Rabu, 29 Februari 2012

Refarat efek pemberian propofol atau ketamine dosis kecil dalam mencegah batuk dan laringospasme pada anak yang siuman dari anestesi umum.


Efek pemberian propofol atau ketamine dosis kecil dalam mencegah batuk dan laringospasme pada anak yang siuman dari anestesi umum.
----------------------------------------------------------------------------
Hae Jin Pak, Won Hyung L ee, Sung Mi Ji, and Youn Hee Choi
Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea

Latar belakang: batuk yang terjadi secara tiba-tiba ketika terbangun dari anestesi umum merupakan hal yang sangat mengganggu pasien anak. Dalam penelitian ini, kami berupaya membandingkan efek pemberian propofol atau ketamine dalam dosis kecil di akhir anestesi sevoflurane terhadap insidensi atau tingkat keparahan batuk anak yang menjalani pembedahan invasif minimal.

Metode: Sebanyak seratus delapan belas anak yang berusia antara 3 hingga 5 tahun, American Society of Anesthesiologists (ASA) status I, didaftar untuk menjalani penelitian randomized double blind. Induksi anestesi dengan menggunakan propofol atau ketamine dan dipertahankan dengan menggunakan sevoflurane dalam N2O/O2. Masing-masing kelompok mendapat propofol 0,25 mg/kg atau ketamine 0,25 mg/kg dan grup kontrol hanya diberikan larutan salin 0,1 ml/kg. Keputusan untuk melakukan ekstubasi trakeal didasarkan oleh sejumlah kriteria tertentu, salah satunya adalah saat pasien sudah bernapas spontan. Segera setelah terbebas dari pengaruh anestesi dan ektubasi sudah dilakukan, tanda batuk diobservasi dan diberi tingkatan berdasarkan lamanya.
Hasil: Insidensi terbangun dari anestesi tanpa batuk ternyata lebih tinggi pada kelompok yang menggunakan propofol dibandingkan dengan kelompok ketamine dan kontrol (19%, 11% dan 6%, secara berurutan), sedangkan insidensi batuk parah ditemukan lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan kelompok propofol dan ketamine (17,14%, 10,0% dan 6,98%, secara berurutan).
Kesimpulan: Penambahan 0,25 mg/kg propofol di penghujung anestesi umum sevoflurane  pada pasien yang menjalani pembedahan invasif minimal dapat menurunkan insidensi batuk. (Korean J Anesthesiol 2011; 60:25-29)
Kata Kunci: Batuk, Ketamine, Propofol
Respon batuk pada anak yang siuman dari anestesi
Pendahuluan
Saat siuman dari anestesi umum, iritasi jalan napas dapat terjadi ketika ekstubasi dilakukan karena pasien terkadang batuk sehingga dapat menimbulkan sejumlah efek samping serius meskipun sebenarnya batuk merupakan respon biologis tubuh untuk melindungi jalan napas dari aspirasi [1]. Batuk bukan saja menyebabkan perasaan tidak nyaman pada pasien namun dapat juga mengakibatkan hipertensi dan palpitasi, meningkatkan tekanan intrakranial, tekanan intraokuler, dan tekanan intra-abdominal serta dapat membuat iskemia koroner dan aritmia [2-5]. Pada pasien anak, iritasi jalan napas tidak hanya menyebabkan batuk namun dapat juga mengancam jiwa bila terjadi laringospasme.[6]
               Sudah ada sejumlah penelitian yang dilakukan untuk mempelajari metode dan pengobatan yang dapat mencegah timbulnya batuk ketika pasien siuman seperti melakukan ekstubasi ketika masih berada dalam status anestesi yang dalam [7], menggunakan LMA [8], pemberian lidocaine secara intavena [9], pemberian opiod kerja singka [10,11], dexmedetomidine [12], pemberian lidocaine secara lokal [13] atau dengan penggunaan manset [14]. Semua metode tersebut memiliki sejumlah keuntungan dan kerugian.
Propofol pada dosis anestesi diketahui memiliki efek yang sangat kuat dalam menekan respon jalan napas [15,16]. Dalam konsentrasi yang lebih rendah dari dosis anestesi, propofol memiliki efek yang dapat mencegah laringospasme selama ekstubasi pada pasien anak [17]. Ketamine, karena memiliki efek simpatetik berupa dilatasi trakea, dianggap sebagai anestesi intravena yang cocok digunakan pada pasien yang menderita asma dan membutuhkan intubasi untuk memulihkan diri dari gejala asmatik [18].
Namun sayangnya hingga saat ini belum ada penelitian yang mencoba menganalisis efek propofol dan ketamine dalam mencegah batuk pada pasien anak yang baru siuman dari anestesi. Oleh karena itu, kami melakukan penelitian ini dengan tujuan menganalisis efek pemberian propofol atau ketamine dosis rendah terhadap laringospasme dan respon batuk selama masa siuman dari anestesi.
Bahan dan Metode
Setelah menerima sejumlah persetujuan untuk melakukan penelitian dari komite etik rumah sakit, kami memberikan penjelasan mengenai metode penelitian dan anestesi yang akan dilakukan pada keluarga pasien. Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan tertulis dari keluarga pasien. Sebanyak 118 pasien yang masuk kategori ASA I dengan rentang usia antara 2-15 tahun dijadwalkan untuk menjalani pembedahan noninvasif seperti koreksi strabismus dan perbaikan hernia indirect  di bawah pengaruh anestesi umum. Yang masuk kriteria ekslusi penelitian ini adalah pasien-pasien yang memiliki riwayat sleep apnea syndrome, gangguan pertumbuhan, abnormalitas jalan napas atau wajah, asma bronkial, gangguan alergi, dan pasien yang menunjukkan gejala infeksi saluran pernapasan bagian atas ketika pembedahan berlansung (Tabel 1).
Semua pasien adalah NPO. Medikasi pra-anestesi yang digunakan adalah glycopyrolate 0,004 mg/kg yang diberikan 30 menit sebelum pembedahan secara intramuskuler. Di meja OK, dilakukan pemasangan monitor untuk mengukur tekanan darah, EKG, dan oksimetri. Induksi anestesi dilakukan dengan pemberian ketamine secara intravena sebanyak 1,5 mg/kg atau propofol 2 mg/kg. Ketika pasien sudah kehilangan kesadaran, dilanjutkan dengan pemberian rocuronium 0,8 mg/kg per IV, lalu intubasi dilakukan. Untuk proses pemeliharaan anestesi, diberikan O2 dan N2O masing-masing 1,5 L/menit, sevoflurane 2,.-2,5 vol%, dan untuk mengontrol pernapasan dilakukan capnogram yang dipertahankan pada tekanan 30-35 mmHg.
Pada akhir pembedahan, tingkat relaksasi otot dievaluasi dengan menggunakan Train-of-four. Jika terjadi kedutan sebanyak tiga atau lebih, maka sisa relaksan otot, pyridostigmine 0,2 mg/kg dan glycopyrolate 0,01 mg/kg diberikan secara intravena. Setelah itu, sevoflurane dan N2O dihentikan, dan ventilasi manual dengan memberikan O2 dengan kecepatan 4 L/menit. Dokter yang terlibat dalam penelitian ini tidak diberitahu sedang menangani kelompok pasien ketamine, propofol atau kontrol. Larutan salin 0,1 ml/kg diberikan secara intravena pada kelompok kontrol, propofol 0,25 mg/kg per IV diberikan pada kelompok propofol, dan ketamine 0,25 mg/kg per IV diberikan pada kelompok ketamine. Lamanya pemberian obat ketika pasien siuman disesuaikan dengan standar yang telah ditentukan pada penelitian yang dibuat oleh Batra dkk.[17], yang mana hal tersebut dilakukan ketika pola pernapasan pasien mulai normal, atau ketika pasien membuka mata atau ketika pasien melakukan kegiatan yang terkonsentrasi seperti berusaha mencabut tuba endotrakeal dengan menggunakan tangan. Satu menit setelah obat diberikan pada masing-masing kelompok, sekresi endotrakeal diaspirasi lalu dibersihkan kemudian pasien diekstubasi.
Setelah ekstubasi, pernapasan normal sudah dikonfirmasi, pasien kemudian dipindahkan ke PACU. Selama proses ini, laringospasme dan respon batuk dalam 2 menit pasca ekstubasi diamati lalu dicatat berdasarkan polayang dibuat oleh Batra dkk.[17]. Apabila tidak ada gejala, maka itu dianggap grade 0. Bila stridor terdengar, maka itu adalah grade 1. Bila terlihat usaha untuk bernapas spontan namun terdapat tanda-tanda stenosis komplit trakea, diberikan grade 2. Bila SpO2 adalah 85% atau di bawahnya, itu dianggap grade 3. Tingkat keparahan batuk ditentukan dengan menggunakan kategorisasi yang dibuat oleh Minogue dkk [13]. Apabila setelah ekstubasi tidak ada tanda-tanda batuk maka itu diberikan grade 0, bila sekali saja batuk diberikan grade 1, bila dua kali batuk diberi grade 2, dan bila batuk parah atau berulang-ulang itu berikan grade 3.
Ketika terjadi laringospasme setelah ekstubasi, maka ventilasi positif diberikan melalui masker dengan oksigen 100%. Jika tidak ada perbaikan, laringospasme tetap berlanjut, dan SpO­2 turun hingga mencapai 85% atau di bawahnya, maka dilakukan pemberian propofol dosis kecil (0,8 mg/kg) sambil tetap mempertahankan ventilasi positif. Jika laringospasme tetap bertahan, dilanjutkan dengan pemberian succinylcholine, lalu pasien diintubasi, kemudian diberikan ventilasi dengan oksigen 100%.
Setelah menilai respon batuk dan laringospasme pada saat pasien siuman, status pemulihan pasien dicatat dua kali ketika pasien sampai di PACU dan 30 menit kemudian saat berada di PACU oleh perawat yang tidak mengetahui perihal penelitian ini (Tabel 2).
Nilai yang ada ditampilkan dalam bentuk rata-rata ± SD atau dalam persentasi. Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program SPSS versi 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Ratio hasil dinilai dengan menggunakan tes Pearson’s χ2, dan continuous variables-nya dinilai dengan menggunakan sebuah two-tailed  unpaired  t-test. Nilai P dianggap signifikan secara statistik apabila nilainya lebih rendah dari 0,05.
Hasil
Tidak ada perbedaan signifikan yang teramati pada usia pasien anak, berat badan, tinggi, jenis kelamin, dan waktu operasi (Tabel 1). Gambar 1 menampilkan tingkat keparahan batuk, nilai absolut, dan tingkat kerelativan masing-masing kelompok. Pada kelompok kontrol, terdapat tingkat keparahan batuk grade 3 yang mencapai 17,14 persen. Dan ini dianggap lebih tinggi dibanding kelompok propofol yang hanya terdiri dari 10% kasus dan kelompok ketamine yang memiliki 6,98% kasus. Untuk grade 0 (tanpa batuk), kelompok kontrol hanya memiliki 6% kasus, sedangkan kelompok ketamine adalah 11% kasus dan kelompok propofol mencapai 19% kasus. Saat membandingkan kelompok propofol dengan kelompok kontrol dengan menggunakan Tes Pearson’s χ2 didapatkan hasil yang signifikan yakni nila P=0,047, namun ketika kelompok ketamine diperbandingkan dengan kelompok kontrol, hasilnya tidak terlalu signifikan karena nilai P > 0,05.
Begitu juga dengan laringospasme, meskipun semua pasien yang berada di kelompok propofol dan ketamine mendapat grade 0 dan pada kelompok kontrol terdapat 3 kasus yang mendapat grade 1, secara statistik, itu tidak signifikan (P > 0,05). Tidak ada perbedaan signifikan dalam skor pemulihan di PACU (Tabel 3) (P>0,05). Juga tidak ada perbedaan signifikan dalam jenis pembedahan (P > 0,05) (Tabel 4).
Diskusi
Meskipun di masa lalu sudah ada penelitian yang dilakukan terhadap pengaruh pemberian propofol dosis kecil terhadap supresi laringospasme pada pasien anak, namun hingga saat ini belum ada laporan yang menyebutkan efeknya pada respon batuk. Meskipun ketamine telah digunakan sebagai dilator trakeal yang efisien, hingga saat ini belum ada penelitian yang melaporkan efeknya ketika diberikan dalam dosis kecil pada pasien yang baru siuman. Melalui penelitian ini kami mempelajari bahwa pemberian dosis kecil propofol setelah anestesi sevoflurane/N2O dapat mengurangi respon batuk pada pasien yang baru siuman dari anastesi.
Beberapa laporan telah menyatakan penggunaan propofol di bawah dosis anestesi yakni sekitar 0,8 mg/kg [19] atau 0,5 mg/kg untuk mencegah laringospasme [20]. Namun hingga saat ini belum ada penelitian yang fokus pada efek boat tersebut pada respon batuk. Selain itu belum ada juga penelitian yang melakukan perbandingan kuantitatif efek propofol dan ketamine. Oleh karena itu pada penelitian ini kami menggunakan jumlah dosis yang sama untuk propofol dan ketamine, di bawah dosis yang biasa digunakan untuk mengatasi bronkospasme dan laringospasme. Sebagai kesimpulan, dengan dosis 0,25 mg/kg, propofol menunjukkan hasil yang signifikan secara statistik dalam menekan respon batuk.  Pada penelitian ini, kami sengaja menggunakan dosis yang sama untuk propofol dan ketamine untuk membandingkan efeknya bukan bermaksud mengeliminasi kemungkinan hasil yang signifikan apabila menggunakan ketamine dalam dosis yang lebih besar. Lagipula, kita harus mempertimbangkan apabila ketamine digunakan dalam dosis yang lebih besar, ini dapat meningkatkan sekresi endotrakeal, yang mana hal ini dapat memberikan efek negatif pada ekstubasi.
Terdapat beragam penelitian yang melaporkan frekuensi batuk ketika siuman dari anestesi. Ada laporan yang menyebutkan bahwa batuk saat siuman terjadi pada 96% kasus setelah ekstubasi [21]. Ada juga laporan lain yang menyatakan respon batuk terjadi karena adanya rangsang mekanis  atau kimia pada nervu vagus [22]. Bagaimanapun juga, respon batuk bisa saja terjadi karena adanya rangsangan dari saraf dan organ lain seperti dada, diafragma, dan saraf-saraf yang terhubung dengan otot perut [23]. Hingga saat ini belum jelas apakah propofol secara spesifik menekan respon terhadap iritasi jalan napas, meskipun sebelumnya sudah ada laporan yang menyebutkan bahwa kemungkinan besar hal itu disebabkan oleh propofol dapat mengakibatkan penurunan respon laring [15]. Laporan lain menyatakan propofol secara efektif menekan reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan memblok jarah ascendens dari trakea [24]. Ketamine diketahui memiliki mekanisme penekenan pada reseptor NMDA yang juga efektif dalam menekan respon batuk [25]. Sebagai tambahan, ketamine dapat merelaksasi otot bronkiolus, menekan bronkus sehingga tidak terkonstriksi akibat histamin, dan mengurangi kemungkinan terjadinya spasme trakea [26].
Frekuensi laringospasme pada pasien yang siuman dari anestesi yang dilaporkan adalah 0,9% untuk insidensi terendah dan mencapai 21-26% untuk insidensi tertinggi terutama pada prosedur pembedahan seperti tonsilektomi [17,27-30]. Pada penelitian ini, ditemukan 8,6% kasus respon laringospasme di kelompok kontrol, namun tidak ditemukan kasus laringospasme pada kelompok propofol dan kelompok ketamine.
Sebagai ringkasan, propofol masih memiliki efek supresi yang signifikan pada pasien yang baru siuman dari anestesi meskipun hanya menggunakan dosis kecil 0,25 mg/kg. Namun tetap diperlukan penelitian kuantitatif tambahan untuk menentukan dosis yang dibutuhkan untuk menekan respon batuk pada pasien yang baru siuman dari pengaruh anestesi. Pada penelitian ini kami menggunakan ketamine untuk pasien yang menjalani prosedur pembedahan tonsilektomi yang diketahui dapat meningkatkan frekuensi laringospasme, namun hasilnya justru menunjukkan bahwa ketamine penurunan frekuensi. Kemungkinan penurunan frekuensi ini disebabkan oleh efek propofol dan ketamine yang digunakan dalam induksi anestesi. Namun asumsi ini membutuhkan penelitian perbandingan tambahn dengan jumlah sampel yang lebih banyak.
           

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut