisah yang berisi cairan bening licin agar jantung mudah bergerak saat pemompaan darah. Pada orang normal jumlah cairan perikardium adalah sekitar 10-20 ml.
Kerangka Jantung
Jaringan ikat tersusun dengan kompak pada bagian tengah jantung yang merupakan tempat pijakan atau landasan ventrikel, atrium, dan katup-katup jantung. Bagian tengah badan jaringan ikat tersebut disebut trigonum fibrosa dekstra, yang mengikat bagian medial katup trikuspid, mitral, dan anulus aorta. Salah satu perluasan penting dari kerangka jantung ke dalam ventrikel adalah terbentuknya septum interventrikuler pars-membranasea.

Gambar 1. Jantung dan Pembuluh Darah Besar
( Dikutip dari kepustakaan 11 )
Anatomi Dalam
Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu atrium kanan dan kiri, serta ventrikel kanan dan kiri. Belahan kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.
Atrium Kanan
Secara anatomis atrium kanan terletak agak ke depan dibanding ventrikel kanan atau atrium kiri. Pada bagian antero-superior atrium kanan terdapat lekukan ruang atau kantung berbentuk daun telinga disebut aurikel. Tebal rata-rata dinding atrium kanan adalah 2 mm.
Kedua vena bermuara pada tempat yang berbeda, vena cava superior bermuara pada dinding supero-posterior, sedangkan vena cava inferior pada dinding infero-latero-posterior.
Pada dinding atrium kanan terdapat nodus sumber listrik jantung, yaitu nodus sino-atrial terletak pada pinggir lateral pertemuan muara vena cava superior dan ayrikel, tepat di bawah sulkus terminalis. Sedangkan nodus atrio-ventrikuler terletak pada antero-medial muara sinus koroner, di bawah katup trikuspid.
Ventrikel Kanan
Letak ruang ini paling depan di dalam rongga dada, yaitu tepat di bawah manubrium sterni. Sebagian besar ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel kiri dan di medial atrium kiri. Perbedaan bentuk kedua ventrikel dapat dilihat pada potongan melintang. Ventrikel kanan berbentuk bulan sabit atau setengah bulatan, berdinding tipis dengan tebal 4-5 mm. Bentuk ventrikel kanan seperti ini disebabkan oleh tekanan di ventrikel kiri yang lebih besar. Secara fungsional septum lebih berperan pada ventrikel kiri, sehingga sinkronisasi gerakan lebih mengikuti gerakan ventrikel kiri. Dinding anterior dan inferior ventrikel kanan disusun oleh serabut otot yang disebut trabekula karne, yang sering membentuk persilangan satu sama lain. Otot ini di bagian apikal ventrikel kanan berukuran besar yang disebut trabekula septomarginal.
Atrium Kiri
Atrium kiri menerima darah dari empat vena pulmonal yang bermuara pada dinding postero-superior atau postero-lateral, masing-masing sepasang vena kanan dan kiri. Letak atrium kiri adalah di postero-superior dari ruang jantung lain, sehingga pada foto sinar tembus dada tidak tampak. Tebal dindingnya 3 mm, sedikit lebih tebal daripada dinding atrium kanan. Endokariumnya licin dan otot pektinatus hanya ada pada aurikelnya.
Ventrikel Kiri
Ventrikel kiri berbentuk lonjong seperti telur, dimana bagian ujungnya mengarah ke antero-inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar ventrikel tersebut adalah anulus mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah 2-3 kali lipat dinding venttrikel kanan, sehingga menempati 75% massa otot jantung seluruhnya. Tebal dinding ventrikel kiri saat diastol adalah 8-12 mm. Batas dinding medialnya berupa septum interventrikuler yang memisahkannya dari ventrikel kanan. Pada dua pertiga dari dinding septum terdapat serabut otot trabekelkarne dan sepertiga bagian endokardiumnya licin.
Katup Jantung
Antara atrium, ventrikel dan pembuluh darah besar yang keluar dari jantung terdapat katup-katup jantung, yaitu katup atrio-ventrikuler dan katup semiluner.
Bentuk katup semiluner aorta dan pulmonal adalah sama, tetapi katup aorta lebih tebal. Setiap katup terdiri dari 3 lembar jaringan ikat daun katup atau daun katup yang berbentuk huruf U. Ketiga daun katup aorta dikenal sebagai daun katup koroner kanan, kiri dan daun katup nonkoroner. Katup pulmonal terdiri dari daun katup anterior, daun katup kanan dan kiri.
Katup atrio-ventrikuler ada 2, yaitu katup mitral dan katup trikuspid. Katup mitral terdiri dari daun katup mitral anterior dan daun katup mitral posterior. Katup trikuspid terdiri dari 3 daun katup utama yang ukurannya tidak sama, yaitu daun katup anterior, septal dan posterior. Secara keseluruhan terdapat perbedaan bermakna antara anatomi katup mitral dan trikuspid. Katup trikuspid lebih tipis, lebih bening dan pertautan antara ketiga daun katup itu dihubungkan oleh komisura.
Otot Papilaris
Otot ini terletak pada kedua dinding ventrikel di bawah komisura dan merupakan proyeksi penonjolan trabekel karne, baik berbentuk tunggal atau ganda. Otot papilaris pada ventrikel kiri terdiri dari bagian anterior dan posterior. Otot papilaris anterios terletak pada komisura antero-lateral, sedangkan otot papilaris posterior pada komisura postero-medial. Di dalam ventrikel kanan terdapat 3 macam otot papilaris yaitu otot papilaris anterior yang terbesar, terletak di bawah komisura dan berhubungan dengan trabekel septomarginal, otot papilaris posterior dan otot papilaris septal yang paling kecil.
Korda Tendinea
Katup mitral dan trikuspid dihubungkan dengan otot papilaris oleh korda tendinea, yaitu jaringan ikat kuat berbentuk tali pengikat yang yang melekat apad ujung-ujung otot papilaris. Seluruh pinggir daun katup bertaut melalui serabut-serabut kecil tali korda untuk bertemu dengan serabut yang lebih besar kemudian melekat pada otot papilaris. Pada saat sistol, tekanan ventrikel kiri akan menyebar ke permukaan daun katup secara merata dan menyebabkan ketegangan pada seluruh serabut  korda. Bila terjadi disfungsi otot papilaris atau terputusnya tali korda, maka akan terjadi insufisiensi katup.
Persarafan Jantung
Jantung dipersarafi oleh sistem saraf otonon yaitu saraf simpatis dan parasimpatis. Serabut-serabut saraf simpatis mempersarafi daerah atrium dan ventrikel termasuk pembuluh darah koroner. Saraf parasimpatis terutama memberiken persarafan pada nodus sino-atrial, atrio-ventrikuler dan serabut-serabut otot atrium, dapat pula menyebar ke dalam ventrikel kiri.
Rangsang simpatis akan dihantar oleh norepinefrin, sedangkan rangsang saraf parasimpatis akan dihantar oleh asetilkolin. Pada orang normal kerja saraf simpatis adalah mempengaruhi kerja otot ventrikel sedangkan parasimpatis mengontrol irama jantung dan laju denyut jantung.
Perdarahan Jantung
Arteri
Perdarahan otot jantung berasal dari aorta melalui dua pembuluh koroner utama, yaitu arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Kedua arteri ini keluar dari sinus Valsava aorta. Arteri koroner kiri berjalan di belakang arteri pulmonal sebagai arteri koroner kiri utama (LMCA = left main coronary artery) sepanjang 1-2 cm. Arteri ini bercabang menjadi arteri sirkumfleks (LCx = left circumflex artery) dan arteri desendens anterior kiri (LAD = left anterior descendens artery). LCx berjalan pada sulkus atrio-ventrikuler mengelilingi permukaan posterior jantung, sedangkan LAD berjalan pada sulkus inter-ventrikuler sampai ke apeks. Kedua pembuluh darah ini bercabang-cabang memperdarahi daerah antara kedua sulkus tersebut.
Setelah keluar dari sinus Valsava aorta, arteri koroner kanan (RCA = right coronary artery) berjalan di dalam sulkus atrio-ventrikuler ke kanan bawah mencapai kruks. Cabang pertama adalah arteri atrium anterior kanan (right atrial anterior branch) untuk memperdarahi nodus sino-atrial, dan cabang lain adalah arteri koroner desenden posterior (PDA = posterior descending coronary artery) yang akan memperdarahi nodus atrio-ventrikuler.
Gambar 2. Suplai Arteri pada Jantung
( Dikutip dari Kepustakaan 11 )
Vena
Aliran darah balik dari otot jantung dan sekitarnya melalui vena koroner yang berjalan berdampingan dengan arteri koroner, akan masuk ke dalam atrium kanan melalui sinus koronarius. Selain itu terdapat juga vena-vena kecil yang disebut vene Thebesii, yang bermuara langsung ke dalam atrium kanan.
 
Gambar 3. Drainase Vena  pada Jantung
( Dikutip dari Kepustakaan 11 )
Pembuluh Limfe
Pembuluh limfe pada jantung terdiri dari 3 kelompok pleksus, yaitu subendokardial, mokardial dan sub epikardial. Penampungan cairan limfe dari kelompok pleksus yang paling besar adalah pleksus subepikardial, dimana pembuluh-pembuluh limfe akan membentuk satu trunkus yang berjalan sejajar dengan arteri koroner kemudian meninggalkan jantung di depan arteri pulmonal dan berakhir pada kelenjar limfe antara vena kava superior dan arteri inominata.

VI.        PATOFISIOLOGI
Aktivitas listrik pada fibrilasi ventrikel ditandai oleh depolarisasi sel yang tidak beraturan melalui otot jantung ventrikel. Berkurangnya depolarisasi yang terkoordinasi mencegah terjadinya kontraksi yang efektif dari otot jantung dan pengeluaran darah dari jantung. Pada pemeriksaan EKG tidak ditemukan kompleks QRS walaupun jarak amplitudo yang melebar pada aktivitas listrik ditemukan, dari gelombang sinus di ventrikel menyebabkan terjadinya fibrilasi ventrikel yang mungin sulit dibedakan dengan asistol. Aritmia ini dipertahankan oleh adanya jalur masuk yang berulang-ulang karena bagian dari otot jantung mengalami depolarisasi secara konstan. Fibrilasi ventrikel dimulai ketika daerah pada miokard memiliki bagian refraksi dan bagian konduksi pada jalur masuk. Adanya kombinasi ini menghasilkan irama sendiri.6
Fibrilasi ventrikel terjadi pada situasi klinis yang bervariasi, namun lebih sering dihubungkan dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan sebagai kondisi terminal. Firilasi ventrikel dapat disebabkan oleh infark miokard akut atau iskemik, atau dapat pula disebabkan oleh skar infark yang kronik. Akumulasi kalsium intraseluler, aktivitas radikal bebas, gangguan metabolik, dan modulasi autonom memiliki pengaruh yang besar pada perkembangan fibrilasi ventrikel pada iskemik.2
Terdapat 3 jenis sel dalam jantung yang berperan dalam proses impuls normal di dalam jantung, yaitu:12
1. Sel perintis (pacemaker cells)à Sumber daya listrik jantung.
Nodus sino- atrial (SA) adalah pacemaker jantung. Ia terletak di atas krista terminalis, dibawah pembukaan vena cava superior di dalam atrium kanan
2. Sel konduksi listrikà Kabel jantung.
Impuls yang dihasilkan oleh nodus SA diantar melalui otot-otot atrial untuk menyebabkan sinkronisasi kontraksi atrial. Impuls tiba ke nodus atrioventrikular (AV) yang terletak di septum interatrial dibawah pembukaan sinus koronaria. Dari sini impuls diantar ke ventrikel melalui serabut atrioventrikular  (His) yang turun ke dalam septum interventrikular. Serabut His terbagi menjadi 2 cabang kanan dan kiri yang menghantar serabut Purkinje untuk tetap didalam subendokardium dari ventrikel. Posisi serabut Purkinje menentukan kontraksi ventrikel yang hampir sinkron.
3. Sel miokardiumà Mesin kontraksi jantung.
            Jika sebuah gelombang depolarisasi mencapai sebuah sel jantung, kalsium akan dilepaskan ke dalam sel sehingga sel tersebut berkontraksi. Sel jantung memiliki banyak sekali protein kontraktil, yaitu aktin dan miosin
Gambar 4. Sistem konduksi pada Jantung
( Dikutip dari Kepustakaan 11 )

VII.      PENEMUAN OTOPSI
Pada pemeriksaan postmortem yang dilakukan pada orang yang telah meninggal akibat fibrilasi ventrikel, adanya atherosklerosis yang luas merupakan penemuan patologis yang paling sering ditemukan. Pada suatu penelitian mengenai penyebab kematian pada pasien yang mengidap penyakit jantung koroner, dilakukan otopsi pada 169 orang yang meninggal akibat penyakit jantung dan ditemukan sekitar 61% korban meninggal akibat fibrilasi ventrikel, dan lebih dari 75% stenosis pada 3 atau 4 pembuluh darah dan adanya lesi luas yang hampir sama setidaknya pad 2 pembuluh darah pada sekitar 15% kasus yang lain.
Gambar 5.  Potongan cross-sectional dari arteri koroner menunjukkan bahwa arteri tersumbat dengan
aterosclerosis. Daerah yang hitam yang ditunjukkan oleh tanda panah adalah pembuluh darah
( Dikutip dari Kepustakaan 13 )

Gambar 6. Tanda panah menunjukkan adanya serabut otot berwarna kehitaman. Merupakan tanda yang
menunjukkan adanya serangan serangan jantung beberapa jam sebelum kematian.
( Dikutip dari Kepustakaan 13)

Gambar 7.   Tanda panah menunjukkan adanya serabut otot berwarna kekuningan. Merupakan tanda
dari serangan  jantung yang sudah berlangsung sekitar 1 minggu.
( Dikutip dari Kepustakaan 13)

Gambar 8.  Bagian dalam dinding ventrikel kiri yang menunjukkan bekas-bekas
berwarna putih akibat serangan jantung yang sudah lama terjadi.
( Dikutip dari Kepustakaan 13)

Gambar 9.    Tanda panah menunjukkan garis-garis putih diluar dari dinding jantung.
Menandakan serangan jantung yang sudah lama terjadi.
( Dikutip dari Kepustakaan 13)

Gambar 10. Jantung diatas 2 kali lebih besar daripada jantung normal di bawahnya.
( Dikutip dari Kepustakaan 13)

VIII.  ASPEK MEDIKOLEGAL
Setiap kematian mendadak harus diperlakukan sebagai kematian yang tidak wajar, sebelum dapat dibuktikan bahwa tidak ada bukti-bukti yang mendukungnya. Dengan demikian dalam penyelidikan kedokteran forensik pada kematian yang mendadak atau terlihat seperti wajar, alasan yang sangat penting dalam otopsi adalah menentukan apakah terdapat tindak kejahatan. Dari sudut kedokteran forensik, tujuan utama pemeriksaan kasus kematian mendadak adalah menentukan cara kematian korban.14
Pemeriksaan kasus kematian mendadak perlu beberapa alasan, antara lain:
1.      Menentukan adakah peran tindak kejahatan pada kasus tersebut
2.      Klaim pada asuransi
3.      Menentukan apakah kematian tersebut karena penyakit akibat industri atau merupakan kecelakaan belaka, terutama pada pekerja industri
4.      Adakah faktor keracunan yang berperan
5.      Mendeteksi epidemiologi penyakit untuk pelayanan kesehatan masyarakat
Pada kasus kematian yang terjadi seketika atau tak terduga, khususnya bila ada  tanda-tanda penyakit sebelumnya dan kemungkinan sakit sangat kecil, untuk menentukan penyebabnya hanya ada satu cara yaitu dilakukannya pemeriksaan otopsi pada jenazah, bila perlu dilengkapi dengan pemeriksaan tambahan lain seperti pemeriksaan toksikologi. Hal ini sangat penting untuk menentukan apakah termasuk kematian mendadak yang wajar. 14
Adapun kepentingan otopsi antara lain:
1.      Untuk keluarga korban, dapat menjelaskan sebab kematian
2.      Untuk kepentingan umum, melindungi yang lain agar dapat terhindar dari penyebab kematian yang sama
Penentuan kasus kematian adalah berdasarkan proses interpretasi yang meliputi:
  1. Perubahan patologi anatomi, bakteriologi dan kimia
  2. Pemilihan lesi yang fatal pada korban
Pada kasus kematian mendadak yang sering kita hadapi, tindakan yang mampu dilakukan pada kematian mendadak adalah:
  1. Semua keterangan tentang almarhum dikumpulkan dari keluarga, teman, polisi, atau saksi-saksi, yang meliputi: usia, penyakit yang pernah diderita, pernah berobat dimana, hasil pemeriksaan laboratorium, tingkah laku yang aneh, dan lain-lain.
  2. Keadaan korban dan sekitar korban saat ditemukan, pakaian yang ditemukan, tanda-tanda kekerasan atau luka, posisi tubuh, temperatur, lebam mayat, kaku mayat, situasi TKP rapi atau berantakan, adanya barang-barang yang mencurigakan.
  3. Keadaan sebelum korban meninggal
  4. Bila sebab kematian tidak pasti, sarankan kepada keluarga untuk melapor kepada polisi, jika polisi tidak meminta visum et repertum dapat diberi surat kematian.
  5. Dalam mengisi formulir B, pada sebab kematian bila tidak dketahui sebab kematiannya ditulis tidak diketahui atau mati mendadak.
  6. Bila dilakukan pemeriksaan dalam, buat preparat histopatologi bagian organ-organ tertentu, diperiksa dan dilakukan pemeriksaan toksikologi
  7. Sebaiknya jangan menandatangani surat kematian tanpa memeriksa korban, dan jangan menyentuh apapun terutama yang dipakai sebagai barang bukti.
Dari hasil pemeriksaan kemungkinan:
  1. Korban meninggal secara wajar dan sebab kematian jelas misalnya coronary heart disease, maka diberi surat kematian dan dikuburkan
  2. Sebab kematian tidak jelas, keluarga/dokter lapor ke polisi, kemudian polisi minta visum et repertum, setelah SPVR datang maka korban diotopsi untuk menentukan sebab kematian korban.
  3. Korban meninggal secara tidak wajar, misalnya ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan, maka keluarga atau dokter lapor ke polisi.
  4. Korban diduga meninggal secara wajar, misalnya CVA tetapi juga ditemukan tanda-tanda kekerasan, maka keluarga atau dokter lapor ke polisi.14

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut