Selasa, 28 Februari 2012

Refarat Penanganan Nyeri Traktus Biliaris

NYERI TRAKTUS/SALURAN BILIARIS
Agen:
·         Opioid
·         NSAID/OAINS
·         Cholecystokinin receptor agents/agen reseptor kolesistokinin
·         Spasmolytics/anticholinergics/spasmolitik/antikolinergik
·         Calcium channel blockers/penghambat saluran kalsium

Bukti:
OPIOID
Opioid merupakan tolak ukur untuk semua jenis analgesik yang digunakan pada traktus biliaris. Menurut sejarah, perbedaan penggunaan opioid dalam mengatasi nyeri traktus biliaris/biliary tract pain (BTP) didasarkan atas adanya perbedaan efek terhadap sfingter Oddi (Oddi’s spinchter). Kami percaya bahwa tradisi klinis mengenai perbedaan efek tersebut cenderung dilebih-lebihkan bahkan sudah disalahartikan. Berbagai bukti yang ada saat ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara morphine dengan agonis reseptor1 mu lainnya dalam memberikan efek terhadap sfingter Oddi dan induksi spasme traktus biliaris. Oleh karena itu tidak ada dasar bukti yang dapat mendukung praktek yang berkembang saat ini, mengenai upaya untuk mengganti meperidine (pethidine) dengan morphine ketika hendak mengatasi BTP.
Meskipun secara umum, semua agonis mu murni/sejati setara/ekuivalen dalam mengatasi BTP, namun ada beberapa opioid lain yang harus dipertimbangkan oleh para dokter. Pentazocaine harus dihindari penggunaanya karena agen ini dapat meningkatkan frekuensi dan durasi kontraksi sfingter duktus biliaris; kita tidak menemukan efek merugikan seperti itu pada tramadol atau buprenorphine.2,3,4 Namun faktanya, hingga saat ini penggunaan buprenorphine dalam mengatasi BTP masih diperdebatkan, meskipun agen ini dapat mengatasi nyeri yang berasal dari spasme sfingter Oddi yang diinduksi oleh meperidine.
Hubungan yang erat antara agonisme mu sejati dan spasme traktus biliaris diterjemahkan ke dalam penggunaan naloxone guna mengatasi BTP pada pasien (termasuk pasien pasca-kolesistektomi) yang mendapat terapi opioid.6,7
Sebuah analisis retrospektif menemukan bahwa tanda Murphy yang diamati pada pemeriksaan sonografi tidak mengalami perubahan, baik sebelum maupun sesudah pemberian opioid (morphine atau meperidine).8
NSAID/OAINS
NSAID dapat efek analgesik yang cukup baik dalam mengatasi BTP, tidak menghasilkan efek merugikan pada tekanan traktus biliaris, dan (mungkin melalui aktivitas anti-inflamasinya) dapat menghambat laju perjalanan penyakit dari kolik biliaris yang tak berkomplikasi menjadi kolesistitis akut.9-12 Beberapa percobaan pada sejumlah NSAID menunjukkan bahwa agen ini sangat efektif dalam mengatasi BTP.
Kemampuan ketorolac (30 mg IV) dalam mengatasi nyeri kolik biliaris identik dengan efek analgesia yang dihasilkan oleh meperidine (50 mg IV). Namun kelebihan ketorolac adalah efek samping berupa mual dan muntah, jarang ditemukan.13 Hasil yang sama juga dilaporkan pada sebuah percobaan yang membandingkan penggunaan ketorolac IM (60 mg) dengan meperidine (1,5 mg/kg, dosis maksimal 100 mg).14
Kemampuan Indomethacin (50 mg IV) dalam mengatasi nyeri BTP, setara dengan penggunaan kombinasi opioid oxycone-papaverine (5+50 mg IV).15 Flurbiprofen (150 mg IM) dapat memberikan efek analgesia yang lebih baik dalam mengatasi BTP, dan efek sampingnya pun lebih sedikit, jika dibandingkan dengan penggunaan hyoscine (20 mg IM) atau pentazocaine (30 mg IM).16
Tenoxicam (20 mg IV), suatu analog piroxicam, dapat mengatasi kolik biliaris lebih cepat dan efeknya bisa bertahan lebih lama jika dibandingkan dengan hyoscine (20 mg IV). Selain itu, tenoxicam juga dapat menghambat kemungkinan perkembangan penyakit ke arah kolesistitis akut.11
Diclofenac (75 mg IM) lebih unggul dalam mengatasi BTP jika dibandingkan dengan hyoscine (20 mg IM), dan (seperti NSAID lainnya) agen ini juga dapat memperlambat perjalanan penyakit ke arah kolesistitis.10 Data RCT juga menunjukkan bahwa diclofenac (75 mg IM) dapat memberikan efek analgesia yang signifikan pada nyeri kolik biliaris, serta menurunkan progresivitas penyakit ke arah kolesistitis hingga mencapai 2/3rds (jika dibandingkan dengan plasebo).12
Dilaporkan, penggunaan NSAID yang secara sporadik dapat menyebabkan perdarahan bedah pasca kolesistektomi.17 Namun, suatu RCT yang didesain untuk memeriksa hubungan antara penggunaan ketorolac perioperatif (secara IM lalu dilanjutkan dengan infus IV) dengan perdarahan pasca-kolesistektomi, gagal menunjukkan adanya keterkaitan yang signifikan antara kedua hal tersebut.
AGEN RESEPTOR KOLESISTOKININ
Obat-obatan yang aksi kerjanya pada reseptor kolesistokinin, dapat digunakan dalam menangani BTP akut.  Ceruletide (1 ng/kg IV atau 0,5 μg/kg IM) memiliki efek analgesia yang lebih baik jika dibandingkan dengan plasebo. Karena alasan khasiat dan efek samping inilah, maka Ceruletide lebih dipilih sebagai terapi bila dibandingkan dengan Pentazocaine (0,5 mg/kg IM).19-21 Bukti-bukti awal telah mengindikasikan bahwa antagonis reseptor kolesistokinin-1 loxiglumide (50 mg IV) dapat mengatasi BTP lebih cepat dan lebih efektif dari scopolamine (hyoscine; 20 mg IV).20 Data-data mengenai agen reseptor kolesistokinin cukup menjanjikan, namun terlalu masih terlalu dini untuk mengesahkan penggunaan agen ini dalam situasi ED.
SPASMOLITIK/ANTIKOLINERGIK
Obat-obatan spasmolitik dan antikolinergik sudah pernah diteliti sebagai salah satu penanganan kolik biliaris. Sebuah percobaan plasebo terkontrol yang dilakukan guna memeriksa tiga derajat pemberian dosis pargeverine (propinoxate), berhasil menemukan bahwa pemberian derivat mandelic acid (asam mandelat) tersebut, dengan dosis sebesar 20 mg atau 30 mg secara IV, dapat mengatasi nyeri (dan tanpa efek samping yang signifikan).22
Suatu percobaan double-blind/buta-ganda menemukan bahwa analgesik/spasmolitik metamizole (2,5 g IV) memiliki keunggulan khasiat bila dibandingkan dengan tramadol (100 mg IV) atau spasmolitik murni butylscopolamine (hyoscine butylbromide; 20 mg IV).23 Metamizole (tidak tersedia di Amerika Serikat karena adanya resiko pada sumsum tulang) lebih efektif dalam mengatasi nyeri bila dibandingkan dengan tramadol dan butylscopolamine. Selain itu, penggunaan metamizole juga dapat mengurangi kebutuhan untuk melakukan medikasi penyelamatan; namun sayangnya, agen tersebut memiliki masa onset yang sangat singkat (sekitar 10 menit).
Salah satu penelitian yang dilakukan guna memeriksa penggunaan glycopyrolate (glycopyrronium bromide) dalam mengatasi kolik biliaris di ED, berhasil menemukan bahwa agen tersebut tidak memiliki keunggulan apapun jika dibandingkan dengan plasebo.24
PENGHAMBAT SALURAN KALSIUM
Penghambat saluran kalsium diketahui mampu merelaksasi otot polos pada traktus biliaris. Agen yang paling poten dalam mengatasi BTP pada kelompok obat ini adalah nifedipine.25 Bukti-bukti yang ada saat ini masih belum cukup untuk mendukung penggunaan nifedipine dalam mengatasi BTP akut. Selain itu, khasiat obat ini pada pasien rawat jalan dibatasi oleh sejumlah kekurangan seperti analgesia yang suboptimal/kurang optimal dan adanya efek samping berupa sakit kepala yang terus-menerus.26
Ringkasan dan rekomendasi:
Lini pertama: ketorolac (15-30 mg IV tiap 6 jam) buprenorphine (dosis awal 0,3 mg IV, lalu dititrasi)
Rasional: morphine (dosis awal 4-6 mg IV, lalu dititrasi)
Kehamilan: buprenorphine (dosis awal 0,3 mg IV, lalu dititrasi)
Pediatrik:
·         NSAID (seperti naproxen cair/sirup 10 mg/kg peroral dua kali sehari)
·         Buprenorphine (dosis awal 2-6 μg/kg IV, lalu dititrasi)
Kasus khusus:
·         Sudah pernah terpapar opioid sebelum terkena serangan kolik biliaris: naloxone (dosis awal 0,4 mg IV)
·         Kemungkinan melakukan intervensi operatif: buprenorphine (dosis awal 0,3 mg IV, lalu dititrasi); NSAID digunakan setelah melakukan konsultasi dengan ahli bedah
·         Kegagalan atau keadaan yang tidak memungkinkan penggunaan NSAID dan opioid: propinoxate (20 mg IV)

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut