Senin, 20 Februari 2012

Refarat Pemantauan Intraoperatif Pada Sumsum Tulang Belakang (Spinal Cord)


PEMANTAUAN INTRAOPERATIF PADA SUMSUM TULANG BELAKANG (SPINAL CORD)
Selama lebih dari satu dekade, berbagai jenis teknik sudah pernah digunakan untuk memantau fungsi sumsum tulang belakang secara intraoperatif. Meskipun beberapa komplikasi dapat terjadi, deteksi dini pada sumsum tulang belakang secara intraoperatif dapat memudahkan proses penentuan tindakan untuk mencegah terjadinya kerusakan sumsum tulang belakang yang bersifat ireversibel (nir-pulih).
Teknik – teknik pemantauan tersebut dapat dibagi menjadi dua jenis yakni teknik pemantauan pada jaras sensorik asendens (ascending sensory pathway) dan pemantauan pada jaras motorik desendens (descending motoric pathway).

PEMANTAUAN PADA JARAS SENSORIK ASENDENS
Pemantauan pada jaras sensorik asendenses biasanya dilakukan dengan cara mengukur besarnya somatosensory evoked potentials/potensial bangkitan somatosensoris (SEPs) terhadap stimulasi saraf perifer. Konsep pemantauan integritas sumsum tulang belakang dengan menggunakan SEPs pertama kali diperkenalkan pada tahun 1972.10,43 Kemudian teknik ini semakin sering digunakan selama proses pembedahan terutama ketikda ditemukan adanya peningkatan resiko cedera sumsum tulang belakang. Banyak yang percaya bahwa SEPs yang terekam pada manusia awalnya dimediasi oleh kolumna posterior (posterior column).11,15,17 Cedera pada jaras yang lain, terutama pada traktus kortikospinalis (corticospinal tract) yang tidak merusak kolumna posterior, tidak akan mempengaruhi respon SEPs. Dengan demikian, sangat penting untuk mengetahui hubungan antara SEPs yang sedang dipantau dengan setiap perubahan fungsi yang terjadi pada jaras motorik desendens setelah adanya suatu gangguan pada sumsum tulang belakang selama proses pembedahan. Cedera sumsum tulang belakang selama pembedahan dapat terjadi karena iskemia atau cedera mekanik seperti kompresi atau distraksi.
Beberapa model hewan yang mengalami cedera sumsum tulang belakang pernah diteliti untuk menentukan efek kompresi, iskemia, dan distraksi terhadap rekaman SEPs pada sumsum tulang belakang dan jaras kortikal (cortical).12 Kesimpulan dari penelitian tersebut antara lain:
1.      Penekanan pada sumsum tulang belakang dapat menghasilkan penurunan progresif pada amplitudo SEPS sumsum tulang belakang dan traktus kortikal
2.      Efek pada SEPs bersifat reversibel (pulih) apabila cedera yang terjadi pada kolumna posterior tidak terlalu parah
3.      Iskemia dan hipotensi dapat memperkuat efek kompresi pada SEPs
4.      Iskemia ringan tidak mempengaruhi SEPs. Namun hal yang berbeda terjadi pada iskemia berat
5.      Reperfusi dini pada iskemia dapat memperbaiki fungsi SEPs
6.      Distraksi pada titik kritis (16 hingga 20 mm) dapat mengakibatkan penurunan amplitudo potensial bangkitan
Dengan demikian, penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa pemantauan pada SEP dapat menjadi paramater yang penting dalam pemeriksaan  integritas sumsum tulang belakang.
PRINSIP-PRINSIP TEKNIK SEP
Beberapa hal penting yang diperlukan dalam pemantauan SEP intraoperatif adalah faktor stimulasi dan perekaman yang optimal.
Faktor Stimulasi
Saraf yang Terstimulasi
Beberapa saraf perifer pada ekstremitas bawah yang bisa distimulasi antara lain nervus tibialis posterior, peroneus, dan suralis. Amplitudo bangkitan potensial terbaik yang dapat direkam adalah respon terhadap stimulasi nervus tibialis posterior. Oleh karena itu, saraf ini sering digunakan dalam pemeriksaan SEPs. Sebenarnya ada teknik lain yang dapat dilakukan, yakni stimulasi pada cauda equina. Teknik ini dapat menghasilkan respon amplitudo yang tinggi, namun karena teknik ini cukup rumit, sehingga stimulasi nervus tibialis posterior lebih sering digunakan pada pemeriksaan.
Stimulasi Bilateral versus Unilateral
Potensial subkortikal dan kortikal mengalami peningkatan amplitudo pada respon stimulasi bilateral. Respon pada stimulasi bilateral dapat meningkat apabila potensial terhadap stimulasi unilateral bersifat sinkron secara bilateral. Fakta ini dapat digunakan untuk mendeteksi asinkronisasi yang signifikan antara dua jaras asendens. Namun ada kerugian dari teknik ini, yakni dengan stimulasi bilateral kita dapat melewatkan disfungsi unilateral yang kecil pada sumsum tulang belakang. Meskipun kejadian seperti ini jarang terjadi di ruang operasi.
Intensitas Stimulasi
Terdapat peningkatan amplitudo SEPs yang seiring sejalan dengan peningkatan instensitas stimulus hingga pada titik tertentu. Pada kebanyakan kasus, untuk mencapai respon supramaksimal, intensitas stimulus yang dibutuhkan sekurang-kurangnya dua kali lipat dari ambang batas motorik atau tiga kali lipat dari ambang batas sensoris.49
Elektroda Stimulasi
Penting untuk mengekspresikan intensitas ke dalam suatu kondisi fisiologis, dengan cara menghubungkannya dengan ambang batas motorik atau sensorik. Jika kita mengikuti prinsip ini, maka metode stimulasi akan memiliki efek yang kecil terhadap amplitudo respon. Jika kita melakukan stimulasi dengan elektroda jarum yang dipasang dekat dengan saraf perifer, maka suatu stimulus berarus kecil akan menghasilkan amplitudo respon yang sama besarnya dengan amplitudo yang diterima oleh elektroda yang terpasang di permukaan kulit.  Dengan cara seperti ini, stimulus artefak akan berkurang secara signifikan dengan penggunaan elektroda jarum.
Laju Stimulasi
Begitu laju stimulasi ditingkatkan, maka akan terjadi penurunan amplitudo respon. Untuk mendapatkan amplitudo respon yang baik, maka kita harus memberikan stimulasi dalam laju yang lambat; namun ketika sedang berada dalam ruangan operasi, kebanyakan orang lebih memilih untuk memperoleh respon yang cepat. Dengan demikian, laju ideal dalam ruang operasi harus dikompromikan antara kedua hal tersebut. Dan laju ideal yang dianggap dapat mengkompromikan kedua hal tersebut adalah sekitar 5 stimulasi per detik.
Faktor Perekaman
Respon Puncak yang Terekam
Respon yang terekam saat pemeriksaan biasanya tergantung pada lokasi pemasangan elektroda perekam. Ada tiga macam tipe potensial yang dapat dipantau.
Potensial Sumsum Tulang Belakang. Lokasi ini memiliki respon berfrekuensi tinggi, biasanya bersifat multifasik dan stabil. Respon pada lokasi ini dapat direkam dengan menggunakan elektroda invasif. Sebaiknya perekaman dilakukan di bawah dan di atas lokasi pembedahan (Gambar 46-1, 46-2). Rekaman terbaik pada lokasi ini sebaiknya disaring dengan frekuensi 150 hingga 1500 Hz.
Gambar 46-1. Diagram menunjukkan beberapa teknik invasif yang dapat digunakan untuk memantau potensial sumsum tulang belakang. A. elektroda subaraknoid; B. elektroda epidural; C. K-wire processus spinosus; D. jarum ligamentum sinterspinosus
Potensial Subkortikal. Potensial pada daerah ini dapat direkam dengan menggunakan sebuah elektroda cakram yang diletakkan pada permukaan kulit di atas processus spinosus vertebra cervicalis kelima. Elektroda ini kemudian dihubungkan dengan sebuah elektroda pada vertex (Cz) atau regio frontalis media (Fz) (lihat Gambar 46-2) dan keduanya direkam pada frekuensi 150 hingga 1500 atau 30 hingga 250 Hz.

Gambar 46-2. Diagram perekaman simultan pada potensial bangkitan somatosensoris: kortikal (C2-A1A2), subkortikal (SC5-F2), dan sumsum tulang belakang (IST12/L1-Sk), ligamentum interspinosus di atas dan di bawah lokasi pembedahan yang dihubungkan dengan sebuah elektroda subkutaneus. IST2/3, ruangan interspinosus antara processus spinosus T2 dan T3; ISL1/T12, ruangan antara processus spinosus L1 dan T12; Sk, kulit.   
Potensial Kortikal. Potensial pada daerah ini memiliki frekuensi yang rendah dan dapat direkam dengan menggunakan elektroda cakram yang dipasang pada vertex (Cz) dan dihubungkan dengan telinga (A1, A2) atau regio frontalis media (Fz). Potensial – potensial ini paling baik direkam dengan saringan frekunesi sebesar 30 hingga 250 Hz.
Montage (Montase)
Dalam suatu konduktor volume, amplitudo dari sebuah potensial berbanding terbalik dengan kuadrat jarak antara generator (generator stimulasi) dan titik perekaman. Jika elektroda perekam dekat dengan generator, maka sebuah elektroda kedua yang tidak terlalu jauh dari situ hanya akan mendeteksi potensial yang kecil dan hal ini menjadikan elektroda tersebut tidak terlalu bermanfaat dalam proses perekaman. Ini adalah prinsip potensial “near-field/medan dekat”. Jika elektroda perekam terlalu jauh dari generator, maka elektroda lain yang dekat elektroda pertama akan sama aktifnya dengan elektroda yang pertama kali merekam potensial. Ini adalah prinsip potensial “far-field/medan jauh”. Ketika merekam potensial sumsum tulang belakang, elektroda perekam cukup dekat dengan generator; sehingga perekaman pada potensial ini akan mengikuti potensial medan dekat. Kita dapat merekam dengan menggunakan jarum yang terdapat pada ligamentum interspinosum bukan pada elektroda yang terlalu dekat dengan permukaan kulit. Ketika merekam potensial subkortikal, elektroda di atas leher cukup jauh dari generator, yang merupakan elektroda kortikal rujukan, sehingga kita dapat merekam perbedaan antara dua elektroda yang relatif aktif. Hal ini juga berlaku pada perekaman potensial kortikal. Juga ketika merekam beberapa puncak aferen yang dilambungkan dari jarak jauh, seperti p24, p27, N30 yang berasal dari kulit kepala dan leher. Ketika melakukan pemilihan derivat (turunan) dalam montase, kita harus mengetahui semua prinsip tersebut, untuk dapat menghasilkan respon yang paling jelas dan paling luas.
Penyaring
Dengan menggunakan penyaring yang dapat melewatkan open-band/pita gelombang-terbuka mulai dari 1 hingga 3000 Hz, maka kita dapat merekam gelombang “sejati” yang membentuk SEPs. Namun ada beberapa kekurangan dari metode ini. Hasil rekaman kemungkinan besar dapat terkontaminasi oleh noise, yang menimbulkan kesulitan ketika kita ingin mengidentifikasi suatu potensial. Pembukaan terhadap pita gelombang yang lewat akan memperkuat potensial cepat dan lambat sehingga rekaman yang terbentuk adalah hasil penjumlahan aljabar dari semua komponen potensial. Pada potensial bangkitan subkortikal, rentetan gelombang aferen (komponen cepat) memiliki amplitudo yang lebih kecil dari potensial pasca-sinaptik (komponen lambat). Pembukaan pada penyaring dapat menghasilkan “bentuk gelombang sejati” dari penjumlahan aljabar komponen lambat dan cepat. Untuk merekam rentetan gelombang aferen, kita harus mengeliminasi komponen lambat yang menutupi hampir semua komponen cepat.

Metode Penolakan Artefak Intermiten (Intermittent Artifact Reject Methods)
Metode visual. Operator memeriksa sinyal pada osiloskop dan dapat menghentikan pengukuran jika terdapat noise berlebihan yang berasal dari aktivitas tromyographic (EMG), pergerakan artifak atau 60 Hz.
Penolakan Artefak secara Otomatis oleh Pengukur (Automatic Artifact Rejection by the Averager). Mesin yang ini memiliki kemampuan dalam mengeksklusi (menyingkirkan) semua pengukuran bentuk gelombang yang melebihi beberapa amplitudo tertentu. Namun, artefak dari amplitudo yang lebih kecil tidak dihilangkan, dan hal ini dapat menutupi respon. Jika artefak ini diamati pada osiloskop, maka alat pengukur dapat dihentikan secara manual.

TEKNIK PEMANTAUAN
Teknik untuk pemantauan fungsi sumsum tulang belakang dengan menggunakan SEPs dapat dibagi menjadi dua jenis dasar yakni: non-invasif dan invasif.
Noninvasif
Teknik pemantauan non-invasif melibatkan perekaman potensial dari elektroda jarum pada permukaan kulit atau subdermal. Dan teknik ini merupakan teknik yang sering digunakan dalam pemeriksaan SEP rutin. Potensial sumsum tulang belakang dapat direkam pada bagian atas dan bawah dari lokasi pembedahan dengan menggunakan elektroda seperti itu. Potensial subkortikal direkam dari derivat leher-kulit kepala dan potensial kortikal direkam dari elektroda kulit kepala. Kekurangan dari perekaman potensial sumsum tulang belakang melalui kulit adalah amplitudo yang dihasilkan lebih rendah dari amplitudo yang dapat terekam pada eketroda invasif.
Invasif
Teknik invasif melibatkan lebih banyak intervensi bila dibandingkan dengan teknik elektroda permukaan kulit. Ada empat tipe dasar teknik invasif yakni: subaraknoid (subarchnoid), epidural, processus spinosus, dan ligamentum interspinosus (lihat Gambar 46-1).12
Subaraknoid
Teknik perekaman dari ruangan subaraknoid sudah pernah diuraikan oleh Tamaki dan kawan-kawan.44 Teknik ini merupakan yang paling invasif di antara semua metode invasif. Elektroda perekam dimasukkan ke dalam ruangan subaraknoid dengan menggunakan jarum Tuohy di bawah vertebra lumbalis dan di atas conus medullaris. Elektroda ini dihubungkan dengan sebuah elektroda biasa yang terletak di atas regio gluteus. Elektroda ini menstimulasi sumsum tulang belakang secara ekstradural melalui elektroda yang diletakaan pada vertebra thoracalis. Stimulus yang terdiri atas impuls berbentuk persegi dengan durasi 0,3 ms pada frekuensi 30 hingga 50 Hz dan intensitas 30 hingga 120 V. terdapat rata-rata 50 hingga 100 respon, yang terdiri atas gelombang awal berbentuk paku (initial spike) yang diikuti oleh bentuk gelombang multifasik mulai dari 100 hingga 150 uV. Tamaki dan kawan-kawan pernah melaporkan 229 pasien, yang hampir setengahnya mengalami skoliosis (scoliosis).44,45 Enam orang di antara semua pasien itu yang memiliki sekuele neurologis pasca-operasi, mengalami penurunan amplitudo lebih dari 50 persen pada potensial bangkitan yang terekam. Penulis juga pernah melaporkan bahwa tidak ada komplikasi pada proses insertion (insersi/penyisipan) jarum elektroda ini. Namun, kebanyakan orang khawatir pada tingkat keinvasifan dan potensi cedera yang diakibatkan oleh teknik ini.
Epidural
Jika dibandingkan dengan teknik perekaman subaraknoid, teknik epidural tidak terlalu invasif. Teknik ini pertama kali dikembangkan di Jepang oleh Tsuyama dan kawan-kawan dan telah diadopsi oleh banyak kelompok.
Tsuyama dan kawan-kawan menyisipkan elektroda secara perkutan via jarum Tuohy atau melalui proses pembedahan. Mereka juga menggunakan stimulasi epidural sumsum tulang belakang. Stimulus diberikan pada frekuensi 50 Hz dan intensitasnya 2 hingga 100 V dengan durasi antara 0,1 hingga 0,3 ms. Perekaman diperoleh melalui rostral atau caudal melalui stimulasi serupa yang berasal dari elektroda epidural. Respon stimulasi tersebut direkam dalam amplitudo 10 hingga 200 uV dan durasinya 1 ms. Dari 50 pasien yang dipantau, lima orang diantaranya perubahan pentuk gelombang dan dua dari lima orang tersebut mengalami sekuele neurologis pasca-operasi. Beberapa kelompok peneliti lain telah menguraikan teknik pemantauan epidural yang dihubungkan dengan stimulasi saraf perifer. Jones dan kawan-kawan memantau SEPs  melalui respon terhadap stimulasi saraf tibilias posterior pada 138 kasus skoliosis.21 Elektroda permukaan kulit yang digunakan sebagai sumber stimulasi dengan durasi stimuli 0,2 ms, frekuensi 2 hingga 20 Hz, dan intensitas 25 hingga 150 V. Pada 115 pasien, mereka memnatau potensial sumsum tulang belakang dengan menggunakan elektroda epidural. Tiga di antara pasien-pasien tersebut, mengalami sekuele neurologis pasca-operasi. Pasien pertama mengalami spasitas pada ekstremitas bawah dan pasien ini menghasilkan respon yang datar, 15 menit setelah balok Harrington (Harrington rod) dimasukkan, dan hasil rekaman ini kembali pulih ketika distraksi disingkirkan. Pasien kedua mengalami pendataran potensial, 20 menit setelah adanya distraksi balok Harrington, yang kemudian dihilangankan secara perlahan – lahan. Pada fase pasca-operasi, pasien ini mengalami parestesia pada ekstremitas kanan bawah dan mati rasa pada regio T4-T6. Pasien ketiga mengalami kehilangan komponen pertama dari potensial sumsum tulang belakang selama prosedur Luque. Respon mengalami perbaikan secara bertahap dalam 30 menit, dan pada fase pascaoperasi, pasien mengalami parestesia pada ekstremitas kiri bawah yang secara perlahan-lahan mengalami perbaikan. Para peneliti ini menyimpulkan bahwa pada disfungsi sumsum tulang belakang terjadi penurunan amplitudo sebesar 50 persen.
Macon dan kawan-kawan melakukan pemantauan potensial epidural terhadap stimulasi saraf peroneus communis pada 27 pasien yang menjalani laminektomi (laminectomy).31 Mereka menemukan adanya penurunan amplitudo potensial sumsum tulang belakang pada dua pasien yang mengalami perubahan neurologis pasca-operasi – paraparesis dan kehilangan fungsi kolumna posterior unilateral pada pasien pertama, serta hilangnya sensasi nyeri pada pasien yang kedua. Kedua pasien ini menunjukkan peningkatan amplitudo respon yang berkaitan dengan perbaikan pada paraparesis. Maccabe dan kawan-kawan juga melakukan pemantauan pada 45 kasus skoliosis.29 Mereka menemukan adanya penurunan transien/sementara pada potensial sumsum tulang belakang setinggi vertebra thorakalis media pada dua orang pasien, dan respon ini kembali normal setelah balok Harrington dilepaskan. Kedua pasien tersebut tidak mengalami defisit neurologis.
Processus Spinosus
Teknik pemantauan potensial ini dilakukan melalui kabel Kirschner (Kirschner wire/K-wire) yang dimasukkan ke dalam processus spinosus. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Nordwall dan kawan-kawan pada kucing.35 Para peneliti ini kemudian menguraikan teknik ini pada 33 pasien yang menjalani pembedahan tulang belakang.6 K-wire disisipkan ke dalam processus spinosus pada ketinggian yang berbeda-beda. Jones dan kawan-kawan menggunakan teknik ini pada 20 pasien yang menjalani pembedahan skoliosis namun mereka mengabaikan temuannya karena terlepasnya elektroda dan artefak.21 La Mont dan kawan-kawan menggunakan teknik ini pada 59 kasus skoliosis.23 Salah satu pasien mereka menunjukkan kehilangan potensial ketika dilakukan distraksi balok Harrington, namun potensial ini muncul kembali setelah distraksi dilepaskan. Pasien tersebut mengalami retensi urin pasca-operasi.
Ligamentum Interspinosus
Teknik ini dilakukan dengan cara menyisipkan elektroda ke dalam ligamentum intraspinosus setinggi vertebra yang terletak di atas dan di bawah lokasi pembedahan.22 Selama pemantauan, kita dapat merekam SEPs secara simultan dari dua hingga empat lokasi yang berbeda. Cara ini dapat menguatkan kemampuan mendeteksi timbulnya gangguan fungsi sumsum tulang belakang. Untuk pembedahan sumsum tulang belakang atau tulang belakang, rutin digunakan stimulasi pada saraf tibialis posterior bilateral dengan menggunakan jarum yang disisipkan secara perkutaneus dekat nervus malleolus medialis. Pada kasus-kasus persambungan craniocervicalis atau vertebra cervicalis yang letaknya tinggi, lebih sering digunakan stimulasi unilateral pada nervus medianus melalui jarum yang disisipkan dekat dengan saraf di pergelangan tangan karena potensial di daerah tersebut lebih tinggi. Stimulasi yang diberikan memiliki intensitas yang sama atau lebih tinggi dari ambang batas sensorik dan motorik serta mengandung kuadrat dari gelombang voltase konstan yang berdurasi 0,3 ms. Biasanya rata-rata 1000 respon dapat diukur.
Kami merekam potensial sumsum tulang belakang dari jarum yang disisipkan oleh ahli bedah ke dalam ligamentum interspinosus yang setinggi vertebra di atas dan di bawah lokasi operasi (lihat Gambar 46-2). Jarum-jarum elektroda ini dihubungkan dengan sebuah jarum elektroda yang dipasang secara subkutaneus pada tingkat yang sama. Penyaring rendah dan tinggi untuk potensial ini diatur sebesar 150 dan 1500 Hz, secara berurutan. Potensial subkortikal direkam menggunakan drivat dari leher-kulit kepala denga menggunakan elektroda cakram yang diletakkan pada kulit di atas processus spinosus  pada vertebra cervicalis kelima dan di atas kulit kepala yakni pada vertex (Cz) atau regio frontalis media (Fz). Untuk potensial-potensial tersebut, penyaring diatur setinggi 150 hingga 1500 Hz, lalu direkam dari elektroda cakram yang terletak pada vertex atau di pertengahan antara vertex dan area parietalis (Ez), dan dihubungkan pada suatu elektroda di daerah frontalis media (Fz) atau bisa juga dihubungkan pada telinga (A1, A2). Potensial kortikal terhadap stimulasi nervus medianus unilateral dapat direkam regio centralis yang kontralateral (C3 atau C4). Gambar 46-3 menunjukkan teknik pemantauan ini. Kita dapat merekam potensial dari sebuah jarum elektroda yang tertancap pada ligamentum interspinosum di bawah lokasi pembedahan (L1-T12) untuk memantau rentetan aferen yang berasal dari bawah lokasi pembedahan. Setingkat di atas lokasi pembedahan terdapat tiga alat pemantau yakni, pemantau potensial sumsum tulang belakang yang berasal dari jarum ligamentum interspinosum T2-T3, pemantau potensial subkortikal (SC5-Fz), dan potensial kortikal (CZ-A1, A2). Berdasarkan tinjauan pengalaman para peneliti saat memantau sumsum tulang belakang pada 220 pasien, mereka menemukan indikasi skoliosis pada 121 pasien , indikasi tumor pada 42 pasien, dan kelainan kolumna posterior pada 44 pasien.13 Stimulasi saraf tibialis posterior digunakan pada 181 pasien dan stimulasi saraf medianus digunakan pada 39 pasien.
Gambar 46-3. Pemantauan fungsi sumsum tulang belakang secara simultan dari beberapa tingkat yang berbeda. Stimulasi: saraf tibialis posterior. Perekaman: Cz-A1A2, potensial kortikal; Sc5-Fz, potensial subkortikal, ISL1/T12-Sk, IST2/3-Sk, potensial sumsum tulang belakang; Sc5, elektroda cakram pada processus spinosus C5; Fz, elektroda cakram frontalis media; Cz, elektroda cakram pada vertex; ISL1/T12, jarum ligamentum interspinal pada T2/3, dengan jarum subkutaneus pada tingkat yang sama. Penyaring: 150-1500 Hz untuk potensial sumsum tulang belakang dan 30-250 Hz untuk potensial subkortikal dan kortikal.
Tujuh dari semua pasien tersebut mengalami perubahan SEPs signifikan yang ditandai dengan penurunan amplitudo sebesar 50 persen atau lebih dan peningkatan waktu laten sekitar 2 ms atau lebih. Tiga pasien di antaranya mengalami defisit neurologis pasca-operasi. Pasien pertama yang dipantau selama proses pembedahan aneurisma aorta thoracoabdominalis, mengalami kehilangan SEPs kortikal ketika dilakukan pengkleman. Dan SEPs yang hilang tersebut dapat pulih kembali ke amplitudo semula setelah 2 setengah jam dengan waktu latensi yang memanjang hingga 3 ms. Pasien ini mengalami flasid pascaoperasi. Pasien kedua mengalami astrositoma sumsum tulang belakang serta mengalami penurunan signifikan pada amplitudo potensial kortikal dan subkortikal yang disertai dengan paraparesis pascaoperasi. Pasien ketiga mengalami skoliosis kongenital dan menunjukkan penurunan amplitudo potensial subkortikal dan kortikal yang lebih besar dari 50 persen setelah distraksi balok Harrington dilepaskan. Biasanya saat dilakukan pelepasan distraksi, respon dapat kembali normal, namun pada pemeriksaan pascaoperasi, pasien ini justru menunjukkan kehilangan fungsi traktus kortikospinalis. Pada pasien keempat, ditemukan perubahan signifikan pada SEPs selama operasi namun tidak terdapat perubahan neurologis pascapembedahan (kasus positif palsu). Sedangkan pada empat pasien lainnya, tidak ditemukan adanya perubahan pada potensial yang dipantau, namun terdapat perubahan neurologis pascaoperasi (kasus negatif palsu).
PERBANDINGAN PADA TEKNIK PEMANTAUAN
Kebanyakan laporan awal pada pemantauan SEPs noninvasif hanya menguraikan mengenai hasil pantauan terhadap SEPs kortikal. Ada kesepakatan umum yang menyatakan bahwa potensial kortikal sangat sensitif terhadap anestesi dan hipotensi, sehingga potensial tersebut tidak ideal untuk memantau fungsi sumsum tulang belakang. Karena fakta inilah sehingga kebanyakan orang yang menggunakan teknik pemantauan noninvasif potensial kortikal juga melakukan perekaman pada potensial subkortikal dan sumsum tulang belakang yang lebih stabil.  Jika kita hanya merekam dari satu lokasi saja dan terjadi perubahan respon, maka sulit untuk membedakan apakah perubahan tersebut bersifat patologis akibat cedera sumsum tulang belakang atau hanya suatu masalah teknis seperti terlepasnya elektroda perekam, kerusakan amplifier, stimulus yang tidak tepat, atau terlpasnya elektroda stimulasi. Banyak yang menganjurkan agar melakukan pemeriksaan beberapa respon yang berbeda secara simultan untuk menghindari kesalahan teknis seperti itu. Selain itu banyak juga yang menganjurkan agar dilakukan pemantauan pada daerah yang terletak di bawah lokasi pembedahan seperti ligamentum interspinosus untuk stimulasi saraf tibialis posterior atau dari clavicula untuk stimulasi saraf medianus. Tindakan seperti ini bisa menjadi alat pemantau biologis terhadap input atau rentetan respon aferen. Jika respon pada tingkat ini tidak menunjukkan perubahan, kita bisa yakin bahwa tidak ada perubahan pada rentetan respon aferen yang terletak di bawah lokasi pembedahan. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, potensial kortikal tidak boleh menjadi satu-satunya potensial yang dipantau di atas lokasi pembedahan karena sensitivitasnya terhadap anestesi dan hipotensi. Oleh karena itu sebaiknya dilakukan pemantauan pada potensial sumsum tulang belakang (dari elektroda ligamentum interspinosus) yang terletak di atas lokasi pembedahan, pemantauan pada potensial subkortikal (dari derivat leher-kulit kepala), dan pemantauan kortikal. Jika terdapat perubahan hanya pada salah satu dari tiga potensial yang dipantau, maka kita bisa menganggap bahwa tidak ada perubahan yang signifikan dalam rentetan respon aferen di lokasi pembedahan. Meskipun semua respon rostral terhadap lokasi pembedahan mengalami perubahan (terjadi reduksi amplitudo sebesar 50 persen atau pemanjangan latensi lebih dari 2 ms) tanda adanya perubahan pada daerah di bawah lokasi pembedahan, maka kita bisa menginterpretasikan bahwa pada lokasi pembedahan telah terjadi perubahan rentetan respon aferen. Perbandingan beberapa teknik pemantauan dapat dilihat pada Tabel 46-1
Tabel 46-1 Teknik Pemantauan SEP

Amplitudo (Uv)
Kestabilan Respon
Tingkat Keinvasifan
Penundaan Pembedahan
Subaraknoid
100-150
+ +
+ + +
+ + +
Epidural
100-150
+ +
+ + +
+ + +
Processus spinosus
1-10
+ + +
++
++
Ligamentum interspinosus
1-20
+ + +
+
+
Kortikal
1-10
±
-
-

Teknik perekaman dari elektroda yang disisipkan ke dalam ruang subaraknoid melalui conus medullaris dapat menyebabkan cedera pada sumsum tulang belakang. Sehingga kita harus menghindari teknik tersebut. Perekaman melalui ruangan epidural bersifat kurang invasif dan dapat memberikan tingkat kestabilan amplitudo yang serupa dengan teknik subaraknoid. Karena alasan itulah sehingga teknik ini menjadi metode pemantauan potensial invasif yang sangat populer. Namun teknik ini masih lebih invasif jika dibandingkan dengan teknik jarum ligamentum interspinosus. Meskipun teknik perekaman dari elektroda processus spinosus telihat lebih atraktif, namun proses pemasangan elektrode jenis ini butuh waktu lama dan amplitudo potensial yang direkamnya terlalu rendah jika dibandingkan dengan teknik invasif lainnya. Jarum ligamentum interspinosus justru lebih mudah dipasang dan tidak terlalu invasif. Selain itu teknik ini dapat merekam amplitudo potensial yang jauh lebih stabil.
INDIKASI PEMANTAUAN SUMSUM TULANG BELAKANG
Pembedahan Tulang Belakang
Beberapa teknik pembedahan untuk koreksi skoliosis, seperti distraksi dengan menggunakan balon instrumentasi Harrington, merupakan indikasi primer/utama untuk melakukan pemantauan SEP. Prosedur ini memiliki komplikasi yang kecil, namun cukup signifikan dalam menyebabkan defisit neurologis. Sebuah survei yang dilakukan oleh Scoliosis Research Society menemukan bahwa sekitar 74 pasien dari 7885 pasien (0,9 persen), yang menjalani pembedahan skoliosis, mengalami paraparesis atau paraplegia pasca-operasi.30 Sejumlah kondisi tertentu yang juga berkaitan dengan peningkatan resiko cedera neurologis, antara lain kifosis, skoliosis kongenital, scoliosis berat, defisit neurologis yang sudah ada sejak dulu, dan defisit neurologis yang terjadi karena traksi skeletal (penarikan tulang). Selain itu, beberapa prosedur tertentu juga dapat meningkatkan resiko cedera neurologis seperti traksi skeletal, osteotomi tulang belakang, instrumentasi balok Harrington tanpa traksi preoperatif pada skoliosis kongenital, dan instrumentasi balok Harrington setelah traksi skeletal preoperatif.
Pembedahan Sumsum Tulang Belakang
Prosedur pembedahan yang berhubungan dengan sumsum tulang belakang merupakan salah satu indikasi yang penting untuk melakukan pemantauan SEP. Pembedahan lain yang dapat menjadi indikasi untuk pemantauan SEP antara lain spondilosis cervicalis, tumor sumsum tulang belakang, dan malformasi arteriovena.
Pembedahan Pembuluh Darah
Paraplegia merupakan salah satu faktor resiko potensial yang dapat terjadi akibat prosedur pembedahan yang membutuhkan oklusi (penyumbatan) sementara pada aorta thoracicus atau interupsi (gangguan) pada pembuluh darah spinalis radicularis. Pada pembedahan aneurisma aorta, pengkleman aorta dilakukan di atas dan di bawah area aneurisma. Pada aneurisma thoracalis, pembentukan cabang biasanya dilakukan pada aorta di bawah klem distal untuk memperfusi organ-organ dalam (visceral) abdominal, terutama ginjal. Namun pembuatan cabang tidak dilakukan pada aneurisma abdominal.
PEMANTAUAN PADA JARAS MOTORIK DESENDENS
Pemantauan intraoperatif dengan menggunakan SEP telah terbukti bermanfaat dalam menurunkan resiko komplikasi selama pembedahan tulang belakang. Meskipun begitu, masih banyak pasien yang menderita defisit neurologis pascaoperasi selama pembedahan tulang belakang meskipun pemantauan SEP tetap normal sepanjang proses pembedahan.16,24,38 Pasien-pasien ini menunjukkan gejala-gejala kelemahana motorik, seperti paraplegia, yang diakibatkan oleh iskemia pada distribusi arteri spinalis anterior. Keadaan ini disebut juga dengan kasus negatif palsu. Kasus seperti ini menunjukkan bahwa pemantauan SEP tidak terlalu efektif dalam memeriksa jaras motorik desendens, terutama pada area sumsum tulang belakang yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Dengan demikian, diperlukan suatu teknik pemantauan baru yang dapat memeriksa integritas jaras motorik desendens. Teknik pemantauan seperti itu dapat diperoleh dari pengembangan stimulator listrik tegangan tinggi Merton dan Morton yang dapat menstimulasi korteks motorik serebral (cerebral motor cortex) secara transkranial.33 Respon motorik yang dihasilkan, motor evoked potential/potensial bangkitan motorik (MEP), dapat direkam secara langsung dari sumsum tulang belakang atau dari saraf perifer maupun otot. Meskipun teknik ini masih baru dan terus-menerus berkembang, MEPs dari transcranial cortical stimulation/stimulasi kortikal transkranial (TCCS) saat ini sedang diinvestigasi sebagai salah satu metode untuk memantau fungsi motorik sumsum tulang belakang selama pembedahan tulang belakang.25,51
TEKNIK MEP
Teknik TCCS pertama kali diuraikan oleh Merton dan Morton33 yang terdiri atas elektroensefalografi (EEG) sirkular yang menstimulasi elektrode yang diletakan di atas cranium (tulang tengkorak), anoda alat ini dipasang pada areal garis motorik lateral dan katodanya dipasang kira-kira 4 cm lebih anterior. Stimulasi biasanya terjadi pada anoda, mungkin karena orientasi saraf-saraf di korteks motorik.40 Sebuah respon motorik yang memiliki latensi sekitar 16 ms dapat terekam oleh elektroda permukaan konvensional pada otot tangan yang kontralateral. Dengan mengubah orientasi anoda yang terstimulasi pada area parasagittal, suatu MEP yang memiliki latensi sekitar 34 ms dapat terekam pada otot ekstremitas bawah. MEP tersebut  sangat mudah terekam jika otot yang sedang direkam itu diaktivasi secara sengaja selama proses stimulasi.34 Selama proses aktivasi yang dilakukan secara sengaja, latensi MEP mengalami penurunan, dan amplitudo MEP menjadi lebih luas.40 Ada banyak perbaikan yang telah dilakukan pada teknik ini. Penggunaan elektroda stimulasi yang lebih luas dapat menyebabkan penurunan intesitas stimulus yang dibutuhkan untuk menghasilkan suatu MEP.34 Beberapa peneliti lainnya memperkenalkan katoda yang menyerupai sabuk. Elektroda ini dapat dipasang pada dasar mulut26 atau dijadikan katoda semisirkular di tengah anoda.2 Sejumlah perbaikan dan modifikasi ini telah diajukan untuk meningkatkan keefektifan stimulasi korteks motorik dalam merekam MEPs. Meskipun telah dilakukan banyak perbaikan, listrik TCCS masih memberikan rasa yang tidak menyenangkan pada pasien sadar. Namun hal tersebut tidak menjadi masalah bagi pasien yang sedang di bawah pengaruh anestesi.
Pengembangan stimulator magnetik berbentuk gulungan yang dilakukan oleh Baker dan kawan-kawan, telah menghasilkan suatu jenis TCCS yang relatif tidak nyeri pada pasien sadar.3,4 Tidak seperti stimulator listrik, stimulator magnet berbentuk gulungan dapat menginduksi aliran arus listrik secara trankranial, yang dapat mencegah masuknya aliran listrik melalui struktur yang sensitif terhadap rasa nyeri pada kulit kepala dan tulang tengkorak. MEPs yang terekam dari stimulasi gulungan magnet hampir sama dengan rekaman yang dihasilkan dari stimulasi listrik.40
APLIKASI KLINIS DAN PENELITIAN
Kemampuan MEPs dalam mendeteksi lesi pada jaras motorik desendens didukung oleh penelitian yang dilakukan pada model binatang yang mengalami cedera sumsum tulang belakang.27,42 Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa MEP merupakan metode yang cukup sensitif dan terpercaya dalam mendeteksi kerusakan pada sumsum tulang belakang, terutama pada daerah yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MEP cukup akurat dalam mengukur derajat dan perluasan cedera sumsum tulang belakang sekaligus bisa menjadi prediktor tingkat pemulihan.27,42 Pada model hewan babi, MEP terbukti bisa menjadi indikator yang sensitif terhadap cedera iskemia sumsum tulang belakang dan memberikan hasil pemantauan motorik yang lebih baik dari SEPs.37
MEPs juga terbukti bisa menjadi indikator yang sensitif terhadap lesi pada jaras motorik desendens yang memiliki manifestasi defisit neurologis.8,19,47 MEPs biasanya menunjukkan hasil yang abnormal pada multiple sclerosis/sklerosis multipel dan cenderung berhubungan dengan tanda-tanda kelainan pada traktus kortikospinalis.19
Kelainan pada MEP juga dilaporkan terjadi pada amyotrophic lateral sclerosis,20 ataksia Friederich8, mielopati radiasi, dan spondilosis cervicalis.47 Selain itu, MEP juga pernah digunakan pada pasien yang mengalami cedera sumsum tulang belakang untuk memeriksa tingkat keparahan lesi dan memprediksi prognosis keluaran klinis.48
PEMANTAUAN MEP
Beberapa peneliti sudahpernah melaporkan teknik dan metode yang dapat digunakan untuk mengukur MEPs dari stimulasi listrik transkranial selama proses pembedahan tulang belakang.5,7,32,40,51 Teknik dan metode-metode tersebut memiliki banyak variasi, namun hal paling mendasar yang membedakan semua teknik tersebut adalah aspek stimulasi dan perekaman.  Kebanyakan laporan penelitian tersebut menguraikan pengalaman para peneliti dalam melakukan pemantauan terhadap sejumlah kecil populasi pasien tanpa menyajikan daya guna dan aplikasinya secara luas. Dua jenis penelitian yang menggunakan populasi pasien yang besar sudah pernah dilaporkan oleh Levy25 dan Zentner.51
Levy melaporkan pengalamannya menggunakan TCCS listrik untuk memantau MEP pada 98 pasien.25 Lima puluh tiga pasien dipantau untuk menjalani pembedahan otak atau pembuluh darah carotis dan 45 pasien lainnya dipantau untuk menjalani pembedahan sumsum tulang belakang. Sebuah plat, berukuran 5 x 8 cm yang dipasangi pin-pin emas hingga menyerupai bentuk sikat, digunakan sebagai anoda stimulasi. Anoda ini diletakkan pada kulit kepala di atas area korteks motorik lateral. Katoda yang terdiri atas dua kertas platinum berbentuk setengah lingkaran di pasang pada palatum durum. Proses perekaman MEP dari sumsum tulang belakang berhasil dilakukan dengan menggunakan kabel tersekat yang dipasang pada kateter nomor 14 pada lamina yang terletak di atas ligamentum flavum pada area cervicalis dan thoracalis. Elektroda penyambung yang tersusun atas jarum elektroda EEG dipasang pada kulit daerah tulang belakang yang setingkat. Selain itu, jarum elektroda EEG yang digunakan untuk merekam MEP dari saraf perifer atau otot. Durasi stimulasi berkisar antara 100 hingga 1000 ms dengan arus antara 11  dan 80 mA serta frekuensinya antara 2 hingga 17 Hz. Dengan peningkatan frekuensi stimulasi, maka semakin sedikit arus yang dibutuhkan dan waktu yang dibutuhkan untuk merekam respon bisa lebih cepat; namun peningkatan frekuensi stimulasi kadang-kadang dapat berakibat pada peningkatan tekanan darah dan denyut nadi. Levy menemukan bahwa penurunan laju stimulasi hingga 2 sampai 10 Hz, dapat meniadakan efek peningkatan tekanan darah dan denyut nadi. Menurut pengalamannya, MEP yang direkam dari saraf perifer bisa menjadi indikator yang sensitif terhadap cedera sumsum tulang belakang dan biasanya MEP tersebut lebih dulu hilang sebelum terjadi respon pada sumsum tulang belakang. Infus muscle relaxant (pelemas otot) (muscle relaxant) yang berkelanjutan penting dilakukan untuk mencegah pergerakan. Dan dosis muscle relaxant (pelemas otot) ini harus diatur secara hati-hati untuk mempertahankan MEP yang terekam langsung dari otot. Karena pertimbangan inilah sehingga respon saraf perifer lebih bisa dipercaya bila dibandingkan dengan respon otot. Levy menganalisis perubahan amplitudo yang juga terjadi pada perubahan latensi, namun dia tidak dapat menentukan kriteria absolut dalam kedua perubahan tersebut yang dapat dijadikan indikator menentukan defisit neurologis pasca-operasi. Pemantauan MEP dapat mendeteksi semua jenis defisit neurologis yang dapat terjadi pada fase pasca-operasi (dengan kata lain, tidak ada kasus negatif palsu). Untuk kasus-kasus kelemahan otot atau hilangnya respon saraf perifer secara transien, biasanya tidak menghasilkan defisit neurologis yang permanen pada masa pasca-operasi. Namun defisit neurologis ditemukan pada dua pasien yang penurunan respon saraf perifernya tidak dikoreksi.
Penelitian yang dilakukan oleh Zentner terdiri atas 50 pasien.51 Empat puluh enam di antara semua pasien itu menjalani pembedahan vertebra cervical, thoracal, atau lumbal dan empat pasien sisanya menjalani pembedahan batang otak. Dua puluh tiga pasien menjalani operasi pada lesi ekstramedular, 13 pasien menjalani pembedahan lesi intradura ekstramedula, dan 14 orang lainnya menjalani pembedahan intramedula. Sekitar 43 pasien pada penelitian tersebut menderita tumor. Lima pasien lainnya mengalami siringomielia dan dua pasien sisanya mengalami fistula arterio-venosa. Zentner menggunakan elektroda elektrokardiografi (EKG) berukuran 1 cm yang berbentuk bulat. Untuk memantau segmen ekstremitas atas, anoda diletakan pada aspek lateral tulang tengkorak (cranium) yang dihubungkan dengan sandapan EEG F7, katoda dipasang pada bregma dan dihubungkan pada sandapan EEG Fz. Untuk memantau respon pada ekstremitas bawah, anoda diletakkan pada area elektroda EEG Fz dan katoda dipasang pada area Pz. Perekaman dilakukan dari otot thenar atau tibialis anticus dengan menggunakan elektroda permukaan EMG standar. Stimulasi dihantarkan dalam suatu kejutan tunggal (single shock) dengan respon rata-rata sekitar lima hingga 15 kali untuk setiap satu hantaran. Waktu konstan untuk tiap stimuli tunggal adalah 50 hingga 100 us. Kekuatan stimulus ditingkatkan secara perlahan-lahan hingga didapatkan respon EMG yang jelas atau terjadi kehilangan respon meskipun sudah diberikan kekuatan stimulus maksimal sebesar 750 V. Dalam setiap kasus pada penelitian ini, MEP dapat terekam pada satu hari sebelum pembedahan. Pada penelitian ini digunakan 20 mg triflupromazine, 50 mg meperidine, dan 0,5 mg atropine intramuskuler sebagai premedikasi anestesi. Lalu dilakukan pemberian dosis anestesi thiopental sebesar 250 hingga 300 mg kemudian dilanjutkan dengan pemberian 1 mg/kg succinylcholine sebelum dilakukan intubasi. Muscle relaxant (pelemas otot) tidak diberikan pada pasien dalam penelitian ini. Keadaan anestesi dipertahankan dengan campuran oksigen-nitro oksida (50 hingga 60 persen nitro oksida) dan fentanyl. Setelah itu, flunitrazepam 0,02 mg/kg atau thiopental 2 hingga 3 mg/kg diberikan dalam dosis tunggal sesuai kebutuhan. Proses perekaman dilakukan setelah proses anestesi dimulai dan terus dilanjutkan hingga prosedur pembedahan selesai dilaksanakan. Kriteria untuk mengatakan suatu MEP yang abnormal ditentukan berdasarkan penurunan amplitudo sebesar 50 persen atau lebih. Penentuan ini didasarkan atas penelitian yang dilakukan pada pemantauan SEP. Secara umum, 86,5% percobaan perekaman MEP dilakukan secara intraoperatif. Beberapa percobaan MEP sisanya tidak dilakukan secara intraoperatif karena adanya beberapa kendala seperti pengaruh anestesi dan gangguan teknis lainnya. Pemantauan yang dilakukan pada otot thenar dapat memprediksi secara tepat 76,2 persen keluaran hasil bedah; pemantauan pada tibialis anticus dapat memprediksi secara tepat 81,4 persen keluaran hasil bedah. MEP yang abnormal dapat ditemukan pada empat pasien dari keseluruhan populasi pasien yang mengalami penurunan fungsi motoris pasca-pembedahan. Tiga di antara empat pasien abnormal tersebut mengalami penurunan amplitudo sebesar 60 hingga 85 persen, sedangkan satu pasien sisanya justru kehilangan MEP selama masa pembedahan. Inisidensi rekaman positif palsu ditemukan pada lima dari 21 rekaman yang berasal dari otot thenar, dan delapan dari 43 rekaman yang berasal dari otot tibialis anticus. Pada penelitian ini tidak ditemukan rekaman negatif palsu. Pada penelitian ini, latensi MEP adalah sekitar 3 ms pada dua pasien yang mengalami komplikasi neurologis pasca-operasi dan pada tujuh pasien yang tidak mengalami komplikasi neurologis pasca-operasi. Dapat disimpulkan bahwa perubahan latensi tidak terlalu sensitif jika dibandingkan dengan perubahan amplitudo. Dalam penelitan Zentner ini, tidak ditemukan adanya komplikasi yang diakibatkan oleh stimulasi listrik transkranial.51
Percobaan awal dalam memantau MEP dengan menggunakan stimulasi gulungan magetik tidak terlalu berhasil karena beberapa faktor teknis dan masalah efek supresan yang diakibatkan oleh anestesi. Shields dan kawan-kawan melaporkan suatu penelitian yang diikuti oleh 36 pasien yang akan menjalani 40 prosedur pembedahan. Dalam penelitian ini mereka melakukan pemantauan dengan menggunakan TCCS magnetik dan SEP standar.41 Semua pasien dalam penelitian ini akan menjalani pembedahan tulang belakang. Lima belas pembedahan dilakukan untuk memperbaiki skoliosis, tujuh prosedur dilakukan untuk mengatasi tumor, dan 18 sisanya menjalani laminektomi, fusi, atau disektomi. Suatu gulungan magnetik standar yang bulat dengan diameter luar 9,5 cm digunakan untuk menstimulasi korteks motorik secara transkranial. Ikatan rambut digunakan pada tengah-tengah gulungan untuk menyesuaikan gulungan tersebut pada area spesifik di atas kulit kepala, yang didesain pada sepanjang garis midsagittal dan sejajar dengan garis parasagittal sekitar 1 cm dari kiri dan kanan. Proses perekaman dilakukan dengan elektroda permukaan berlapis emas yang diletakkan pada otot tibialis anticus dan gastrocnemius serta saraf peroneus. Pasien menjalani TCCS secara preoperatif untuk menentukan secara persis titik pemasangan gulungan magnetik. Dalam proses pembedahan, perekaman MEP dilakukan setelah anestesi, selama manipulasi atau instrumentasi, sebelum tes membangunkan pasien, dan sebelum penutupan kulit. Pemantauan MEP juga dilakukan jika pemantauan SEP memperlihatkan suatu perubahan yang signifikan pada latensi atau amplitudo. Anestesi yang terdiri atas narkotika atau sedatif digunakan sebagai premedikasi pada penelitian ini. Vagolisis pada penelitian ini dicapai dengan menggunakan glycopyrrolate 0,2 mg secara intravena. Induksi anestesi menggunakan thiopental 5 mg/kg, dan succinylcholine 1 mg/kg sebagai muscle relaxant (pelemas otot)nya. Anestesi dipertahanakan dengan fentanyl atau sufentanyl dalam bolus atau infus bersama dengan nitro oksida dan oksigen (nitro oksida 60%). Bolus atau infus agen blokade neuromuskuler non-depolarisasi digunakan untuk mempertahankan relaksasi otot sekitar 75 hingga 90 persen. Sekitar 20 dari 40 pembedahan yang dilakukan pada 36 pasien, tidak dapat direkam MEP-nya secara intraoperatif. Hal ini pada umumnya terjadi pada fase-fase awal penelitian karena kurangnya pengalaman memantau MEP dan adanya faktor teknis berupa efek supresi anestetik terhadap respon MEP. Pada 20 operasi sisanya yang dilakukan pada 17 pasien, MEP berhasil direkam secara intraoperatif. Pemantauan MEP dibandingkan dengan pemantauan SEP pada pasien yang memiliki tes bangun positif setelah proses pemasangan balok. Sebelum didapatkan tes bangun yang positif, baik SEP maupun MEP tidak dapat terdeteksi. Namun ketika tekanan balok diatur ulang, terlihat jelas bahwa respon MEP lebih sensitif terhadap tekanan balok jika dibandingkan dengan SEP. Tidak ada komplikasi atau efek tidak menyenangkan yang dialami oleh pasien selama proses pemantauan. Jumlah pasien yang digunakan pada penelitian ini masih terlalu sedikit dalam memberikan perbandingan yang bermakna antara nilai guna pemantauan SEP dan MEP.
KEAMANAN
Tingkat keamanan TCCS listrik dan magnetik belum sepenuhnya dapat ditentukan.1 Panduan yang ada telah mengajukan suatu anjuran agar dilakukan penelitian pada model hewan untuk memastikan tingkat keamanan TCCS bila dilakukan secara langsung ke korteks cerebral bukan secara transkranial. Belum pernah ada laporan mengenai pengukuran langsung kepadatan muatan listrik pada otak manusia yang diakibatkan oleh TCCS. Meskipun begitu, nampaknya tidak mungkin jika kepadatan muatan listrik kecil yang diakibatkan oleh TCCS dapat menyebabkan kerusakan saraf.1 Selain itu, tidak pernah ada bukti yang menunjukkan bahwa stimulasi transkranial yang singkat dapat menginduksi suatu efek bangkitan/kejang. Hingga saat ini belum pernah ada komplikasi atau efek tidak menyenangkan yang disebabkan oleh TCCS.39 Meskipun begitu, berdasarkan informasi awal mengenai adanya mekanisme potensi kerusakan saraf yang berkaitan dengan stimulasi listrik, maka direkomendasikan agar kepadatan muatan listrik pada elektroda yang terstimulasi tidak boleh melebihi 40 uC/cm2-ph.1 Selain itu, direkomendasikan agar TCCS dilakukan  tidak secara berlanjut (continous) dalam beberapa jam tapi secara intermiten dengan tetap meningkatkan kewaspadaan pada pasien-pasien yang memiliki implan logam, fraktur tengkorak, atau memiliki riwayat kejang.1
RINGKASAN
Kita sudah dapat memastikan bahwa pemantauan elektrofisiologis intraoperatif pada pembedahan tulang belakang memiliki sejumlah manfaat. Kemampuan MEP dalam memeriksa jaras motorik desendens, terutama pada area sumsum tulang belakang yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior, dapat melengkapi pemantauan SEP tradisional. Dengan demikian, kombinasi penggunaan SEP dan MEP harus dapat menjamin pemantauan fungsi jaras motorik dan sensorik serta tingkat keamanan prosedur selama proses pembedahan pada tulang belakang. Saat ini peran pemantaun SEP sudah dapat dipastikan, sedangkan aplikasi pemantauan MEP masih terus dikembangkan untuk dapat menentukan peranan dan kegunaannya secara pasti.      

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...