Rabu, 29 Februari 2012

Refarat Tumor Sel Germinal (GCT)


Meskipun CIS dapat dengan mudah disembuhkan melalui radiasi, terapi ini kemungkinan besar memiliki efek samping yang tidak diinginkan baik dalam hal fertilitas dan produksi androgen.Selain itu,insidensi CIS pada kedua populasi teresebut cukup rendah dan oleh karena itu program skrining tidak dianjurkan. Sedangkan pada sisi lain, skrining pada pasien yang memiliki faktor resiko justru direkomendasikan oleh banyak dokter, terutama pada pasien yang mengalami tumor ekstragonadal dan pasien yang memiliki gangguan interseks, sebab kedua hal itu merupakan faktor resiko untuk CIS.

Presentasi Klinis, Patologi, dan Terapi Neoplasia Sel Germinal Intratubuler (ITGCN)
Gejala Klinis
Patologi
Terapi
Faktor Resiko:
Gonad kontralateral yang memiliki kanker testis; insidensi mulai dari 2% hingga 38%
Kriptorkidisme
Kemandulan: pria yang mandul memeiliki insidensi sekitar 0,4%-1%
GCT ekstragonadal: insidensi 35-50% ITGCN pada salah satu atau kedua testis
Individu yang mengalami interseks dengan kromosom Y kariotipe
Gejala lain:
Testis mengalami atrofi tapi biasanya normal pada pemeriksaan palpasi
Biopsi testis merupakan diagnosis terpercaya untuk ITGCN karena ITGCN selalu dapat ditemukan di hampir semua bagian testis.
Perkembangan ITGCN hingga menjadi penyakit yang invasif butuh waktu sekitar 15 tahun.
Sel ITGCN terlokalisasi pada membran basalis tubula seminiferosa dan memiliki morfolog yang menunjukkan suatu keganasan yakni: nukleus yang luas dan ireguler, kromatinnya kasar, dan sitoplasmanya berlimpah.

Biasanya hanya satu lapisan sel ITGCN yang dapat terliha, namun kadang keseluruhan tuba diisi dengan sel ITGCN, yang merupakan salah satu tanda dari stadium dini GCT.
Secara teori ITGCN akan menjadi suatu keganasan, karena itu perlu dilakukan follow yang lama.

Pilihan terapi:
Observasi
Orkiektomi
Radiasi

Meskipun observasi dapat membuat diagnosis GCT terlambat, kecil kemungkinan observasi dapat mempengaruhi prognosis.

Radiasi dosis rendah sering digunakan di beberapa pusat kesehatan Eropa

Kemoterapi hingga saat ini tidak efektif dalam mengatasi ITGCN



Pilihan terapi CIS antara lain observasi, terapi radiasi, kemoterapi, dan orkiektomi (Tabel 29-1). Terapi radiasi pertama kali diperkenalkan oleh Skakkebaek pada tahun 1985 untuk pasien yang menderita CIS pada testis yang tersisa setelah dilakukan orkiektomi kontralateral untuk GCT (von der Maase dkk,1986a). Awalnya, pasien mendapat radiasi sebanyak 20 Gy, tapi pengalaman menunjukkan dengan 14 Gy sudah dapat menyebabkan pengurangan massa sel Sertoli. Semua pasien yang mendapat terapi untuk CIS yang memiliki massa tumor soliter kemungkinan besar akan mengalami kemandulan. Fakta ini harus diketahui oleh pasien sebelum kita memulai terapi adjuvan (Fordham dkk, 1990). Kemoterapi yang berbasis Cisplatin sudah menunjukkan potensi mampu mengeradikasi CIS, namun respon terapinya hingga sangat ini masih sulit diprediksi. CIS yang menetap dan perkembangan GCT yang kedua dapat terjadi setelah penggunaan kemoterapi berbasis cisplatin (Christenssen dkk, 1998). Pada sebuah survey yang dilakukan pada 33 pasien dengan CIS di testis pada yang kontralateral yang mendapat terapi cisplatin, 30 pasien di antaranya dilaporkan bahwa tidak lagi ditemukan CIS pada follow up biopsinya. Tapi beberapa saat kemudian,CIS dideteksi lagi pada enam pasien, dan resiko kumulatif seseorang mengalami lagi CIS dalam 5 dan 10 tahun setelah pemberian kemoterapi adalah 21% dan 42%. Oleh karena itu kemoterapi tidak dianjurkan pada pasien yang testis kontralateralnya mengalami CIS meskipun hal tersebut sudah direncanakan sebagai terapi adjuvan untuk tumor primernya.
Sebagai ringkasan, kami tidak menganjurkan biopsi pada pasien yang menderita GCT pada testis yang kontralateralnya, mengingat hal tersebut dapat menyebabkan CIS, efek samping terapi, dan GCT primer yang kedua biasanya justu memberikan respon yang baik terhadap pengobatan. Meskipun terdapat argumen yang menyatakan bahwa diagnosis dan terapi dini untuk CIS dapat mempertahankan testis yang masih tersisa, sedangkan pertumbuhan GCT yang kedua biasanya terjadi pada anorkia, namun kami tetap percaya bahwa pendekatan konservatif lebih menjamin karena resikonya lebih rendah. Pasien dengan resiko tinggi (mereka yang mandul, kritporkidisme, testis atrofi, EGCT, dan kondisi interseks) membutuhkan observasi yang ketat, dan beberapa kondisi lainnya kemungkinan memerlukan biopsi dan selain itu  kita juga harus mempertimbangkan segala resiko serta keuntungan dari terapi CIS.

Epidemiologi Tumor Sel Germinal (GCT)
Insidensi
Sekitar 600 kasus baru yang berkaitan dengan kanker testis dilaporkan tiap tahun terjadi di Amerika Serikat (Grenlee dkk, 2000). Ada indikasi yang memperkirakan bahwa orang Amerika berkulit putih, memiliki kemunngkinan mengalami kanker testis dengan presentasi sekitar 0,2%  atau 1 dalam 500 jiwa (Zdeb, 1977). Tingkat insidensi rata-rata tiap tahun yang didasarkan pada usia pria Amerika untuk penyakit ini dari tahun 1969 hingga 1971 adalah 3,7 per 100.000 jiwa – sekitar dua kali lipat lebih besar jika dibandingkan dengan data tahun 1937 hingga 1939 yakni 2 per 100.000 jiwa. Laju insidensi rata-rata orang Amerika berkulit hitam dalam mengalami penyakit ini adalah 0,9 per 100.000 jiwa, tidak mengalami perubahan sejak tahun 1960-an.
Tren yang serupa juga ditemukan di Denmark, di mana laju insidensi yang didasarkan usia mengalami peningkatan dari 3,4 menjadi 6,4 per 100.000 orang antara tahun 1945 dan 1970 (Clemmesen, 1974). Data yang dikumpulkan oleh Muir dan Nectoux (1979) mengindikasikan adanya variabilitas yang harus dipertimbangkan dalam menentukan insidensi GCT pada orang dewasa. Laju insidensi rata-rata GCT dalam setahun paling tinggi ditemukan di daerah Skandinavia (denmark, dan Norwegia), Swiss, Jerman, dan Selandia Baru; yang tingkatnya menengah adalah Amerika Serikat dan Inggris; sedangkan yang paling rendah adalah di daerah Afrika dan Asia. Dalam data yang dikumpulkan oleh Clemmesen (1974), tingkat insidensi yang didasarkan oleh usia mengalami peningkatan dari 3,2 menjadi 6,7 per 100.000 orang di Kopenhagen antara tahun 1943 dan 1967. Laju prevalensi di Kopenhagen mencapai dua kali lipat bila dibandingkan dengan kota-kota yang lain di Denmark selama periode yang sama.

Usia
Puncak insidensi tumor testis terjadi pada masa remaja akhir menuju dewasa dini (20 hingga 40 tahun), pada masa dewasa akhir (lebih tua dari 60 tahun), dan pada masa bayi dan anak (0-10 tahun). Secara umum insidensi tertinggi ditemukan pada pria dewasa muda, menjadikan tumor ini sebagai tumor solid yang paling sering ditemukan pada pria usia 20 hingga 35 tahun dan kedua terbanyak untuk pria usia 35 hingga 40 tahun di Amerika Serikat dan Inggris. Seminoma jarang ditemukan sebelum usia 10 tahun dan setelah usia 60 tahun, namun tumor ini merupakan tipe tumor yang memiliki gambaran histologis yang paling sering ditemukan. Seminoma spermatosit (sekitar 10% dari semua seminoma) terjadi pada kebanyakan pasien yang berusia lebih tua dari 50 tahun. Karsinoma embrional dan teratosinoma paling sering terjadi pada usia antara 25 hingga 35 tahun. Koriokarsinoma (1 hingga 2% dari semua jenis GCT) paling sering terjadi pada kelompok usia 20 hingga 30 tahun. Tumor yolk sac merupakan tipe tumor yang sering ditemukan pada bayi dan anak-anak tapi sering ditemukan sebagai kombinasi dengan komponen sel germinal lain pada kelompok dewasa muda. Gambaran histologis yang jinak, tertaoma murni paling sering terjadi pada anak-anak tapi sering ditemukan berkombinasi dengan komponen lain pada orang dewasa. Limfoma testikuler ganas merupakan tumor ganas yang sering ditemukan pada orang yang berusia di atas 50 tahun.

Faktor Ras
Laju insidensi yang bervariasi dapat ditemukan pada kelompok etnik yang berbeda meskipun berada di wilayah yang sama. Insidensi tumor testikuler pada orang Amerika berkulit hitam kira-kira hanya sepertiga dari insidensi tumor pada orang Amerika berkulit putih. Di Israel, orang Yahudi memiliki kemungkinan terkena tumor testikuler sekitar delapan belas kali lebih tinggi dibandingkan orang yang bukan Yahudi. Di Hawai, insidensi orang Filipino dan Jepang sekitar sepersepuluh dari orang China, kulit putih, dan populasi orang Hawai pribumi.
Graham dan Gibson (1972) menampilkan data yang mengindikasikan insidensi yang lebih tinggi terjadi pada pria profesional. Mack dan Henderson (1980) menemukan laju insidensi yang lebih tinggi ditemukan pada orang putih berkelas sosioekonomi ke atas dan menengah ke atas di Los Angeles, Kalifornia. Meskipun begitu, tren yang sama juga ditemukan pada orang Amerika berkulit putih (Ross dkk, 1979), meskipun lajunya masih lebih rendah sekitar sepertiga dari orang Amerika berkulit putih untuk kelas sosioekonomi yang sama.

Faktor Genetik
Meskipun tumor testikuler memiliki insidensi yang relatif tinggi terjadi pada anak kembar, saudara laki-laki, dan anggota keluarga, namun bukti yang dapat menunjukkan bahwa genetik memiliki pengaruh yang besar hingga saat ini belum kuat (Johnson, 1976). Pada sekitar 7000 pasang anak kembar yang terdaftar di Catatan Sipil Anak Kembar Denmark, Harvald dan Hauge (1963) menemukan bahwa tidak terdapat insidensi kanker yang lebih tinggi pada orang kembar jika dibandingkan dengan populasi umum. Nicholoson dan Harland (1995) melaporkan bahwa sekitar sepertiga dan semua pasien kanker testikuler secara genetik memiliki faktor predisposisi, seperti sebuah gen homozigos (resesif) yang diturunkan. Insidensi yang mencapai 2 hingga 3% tumor bilateral memberikan kesan bahwa ada faktor genetik (atau kongenital) yang berperan secara potensial dalam kejadian tumor testikuler.

Lateralitas dan Bilateralitas
Neoplasma testikuler memberikan gambaran yang sedikit lebih sering terjadi pada testis kanan bila dibandingkan dengan testis kiri, serupa dengan itu kriptorkidisme juga lebih tinggi insidensinya pada testis kanan. Dua dari 3 persen insidensi tumor testikuler adalah terjadi bilateral, baik itu terjadi secara simultan maupun berurutan. Jika tumor testikuler sekunder diekslusi, insidensi tumor bilateral antara 1% dan 2,8% untuk semua neoplasma germinal (Sokal dkk, 1980). Bach dan kawan-kawan (1983) mentabulasikan histologi pada 337 kasus tumor bilateral testikuler. Seminoma bilateral merupakan tipe histologi yang paling sering ditemukan pada 48% kasus; nonseminoma bilateral yang tidak serupa antara kiri dengan kanan ditemukan pada 15% kasus; tumor germinal dengan histologi yang berbeda ditemukan pada 15% kasus; dan tumor nongerminal dengan histologis yang sama terjadi pada 22% kasus. Riwayat kriptorkidisme (unilateral atau bilateral) ditemukan pada setengah orang-orang yang menderita tumor testikuler dan hal konsisten dengan  observasi yang menemukan bahwa disgenesis bilateral sering ditemukan pada maldesens unilateral (Sohval, 1956). Pengawasan jangka panjang pada pasien yang memiliki riwayat kriptorkidisme atau orkiektomi untuk mengetahui GCT merupakan hal yang wajib.

Frekuensi Tipe Histologis
Tumor germinal terjadi pada sekitar 90 hingga 95% dari semua jenis keganasan testikuler primer. Variabilitas dalam laporan frekuensi tipe histologi tumor bisa dapat merefleksikan perbedaan sejati dalam insidensi tumor ini. Variasi seperti ini bagaimanapun juga bisa merefleksikan perbedaan demografis, interpretasi varian histologis, atau faktor-faktor lain yang sulit dinilai. Laju insidensi secara umum bisa bervariasi dan sudah ditabulasikan menjadi sebagai berikut: seminoma 30%, 30 hingga 60%; karsinoma embrional dalam bentuk sejati, 3% hingga 4%, meskipun dalam bentuk kombinasi, tumor ini dapat ditemukan pada 40% NSGCT; teratoma ditemukan pada 5% hingga 10% kasus; dan koriokarsinoma ditemukan pada 2%kasus. (Mostofi, 1973).

Etiologi
Bukti klinis dan eksperimental memberikan dukungan pada faktor kongenital sebagai salah satu faktor yang berperan dalam etiologi GCT. Selama masa pertumbuhan, sel germinal primordial dapat berubah karena faktor lingkungan, hal tersebut dapat mengganggu proses diferensiasi. Sel germinal dapat mengalami gangguan pada proses pertumbuhan yang disebabkan oleh kriptorkidisme, disgenesis gonadal, presdiposisi herediter atau karsinogenik kimia, trauma, atau orkitis. Model tumor teratosinoma (Steven, 1968) memberikan kesan pengaruh krusial hubungan waktu dalam proses diferensiasi normal atau abnormal.

Penyebab Kongenital
Kriptorkidisme.
LeComete (1851) merupakan orang yang pertama kali melakukan pengamatan pada hubungan antara maldesen testikuler dan formasi tumor (Grove, 1954). Data yang dikumpulkan dari beberapa penelitan mengindikasikan bahwa sekitar 7% hingga 10% pasien yang mengalami tumor testikuler memiliki riwayat kriptorkidisme sebelumnya (Whitaker, 1970). Mostofi (1973) memberikan lima faktor, yang tidak dapat diukur nilainya, yang kemungkinan memerankan peranan penting dalam menyebabkan kriptorkid/keganasan testis, yakni: morfologi sel germinal, peningkatan temperatur, gangguan suplai darah, disfungsi endokrin, dan disgenesis gonad.
Jumlah insidensi sejati dari kriptorkidisme belum diketahui karena informasi yang relevan pada maldesen testikuler memasukan data pasien yang mengalami testis yang retraktil. Dari sejumlah penelitian lain, Scorer dan Farrington (1971) memperkirakan kriptorkidisme sejati terjadi pada kira-kira 4,3% neonatus, 0,8% bayi dan anak, dan 0,7% pada orang dewasa lebih dari umur 18 tahun (pada pemeriksaan militer). Pada peninjauan yang dilakukan pada lebih dari 7000 kasus tumor testikuler, Gilbert dan Hamilton (1940) menemukan riwayat kriptorkidisme pada 840 pria (12%). Berdasarkan insidensi yang diobservasi pada pemeriksaan militer (sekitar 0,23%, atau 1 dalam 500), mereka mengkalkulasikan  faktor resiko tumorigenesis pada seorang pria dengan riwayat maldesen adalah sekitar 48 kali lipat lebih besar dibanding pria yang testisnya tidak bermasalah. Beberapa studi epidemiologi terbaru menunjukkan bahwa resiko relatif kanker testis pada pasien kriptorkidisme menjadi lebih rendah: 3 hingga 14 kali dibandingkan insidens normal yang diharapkan. (Henderson dkk, 1979; Schottenfeld dkk, 1980; Farrer dkk, 1985).
Antara 5% hingga 10% pasien dengan riwayat kriptorkidisme akan mengalami keganasan pada kontralateral dari gonad yang normal. Observasi ini konsisten dengan temuan yang didapatkan oleh Berthelsen dan kawan-kawan (1982). Mereka menyediakan data hasil biopsi pada 250 pasien yang menderita kanker testis yang relatif terhadap testis yang normal. Ditemukan CIS pada 13 kasus (5,2%), yang merepresentasikan sepertiga pasien dengan gambaran atrofi pada testis yang tersisa dan seperlima pasien pasien yang memiliki riwayat kriptorkidisme. Dua pasien (100%) dengan CIS kontralateral yang kemudian berkembang menjadi kanker testis Campbell (1942) menemukan bhawa sekitar 25% pasien dengan kriptorkidisme bilateral, dan memiliki riwayat kanker testis memiliki resiko GCT sekunder.
Kelainan ultrasrtuktural pada spermatogonia dan sel Sertoli sudah jelas memperlihatkan testis kriptorkid sejak usia 3 tahun. Degenerasi seluler yang diikuti oleh fibrosis progresif, kerusakan membran basalis, dan deposisi mielin dan lipid (Mengel dkk, 1982). Dengan mempertimbangkan perubahan histologis dan faktor sosial lainnya sebaiknya dilakukan orpeksi dini. Namun filosofi seperti itu hingga saat ini belum sepenuhnya mencegah pembentukan tumor di testis (Martin, 1979; Batata dkk, 1982). Oleh karena itu secara umum orkipeksi dipercaya tidak mampu mencegah karsinogenesis namun dapat meningkatkan ketahanan hidup pasien yang sebelumnya gonadnya tidak bisa dipalpasi.

Penyebab yang Didapat
Trauma.
Meskipun trauma merupakan salah satu faktor yang berkontribusi dalam teratoma yang terinduksi oleh seng atau tembaga, tetap saja adasedikit hubungan antara trauma langsung dengan tumor (Carleton dkk, 1953). Kebanyakan peneliti menyimpulkan trauma yang menyebabkan pembesaran testis harus segera mendapatkan evaluasi medis karena itu salah satu faktor yang dapat menyebabkan tumor.
Hormon.
Fluktuasi hormon seks dapat memberikan kontribusi dalam perkembangan tumor testis berdasarkan penelitian yang dilakukan pada hewan dan manusia. Pemberian estrogen pada tikus hamil dapat mengakibatkan maldesenden dan disgenesis testis (Nomura dan Kanzak, 1977). Temuan yang serupa ditunjukkan pada anak yang ibunya mengalami paparan dietilstilbestrol (Csgrove dkk, 1977) atau kontrasepsi oral saat sedang hamil (Rothman dan Louik, 1978). Pemberian estrogen eksogen juga berkaitan dengan induksi tumor Leydig. Penelitian epidemiologi menemukan tingkat resiko tumor testis pada anak yang ibunya terpapar dietilstilbestrol adalah sekitar 2,8% hingga 5,3%. (Schottenfeld dkk, 1980; Henderson dkk, 1983).
Atrofi.
Atrofi testis non-spesifik atau yang berkaitan dengan mumps juga memberikan kesan yang kuat sebagai faktor penyebab potensial kanker testikuler. Gilbert (1944) menemukan 80 kasus tumor testikuler terjadi pada pasien dengan riwayat atrofi nonspesifik dan 24 kasus lainnya berkaitan dengan riwayat orkitis mump di antara 5500 kasus tumor testikuler. Namun peranan atrofi sebagai penyebab tumor testikuler masih spekulatif, justru ketidakseimbangan hormon lokal masih dianggap sebagai penyebab transformasi testis ke arah keganasan.

Patogenesis dan Sifat Sel Tumor Germinal
Karakteristik pertumbuhan lokal dan pola penyebaran tumor GCT sudah dapat ditentukan melalui observasi klinis. Setelah transformasi menuju keganasan terjadi, CIS intratubular meluas melalui membran basalis dan bahkan dapat mengganti keseluruhan parenkim testis. Keterlibatan lokal dari epididimis atau korda spermatika dihalangi oleh tunika albugenia, dan, kelihatannya merupakan konsekuensi yang menyebabkan penyebaran secara hematogen dan limfogen terjadi lebih dahulu. Kira-kira setengah dari jumlah pasien yang mengalami tumor nonseminomatosa memiliki penyebaran penyakit yang luas (Bosldkk, 1981). Keterlibatan epididimis atau korda spermatika dapat menyebabkan metastasis ke pelvis dan nodus limfatikus inguinal, sedangkan tumor yang terbatas pada testis biasanya menyebar melalui nodus limfatikus retroperitoneal. Penyebaran secara hematogen dapat terjadi di paru-paru, tulang, atau hati, karena invasi langsung melalui pembuluh darah atau secara tak langsung melalui metastasis limfatik, melalui jalur duktus thoracicus dan vena subklavia, atau melalui hubungan limfatikovenosa lainnya. Sifat penyakit tumor sel germinal sudah diamati pada sejumlah penelitian dan ringkasannya adalah (Whitmore, 1968):
·         Regresi komplit yang spontan jarang terjadi
·         Semua jenis tumor germinal pada testis orang dewasa selalu ganas. Meskipun teratoma pada bayi dapat dianggap sebagai suatu kejinakkan, teratoma yang terjadi pada orang dewasa berkaitan dengan invasi vaskuler yang terjadi secara mikroskopis dan untuk mengatasi resiko mortalitasnya, harus dilakukan orkiektomi (tingkat mortalitasnya sekitar 29%, menurut Mostofi dan Price, 1973). Pengalaman klinis menunjukkan bahwa teratoma retroperitoneal pada orang dewasa yang disebabkan oleh maturasi karsinoma embrional maupun dari regresi komponen karsinoma embrional dari teratokarsinoma (spontan atau terinduksi) dapat disertai pertumbuhan lokal yang keras dan dapat menyebabkan kematian.
·         Tunika albugenia merupakan sawar alami terhadap pertumbuhan ekspansif lokal. Perluasan melalui membran tebal ini dapat terjadi pada mediastinum testikuler, di mana pembuluh darah, limfatika, sara, dan tubulus efferen keluar dari testis. Keterlibatan lokal pada epididimis atai korda spermatika dapat terjadi pada 10% hingga 15% kasus dan meningkatkan resiko metastasis melalui aliran darah atau limfatika.
·         Metastasis limfatika sering ditemukan pada semua bentuk tumor testis germinal, meskipun koriokarsinoma jarang menyebar melalui aliran darah.

Pola Penyebaran Tumor Sel Germinal
Prinsip utama yang terapi pembedahan moderen pada GCT testis didasari oleh fakta bahwa kanker testis menyebar dalam pola yang dapat diprediksi (seperti ringkasan di atas), namun aturan tersebut tidak berlaku untuk korikarsinoma. Penelitian anatomi yang dilakukan pada awal abad ini oleh Most (1898) dan Cuneo (1901) dilakukan kembali oleh Jamieson dan Dobson (1910) dan Rouviere (1938), menunjukkan drainase limfatika testis , terutama drainase utama pada tumor di kedua sisi dilakukan oleh limfatika interaortokaval dan untuk tumor pada sisi kiri drainasenya oleh para-aortik kiri dan nodus preaortik. Terdapat gabungan drainase, terutama yang berasal dari kiri dan kanan. Penelitian anatomi ini menyediakan dasar untuk kontrol regional setelah melakukan orkiektomi.
Korda spermatika mengandung empat hingga delapan saluran limfatika yang menyebar ke arah kanalis inguinalis dan ruangan retroperitoneal. Begitu pembuluh spermatika menyebrang ke arah ventral ureter, saluran limfatikanya ke luar ke arah medial dan melakukan pengosongan rantai limfonodus retroperitoneal. Drainase primer pada testis kanan biasanya terlokalisasi dalam kelompok nodus limfatikus pada daerah yang setinggi corpus vertebra kedua; drainase tingkat pertama pada testis kiri terlokalisasi pada daerah para-arotik dalam kompartemen yang dibatasi oleh ureter kiri, vena renalis kiri, aorta dan arteri mesenterika inferior. Drainase limfatika menunjukkan penggabungan dari kanan ke kiri, oleh karena itu, cross-metastasis lebih sering terjadi pada pasien yang tumornya berada di kanan. Peninjauan yang dilakukan secara berurutan pada 104 kasus NSGCT stadium II, kelompok Indiana  berhasil membuat sejumlah observasi  penting dalam mengkonfirmasi prediksi penyebaran limfatika pada kanker testikuler (Donohue dkk, 1982). Mereka melaporkan bahwa penyebaran melalui nodus limfatikus jarang terjadi pada penyakit stadium N1; di sisi lain, penyebaran melalui nodus limfatikus suprahilar bukanlah hal yang biasa ditemukan. Pada stadium rendah, keterlibatan nodus yang kontralateral juga dapat ditemukan. Cross-metastasis dilaporkan lebih sering terjadi pada pasien yang memiliki tumor di sebelah kanan karena drainase limfatikus selalu terjadi dari kanan ke kiri. Pengamatan ini memberikan implikasi penting yang nyata dalam manajemen pembedahan kanker testikuler.
Drainase dari mulai dari cephalad menuju cisterna chyli, lalu ke ductus thoracicus, dan nodus supraclaviculer (biasanya sebelah kiri), tapi penyebaran retrograde juga dapat terjadi pada nodus limfatikus inguinal komunis, dan inguinal eksternal. Meskipun hubungan antara ductus thoracicus dengan vena subklavia merupakan hubungan limfatikus utama, namun hubungan limfatikus yang lain dapat terjadi oleh deposit nodus limfatikus di daerah retroperitoneal. Selain itu, limfangiografi spermatika menunjukkan bahwa limfatika testikuler dapat, meskipun jarang, berhubungan langsung dengan ductus thoracicus dengan melalui nodus retroperitoneal. Pengosongan limfatika epididimis  ke dalam rantai iliaka eksternal, menyebabkan penyebaran tumor lokal yang ekstensif ke nodus limfatikus pelvis. Metastasis nodus limfatikus dapat berasal dari tumor primer yang berawal dari operasi skrotal atau inguinal atau limfatika retrograde yang menyebar secara sekunder ke timbunan nodus limfatikus retroperitoneal.
Metastasis jauh ekstranodal berasal dari invasi langsung pembuluh darah atau emboli tumor dari metastasis melalui saluran thoracoabdominal mayor atau hubungan limfatikovenous minor. Kebanyakan, mekipun tidak selalu, metastasis yang melalui aliran darah terjadi karena adanya keterlibatan nodus limfatikus.  Hal ini memiliki makna penting dalam terapi dan prognosis. Meskipun eksisi bedah nodus limfatikus retroperitoneal tidak menunjukkan adanya tumor, tingkat kegagalan mencegah metastasis jauh adalah sekitar 5% (Whitmore, 1973). Hal ini mungkin disebabkan oleh limfatikus testikuler dapat terjadi melalui nodus limfatikus retroperitoneal secara bersamaan dan berhubungan langsung dengan duktus thoracicus. Pada pasien yang sedang berada di bawah pengawasan setelah orkiektomi inguinal pada nonseminoma stadium A klinis, biasanya memiliki tingkat kegagalan mencapi 30%, kebanyakan metastasis nodus limfatikus retroperitoneal (80% gagal) dan sisanya dengan mestatsis jauh ekstralimfatikus (20% gagal) tidak bergantung pada timbunan retroperitoneal (Duchesne dkk, 1990).
Kecuali pada seminoma, laju pertumbuhan GCT cenderung cukup tinggi. Kalkulasi pada serangkaian radiografi dada biasanya dapat ditemukan pertumbuhan tumor dalam 10 hingga 30 hari. Perubahan pada produksi substansi penanda tumor (β-hCG, AFP, asam laktat dehidrogenase [LDH]) terjadi dalam laju yang cepat. Untuk mengantispiasi kegagalan terapi harus dilakukan konformasi dengan pengamatan klinis; 85% pasien yang sekarat karena GCT gagal terapi dalam 2 tahun dan paling banyak terjadi setelah 3 tahun. Karena terkadang, perjalanan penyakit seminoma sangat lambat dan dapat terjadi rekurensi dalam 2 hingga 10 tahun setelah terapi inisial menunjukkan kesuksesan.
Karena masa perjalanan tumor germinal sangat singkat, maka sudah menjadi kebiasaan untuk mengaitkan tingkat bertahan hidup 2 tahun sebagai titik akhir dalam menentukan efektifitas terapi. Dengan adanya evolusi terapi multimodal, pasien yang bertahan hidup bisa jadi sebenarnya tidak benar-benar sembuh dari neoplasma mereka,dan interval bebas penyakit selama 5 tahun bukanlah indikator yang tepat dalam memeriksa keberhasilan penyembuhan. Follow up yang lebih panjang  setelah kemoterapi adalah hal yang wajib dilakukan karena ada laporan yang mengatakan relaps dapat terjadi 10 tahun setelah terapi berhasil dilakukan.
Sebagai ringkasan, kanker testikuler menyebar dalam pola yang dapat diprediksi, namun hal ini tidak berlaku untuk tumor koriokarsinoma. Fakta ini mengarahkan pengembangan teknik operasi baru yang dapat menyediakan klasifikasi tumor secara akurat sekaligus memberikan keuntungan terapi. Teknik-teknik ini juga dikaitkan dengan penurunan morbiditas bila dibandingkan dengan teknik klasif diseksi nodus limfatikus retroperitoneal total (RPLND).

Manifestasi Klinis
Secara umum, kemampuan bertahan hidup pasien yang menderita GCT berkaitan erat dengan presentasi klinisnya dan oleh karena itu jumlah tumor juga berperan dalam menentukan efektifitas terapi. Pasien yang datang dengan penyakit stadium lanjut (stadium III) secara umum memiliki prognosis lebih buruk jika dibandingkan dengan penyakit yang hanya terbatas pada testis atau jaringan sekitar. Keterlambatan mendiagnosis penyakit selama 1 hingga 2 bulan atau lebih bukanlah hal yang biasa terjadi kecuali terdapat beberapa faktor tertentu seperti ketidakpedulian, penyangkalan, atau ketakutan dari pasien, serta akibat dokter salah diagnosis. Sekitar setengah dari jumlah pasien yang datang dengan penyakit stadium lanjut terjadi karena keterlambatan diagnosis (Bosl dkk, 1981). Untuk mencegah keterlambatan diagnosis, maka diperlukan edukasi pasien melalui sejumlah program seperti advokasi untuk pemeriksaan testis sendiri. Hanya melalui upaya peningkatan kesehatan masyarakat yang dapat mendukung diagnosis dini. Penyangkalan merupakan hal yang sering terjadi pada pasien yang menderita tumor testikuler. Pasien yang menderita tumor testikuler biasanya datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan seperti buah anggur pada skrotum.

Gejala dan Tanda
Tumor testikuler biasanya memberikan presentasi berupa sebuah nodul atau pembengkakan yang tidak menimbulkan rasa nyeri pada salah satu gonad.  Biasanya hal ini baru diketahui secara tidak sengaja oleh pasien atau pasangan seksualnya. Deskripsi klasik penyakit ini adalah terdapat benjolan, pembengkakan atau testis mengeras. Sekitar tiga puluh dari 40 persen pasien biasanya mengeluhkan nyeri tumpul atau sensasi berat pada abdomen bawah, area anal, atau skrotum. Biasanya, pasien yang awalnya mengalami atrofi testis justru pembesaran testis. Pada beberapa keadaan yang jarang, infertilitas juga menjadi keluhan utama (Skakkebaek, 1972). Nyeri yang onsetnya akut jarang ditemukan kecuali berhubungan dengan epididimitis atau perdarahan dalam tumor.
Sekitar 10% pasien datang dengan manifestasi yang berkaitan dengan gejala metastasis dan termasuk massa pada daerah leher (metastasis nodus limfatikus supraklavikular); gejala pernapasan seperti batuk atau sesak napas (metastasis paru-paru); gangguan gastrointestinal seperti anoreksia, nausea, muntah, atau perdarahan (metastasis retroduodenal); nyeri punggung (benjolan pada retroperitoneal yang melibatkan otot psoas atau nerve root); nyeri tulang (metastasis tulang); manifestasi sistem saraf perifer atau sentral (serebral, spinal chord, atau keterlibatan saraf perifer); atau pembengkakan ekstermitas bawah secara bilateral atau unilateral (obstruksi atau trombosis pada vena iliaka atau vena kava).
Ginekomasti, yang dapat ditemukan pada 5% pasien GCT testikuler, kemungkinan besar berkaitan dengan manifestasi endokrinologis. Ginekomasti bisa juga berkaitan dengan peningkatan kadar hCG, human chorionik somatotropin, prolaktin, estrogen, atau androgen,  meskipun temuan-temuan ini tidak selalu dapat ditemukan pada berbagai kasus. Hubungan antara ginekomasti, karaktersitik morfologi dari tumor primer, dan kelainan endokrin hingga saat ini masih belum bisa dipahami sepenuhnya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada testis dapat dilakukan dengan teknik bimanual. Adapun hal-hal yang perlu diperiksa adalah isi skrotum, yang dimulai dari testis yang normal. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah memberikan dasar bagi pemeriksa untuk menentukan ukuran relatif, kontur, dan konsistensi dari testis yang normal yang dapat dibandingkan dengan testis yang mengalami kelainan. Pemeriksaan pada testis harus dilakukan dengan palpasi yang hati-hati menggunakan ibu jari dan dua jari pertama pada tangan yang lain. Testis normal memiliki konsistensi yang homogen, bergerak bebas, dan terpisah dari epididimis. Setiap bagian yang keras, atau tidak bisa digerakan dan masih berada di dalam tunika albugenia harus dipertimbangkan sebagai suatu tumor hingga dapat dibuktikan sebaliknya. Pemeriksaan lain yang dilakukan bila terdapat kecurigaan adanya tumor antara lain mencari keterlibatan srtuktur lain seperti korda spermatika, skrotum, atau kulit. Secara umum,seminoma cenderung tidak nyeri, dan pembersarannya memiliki konsistensi seperti karet. Karsinoma embrional atau teratokarsinoma dapat memberikan gambaran massa yang ireguler dan kadang diskret. Kadang sulit menentukan jenis tumor dengan hanya mengandalkan pemeriksaan fisik.
Tumor testikuler biasanya memiliki bentuk yang oval, dan pembesarannya dibatasi oleh tunika albugenia. Dapat terjadi penjalaran tumor ke epididimis atau korda spermatika pada 10% dari 15% pasien. Bisa juga terdapat gambaran hidrosel dan hal ini dapat semakin mempersulit diagnosis neoplasma testikuler. Ultrasonografi skrotum merupakan suatu teknik pemeriksaan yang cepat dan dapat diandalakna untuk mengekslusi hidrosel atau epididimitis dan harus digunakan untuk tiap kecurigaan terhadap tumor testikuler.
Pemeriksaan fisik harus meliputi palpasi abdomen untuk mencari bukti adanya penyakit pada nodus limfatikus atau keterlibatan organ dalam lainnya. Pemeriksaan rutin pada nodus limfatikus supraklavikuler dapat mengungkapkan adanya adenopati pada pasien yang mengalami penyakit tahap lanjut. Pemeriksaan data dilakukan untuk memeriksa adanya ginekomasti dan keterlibatan traktus respiraktorius.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding massa testikuler antara lain torsi testikuler, epididimitis, atau epididimo-orkitis. Beberapa diagnosis banding lainnya andalah hidrosel, hernia, hematoma, spermatosel, atau gumma sipilis. Semua pasien yang memiliki massa intratestikuler yang tegas dan solid, harus dianggap sebagai kanker testis hingga dapat dibuktikan sebaliknya. Pasien yang diagnosisnya belum jelas atau adanya hidrosel yang dapat menyulitkan pemeriksaan yang adekuat, maka diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis.

Ultrasonografi Skrotal
Ultrasonografi skrotum merupakan suatu perpanjangan dari pemeriksaan fisik. Setiap gambaran area hipoekoik yang berada dalam tunika albugenia harus dicurigai sebagai kanker testis. Dengan kecanggihan alat ultrasonografi skrotal dan ketersediaannya yang bisa di dapatkan di seluruh Amerika Serikat, maka keterlambatan diagnosis dan kebingungan dalam membedakannya dengan epididimitis mulai dapat dikurangi (Friedrich dkk, 1981; Richie dkk, 1982). Pengumpulan cairan intraskrotal merupakan pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memeriksa jaringan yang berada di bawah parenkim testikuler yang tidak dapat diperiksa dengan ultrasonografi. Terkadang pada pemeriksaan palpasi ditemukan bahwa genitalia pasien normal namun pada pemeriksaan ultrasonografi, terdapat bukti yang menunjukkan adanya neoplasma testikuler. Ultrasonografi memiliki kemampuan dalam mendiagnosis neoplasma testikuler yang tersembunyi (Glazzer dkk, 1982).
Jarang sekali pasien yang datang dengan penyakit stadium lanjut, tidak memperlihatkan adanya tumor primer di testisnya. Beberapa dari tumor tersebut kemungkinan, EGCT, yang merupakan jenis tumor dengan prognosis terburuk, sedangkan jenis tumor lain biasanya memiliki ukuran tumor primer yang lebih kecil dengan massa metastasis ekstragonadal yang lebih besar. Pada pasien seperti ini, skrotal ultrasonografi merupakan alat yang penting untuk menentukan apakah testis yang menjadi sumber awal tumor. Selain itu pada pasien yang didiagnosis sebagai EGCT, ultrasonografi testis merupakan hal yang wajib untuk meyakinkan bahwa tumor tersebut tidak berkaitan dengan GCT primer. Masa intratestikuler yang tidak dapat dipalpasi kini lebih mudah untuk didiagnosis dengan peningkatan penggunaan ultrasonografi skrotal. Harstman dan kawan-kawan (1994) melaporkan bahwa sekitar 78% lesi yang tidak dapat dipalpasi bisa jadi merupakan tumor sel Leydig dan tumor sel Sertoli. Namun penelitan lain melaporkan bahwa 15 pasien yang memiliki massa yang tak dapat dipalpasi, dapat dideteksi pada penggunaan ultrasonografi testis yang dilakukan pada 3019 pasien selama rentang waktu 10 tahun, dan 73% dari 15 pasien tersebut adalah tumor ganas. Ultrasonografi perioperatif sangat berguna pada pasien-pasien seperti ini untuk melokalisasi tumor dengan tepat, sehingga dapat dilakukan pembedahan yang dapat mempertahankan bagian testis yang belum terinvasi.

PENENTUAN DERAJAT KLINIS TUMOR
Hasil temuan yang didapatkan dari orkiektomi-terutama setelah dilakukan pemeriksaan histologis pada tumor primer, pemeriksaan radiologis, dan laboratorium-merupakan hal yang esensial dalam menentukan stadium klinis penyakit. Penentuan stadium klinis tidak boleh terlalu dilebih-lebihkan karena nantinya hasil dari pengklasifikasian ini akan menjadi tolak ukur dalam mengambil keputusan untuk pemberian terapi dan menyediakan data yang penting untuk menentukan prognosis penyakit. Dengan adanya protokol penatalaksanaan alternatif yang mutakhir untuk pasien yang mengalami kanker testikuler stadium rendah, maka dari itu, penentuan derajat penyakit dan tingkat akurasinya yang tinggi menjadi hal yang sangat penting dalam proses diagnosis penyakit. Tingkat ketepatan dalam pemeriksaan klinis merupakan hal yang penting sekali diketahui oleh para dokter untuk membuat keputusan logis mengenai terapi.
Penting untuk menyadari bahwa secara umum, sistem penentuan derajat penyakit didasarkan oleh analisis patologis pada tumor primer dan pemeriksaan radiologi dada dan retroperitoneum. Teknik klasifikasi derajat modern telah berhasil mengurangi penentuan derajat yang bersifat negatif-palsu pada stadium klinis T1-T3 N0 M0 hingga kira-kira sekitar 20%. Pada pasien yang berada pada stadium klinis I yang mendapat terapi RPNLD, sekitar 10% hingga 20%  menyembunyikan metastasis nodal yang tidak terdeteksi, dan sekitar 5% hingga 10% kasus relaps setelah pembedahan hampir selalu terjadi di lokasi ekstranodal. Gambaran di atas menunjukkan adanya kebutuhan untuk memberikan protokol pengawasan pada pasien.
Sebuah cara pembagian yang paling mudah untuk sistem penentuan stadium adalah dengan membedakan pasien yang menderita seminoma dan nonseminomatosa. Pasien dengan seminoma sejati selalu diberikan stadium berdasarkan gambaran klinis, sedangkan pemberian stadium pada pasien yang menderita NSGCT harus melalui prosedur bedah seperti RPLND.  
Tingkatan-tingkatan dalam penentuan stadium merupakan hal yang penting dalam proses pemberian terapi; sebagai contoh, jika protokol pengawasan dilakukan, setiap usaha yang diperbuat harus dapat mengeksklusi pasien yang menunjukan adanya bukti penyakit retroperitoneal. Limfadenektomi retroperitoneal kemungkinan besar dipilih sebagai terapi awal untuk penyakit stadium rendah, tumor nonseminomatosa, tindakan ini harus dapat menentukan secara langsung batasan antara penyebaran tumor yang bersifat regional dan nodal versus metastasis jauh.

Sistem Penentuan Stadium  
Sejumlah teknologi terbaru dalam bidang radiologi dan penanda biokimia telah berhasil meningkatkan keakuratan evaluasi klinis pasien GCT, meskipun semua hal ini masih jauh dari kata sempurna. Sejumlah penentuan stadium telah diadvokasi sejat tahun 1960-an.
Penggunaan berbagai macam sistem penentuan stadium untuk seminoma dan NSGCT, telah mengakibatkan sejumlah kebingungan di antara para dokter karena mereka menggunakan sistem klasifikasi yang berbeda-beda. Sistem klasifikasi patologis yang berbeda menyebabkan sulitnya membandingkan data secara internasional.
Pada tahun 1997, sebuah klasifikasi telah disetujui secara internasional yang dapat diaplikasikan untuk klasifikasi stadium pada tumor seminoma dan nonseminomatosa. Sistem stadium GCT yang dibuat oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memiliki keunikan karena untuk pertama kalinya serum penanda tumor (S) digunakan sebagai suplemen dalam penentuan prognosis bersama dengan anatomi. Sistem klasifikasi Tumor, Nodus, dan Metastasis (TNM) harus menggantikan semua jenis klasifikasi lainnya agar dapat memberikan standarisasi pelaporan pasien (Tabel 29-5).
Sistem klasifikasi TNMS AJCC membagi stadium I penyakit menjadi beberapa subdivisi yakni stadium Ia dan Ib, tergantung pada besarnya stadium T, begitu juga dengan stadium Is menurut kadar penanda tumor dalam serum; stadium II dibagi menjadi stadium IIa, IIb, dan IIc tergantung pada volume keterlibatan nodus limfatikus retroperitoneal. Dan stadium III dibagi menjadi stadium IIIa, IIIb, dan IIIc tergantung pada derajat keterlibatan metastasis dan kadar serum penanda tumor. (Tabel 29-5).
Stage Grouping
T
H
M
S
Stage 1
Ia
Ib



Is
Stage II
IIa

Iib

Iic

Stage III
IIIa

IIIb

IIIc

PTis
T1-T4
T1
T2
T3
T4
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
Any T
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Any N
N1
N1
N2
N2
N3
N3
Any N
Any N
Any N
Any N
Any N
Any N
Any N
Any N
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
M1
M1
M1
M0
M1
M0
M1a
M1b

SO
Sx
SO
SO
SO
SO
S1-S3
SX
S0
S1
S0
S1
S0
S1
SX
S0
S1
S2
S2
S3
S3
Any S
AJCC; American joint Committee on Cancer; TNM, tumor, nodes, metastasis
Data from Vogelzang NJ, Scardino PT. Shipley WU, Coffey DS (eds): Genitourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.

Temuan pada Orkiektomi
Pembuangan testis melalui pendekatan inguinal, yang disebut juga dengan orkiektomi radikal, hingga saat ini merupakan prosedur definitif untuk diagnosis patologis selain juga sebagai terapi untuk neoplasma testikuler. Morbiditasnya rendah, sedangkan mortalitasnya dapat mencapai nol persen ketika dilakukan kontrol lokal dengan baik. Biopsi tran-skrotal merupakan hal yang dilarang. Pendekatan melalui inguinal dapat memungkinkan kontrol dini pada suplai vaskuler dan limfatikus seperti halnya pada pembuangan en-bloc testis dan semua tunikanya.  
Keputusan untuk melakukan orkiektomi inguinal dibuat setelah melakukan pertimbangan terhadap semua data yang ada termasuk temuan klinis, pemeriksaan radiologis, dan penanda tumor, serta sampel yang diambil sebelum orkiektomi dilakukan.
Kita tidak boleh menunda orkiektomi radikal pada pasien yang berada pada penyakit stadium lanjut, karena tumor masih bisa tersembuyi pada testis meskipun sudah dilakukan kemoterapi.
Orkiektomi radikal atau inguinal, yang didahuli dengan pengkleman pada korda spermatika pada cincin inguinal profunda, efektif menghilangkan tumor primer dan dapat mempermudah proses pengklasifikasian derajat kanker testis. Spesimen orkiektomi harus diperiksa dengan hati-hati untuk memastikan bahwa semua komponen tumor dapat dikenali dan diagnosis histologis dapat lebih akurat. Selain itu hal penting lainnya adalah menentukan seluas apa invasi lokal yang terjadi. Sebagai tambahan temuan histologis dan presentasi subtipe tumor harus diperiksa oleh seorang patolog untuk memastikan sebesar apa T-nya dan menentukan apakah sudah terjadi invasi pada pembuluh darah atau limfatika.

Pemeriksaan Radiologis
Radiografi thorax   
Foto radiologi posteroanterior dan lateral dada harus menjadi prosedur awal dalam pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan radiologi ini dapat memberikan temuan yang minimal mengenai parenkim paru-paru dan struktur mediastinal. Tomografi keseluruhan bagian paru bukanlah pemeriksaan yang sering dilakukan di Rumah Sakit Brigham dan Institut Kanker Dana Farber. Pada pemeriksaan skening tomografi seluruh paru-paru yang dilakukan terhadap 120 wanita, hasil pemeriksaannya hanya berhasil menemukan 4 pasien dari 120 pasien.
CT-scan dada dapat memberikan evaluasi yang lebih sensitif pada thoraks dan dapat meningkatkan deteksi metastasis pada paru-paru. CT dada dapat memberikan gambaran meskipun lesi yang hanya sebesar 2 mm. Sekitar 70% lesi kecil ini dapat berubah menjadi suatu proses jinak. Maka dari itu, jika menggunakan CT-scan, indeks kecurigaan harus ditingkatkan, karena banyak kecil yang bisa jadi hanyalah suatu proses jinak dan tidak berhubungan dengan proses keganasan. See dan Hoxie (1993) mengevaluasi keuntungan CT dada. Dan mereka menemukan bahwa CT memiliki sensitivitas yang rendah, sama dengan X-ray dada biasa. Namun penggunaan CT-scan tetap dianjurkan untuk menemukan lesi yang luput dari pemeriksaan X-ray dada biasa.

Tomografi Terkomputasi
CT-Abdomen
Pemeriksaan ini merupakan salah satu pemeriksaan yang efektif untuk mengidentifikasi keterlibatan nodus limfatikus retroperitoneal. CT telah berhasil menggantikan penggunaan urografi intravena dan limfangiografi pedal sebagai prosedur pemeriksaan pilihan untuk mengevaluasi kelainan pada retroperitoneum. Limfangiografi memiliki kesalahan negatif palsu yang mencapai 25% dan 10% positif palsu. Karena metode ini terlalu invasif dan tingkat akurasi diagnosisnya yang rendah, maka limfangiografi tidak pernah lagi dilakukan untuk tujuan menentukan stadium tumor (Bussar-Matz dan Weissbach, 1993). CT juga berhasil menggeser pielografi untuk memvisualisasikan ginjal dan ureter serta pemeriksaan ini lebih sensitif dalam mendeteksi penyakit retroperitoneal yang luas. CT perut terutama yang generasi ketiga dan keempat dapat mendeteksi penimbunan nodus limfatikus kecil yang hanya sebesar 2 cm pada daerah para-aortik bagian. CT-scan menyediakan perkiraan tiga dimensi mengenai ukuran tumor dan keterlibatan organ-organ di sekitarnya. Sebagai tambahan, CT dapat memberikan gambaran retroperitoneal di daerah para-aortik di atas crus diafragma, yang merupakan lokasi paling sering terjadi metastasis. Namun CT masih kurang keakuratannya dalam membedakan fibrosis, teratoma, atau suatu keganasan berdasarkan ukurannya saja (Stomper dkk, 1985).

MRI 
Pemeriksaan testis normal pada MRI akan menunjukkan gambaran yang homogen baik pada mode T1 maupun T2. Tumor biasanya lebih hipointens bila dibandingkan dengan parenkim testis yang normal pada mode T2 dan memberikan gmabran yang lebih terang setelah diberikan injeksi kontras gadolinium. Secara umum, untuk membedakan tipe tumor dengan menggunakan MRI sangatlah tidak tepat. Selain itu, MRI tidak memiliki kelebihan yang berarti bila dibandingkan dengan CT dalam hal penentuan diagnosis.

PET
Penggunaan PET untuk mengevaluasi nodus limfatikus dan kelainan lainnya setelah kemoterapi sudah pernah dilakukan beberapa kali. Namun PET tidak lebih baik dari CT-scan dalam mendiagnosis tumor (Cremerius dkk, 1999; Ganjoo dkk, 1999)

Penanda Tumor
Tumor germinal testikuler merupakan kelompok tumor yang dapat menghasilkan sejumlah substasi protein yang dapat diukur dan menjadi penanda yang dapat diperiksa melalui suatu teknik pemeriksaan radioimun. Pemeriksaan biokimiawi ini dapat dilakukan pada cairan maupun jaringan tubuh dan dapat mendeteksi keberadaan massa tumir yang kecil (105 sel) yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi. (Bagshaw dan Searle, 1977). Pemeriksaan penanda biokimiawi seperti hCG dan AFP secara klinis dapat membantu diagnosis, penentuan derajat tumor, dan mengawasi respon terapi pada pasien yang menderita tumor sel germinal serta dapat berguna sebagai indeks prognostik. Penanda GCT terdiri dari dua kelas utama yakni, (1) substansi onkofetal yang berkaitan dengan perkembangan embrionik seperti hCG dan AFP (2) enzim seluler tertentu seperti LDH dan plasenta alkali fosfatase (PLAP)
Produksi substansi onkofetal oleh GCT menyediakan bukti adanya onkogenesis dan ontogenesis. AFP merupakan protein serum yang dominan pada masa embrional dini, dan hCG merupakan produk sekretori plasenta. Selama proses pendewasaan janin yang normal, kedua produk itu akan mengalami penurunan kadar dalam serum hingga kemudian sulit dideteksi ketika proses kelahiran telah terjadi. Produksi AFP dan hCG oleh sel tropoblastik dan sinsitotropoblastik, yang berada dalam tumor sel germinal dapat meningkatkan kembali kadar kedua zat ini dalam darah akibat adanya tranformasi keganasan pada sel pluripoten. Sel pluripoten yang ganas merupakan suatu sel yang memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi sel bentuk lain yang memproduksi substansi onkofetal (Abelev, 1974; Uriel, 1979)  

α-Fetoprotein (AFP)
AFP merupakan suatu glikoprotein rantai tunggal (dengan berat molekul ~70.000 dalton). Zat ini pertama kali ditemukan oleh Bergstrand dan Czar (1954) di dalam serum janin. Pada janin, AFP merupakan serum utama protein yang diproduksi oleh yolk sac, hati, dan traktus gastrointestinal. Konsentrasi tertinggi ditemukan pada  minggu ke-12 hingga ke-14 kehamilan, lalu menurun secara bertahap hingga setelah satu tahun pasca kelahiran, AFP hanya bisa dideteksi dalam kadar rendah (<40 ng/mL). Pada tahun 1963, Abelev dkk, mendeteksi AFP pada embrio tikus dan pada serum tikus yang diinduksi dengan tumor. Investigasi lain menemukan bahwa AFP dapat meningkat kadarnya pada pasien yang menderita hepatoma dan tumor testikuler. Paruh waktu AFP pada manusia adalah sekitar 5 hingga 7 hari, sebuah fakta yang berguna untuk mengevaluasi respon terapi.
Setelah 6 minggu pasca lahir, peningkatan AFP dapat dideteksi pada pasien-pasein yang menderita keganasan (testis, hati, pankreas, usus, paru-paru), kehamilan normal, penyakit hati jinak, telangiektasis-ataksia, dan tirosinemia. Pada tumor endodermal (atau yolk sac), metode imunoflorosens mengindikasikan adanya kista yang berlapis epitel dan tubula yang menghasilkan AFP (Teilum dkk, 1975). AFP dapat diproduksi oleh karsinoma embrional sejati, teratokarsinoma, tumor yolk sac,atau kombinasi tumor namun tidak ditemukan pada koriokarsinoma atau seminoma sejati (Javadpour, 1980a).   

Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
Glikoprotein ini (berat molekul 38.000 dalton) tersusun atas rantai polipeptida α dan β. Pada keadaan normal, zat ini diproduksi oleh jaringan tropoblastik. Hormon dari hipofisis (Hormon luteinizing, hormon penstimulasi folikel, hormon penstimulasi tiroid) mempengaruhi subunit α sehingga membentuk hCG. Subunit β dari hCG secara struktur dan antigenik, berbeda dengan hormon hipofisis sehingga tubuh menghasilkan suatu antibodi untuk melawan β-hCG. Mekanisme inilah yang digunakan untuk memeriksa β-hCG dalam darah (Vaitukaitis, 1979).
Selama masa kehamilan, hCG disekresikan oleh plasenta untuk mempertahankan badan kuning. Zondek (1930) merupakan orang pertama yang menunjukkan bahwa hCG dapat dideteksi pada serum beberapa pasien yang menderita GCT. Peningkatankadar hCG juga dapat ditemukan pada beberapa keganasan lain (hati, pankreas, usus, paru-paru, payudara, ginjal, kandung kemih) dan mungkin, pada pengguna maiyuana. Pada penderita GCT, sel sinstiotropoblas yang menghasilkan hCG dapat ditemukan. Beberapa teknik pemeriksaan radioimun untuk menemukan reaksi silang antara hCG dengan hormon luteinizing harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya peningkatan hCG yang fisiologis, (terutama setelah proses kebiri).
Waktu paruh hCG serum adalah sekitar 24 hingga 36 jam, tapi jika berada dalam bentuk subunit, waktu paruhnya dapat berkurang drastis (20 menit untuk subunit α dan 45 menituntuk subunit β). Semua pasien yang mengalami koriokrasinoma dan 40% hingga 60% pasien yang mengalami karsinoma embrional akan mengalami peningkatan kadar hCG. Lima hingga 10 persen pasien yang megalami seminoma juga dapat mengalami peningkatan hCG (tapi biasanya hanya di bawah 500 ng/mL), yang kemungkinan diproduksi oleh sel sinsitiotropoblas raksasa yang dapat ditemukan pada beberapa seminoma.    

Asam Laktat Dehidrogenase (LDH)
LDH merupakan suatu enzim seluler (dengan berat molekul 134.000 dalton), yang dapat ditemukan di otot polos, otot jantung, dan otot rangka; hati, ginjal, dan otak. Peningkatan kadar LDH atau salah satu isoenzimnya (LDH I hingga IV) merupakan salah satu temuan yang berguna dalam mengawasi terapi GCT. Karena spesifisitasnya yang rendah (angka positif palsunya cukup tinggi), kadar LDH serum harus dikaitkan dengan temuan klinis lainnya untuk membuat keputusan terapi.
Dalam pengalamana mengevaluasi LDH sebagai penanda tumor NSGCT, Boyle dan Samuels (1977) melaporkan hubungan langsung antara besarnya tumor dengan kadar LDH. Peningkatan kadar LDH dapat ditemukan pada 7 dari 92 pasien (8%) yang menderita penyakit stadium I, 15 dari 42 pasien (32%) yang menderita penyakit stadium II, dan 57 dari 70 pasien (81%) yang menderita penyakit stadium III. Tingkat rekurensi pada pasien stadium I dan II lebih tinggi-13 dari 22 pasien (77%) jika kadar LDH sebelum terapi mengalami peningkatan-bila dibandingkan dengan pasien yang kadar LDH-nya normal-42 dari 112 pasien (40%). Fraksi pertama (LDH I), yang ditentukan dengan menggunakan agar gel elektroforesis, dapat ditemukan pada 25 dari 29 pasien yang mengalami peningkatan kadar LDH. Skinner dan Scardino (1980) menemukan bahwa peningkatan kadar LDH merupakan satu-satunya kelainan biokimiawi pada pasien yang mengalami tumor nonseminomatosa persisten atau berulang. Serum LDH bahkan bisa lebih berguna sebagai substansi penanda pada pasien seminoma yang berada di bawah pengawasan. Dalam tinjauan pengalaman mereka, Stanton dan kawan-kawan (1983) menemukan peningkatan kadar LDH pada 21 dari 26 pasien (81%) yang menderita seminoma sejati. LDH sepertinya sangat berguna sebagai penanda adanya jaringan yang menonjol.

Alkali Fosfatase Plasenta (PLAP) dan Gamma-Glutamil-Transpeptidase (GGTP)
PLAP merupakan suatu isoenzim janin yang secara struktural berbeda dengan alkali fosfatase pada orang dewasa. Sebuah penelitian kecil yang dilakukan dengan menggunakan enzim yang berikatan dengan imunoabsorben mengindikasikan bahwa sebanyak 40% pasien yang mengalami penyakit tahap lanjut, kadar PLAP-nya meningkat (Javadpour, 1983). GGTP merupakan suatu enzim hepatoseluler sering mengalami peningkatan pada penyakit neoplastik jinak di hati. Keberadaannya berhasil didokumentasikan pada manusia terutama di plasenta, testis normal, dan cairan semen dan pada teratokarsinoma sakrokoksigeal dan seminoma testikuler (Krishnaswamy dkk, 1977). Javadpour (1983) menemukan bahwa sekitar sepertiga pasien yang menderita seminoma  aktif akan mengalami peningkatan kadar GGTP. Meskipun sensitifitas PLAP dan GGTP secara individual cukup rendah, pada penggunaan yang secara simultan, kedua penanda ini dapat mendiagnosis 25 dari 30 (sekitar 80%) pasien yang menderita penyakit aktif. Antigen CD30 telah dievaluasi sebagai penanda yang memungkinkan untuk karsinoma embrional. Molekul CD30 terlarut dapat dideteksi dengan konsentrasi yang tinggi pada karsinoma embrional namun hal ini tidak terjadi pada GCT testikuler lainnya (Latza dkk, 1995).

Aplikasi Klinis Penanda Tumor
Di antara semua pasien yang mengalami tumor testis nonseminomatosa, 50 hingga 70% pasien akan mengalami peningkatan AFP dan 40 hingga 60% mengalami peningkatan kadar hCG ketika teknik pemeriksaan radioimun digunakan. Jika kedua penanda itu digunakan secara simultan, sekitar 90% pasien yang mengalami peningkatan kadar pada salah satu penanda ataupun keduanya dapat didiagnosis secara tepat (Barzell dan Whitmore, 1979; Fraley dkk, 1979; Javadpour, 1980b). Semua hasil di atas berasal dari populasi pasien dengan tumor stadium klinis I, II, dan III. Hanya pada pasien dengan tumor stadium I yang insidensi penanda positifnya paling rendah.
Sensitivitas secara umum pada tiap tes atau marker bervariasi tergantung pada tingkat keparahan tumor. Penggunaan AFP dan hCG yang dikombinasikan dengan modalitas penentuan derajat lainnya dapat membantu mengurangi kesalahan dalam penentuan stadium GCT hingga mencapai 10% sampai 15%. Dengan kata lain, hanya sekitar 10 hingga 15% pasien NSGCT yang memberikan gambaran kadar penanda yang normal meskipun pasien sudah berada menderita penyakit tahap lanjut. Meskipun sebagian besar pasien yang menderita seminoma stadium I tidak dilakukan pemeriksaan kadar penanda tumor sebelum ada pelaksanan prosedur orkiektomi, data dari Universitas Minesota memberikan kesan bahwa sekitar dua pertiga pasien seminoma stadium I yang diberikan pemeriksaan penanda tumor menunjukkan peningkatan kadar hCG atau AFP atau kedua-duanya (lange dan Raghavan, 1983).Sekitar 90% dari pasien ini kemungkinan besar akan memproduksi substansi penanda tumor ketika berada di stadium lanjut penyakit.
Kadar penanda tumor harus dievaluasi sebelum dilakukan prosedur orkiektomi terutama ketika seseorang sedang berada di bawah protokol pengawasan. Penanda serum tumor yang meningkat secara persisten setelah orkiektomi inguinal radikal harus diinterpretasikan dengan cara berhati-hati dalam memberikan terapi adjuvan. Peningkatan kadar serum AFP pada pasien yang mengalami GCT dapat disebabkan oleh disfungsi hati, dan peningkatan kadar hCG serum dapat terjadi pada pasien hipogonadotropik. Namun secara umum, peningkatan kadar penanda tumor yang terjadi secara persisten setelah prosedur orkiektomi merefleksikan metastasis sistemik bukan tumor yang terletak pada nodus limfatikus retroperitoneal, dan karena alasan inilah kemoterapi lebih direkomendasikan untuk pasien seperti ini.

Mengawasi Respon Terapi
Penurunan kadar penanda tumor terjadi secara relatif setelah pemberian terapi, dan hal ini diajukan sebagai indeks prognostik. Pasien yang kadar penanda tumornya mengalami penurunan setelah pemberian terapi kemungkinan besar lebih cepat terbebas dari penyakit bila dibandingkan dengan pasien yang penanda tumornya lambat mengalami penurunan atau bahkan yang tidak pernah kembali ke kadar normal (lange dan Raghavan, 1983). Penentuan kadar AF dan hCG secara berseri dapat memberikan gambaran efektifitas terapi pada pasien yang mengalami tumor testikuler. Laju penurunan kadar penanda tumor setelah pemberian terapi (baik itu pembedahan, radioterapi, atau pun kemoterapi) berbanding lurus dengan penurunan massa tumor dan viabilitasnya. Setelah terapi berhasil menunjukkan kesuksesan, relaps serologis dapat mendahului deteksi klinis dengan interval yang cukup besar namun tidak dapat dikuantifikasi. Terapi alternatif dapat diinisiasi ketika massa tumor dianggap minimal.
Setelah terapi iradiasi, obat sistemik, atau pembedahan diberikan pada penyakit metastatis, peningkatan kadar penanda tumor mengindikasikan respon terapi yang tidak sempurna. Akibat adanya semacam keterlambatan efek terapi setelah pemberian iradiasi atau kemoterapi, maka batasan untuk menentukan laju penurunan kadar penanda tumor yang diharapkan dan normalisasi kadar penanda tumor hingga saat ini masih belum dapat dipastikan; tidak ada titik akhir yang jelas dalam menentukan sudah seberapa besar tumor yang mengalami kerusakan. Titik akhir seperti itu hanya dapat ditentukan melalui pembedahan, dan pada titik seperti itu penanda serum akan mengalami penurunan tiba-tiba. Oleh karen itu,penentuan penanda merupakan salah satu hal yang harus dilakukan setelah kemoterapi atau iradiasi dilakukan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika seorang pasien yang sudah berada dapa penyakit stadium lanjut gagal mencapai normalisasi kadar penanda tumor meskipun telah diberikan kemoterapi agresif, maka mencoba melakukan eksisi pembedahan pun biasanya akan berakhir pada kegagalan.
Normalisasi kadar penanda setelah terapi tidak dapat dianggap sebagai hilangnya penyakit secara sempurna. Sekitar 10% hingga 20% pasien yang telah mendapat kombinasi kemoterapi dan kemudian RPLND, masih menunjukkan adanya tumor pada pemeriksaan histologis meskipun kadar penanda tumor perioperatif sudah mencapai nilai normal. Serupa dengan itu, kegagalan dalam mencapai kadar normal AFP dan hCG setelah terapi iradiasi definitif mengindikasikan tumor yang persisten. Namun, ada beberapa kondisi yang bukan keganasan dapat menunjukkan peningkatan kadar AFP dan hCG. Kerusakan hati sekunder akibat obat-obatan (kemoterapi, anestesi, atau antiepilepsi), hepatitis virus, dan penyalahgunaan alkohol dapat menyebabkan peningkatan kadar AFP. Selain itu, penyebab peningkatan kadar hCG yang tidak bersifat ganas antara lain penggunaan mariyuana dan hipogonadisme. Sudah jelas, kita harus berusaha untuk mengeksklusi semua jenis positif palsu yang disebabkan peningkatan kadar penanda tumor yang bukan berasal dari keganasan, sebelum memberikan terapi adjuvan pada pasien.

Memprediksi Subtipe Histologis
Meskipun ini bersifat relatif terhadap seminoma, pendeteksian kadar AFP dapat memberikan kesan yang kuat adanya sejumlah komponen nonseminomatosa yang dapat dideteksi. Penyakit metastasis yang disertai peningkatan serum AFP dari seminoma sejati dapat mengindikasikan komponen nonseminomatosa, dan diterapi       

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut