Selasa, 06 Maret 2012

Manajemen cairan perioperatif: Perkembangan yang masih dilingkupi oleh kontoversi Abstrak


Manajemen cairan perioperatif: Perkembangan yang masih dilingkupi oleh kontoversi
Abstrak
Manajemen cairan perioperatif hingga saat ini masih menjadi kontroversi. Meskipun begitu, optimalisasi manajemen ini sangat esensial dalam mengurangi resiko komplikasi pasca-operasi, yang sering kali mempengaruhi keluaran hasil klinis jangka pendek maupun jangka panjang.  Bukti terkini lebih cenderung mendukung pendekatan “flow-guided/panduan aliran” dalam memberikan cairan perioperatif. Panduan ini menggunakan variabel seperti volume kuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) sebagai dasar untuk menentukan kebutuhan cairan. Penentuan cairan yang optimal hingga saat ini masih kontroversi, meskipun tampaknya koloid memiliki sejumlah keuntungan fisiologis jika dibandingkan dengan kristaloid. Teknologi invasif minimal saat ini sudah dikembangkan untuk pemantauan aliran darah intraoperatif. Teknologi ini dapat meningkatkan tingkat ketepatan dalam melakukan titrasi cairan.

Poin-poin kunci
·         Pendekatan yang dipandu oleh aliran/flow-guided dalam pemberican cairan, dapat menurunkan tingkat mortalitas, komplikasi pasca-operasi, dan lama perawatan jika dibandingkan dengan manajemen cairan yang dipandu oleh target fisiologis tradisional.
·         Penelitian terbaru menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara pemberian koloid dan kristaolid dalam mempengaruhi keluaran hasil klinis.
·         Pemantauan Doppler esofageal intraoperatif merupakan salah satu teknik sederhana yang dapat digunakan untuk melakukan titrasi bolus cairan berdasarkan perkiraan volume kuncup yang dilakukan secara terus-menerus.
·         Pemberian cairan dalam jumlah optimal secara dini saat melakukan pembedahan bisa jadi lebih berpengaruh dalam memperbaiki keluaran hasil klinis pasien jika dibandingkan dengan pemberian volume cairan total.
·         Kebutuhan cairan intraoperatif untuk tiap pasien sangat bervariasi. Sehingga proses pemberiannya harus didasari oleh pemantauan dan pemeriksaan yang ketat pada masing-masing pasien.
Manajemen cairan perioperatif hingga saat ini masih menjadi kontroversial. Sampai sekarang, manajemen cairan dipandu oleh target seperti keluaran/curah urin (urine oputput), tekanan statik, tekanan darah, dan beberapa variabel fisiologis lainnya. Namun, tanda-tanda fisiologis seperti itu tidak terlalu adekuat dalam mendeteksi hipovolemia subklinis. Oleh karena itu, dikembangkan suatu pendekatan baru baru dalam pemberian cairan berdasarkan volume kuncup dan curah jantung – suatu pendekatan yang dipandu aliran/flow-guided – yang didesain guna mengatasi ketidak adekuatan tanda-tanda fisiologis konvensional dan memperbaiki keluaran hasil klinis. Beberapa kemajuan teknologi terbaru dapat memandu kita dalam memberikan terapi intravena yang dapat mengoptimalisasi status volume intravaskuler.
Artikel ini meninjau alasan rasional manajemen cairan perioperatif, strategi terapi cairan perioperatif dan keluaran hasil klinisnya, tipe-tipe pengembang volume yang digunakan, serta pertimbangan-pertimbangan yang dapat digunakan untuk memperbaiki cara pemberian cairan perioperatif.

MENGAPA HARUS MEMBERIKAN PENANGANAN CAIRAN
Komplikasi pasca-operasi dapat memprediksi angka bertahan hidup
Pada tahun 2005, Khuri dkk mempublikasikan sebuah penelitian mengenai angka bertahan hidup pada pasien yang menjalani pembedahan mayor. Penelitian ini dilakukan untuk menentukan prediktor yang tepat dalam menggambarkan prognosis pasien pasca-operasi. Guna mengidentifikasi prediktor yang tepat dalam menentukan angka bertahan hidup, mereka menganalisa database National Surgical Quality Improvement Program 105.951 pasien yang menjalani operasi di delapan fasilitas Veteran Administration. Mereka menemukan bahwa faktor utama yang paling menentukan penurunan angka bertahan hidup selama 8 tahun pada semua pasien adalah komplikasi yang terjadi dalam 30 hari pasca-operasi. Jika dibandingkan dengan faktor resiko intraoperatif atau perioperatif lainnya, maka komplikasi pasca-operasi merupakan prediktor kematian yang lebih kuat.
Manajemen cairan merupakan kunci untuk mencegah komplikasi
Mengoptimalisasi manajemen cairan perioperatif merupakan hal yang esensial dalam mengurangi resiko komplikasi pasca-operasi dan angka mortalitas. Pasien bedah lebih cenderung mengalami komplikasi serius lalu mati, jika mereka memiliki cadangan fisiologis yang terbatas. Pemberian cairan yang adekuat dapat menurunkan respon stres terhadap trauma pembedahan dan mendukung proses pemulihan.
Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien-pasien yang bertahan hidup dari pembedahan mayor memiliki curah jatung dan hantaran oksigen (DO2) yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien yang tidak bertahan hidup. Shoemaker dkk menunjukkan bahwa parameter yang berhubungan dengan aliran darah, cukup prediktif dalam menentukan angka bertahan hidup dan tingkat bebas dari komplikasi. Secara spesifik, Shoemaker dan timnya menunjukkan bahwa protokol yang didesain untuk mencapai DO2 sekurang-kuranya 600 mL/menit/m2, dapat menurunkan komplikasi pasca-operatif dan kematian.
MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF DAN CARA UNTUK MENGATASINYA
Meskipun penggunaan manajemen cairan dapat menurunkan komplikasi pasca-operasi, namun terapi cairan perioperatif cukup rentan dengan beberapa masalah seperti:
·         Volume darah tidak dapat dievaluasi secara akurat
·         Kelebihan cairan tidak dapat diidentifikasi secara akurat, sehingga hal ini dapat menyebabkan edema jaringan.
·         Hipovolemia tidak dapat diidentifikasi secara akurat. Variabel yang biasanya diperiksa (denyut jantung, tekanan darah, kelebihan basa, laktat) selalu terlambat dalam memprediksi hipovolemia. Selain itu, status pasien selama proses transfer ke ruang operasi sering kali tidak dapat diketahui.
·         Perfusi jaringan tidak dapat dievaluasi secara akurat. Meskipun laktat dan saturasi oksigen dapat dijadikan penanda perfusi, namun hingga saat ini masih sangat sedikit penanda yang dapat dijadikan indikator perfusi jaringan yang akurat.
Karena alasan-alasan inilah sehingga terapi cairan biasanya diberikan tanpa melalui panduan penanda langsung terhadap status cairan.
Memeriksa panduan aliran darah/flow-guided dalam terapi cairan
Kelemahan-kelemahan di atas membuat kami dan beberapa peneliti lainnya melakukan upaya pembuktian terhadap pendekatan pemberian cairan dengan menggunakan panduan aliran darah. Tujuan kami adalah mencapai curah jantung dan volume kuncup maksimal tanpa harus melakukan pemberian cairan yang berlebihan. Untuk itu kami melakukan studi literatur pada sejumlah percobaan acak terkontrol yang mengevaluasi efek pasca-bedah terhadap terapi cairan perioperatif. Dan kami menemukan 22 penelitian yang memenuhi kualifikasi tersebut. Dua puluh dua percobaan tersebut berhasil mengumpulkan sampel sebanyak 4.546 pasien. Semua pasien tersebut menjalani sejumlah pembedahan elektif atau darurat beresiko tinggi seperti bedah umum, vaskuler, jantung, ortopedi, dan urologi. Angka mortalitas yang ditemukan pada semua percobaan ini mencapai 10,6% (481 kematian). Keluaran hasil klinis utama yang diperiksa adalah kematian; keluaran hasil klinis lain yang diperiksa adalah morbiditas dan lama perawatan di rumah sakit atau unit rawat intensif. Keluaran hasil klinis diperiksa berdasarkan lama intervensi, jenis cairan, dan hasil yang dicapai. Cairan diberikan pada semua pasien, biasanya dalam bentuk bolus dinamik, menggunakan pendekatan yang dipandu oleh aliran darah/flow-guided yang dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Hasil analisis kami menemukan bahwa protokol pemberian cairan yang dipandu dengan aliran/flow-guided dapat menurunkan angka mortalitas secara signifikan jika dibandingkan dengan kelompok kontrol (odds ratio = 0.82 [95% CI, 0,67-0,99]; P=0.04). Namun sensitivitas analisis menunjukkan bahwa pada penelitian yang sampelnya banyak, justru tidak ada perbedaan signifikan antara angka mortalitas pada  kelompok kontrol dengan kelompok flow-guided. Oleh karena itu, diperlukan suatu penelitian dengan jumlah sampel yang lebih banyak lagi untuk memperjelas efek terapi ini terhadap angka mortalitas pasien.
Waktu pemberian (seperti, pemberian dilakukan pre-,intra- atau pascaoperasi) juga dapat mempengaruhi keluaran hasil klinis: jika dibandingkan dengan kelompok kontrol, terapi cairan yang dipandu oleh aliran darah/flow-guided dapat menurunkan angka mortalitas jika diberikan secara intraoperatif. Namun terapi tersebut tidak ada pengaruhnya ketika diberikan pra-atau pasca-operasi.
Terapi cairan flow-guided juga dapat menurunkan lamanya perawatan di rumah sakit hingga sekitar 1,6 hari jika dibandingkan dengan kelompok kontrol (P<0.0001), namun terapi ini tidak mempengaruhi lamanya perawatan di unit perawatan intensif (ICU).
Tingkat komplikasi pasca-operasi sulit untuk dibandingkan karena kurangnya  keseragaman dalam definisi komplikasi. Meskipun begitu, ketika dikelompokkan secara keseluruhan,  angka komplikasi pada terapi flow-guided sekitar 48% lebih rendah (P<0.00001) jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dari semua keluaran hasil klinis yang diperiksa, efek terhadap komplikasi merupakan yang paling konsisten di antara semua penelitian yang dianalisis. Sebagai contoh, penggunaan terapi flow-guided dapat menurunkan insidensi gagal ginjal hingga 35% jika dibandingkan dengan kelompok kontrol (P=0.002).
 KOLOID ATAU KRISTALOID
Dua jenis cairan yang memiliki farmakologi berbeda
Secara umum, cairan intravena dapat dibagi menjadi dua kelompok yakni koloid dan larutan kristaloid. Hingga saat ini, manfaat penggunaan kedua jenis cairan tersebut dalam pemberian cairan pendekatan flow-guided masih menjadi sumber perdebatan. Meskipun memiliki beberapa perbedaan yang mendasar dalam hal farmakokinetika serta sejumlah karakteristik lainnya, namun hingga sekarang masih sulit untuk membedakan penggunaanya dalam terapi cairan perioperatif.
Efek koloid tergantung pada berat molekulernya. Sembilan puluh menit setelah proses pemberian, suatu proporsi koloid yang signifikan dengan berat molekul yang besar (seperti hydroxyethyl starch) akan tetap bertahan dalam sirkulasi. Sebaliknya, larutan kristaloid (seperti larutan saline 0,9%) dapat langsung hilang dari sirkulasi, karena mudahsekali melewati membran sel.
Tidak ada bukti yang menunjukkan perbedaan keluaran hasil klinis
Sebuah tinjauan literatur sistematis yang dilakukan oleh Choi dkk merefleksikan pengetahuan umum kita mengenai efek relatif koloid dan kristaloid dalam resusitasi cairan. Tinjauan itu menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang jelas antara dua kelompok cairan tersebut dalam mempengaruhi edema paru-paru, angka mortalitas, ataupun lamanya perawatan. Para peneliti mencatat bahwa keterbatasan metodologi yang tersedia dalam suatu penelitian perbandingan telah membatasi kita dalam penentuan perbedaan tersebut. Oleh karena itu dibutuhkan suatu percobaan acak terkontrol dengan jumlah sampel yang lebih banyak untuk mendeteksi perbedaan keluaran hasil klinis antara kedua kelas cairan itu.
Meskipun penggunaan larutan kristaloid untuk resusitasi cairan kemungkinan dapat mengakibatkan pemberian volume dengan jumlah yang lebih besar, namun sebuah penelitian yang dikenal juga dengan SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation/Evaluasi Larutan Saline versus Albumin) yang dipublikasikan setelah analisis Choi terpublikasi, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam angka mortalitas 28 hari serta keluaran hasil klinis lainnya ketika kelompok pasien yang menggunakan koloid (4% albumin) dibandingkan dengan kelompok pasien kristaloid (0,9%). Pasien yang mendapat koloid, mengalami peningkatan tekanan vena sepanjang hari, penurunan denyut jantung pada hari pertama pemberian, dan volume cairan tubuh mengalami penurunan yang lebih besar jika dibandingkan dengan kelompok pasien yang mendapat kristaloid. Karena SAFE dilakukan pada pasien yang sedang sakit parah, maka keuntungan fisiologis koloid dapat dapat memberikan implikasi ketika diberikan dalam kondisi perioperatif, meskipun hal ini sebenarnya masih spekulatif.

PEMANTAUAN INTRAOPERATIF UNTUK MENGOPTIMALISASI TERAPI CAIRAN
Salah satu hal penting lainnya dalam terapi cairan adalah kebutuhan untuk menggunakan teknologi minimal invasif guna memantau hemodinamika secara intraoperatif. Tujuannya adalah untuk meningkatkan tingkat ketepatan pemberian terapi cairan berdasarkan kebutuhan individual pasien dalam kasus per kasus.
Salah satu teknik sederhana yang memenuhi kriteria tersebut dalah pemantauan dengan menggunakan Doppler esofageal. Dengan ultrasonografi Doppler tersebut, kita dapat mengukur aliran darah aorta desendens. Teknik ini digunakan guna memudahkan proses titrasi secara berulang-ulang terhadap bolus cairan yang diberikan berdasarkan perkiraan kontinyu (berkelanjutan) terhadap volume kuncup dan penanda indeks preload. Protokol Doppler esofageal biasanya digunakan dalam pemberian cairan koloid guna mempertahankan waktu aliran darah aorta desendens thorakalis yang telah dikoreksi agar tidak melebihi 0,35 detik dan meningkatkan volume kuncup hingga 10%.
Phan dkk. baru-baru ini mempublikasikan sebuah meta-analisis guna memeriksa efek pemantauan Doppler esofageal dalam memandu terapi cairan untuk mengoptimalisasi status volume intravaskuler. Meta-analisis ini berhasil menganalisis sembilan buah percobaan acak terkontrol yang total sampelnya adalah 920 pasien. Analisis tersebut berhasil menemukan bahwa penggunaan Doppler esofageal dapat menurunkan angka komplikasi dan lama tinggal perawatan di rumah sakit yang secara statistik bermakna; namun prosedur tersebut tidak mempengaruhi angka mortalitas. Menggunakan pemantauan Doppler berhubungan dengan peningkatan jumlah volume koloid (+671 mL) serta penurunan jumlah kristaloid (-156 mL) yang diberikan.
Waktu pemberian cairan merupakan salah satu hal yang penting
Salah satu percobaan yang dimeta-analisis oleh Phan dkk. menunjukkan bahwa waktu pemberian cairan bisa jadi lebih penting dari pada besarnya volume cairan yang diberikan. Noblett dkk memasang probe Doppler esofageal pada 108 pasien yang akan menjalani reseksi kolorektal; kelompok kontrol diberikan cairan perioperatif berdasarkan kebijakan ahli anestesi, sedangkan kelompok intervensi mendapat tambahan bolus koloid berdasarkan hasil pemeriksaan Doppler. Lalu volume koloid total yang diberikan pada dua kelompok pasien tersebut dibandingkan. Hasilnya, kelompok intervensi berhasil mendapatkan total volume yang hampir mencapai 100% selama kuarter pertama pembedahan. Kelompok intervensi mengalami lebih sedikit komplikasi pasca-operasi jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Selain itu, masa perawatan pada kelompok kontrol juga berkurang sebanyak 2 hari. Kadar interleukin-6 yang bersirkulasi pada kelompok intervensi juga lebih rendah. Hal tersebut menunjukkan bahwa intervensi seperti itu dapat mengurangi respon inflamasi selama pembedahan.
Manajemen cairan harus diindividualisasi
Kebutuhan cairan intraoperatif memiliki banyak variasi dan sangat tergantung pada kondisi pasien. Parker dkk. telah menguji pendekatan pemberian 500 mL koloid gelatin, sebelum pasien menjalani pembedahan panggul. Mereka kemudian membandingkan hasilnya dengan pasien yang diberikan cairan saline intravena; kedua pendekatan tersebut tidak menggunakan alat pemantau intraoperatif yang invasif. Mereka menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam lama perawatan di rumah sakit, angkat mortalitas 30 hari, maupun komplikasi pasca-operasi pada dua kelompok penelitian tersebut. Sehingga mereka menyimpulkan bahwa pemeriksaan pasien yang lebih invasif sebelum dan salam pembedahan akan mampu mengidentifikasi suatu subkelompok yang bisa memperoleh manfaat jika diberikan terapi koloid atau mendapat pengendalian cairan yang lebih tepat.
JALAN MASIH PANJANG
Manajemen cairan hingga saat ini masih suboptimal
Meskipunmenjadi salah satu komponen yang fundamental dalam perawatan bedah dan perioperatif, manajemen cairan hingga saat ini masih suboptimal ketika dipraktekan secara klinis.
Pada tahun 1999, UK’s National Coni dential Enquiry into Patient Outcome and Death melakukan pemeriksaan terhadap kematian perioperatif di Inggris, dan mereka menemukan bahwa ada banyak pasien yang sekarat karena mendapat cairan yang terlalu sedikit atau berlebihan. Mereka juga melaporkan bahwa salah satu penyebab timbulnya masalah tersebut adalah kurangnya pengalaman; mayoritas dokter yang memberikan regimen cairan pascaoperasi adalah dokter yang masih junior.
Laporan yang dibuat sekitar 10 tahun lalu ini nampaknya belum memberikan dampak yang signifikan dalam memperbaiki praktek pemberian cairan, hal tersebut terlihat pada penelitian terbaru yang dilakukan oleh Walsh dkk. Para peneliti ini melakukan audit secara prospektif terhadap praktek manajemen cairan pasca-operasi pada 106 pasien yang menjalani pembedahan laparotomy di sebuh unit bedah umum Inggris selama periode 6 bulan di tahun 2003. Mereka menemukan bahwa tidak ada hubungan yang berarti antara data keseimbangan cairan (fluid balance/balance cairan) yang tersedia dengan jumlah cairan yang diresepkan oleh dokter. Hal ono menunjukkan bahwa kebanyakan dokter tidak terlalu mempedulikan data keseimbangan cairan/fluid balance/balance cairan ketika membuat resep. Sekitar lima puluh empat persen pasien yang ada di penelitian tersebut, mengalami salah satu komplikasi yang berhubungan dengan pemberian cairan. Pasien-pasien tersebut secara rutin mendapat cairan dan natrium dalam jumlah yang lebih besar dari kebutuhan fisiologisnya. Analisis multivariate menunjukkan bahwa jumlah cairan rata-rata yang diberikan setiap hari dapat memprediksi timbulnya komplikasi yang berhubungan dengan pemberian cairan.
Pedoman yang berasal dari konsensus Inggris terbaru
Untuk mendapatkan informasi mengenai manajemen cairan perioperatif yang didasari oleh bukti-bukti terbaru, kami merekomendasikan British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients yang baru-baru ini dipublikasikan. Panduan tersebut bisa didapatkan di situs Evidence Based Peri-Operative Medicine (http://www.ebpom.org). Panduan ini disusun oleh suatu tim dokter multidisiplin guna memperbaiki cara peresepan cairan perioperatif. Panduan ini terdiri atas prinsip-prinsip manajemen cairan preoperatif, intraoperatif, dan pasca-operatif, juga cara memberikan terapi cairan pada pasien yang mengalami cedera ginjal. Panduan ini terdiri atas 28 rekomendasi, dan ada sekitar 12 rekomendasi yang didasari oleh bukti tingkat tinggi (grade 1a atau 1b).
DISKUSI
Pertanyaan dari pemirsa: Apa hubungan antara manajemen cairan perioperatif, edema usus akibat penggunaan cairan perioperatif, dan ileus pasca-operasi?
Dr. Hamilton: Sulit untuk menjawab hal tersebut. Pemberian natrium dan cairan yang berlebihan merupakan predispoisi yang dapat menyebabkan edema jaringan dan usus. Ada banyak program pemulihan bedah terkini yang tidak lagi membutuhkan puasa preoperatif. Tidak perlu melakukan persiapan usus. Rute enteral bisa langsung digunakan ketika operasi berakhir. Di Inggis, kami tidak lagi menggunakan tuba nasogastrik/nasogastric tube/NGT pada kebanyakan program pemulihan bedah. Namun edema jaringan tetap saja terjadi apabila terjadi pemberian cairan yang berlebihan.
Premis untuk melakukan pemberian terapi cairan tidak boleh kurang, dan tidak boleh lebih. Pendekatan volume kuncup atau pendekatan waktu aliran darah yang dikoreksi dapat mempercepat kembalinya fungsi gastrointestinal sehingga pasien bisa langsung flatus ketika terjadi pemulihan fungsi gastrointestinal
Pertanyaan dari pemirsa: dapatkah Anda memberikan komentar mengenai penggunaan kateter Swan-Ganz secara perioperatif dalam manajemen cairan?
Dr. Hamilton: saya tidak menggunakan alat itu secara intraoperatif, dan tidak banyak rumah sakit di Inggir yang menggunakannya dalam pembedahan reseksi hati. Namun, kateter Swan-Ganz merupakan alat monitor yang sering digunakan pada 30%-40% penelitian guna mengoptimalisasi hemodinamika. Saya tidak dapat memberikan Anda data intraoperatif yang dapat mendukung penggunaan Swan-Ganz kateter untuk memantau, namun jika Anda menggunakan metode pemantauan hemodinamika jenis lainnya lalu Anda mengoptimalisasi aliran darah berdasarkan bolus dan dinamika, maka Anda akan tetap melihat perbaikan dalam keluaran hasil klinis pasien.
Kembali lagi ke soal Swan-Ganz, kita sudah ketahui bersama bahwa alat ini memiliki morbiditas yang berhubungan dengan proses insersi/penyisipan dan interpretasinya. Namun apabila Anda percaya dengan kemampuan Anda sendiri ketika melakukannya, saya rasa, alat itu bisa dijadikan monitor yang baik.       

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut