Jumat, 09 Maret 2012

Refarat Anestesi untuk Prosedur Minimal Invasif


ANESTESI UNTUK PROSEDUR INVASIF MINIMAL
Poin-poin kunci
1.      Bila dibandingkan dengan prosedur pembedahan konvensional, prosedur invasif minimal memiliki sejumlah keuntungan seperti trauma yang dihasilkan selama pembedahan lebih sedikit, mengurangi nyeri pasca-operasi, memperpendek masa perawatan, mempercepat pasien kembali melakukan aktivitas normal, dan menghemat biaya perawatan
2.      Kolesistektomi laparoskopik saat ini menjadi salah satu tindakan pembedahan yang paling sering dilakukan pada orang tua yang mengalami penyakit penyerta pada organ jantung dan paru-paru. Pengawasan perioperatif yang hati-hati pada pasien ASA III dan IV merupakan hal yang dianjurkan selama insuflasi peritoneal.

3.      Teknik pembedahan minimal saat ini menjadi hal yang rutin dilakukan pada kolesoistektomi, fundoplikasi Nissen untuk mengatasi GERD yang refrakter, splenoktomi, dan adrenalektomi.
4.      Konsekuensi fisiologis dari laparoskopi berhubungan dengan efek kombinasi antara insuflasi intraperitoneal karbon dioksida (CO2) yang dapat menyebabkan pneumoperitoneum, perubahan posisi pasien, dan efek sistemik dari absorpsi karbon dioksida.
5.      Respon fisiologis utama yang sering terjadi pada prosedur invasif minimal antara lain peningkatan resistensi vaskuler sisteik (SVR), tekanan darah arterial rata-rata (MAP), dan tekanan pengisian miokardial, yang disertai dengan penurunan inisial pada indeks kardiak (CI), dan sedikit perubahan pada denyut jantung.
6.      Selama prosedur minimal invasif, maka faktor-faktor seperti pneumoperitoneum, perubahan posisi pasien, penurunan aliran keluar dari jantung (CO), dam absorpsi karbondioksida sistemik dapat mempengaruhi aliran darah pada splanikus, ginjal, dan otak.
7.      Efek mekanik langsung dari pneumoperitoneum dalam mengurangi sirkulasi splanikus dapat diimbangi oleh efek langsung dari vasodilatasi splanikus yang disebabkan oleh karbon dioksida.
8.      Meskipun kolesistekstomi laparoskopok dianggap sebagai suatu prosedur invasif minimal, namun prosedur ini memiliki keterkaitan dengan nyeri pasca-operasi di daerah intra-abdominal, insisional, dan bahu.
9.      Regimen analgesik multimodal yang mengkombinasikan opioid, obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dan infiltrasi anestetik lokal cukup efektif dalam menurunkan dosis opiod dan mengurangi efek sampingnya.
10.  Agen antagonis yang selektif terhadap reseptor 5HT3 seperti ondansentron, dapat menjadi profilaksis yang efektif dalam mengatasi emesis pasca-operasi pada prosedur laparoskopik.
11.  Komplikasi intraoperatif dapat terjadi karena perubahan fisiologis yang berkaitan dengan posisi pasien dan pembentukan pneumoperitoneum. Cedera traumatik selama insersi trocar secara buta, insuflasi ekstraperitoneal, pneumothoraks dan embolisme gas merupakan resiko-resiko lain yang dapat terjadi saat berlangsungnya prosedur.
12.  Kehati-hatian merupakan hal yang harus dilakukan pada pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopik, terutama pada pasien yang ingin segera beraktivitas, karena  semakin cepat seseorang dilepaskan dari perawatan maka semakin besar pula kemungkinan tertundanya diagnosis dan manajemen apabila terjadi komplikasi pasca-operasi
PROSEDUR GINEKOLOGIS DENGAN MINIMAL AKSES PADA INTRA-ABDOMINAL
1.      Selama beberapa dekade terakhir, terjadi peningkatan penggunaan prosedur pembedahan minimal invasif yang bertujuan untuk mengurangi trauma pada proses intervensi namun tetap menghasilkan efek terapi yang memuaskan.1 Prosedur pembedahan minimal invasif dapat menghasilkan lebih sedikit trauma jika dibandingkan dengan prosedur pembedahan konvensional, selain itu prosedur tersebut juga memiliki sejumlah keuntungan seperti dapat mengurangi nyeri pasca-operasi, memperpendek masa perawatan di rumah sakit, mempercepat pasien kembali beraktivitas secara normal, dan menghemat biaya perawatan.2
Kolesistektomi laparoskopik pertama kali digunakan pada tahun 1987 oleh Phillipe Mouret; dan cara kerjanya pertama kali dilaporkan oleh Perissat dkk3 dan tekniknya diperkenalkan di Amerika Serikat pada tahun 1988 oleh Reddick dan Olsen.4 kolesistektomi laparoskopik dengan cepat menggantikan kolesistektomi tradisional. Saat ini prosedur kolesistektomi laparoskopik telah menjadi prosedur pilihan menggantikan kolesistektomi konvensional dalam mengatasi kolelitiasis simptomatik.5,6 Evolusi kolesistektomi laparoskopik telah menjadi semacam simbol perkembangan ilmu bedah. Beberapa penelitian prospektif acak yang terkontrol sudah pernah dilakukan untuk membandingkan teknik laparoskopik dan prosedur pembedahan konvensional. Ekspektasi dan persepsi publik mengganggap bahwa teknik minimal invasif tidak lebih superior bila dibandingkan dengan teknik lama. Namun sejumlah pengalaman dan literatur pada tahun 1990-an telah mengkonfirmasi keamanan dan efikasi (khasiat) dari kolesistektomi laparoskopik. Beberapa penelitian berhasil menunjukkan bahwa pengenalan terhadap kolesistektomi radikal berhubungan erat dengan peningkatan signifikan dari insidensi tindakan kolesistektomi, hal ini mungkin disebabkan oleh permintaan pasien dan rendahnya biaya operasi. Namun pada penelitian National Veterans Affairs Surgical Risk Study 1991–1993 yang dilakukan di 43 tempat perawatan universitas yang berafiliasi pada Veteran Administration Medical Center menunjukkan bahwa jumlah insidensi kolesistektomi tetap stabil dan proporsi pasien dengan diagnosis kolesistitis akut, kolesistektomi darurat, serta jumlah penyulit prosedur yang terjadi secara teknis, tidak mengalami perubahan yang signifikan.7
2.      Peningkatan  penggunaan prosedur kolesistektomi laparoskopik telah diformulasikan pada pasien-pasien tua yang mengalami penyakit penyerta pada organ jantung dan paru-paru, pada pasien hamil, pada obesitas yang morbid, dan pada pasien pediatrik. Prosedur laparoskopik dapat menghasilkan perubahan fisiologis signifikan yang berkaitan dengan insuflasi peritoneal dan perubahan posisi pasien, yang mana, hal-hal tersebut dapat memberikan dampak yang besar terhadap fungsi jantung serta paru-paru, terutama pada pasien-pasien yang masuk kategori American Society of Anesthesiologists (ASA) kelas III atau IV. Komplikasi intraoperatif spesifik yang terjadi sebagai akibat dari cedera traumatik dan embolisme gas merupakan tantangan yang harus dihadapi dalam manajemen anestetik. Selain itu, durasi beberapa prosedur, resiko cedera pembuluh darah atau organ dalam, serta kesulitan dalam mengevaluasi jumlah darah yang hilang semakin menambah tantangan dalam manajemen anestetik.
3.      Peningkatan pengalaman bedah dan perbaikan instrumentasi, termasuk perkembangan dalam teknologi optik, laser dan bedah listrik, telah memberikan efek berupa perluasan prosedur pembedahan yang dilakukan dengan pendekatan laparoskopik 8,9,10,11 dan peningkatan jumlah populasi pasien yang menjalani prosedru-prosedur tersebut. Teknik laparoskopik telah diaplikasikan bukan saja pada pembedahan gastrointestinal (lambung, usus besar, limpa, dan hati) namun juga pada pembedahan ginekologi (histerektomi) dan urologi (nefrektomi). Ekspektasi publik dan perkembangan teknologi telah berubah sepenuhnya. Efek fisiologis insuflasi karbon dioksida yang berkombinasi dengan variasi posisi pasien dapat memberikan dampak yang besar terhadap fungsi kardiorespirasi, terutama pada pasien tua yang memiliki komorbiditas. Komplikasi intraoperatif antara lain cedera traumatik yang berkaitan dengan insersi blind trocar, embolisme gas, pneumothoraks, dan emfisema pembedahan yang berhubungan dengan insuflasi ekstraperitoneal. Pengawasan yang tepat dan peningkatan indeks kecurigaan dapat membantu dalam diagnosis dini dan penatalaksanaan komplikasi.
TEKNIK PEMBEDAHAN
Teknik operasi laparoskopik melibatkan insuflasi intraperitoneal dengan menggunakan karbon dioksida. Teknik pembentukan pneumoperitoneum meliputi tindakan insuflasi yang dilakukan setelah insersi jarum Veress infra-umbilikus atau laparoskopi terbuka, yang melibatkan diseksi (pemotongan) melalui linea alba dan pembukaan peritoneum.12 Jarum Veress merupakan suatu jarum yang ujungnya tumpul, memiliki pegas stylet pada bagian dalamnya, dan bagian luarnya yang tajam dapat menembus lapisan jaringan pada dinding perut. Dinding perut dapat diangkat dengan menggunakan tangan atau klem yang diletakkan pada margin umbilikus. Jarus Verres kemudian dimasukkan dengan sudut 45 hingga 90 derajat tergantung pada pilihan operator, kebiasaan pasien, dan riwayat operasi di masa lalu. Bifurcatio aorta terletak tepat di bawah umbilikus, terutama jika pasien telah diposisikan secara Trendelenburg. Kebanyakan dokter memasukan jarum dan trocar langsung menuju pelvis dengan posisi pasien tetap horizontal, dengan atau tanpa mengangkat dinding anterior perut. Sekali dimasukkan, beberapa tes harus dilakukan untuk memastikan apakah jarum telah dimasukkan secara tepat dalam cavum peritoneal. Tes tersebut antara lain adalah tetesan menggantung dari larutan salin atau “tes mendesis/hiss test” dari gas yang terhisap ke dalam peritoneum ketika dinding anterior perut diangkat.
Pada tahun 1971, Hasson menguraikan sebuah teknik untuk insersi trocar secara terbuka, sehingga menjamin terjadinya pneumoperitoneum dan menghindari bahaya insersi trocar secara buta.13 Perone mengkonfirmasi teknik ini pada 585 pasien, dan sekitar 173 pasien (29,5%) di antara semua pasien tersebut sudah pernah menjalani pembedahan perut di masa lalu. Tidak ada kegagalan teknik atau komplikasi mayor (cedera pembuluh darah besar, trauma usus atau traktus urinarius) yang terjadi ketika teknik tersebut dijalankan.14 Insuflasi laparoskopik moderen secara otomatis menghentikan aliran gas ketika tekanan intra-abdominal (IAP) mencapai 10 hingga 15 mmHg. Suatu port akses kemudian dimasukkan di tempat jarum untuk mempertahankan insuflasi selama operasi. Kemudian sebuah laparoskop video, dimasukkan melalui port akses, sehingga memungkinkan visualisasi pada lapangan operasi. Port akses tambahan kemudian dibuat lagi melalui beberapa sayatan kulit kecil, yang memungkinkan pengenalan instrumen bedah diseksi.
Posisi pasien selama prosedur akses minimal memiliki banyak variasi. Pasien biasanya ditempatkan pada posisi Trendelenburg untuk prosedur laparoskopi ginekologi sedangkan untuk kolesistektomi laparoskopi biasanya menggunakan posisi reverse Trendelenburg (rT) yang curam, dengan memiringkan lateral kiri untuk memudahkan proses retraksi fundus kandung empedu (vesica fellea) dan untuk mengurangi disfungsi diafragma yang berhubungan dengan induksi pneumoperitoneum. Duktus sistikus dan arteri diidentifikasi lalu diligasi. Kandung empedu yang mengalami gangguan dipotong dari dasar hepar dan dianggakat melalui kanul periumbilikal. Meskipun ada kekhawatiran mengenai kesulitan teknis karena edema jaringan dan inflamasi, namun saat ini kolesistitis akut tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopik.15 Namun tingkat konversi dari prosedur minimal menjadi prosedur terbuka, masih tetap tinggi, terutama pada pasien tua yang memiliki riwayat penyakit empedu dan akut gangren kandung empedu.16
Efek Fisologis dari Laparoskopi
4.      Konsekuensi fisiologis dari laparoskopi berhubungan dengan efek insulfasi intrapreitoneal karbon dioksida (CO2) untuk menciptakan pneumoperitoneum, perubahan posisi pasien, dan efek sistemik dari absorpsi karbon dioksida. Selain itu, peningkatan refleks tonus vagal dan aritmia juga dapat terjadi.
Efek Kardiovaskuler
Respon hemodinamik terhadap insuflasi peritoneal sudah diuraikan dengan baik dan hal tersebut tergantung pada interaksi dari faktor-faktor seperti nilai IAP yang dicapai17, posisi pasien18, respon neurohormonal19, dan faktor pasien termasuk status jantung-respirasi20 dan volume intravaskuler21 (Tabel 38-1)
Tabel 38-1 Efek Hemodinamik dari Laparoskopi
Faktor pasien
·         Status jantung-pernapasan pasien
·         Volume intravaskuler
Tekanan Intra-abdominal
Posisi Pasien
Absorpsi sistemik CO2
Respon Neurohormonal
5.      Respon fisiologis utama yang sering terjadi pada prosedur invasif minimal antara lain peningkatan resistensi vaskuler sisteik (SVR), tekanan darah arterial rata-rata (MAP), dan tekanan pengisian miokardial, yang disertai dengan penurunan inisial pada indeks kardiak (CI), dan sedikit perubahan pada denyut jantung22,23,24 (Tabel 38-2)
Tabel 38-2 Ringkasan Perubahan Hemodinamik
Cardiac Output/ Curah jantung
·         Variabel yang dapat mengalami penurunan tergantung pada insulfaasi CO2/posisi pasien/teknik pengukuran
Pengisian jantung (Cardiac filling)
·         Aliran balik vena – mengalami penurunan – pengumpulan darah di ekstremitas
·         Volume akhir diastolik ventrikel kiri (Left ventricular end-diastolic volume) – mengalami penurunan
·         Tekanan intrathorakal – mengalami peningkatan
·         Tekanan oklusi arteri pulmoner kanan dan kiri – mengalami peningkatan selama insuflasi
Denyut jantung
·         Tidak mengalami perubahan/mengalami peningkatan yang minimal
Tekanan arterial
·         Mengalami peningkatan baik secara mekanik maupun neurohormonal (katekolamin, renin-angiotensis/vasopressin)
Resistensi pembuluh darah sistemik dan pulmoner
·         Mengalami peningkatan baik secara mekanik maupun neurohormonal (katekolamin, renin-angiotensis/vasopressin)
Suatu respon hemodinamik yang memiliki ciri khusus berupa pengurangan awal dalam indeks jantung (CI) setelah insuflasi CO2 dan pemulihan selanjutnya pernah dijelaskan pada beberapa penelitian.23 Dengan menggunakan aliran yang diarahkan melalui kateter arteri pulmoner pada pasien sehat selama prosedur kolesistektomi laparoskopik, Joris dan kawan-kawan mengamati24 adanya penurunan indeks jantung (CI) yang signifikan (35 sampai 40%) saat dilakukan induksi anestesi dan posisi rT. Indeks jantung (CI) tersebut terus mengalami menurun hingga mencapai 50% dari nilai awal setelah dilakukan insuflasi peritoneal. Namun kemudian, terjadi pemulihan bertahap pada CI dan pengurangan SVR. Suatu respon hemodinamik yang serupa juga terjadi pada keadaan pneumoperitoneum dan hal ini diamati oleh Branche dan kawan-kawan25 dengan menggunakan pemeriksaan echocardiographic. Area fraksional ventrikel kiri mengalami pemendekan secara signifikan setelah insuflasi dan angka tersebut kembali ke nilai preinsuflasi setelah terjadi pneumoperitoneum selama 30 menit.
Efek Mekanik dari Pneumoperitoneum
6.      Peningkatan IAP (tekanan intra-peritoneal) yang berhubungan dengan pneumoperitoneum dapat menekan kapasitansi pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan inisial preload, yang kemudian diikuti oleh penurunan bertahap pada preload.25 Kompresi pada pembuluh darah arterial dapat meningkatkan afterload dan mengakibatkan peningkatan pada SVR yang terhitung.23 indeks jantung (CI)dapat mengalami penuruan yang signifikan dan efek ini dapat diperkuat secara proporsional terhadap tekanan intra-abdominal yang dicapai. Denganmenggunakan Doppler transesofageal , Dexter dkk27 melakukan kolesistektomi laparoskopik pada pasien sehat. Dan mereka menemukan bahwa bahwa curah jantung (cardiac output) mengalami penekanan maksimum hingga 28% ketika tekanan insuflasi mencapai 15 mmHg, namun cardiac output dapat tetap dipertahankan bila tekanan insuflasi mencapai 7 mmHg. Pada model hewan, Ishizaki dkk18 melaporkan ambang batas IAP yang memiliki efek minimal pada fungsi hemodinamik adalah ≤12 mmHg dan mereka merekomendasikan batas tekanan ini untuk mencegah gangguan kardiovaskuler selama insuflasi CO2.
Respon Neurohormonal
Mediator potensial yang dapat meningkatkan SVR telah diamati selama pneumoperitoneum. Beberapa mediator tersebut antara lain vasopressin dan katekolamin. Hiperkapnia dan pneumoperitoneum kemungkinan besar menyebabkan stimulasi pada sistem saraf simpatik dan pelepasan katekolamin.27,28 Sejumlah investigator telah melaporkan aktivasi sistem renin-angiotensis yang disertai dengan produksi vasopressin.25,26,27 Joris dan kawan-kawan mengamati peningkatan vasopressin dalam plasma begitu terjadi insuflasi peritoneal pada pasien sehat dan profil pelepasan vasopressin berbanding lurus dengan perubahan waktu pada SVR. O’leary dan kawan-kawan 28 melaporkan adanya peningkatan sebanyak empat kali lipat pada plasma renin dan konsentrasi aldosteron yang memiliki keterkaitan dengan peningkatan MAP. Waktu yang dibutuhkan untuk pelepasan vasopresin yang berbanding lurus dengan perubahan yang terjadi CI dan SVR menunjukkan adanya kemungkinan hubungan sebab-akibat.
ABSORPSI CO2
7.      Hiperkapnia dan asidosis yang signifikan dapat terjadi selama laparoskopi sebagai akibat dari absorpsi CO2. Hiperkapnia dapat menyebabkan penurunan kontraktilitas miokardial dan penurunan ambang batas aritmia. Efek antisipasi langsung pembuluh darah terhadap hiperkapnia dengan cara menghasilkan dilatasi arteriol dan penurunan SVR, dimodulasi oleh respon mekanik dan neurohormonal termasuk pelepasan katekolamin.

Efek Posisi Pasien
Insuflasi CO2 intraperitoneal untuk kolesistektomi laparoskopik dilakukan dengan posisi pasien horizontal atau sekitar 15 hingga 20 derajat dari posisi Tradelenburg. Posisi pasien kemudian diubah menjadi posisi rT curam dengan mengangkat lateral kiri untuk memudahkan retraksi fundus kandung empedu (gallbladder) mengurangi disfungsi diafragma (Gambar 38-1).11 Posisi pasien dapat memberikan efek yang signifikan terhadap perubahan hemodinamik sebagai konsekuensi terhadap pneumoperitoneum. Cunningham dan kawan-kawan menggunakan pengawasan TOE pada 13 pasien yang menjalani prosedur kolesistektomi laparoskopik, dan mereka menemukan bahwa terjadi penurunan fase akhir diastolik ventrikel kiri pada posisi rT, ini mengindikasikan penurunan aliran balik vena. Fraksi ejeksi ventrikel kiri dapat dipertahankan pada pasien-pasien yang sehat. Namun perubahan pada kondisi pengisian ventrikel kiri dapat menghasilkan efek samping pada pasien yang memiliki penyakit kardiovaskuler. Pola perubahan curah jantung dan tekanan arteri pada pasien yang mengalami gangguan jantung ringan sampai parah serupa dengan pola pasien yang sehat.32 Namun, secara kuantitatif perubahan tersebut tampak lebih nyata.29
Gambar 38-1. Posisi pasien dalam kolesitektomi laparoskopik
Peningkatan IAP dan ketinggian posisi kepala dapat mengakibatkan penurunan aliran darah vena femoralis, stasis vena tungkai bawah, dan menjadi predisposisi tromboembolisme.29
EFEK RESPIRASI
Mekanik
Perubahan fungsi paru-paru selama insuflasi perut meliputi pengurangan volume paru-paru, penurunan compliance paru-paru, dan peningkatan tekanan udara puncak. 30,31,32
Penurunan kapasitas residu fungsional (FRC) dan compliance paru-paru berhubungan dengan posisi terlentang dan induksi anestesi, yang dapat diperparah oleh insuflasi CO2 dan pergeseran cephalad dari diafragma selama kepala diturunkan.30,33 Hipoksemia yang terjadi karenan penurunan FRC jarang terjadi pada pasien sehat yang menjalani laparoskopi.34 Namun, penurunan FRC dapat mengakibatkan hipoksemia yang signifikan pada pasien yang mengalami obesitas atau pasien yang memiliki penyakit paru-paru karena adanya ketidakseimbangan antara ventilasi -perfusi dan shunting intrapulmonal.35
EFEK PERTUKARAN GAS – ABSORPSI CO2
Paparan dan akses bedah yang terjadi selama operasi laparoskopi difasilitasi oleh insuflasi gas peritoneal. CO2  adalah gas insuflasi pilihan untuk operasi laparoskopi. Tidak seperti nitrous oxide(N2O), karbon dioksida tidak dapat menyebabkan pembakaan sehingga dapat digunakan secara aman pada proses diatermi. Bila dibandingkan dengan helium, kelarutan CO2 pada darah yang cukup tinggi dan kapabilitasnya dalam ekskresi pulmoner dapat mengurangi resiko embolisme gas.36 Insuflasi CO2  ke dalam rongga peritoneum
dapat meningkatkan tekanan parsial karbon dioksida arterial30 (PaCO2), yang dapat diatur dengan meningkatkan menit ventilasi. Penyerapan gas dari rongga peritoneal tergantung pada difusibilitas, area penyerapan, dan vaskularitas lokasi insuflasi. Bila dibandingkan dengan insuflasi intraperitoneal, penyerapan karbon dioksida yang lebih besar terjadi selama selama insuflasi ekstraperitoneal (panggul). Mullet dan kawan-kawan37 memeriksa end-tidal CO2 (ETCO2) dan eliminasi CO2 pulmoner selama insuflasi CO2 pada kolesistektomi laparoskopik dan pelvoskopi.  Penyerapan CO2 mencapai tahapan plateu dalam waktu 10 menit setelah insuflasi intraperitoneal dimulai, tapi terus meningkat secara perlahan-lahan selama insuflasi ekstraperitoneal. Selama proses pembuatan pneumoperitoneum yang lancar, PaCO2 mengalami peningkatan secara progresif hingga mencapai tahap plateau dalam 15 samapi 30 menit setelah insuflasi. Setiap perubahan signifikan yang mengikuti peningkatan PaCO2, harus segera dicari tahu penyebabnya, baik itu berkaitan atau tidak terkait dengan insuflasi CO­2 seperti emfisema subkutan.
Akibat yang ditimbulkan oleh peningkatan PaCO2 tidak dapat diprediksi, terutama pada pasien yang menderita penyakit paru-paru berat. Wittgen dan kawan-kawan38 mengamati penurunan yang signifikan pada pH dan PaCO2 terhadap pasien ASA III selama pneumoperitoneum, dan pasien-pasien ini membutuhkan menit ventilasi dan tekanan puncak jalan napas yang  lebih tinggi. Selain itu, tingkat ETCO2 tidak berhubungan dengan konsentrasi CO2 arterial pada populasi pasien ASA III. Mereka juga menemukan bahwa selama prosedur laparoskopi berlangsung, gradien PETCO2 tetap stabil pada pasien ASA III38. Sedangkan investigator lain menemukan bahwa gradien PETCO2 bervariasi pada pasien-pasien yang mengalami penyakit jantung-paru.37 Oleh karena itu, ETCO2 tidak terlalu akurat dalam menentukan indeks PaCO2 selama insuflasi CO2 pada populasi pasien tersebut.
Aliran Darah Splanikus, Ginjal, dan Otak
Pneumoperitoneum, perubahan pada posisi pasien, penurunan curah jatung, dan penyerapan karbondioksida sistemik dapat mempengaruhi aliran darah splanikus, ginjal, dan otal sealam prosedur akses-minimal (Tabel 38-3).
Tabel 38-3 Hemodinamika Regional
Splanikus
·         Tidak mengalami perubahan – kompresi mekanik pneumoperitoneum diimbangi oleh vasodilatasi hiperkarbik
Ginjal
·         Filtrasi glomerulus – mengalami penurunan
·         Aliran plasma ginjal – mengalami penurunan
·         Curah urin – mengalami penurunan sealam pneumoperitoneum/pemulihan deflasi
Otak
·         Kecepatan aliran darah ke otak – mengalami peningkatan
·         Tekanan intrakranial – mengalami peningkatan
Konsekuensi klinis dari perubahan-perubahan ini tergantung pada status awal pasien. Efek mekanik langsung dari pneumoperitoneum dalam menurunkan sirkulasi splanikus dapat diimbangi oleh efek vasodilatasi langsung pembuluh darah dari karbon dioksida. Beberapa penelitian yang melaporkan adanya iskemia mesenterium pada laparoskopi,39 menunjukkan bahwa secara klinis, efek pneumoperitoneum pada aliran darah splanikus tidak terlalu signifikan. Efek kompresi mekanik dari pneumoperitoneum dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus, aliran plasma ginjal, dan curah urin pada 50% kasus kolesistektomi laparoskopik.49
Curah urin mengalami peningkatan yang signifikan ketika terjadi deflasi pneumoperitoneum. Kecepatan aliran darah otak dan tekanan intrakranial mengalami peningkatan selama pneumoperitoneum CO2, yang dapat memberikan implikasi pada pasien yang memiliki lesi berupa massa intrakranial.
TEKNIK ANESTESI
Teknik anestesi untuk pembedahan umum intra-abdominal dan prosedur ginekologi pada umumnya dilakukan dalam bentuk anestesi umum. Prosedur diagnostik laparoskopik dapat dilakukan di bawah pengaruh anestesi spinal,42,43 dan kolesosistektomi laparoskopik di bawah pengaruh anestesi epidural kontinyu sudah pernah berhasil dilakukan pada pasien yang menderita penyakit pernapasan kronik44 seperti fibrosis kistik.45 Namun untuk melakukan prosedur seperti itu, dibutuhkan denervasi simpatetik tingkat tinggi, perubahan posisi pasien yang sering, dan keharusan melakukan pneumoperitoneum, yang dapat memberikan efek samping pada respon ventilasi dan sirkulasi sehingga dapat mempersulit manajemen perioperatif.
Manajemen Jalan Napas
Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik yang terkontrol dalam teknik anestesi dapat mengurangi peningkatan PaCO2 dan mencegah kelainan ventilasi yang disebabkan oleh pneumoperitoneum dan posisi Trendelenburg.46 Masker jalan napas laringeal (LMA) telah digunakan secara luas dalam laparoskopi pelvis. Pemantauan pada pH esofageal47,48 dan keadaan klinis49,50 gagal dalam mendeteksi refluks esofageal pada pasien yang menjalani laparoskopi ginekologi dengan menggunakan LMA. Namun bukti ini tidak dapat dijadikan acuan untuk laparoskopi pada abdomen superior. Peningkatan tekanan intra-abdominal selama kolisistektomi laparoskopik dapat meningkatkan resiko regurgitasi pasif dari isi lambung. Pemasangan tuba endotrakeal yang berpengaman dapat mengurangi resiko aspirasi asam apabila refluks terjadi.
Pemilihan agen penghambat neuromuskuler tergantung pada antisipasi durasi pembedahan dan profil efek samping obat. Efek pembalikan dari agen penghambat neuromuskuler dengan neostigmin sudah pernah dilaporkan dapat meningkatkan insidensi mual dan muntah pasca-operasi (PONV) setelah prosedur laparoskopi50. Dan beberapa dokter menghindari penggunaan obat-obatan ini. Namun beberapa investigator lain menemukan bahwa penggunaan neostigmin dan glycopyrrolate tidak memiliki efek dalam meingkatkan atau memperparah insidensi PONV,51 terutama pada pasien rawat jalan yang menjalani laparoskopik ginekologi.52 Bahkan sisa agen penghambat neuromuskuler dalam kadar yang rendah dapat menghasilkan gejala penekanan dan harus dihindari. Oleh karena itu setiap keuntungan dari penggunaan neostimine harus diimbangi oleh resiko agen pembalik penghambat neuromuskuler yang tidak adekuat.
Pemantauan
Pemantauan intraoperatif yang standar direkomendasikan pada semua pasien yang menjalani prosedur akses minimal. Pemantauan hemodinamik yang invasif cocok digunakan pada pasien ASA III dan IV untuk memantau respon kardiovaskuler terhadap pneumoperitoneum dan perubahan posisi serta menentukan pemberian terapi.45 ETCO2 merupakan indikator PaCO2  non-invasif yang paling sering digunakan untuk memeriksa ventilasi yang adekuat selama prosedur laparoskopi. Wahba dan kawan-kawan54 menemukan bahwa peningkatan menit ventilasi sekitar 12 hingga 15% dapat mempertahankan PaCO2 mendekati kadar preinsuflasi, dan ETCO2 dapat menjadi alat ukut yang masuk akal terhadap PaCO2 pada pasien sehat yang menjalani kolesistektomi laparoskopik. McKinstry dan kawan-kawan55 yang mengamati hal serupa, menemukan bahwa peningkatan ETCO2 dan PaCO2 terjadi secara proporsional dan sama besar ketika dilakukan insuflasi CO2 pada pasien sehat. Sebaliknya, pada pasien yang memiliki penyakit jantung-paru, terjadi peningkatan PaCO2 selama insuflasi CO2 yang tidak mencerminkan peningkatan yang sama pada ETCO2.37 Pemantauan online compliance dan putaran volume-tekanan dapat membantu mendiagnosa komplikasi yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan jalan napas, seperti bronkospasme, intubasi endotrakeal, dan pneumothoraks.
Pemeriksaan fungsi paru-paru praoperasi menunjukkan volume ekspirasi paksa dan kapasitas vital serta status ASA dapat memprediksi pasien-pasien yang memiliki resiko mengalami hiperkapnia dan asidosis selama kolesitektomi laparoskopik.40 Pada pasien-pasien seperti itu, penting untuk melakukan pengawasan PaCO2 selama prosedur dilakukan untuk mencegah terjadinya efek samping. Hiperkapnia refrakter yang persisten atau asidosis biasanya membutuhkan deflasi dari pneumoperitoneum, penurunan tekanan insuflasi, atau pengalihan ke prosedur konvensional.
Nitro Oksida
Penggunaan N2O selama prosedur laparoskopi hingga saat ini masih menjadi kontroversi karena gas ini dapat berdifusi ke dalam lumen usus sehingga menyebabkan distensi dan peningkatan efek samping berupa mual pasca-operasi. Karena N2O lebih larut bila dibandingkan dengan nitrogen (N2), maka penggunaan aliran udara yang tertutup dapat mengakumulasikan N2O lebih cepat sehingga mengeliminasi N2 dalam aliran darah. Eger dan Saidman56 mencatat adanya peningkatan ukuran lumen usus hingga mencapai 200% pada pasien-pasien yang bernapas dengan N2O selama 4 jam. Tingkat keamanan dan efikasi (khasiat) N2O dalam prosedur kolesistektomi laparoskopik sudah pernah diinvestigasi oleh Taylor dan kawan-kawan.65 Lamanya prosedur pembedahan ini adalah sekitar 70 hingga 80 menit, dengan atau tanpa menggunakan N2O. Distensi usus tidak akan terjadi apabila lama prosedur tidak melampaui batasan waktu tersebut. Suatu penelitian eksperimental menunjukkan bahwa N2O dapat berdifusi ke dalam pneumoperitoneum CO2 hingga mencapai fraksi N2O yang melebihi 29%. Fraksi N2O sebanyak itu dapat memicu terjadinya proses pembakaran dalam jangka waktu dua jam.66 Resiko klinis yang berkaitan dengan pemanjangan waktu laparoskopi hingga saat ini masih belum jelas. Namun, dalam prakteknya, kebocoran gas intraperitoneal dan penggantian karbon dioksida segar kemungkinan besar dapat mengurangi resiko klinis.
Meskipun N2O dapat memberikan kontribusi terhadap angka kejadian PONV, namun pada suatu penelitian besar yang dilakukan secara acak dan buta, Mulr dan kawan-kawan 67 menemukan bahwa tidak ada hubungan langsung antara penggunaan N2O dengan pembentukan PONV. Penghentian N2O tidak dapat mengurangi angka kejadian PONV setelah prosedur kolesistektomi laparoskopik65 atau pelvis laparoskopi.68 Bukti-bukti yang ada tidak dapat menunjukkan efek signifikan N2O terhadap insidensi muntah pasca-operasi setelah kolesistektomi laparoskopik. Semua keuntungan dari eliminasi N2O dari prosedur minimal invasif, harus diimbangi dengan kewaspadaan terhadap peningkatan resiko potensial yang dapat timbul.
Analgesia
Opioid masih menjadi komponen yang penting dalam menyeimbangkan teknik anestesi umum pada prosedur invasif minimal. Saat ini yang menjadi pusat perhatian adalah spasme yang terjadi akibat induksi narkotika pada spinchter Oddi.69 Hal ini dapat mengakibatkan kesalahan interpretasi dalam kolangiografi intraoperatif selama prosedur kolesistektomi laparoskopik. Kebanyakan opiod, termasuk fentanyl, memiliki efek relatif yang kadang bertentangan dengan kondisi tiap individu.70,71 Spasme spinchter Oddi yang diinduksi oleh opiod dapat dilawan dengan beberapa agen obat seperti glucagon71 dan naloxone.72
8.      Meskipun kolesistektomi laparoskopik dianggap sebagai suatu prosedur invasif yang minimal, prosedur ini memiliki keterkaitan dengan nyeri pasca-pembedahan pada daerah intra-abdominal, insisional, dan bahu.
9.      Regimen analgesik multimodal yang mengkombinasikan opioid, obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dan infiltrasi anestetik lokal cukup efektif dalam menurunkan dosis opiod dan mengurangi efek sampingnya. Pemberian anestetik lokal melalui rute intraperitoneal merupakan hal yang mudah, tidak perlu melibatkan blokade neuraksial sentral, dan cocok untuk aneseteis ambulasi.73 Sebuah tinjauan sistematis terhadap 13 percobaan klinis dari pemberian 50 hingga 200 mg bupivacaine dalam volume cairan sekitar 10 sampai 100 ml secara intraperitoneal, menunjukkan bahwa penurunan nyeri yang signifikan terjadi pada tujuh percobaan, sedangkan enam percobaan sisanya gagal menunjukkan hasil yang sama.74 Jaris dan kawan-kawan76 menunjukkan bahwa nyeri organ dalam merupakan salah satu faktor utama yang menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien yang baru saja menjalani kolesistektomi laparoskopik. Dan nyeri organ dalam tidak dapat dikurangi meskipun dilakukan pemberian 80 mL bupivacaine 0,125%.
10.  PONV merupakan salah satu gejala umum yang sering ditemukan setelah prosedur laparoskopi. Penurunan dosis opioid yang disertai dengan menggunaan regimen analgesia multimodal dapat mengurangi insidensi PONV. Ondansentron, suatu antagonis selektif pada reseptor 5HT3, dilaporkan dapat menjadi profilaksis yang efektif dalam mengatasi emesis pasca-operasi laparoskopi.76 Investigator lainnya menemukan bahwa tidak ada perbedaan khasiat antiemetik yang berarti antara ondansentron dengan cyclizine pada pasien yang menjalani laparoskopi ambulasi. Waktu pemberian ondansentron merupakan salah satu hal yang signifikan dalam menentukan efektifitas kerjanya. Ondasentron memiliki efek antiemetik yang lebih besar saat diberikan pada akhir masa pembedahan bila dibandingkan dengan pemberian dosis pra-induksi.78
KOMPLIKASI INTRAOPERATIF YANG SPESIFIK
11.  Komplikasi intraoperatif selama prosedur invasif minimal terjadi karena upaya pembentukan dan mempertahankan pneumoperitoneum karbon dioksida. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat dilihat pada Tabel 38-4
Tabel 38-4 Komplikasi Intraoperatif
Cedera pembuluh darah
·         Insersi (penyisipan) jarum Veress/trocar – hematoma aorta, vena cava inferior, pembuluh iliaka dan retroperitoneal
Gastrointestinal
·         Insersi (penyisipan) jarum Veress/trocar – usus besar dan usus kecil, hati dan limpa, mesenterium
Aritmia jantung
·         Hiperkarbia
·         Peningkatan refleks tonus vagal – peregangan peritoneal
Emfisema subkutaneus
·         Insuflasi ekstraperitoneal yang disengaja – hernioplasti inguinal/limfadektomi pelvis
·         Yang tidak disengaja – kecelakaan dalam insuflasi karbondioksida ekstraperitoneal
Pneumothoraks/pneumomediastinum/pneumoperikardium
·         Kerusakan embrionik
·         Robekan pleura
·         Ruptur/robekan bula emfisematosa
Embolisme karbon dioksida
·         Pemasangan langsung jarum pada pembuluh darah – induksi pnemoperitoneum
·         Insuflasi gas ke dalam organ abdominal – histeroskopi
Cedera pembuluh darah besar dapat terjadi selama instrumentasi pembedahan, terutama saat insersi (penyisipan) jarum Veress atau trocar. Dilaporkan bahwa insidensi cedera pembuluh darah selama prosedur laparoskopi abdomen superior mencapai 0,03% hingga 0,06%79 dan angka ini mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya pengalaman.81 Robekan atau avulsi arteri cystic (sistika) atau hepatic (hepatika) dapat menyebabkan perdarahan berat selama prosedur kolesistektomi laparoskopik. Perdarahan tersembunyi, terutama yang terjadi dalam ruangan retroperitoneal, dapat menunda diagnosis cedera pembuluh darah ketika terjadi hipotensi yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Oleh karena itu ahli anestesi memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis komplikasi fatal prosedur laparoskopik secara dini.82 Perdarahan yang tidak dapat terkontrol membutuhkan konversi prosedur menjadi prosedur konvensional serta perbaikan pembuluh darah. Laporan lain menyebutkan bahwa cedera intra-abdominal lain yang dapat terjadi karena insersi (penyisipan) trocar meliputi perforasi traktus gastrointestinal, robekan hati dan limpa, dan laserasi mesenterium.83 Cedera gastrointestinal yang tidak dapat dikenali dapat mengakibatkan peningkatan mortalitas dan morbiditas. Fator resiko cedera gastrointestinal antara lain berupa distensi dan perlekatan lambung yang terjadi karena riwayat pembedahan di masa lalu. Pemasangan jarum Veress dengan menggunakan pendekatan minilaparotomi84 harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki resiko tinggi.
Aritmia Jantung
Aritmia yang terjadi selama prosedur laparoskopik dapat disebabkan oleh banyak faktor, termasuk hiperkapnia sebagai akibat dari insuflasi karbon dioksida intraperitoneal dan peningkatan tonus vagal akibat peregangan peritoneal, terutama pada keadaan anestesia ringan. Bradikardi, aritmia jantung, dan asistol pernah dilaporkan terjadi dalam prosedur laparoskopik.84
Insuflasi Ekstraperitoneal yang Tidak Disengaja
Akses pada rongga peritoneal selama laparoskopi dapat dicapai melalui insersi jarum Veress secara buta pada insisi kecil subumbilikal. Insuflasi karbon dioksida ekstraperitoneal dapat terjadi jika ujung jarum terletak di jaringan subkutaneus, preperitoneal, atau retroperitoneal. Indensi komplikasi ini dilaporkan mencapai angka 0,4 hingga 2% dari semua kejadian.85 Karena adanya persambungan pada bidang fascial, maka emfisema subkutan yang luas dapat melibatkan daerah perut, leher, dan selangkangan. Emsifema subkutan ditandai oleh adanya pembentukan crepitus di atas dinding perut. Peningkatan absorpsi CO2 dapat menyebabkan peningkatan ETCO2 yang tiba-tiba. Hiperkapnia dan asidosis respirasi dilaporkan juga terjadi pada emsifema subkutan yang disebabkan oleh insuflasi ekstraperitoneal.86,87 Pada kebanyakan kasus, intervensi khusus tidak diperlukan karena emfisema subkutan dapat menghilang dengan sendirinya setelah abdomen dideflasi. Teknik pembedahan yang hati-hati selama penyisipan jarum Veress dan verifikasi lokasi intraperitoneal sebelum insuflasi88 dapat mengurangi insidensi komplikasi ini.
Pneumothoraks, Pneumomediastinum, dan Pneumoperikardium
Pneumothoraks dilaporkan dapat terjadi selama prosedur laparoskopik intraperitoneal dan ekstraperitoneal,39,90 meskipun kejadiannya langka, komplikasi ini memiliki potensi yang mengancam jiwa. Selama kolesistektomi laparoskopik, pneumothoraks dapat terjadi saat penyisipan jarum Veress atau trocar, insuflasi CO2, atau pemotongan kandung empedu.91
Mekanisme yang terjadi pada pneumothoraks antara lain disebabkan oleh adanya insuflasi karbon dioksida di sekitar hiatus diafragma aortic dan esofageal. Karbon dioksida itu masuk ke dalam mediastinum pada daerah yang ruptur hingga mencapai ruangan pleura. Jalan masuk gas melalui kerusakan anatomi dalam difragma terjadi pada crus eksternal. Mekanisme lain komplikasi ini adalah gas melewati defek kongenital pada hiatus pleuroperitoneal (saluran pleuroperitoneal yang paten).92 Pneumothoraks tipe tension pernah dilaporkan terjadi selama prosedur kolesistektomi laparoskopik dan dikaitkan dengan defek kongenital pada diafragma. Komplikasi ini juga dapat terjadi karena adanya robekan pada bulla yang menyebabkan pneumothoraks tipe tension yang tidak berkaitan dengan pneumoperitoneum.
Tanda-tanda klinis kelainan ini bervariasi. Pneumothoraks bisa jadi tidak terdeteksi secara intraoperatif, atau bisa jadi menimbulkan peningkatan tekanan jalan napas yang tidak diketahui sebabnya, hipoksemia-hiperkapnia, emfisema pembedahan, atau jika pneumothoraks tipe tension terjadi, akan terdapat tanda-tanda kelainan jantung parah yang disertai hipotensi berat. Meningkatkan kecurigaan dapat mempermudah diagnosis dan penatalaksanaan dini, yang dapat menyelamatkan nyawa pasien. Jika dicurigai terjadi pneumothoraks, radiografi dada harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pada keadaan hemodinamik yang tidak stabil atau terdapat bukti klinis pneumothoraks tipe tension, maka harus segera dilakukan deflasi abdominal dan dekompresi chest tube sebelum melakukan pemeriksaan radiologi dada. Manajemen tambahan lainnya dilakukan berdasarkan status hemodinamika. Jika pasien tetap stabil, maka insuflasi abdomen dan prosedur dapat tetap dilanjutkan. Pneumothoraks-pneumothoraks kecil yang terjadi pada akhir pembedahann dan tidak berhubungan dengan kelainan hemodinamika, dapat diatasi secara konservatif. Karbon dioksida pada rongga pleura dapat diserap dengan cepat ketika dilakukan deflasi abdomen sehingga tidak perlu dilakukan pemasangan chest tube.
Pneumomediastinum dan pneumoperikardium dilaporkan juga terjadi selama prosedur laparoskopik. Hasel95 melaporkan adanya tiga buah kasus ekstravasasi karbon dioksida selama kolesistektomi laparoskopik yang mengakibatkan emfisema subkutaneus, yang berkaitan dengan pneumomediastinum, pneumothoraks, dan emfisema okuler. Semua komplikasi tersebut dapat menghilang dengan sendirinya dalam jangka waktu 24 jam. Tingginya IAP selama insuflasi dapat memberikan kontribusi pada semua komplikasi itu. Manajemen untuk mengatasi komplikasi ini tergantung pada tingkat kelainan hemodinamika yang terjadi. Deflasi pneumoperitoneum dan observasi yang ketat biasanya sudah bisa mengatasi komplikasi ini.
Embolisme Gas
Efek samping serius yang berkaitan dengan embolisme gas selama prosedur laparoskopik sudah pernah dilaporkan secara luas.96,97 Embolisme karbon dioksida pada vena memiliki keterkaitan dengan gejala-gejala hipotensi berat, sianosis, dan asistol yang terjadi ketika pembentukan pneumoperitoneum. Mekanisme terjadinya embolisme gas antara lain disebabkan oleh pemasangan jarum Veress yang secara tidak sengaja masuk ke intravena, adanya jalan masuk karbon dioksida ke dalam pembuluh darah dinding perut dan peritoneal yang terjadi selama insuflasi, atau ke dalam pembuluh darah terbuka pada permukaan hati selama diseksi (pemotongan) kandung empedu (gallbladder). Tanda dan efek parah dari embolisme karbon dioksida bervariasi, mulai dari hipotensi yang disertai kolaps kardiovaskuler, hipoksemia, pembentukan murmur/bising “mill-whell/roda penggilingan” pada jantung, dan penurunan ETCO2 karena pengurangan aliran darah paru-paru. Embolisme paradoksal melalui foramen ovale yang paten atau defek septum atrium98 dapat mengakibatkan embolisme karbon dioksida pada otak.
Insidensi embolisme gas selama laparoskopi hingga saat ini masih belum jelas. Dengan menggunakan ekokardiografi transesofageal, Derouin dan kawan-kawan99 melaporkan adanya embolisme CO2 yang terjadi pada 69% pasien yang menjalani prosedur kolesistektomi laparoskopik tanpa disertai adanya efek kardiopulmoner. Sebaliknya dengan menggunakan Dopller prekordial, Wadhwa dan kawan-kawan tidak menemukan embolisme gas pada 100 pasien yang menjalani prosedur laparoskopik ginekologi.101
Pemantauan yang tepat dan tingkat kecurigaan yang tinggi dapat membantu dalam diagnosis dini dan mencegah efek samping serius yang diakibatkan oleh embolisme karbon dioksida.
PERTIMBANGAN PASCA-OPERASI
Pembedahan laparoskopik dapat mengurangi komplikasi pulmoner pasca-operasi dengan cara menghindarkan pola pernapasan restriktif yang biasanya menyertai pembedahan pada abdomen superior. Meskipun beberapa penelitian prospektif acak yang dilakukan untuk membandingkan antara prosedur laparoskopik dan kolesistektomi terbuka 82,101 melaporkan bahwa pendekatan laparoskopik dapat menurunkan insidensi komplikasi paru-paru, namun disfungsi diafragma dapat terjadi pada kolesistektomi laparoskopik dalam rentang waktu 24 jam pasca-operasi.102,103 Aferen organ dalam yang berasal dari area aferen somatik kandung empedu di dinding perut yang terlampau aktif melakukan inhibisi pada saraf phrenicus dapat menyebabkan disfungsi diafragma.91 Namun, meskipun pengukuran spirometri fungsi paru-paru menunjukkan penurunan pada kedua prosedur tersebut, namun pendekatan laparoskopik memiliki efek samping yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan kolesistektomi tradisional.93 Selain itu, pada prosedur laparoskopik, kekuatan otot-otot pernapasan utama mengalami pemulihan sekitar 24 hingga 48 jam lebih cepat bila dibandingkan dengan prosedur kolesistektomi tradisional. Pengukuran kekuatan otot ini dilakukan dengan mengukur kekuatan mulut selama usaha inspirasi dan ekspirasi maksimal.94
Peningkatan IAP selama pneumoperitoneum sudah pernah dilaporkan dapat menyebabkan stasis vena yang mengakibatkan peningkatan potensi trombosis vena dalam dan embolisme paru-paru (PE). Insidensi PE yang fatal pada kolesistektomi laparoskopik (0,016%) lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang menjalani kolesistektomi tradisional (0,8%).95 Tindakan yang dapat dilakukan untuk menurunkan stasis vena seperti penggunaan celana kompresi elastik diindikasikan untuk periode perioperatif. Trauma jaringan yang minimal dalam teknik laparoskopik, dapat mempermudah ambulasi pasca-operasi secara dini, juga menurunkan resiko komplikasi.
Bila dibandingkan dengan kolesistektomi tradisional, cedera duktus biliaris (bile duct) lebih sering terjadi pada prosedur laparoskopik.96 Nyeri dan jaundice (ikterus) yang berkaitan dengan pengumpulan empedu sering ditemukan pada periode perioperatif. MacFayden dan kawan-kawan9 yang menganalisa sekitar 114.005 tindakan kolesistektomi laparoskopik yang dilakukan di Amerika Serikat sejak tahun 1989 hingga 1995. Mereka menemukan bahwa cedera duktus biliaris yang parah terjadi pada 561 pasien (0,5%). Cedera duktus biliaris komunis/duktus hepatikus komunis merupakan cedera yang paling sering terjadi (61,8%), dan kebanyakan cedera tersebut, membutuhkan tindakan pembedahan drainase berupa biliary-enteric anastomosis (41,8%) atau pemasangan T-tube (27,5%).
KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK AMBULASI
12.  Pembedahan minimal invasif seperti laparoskopi dapat mempercepat mobilisasi, dan proses pemberian intake oral, serta memperpendek masa perawatan di rumah sakit. Beberapa pusat kesehatan melaporkan bahwa sekitar 68 hingga 94% pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopik bisa langsung pulang pada hari yang sama setelah tindakan dilakukan.109,110,111 Perhatian semakin ditingkatkan untuk memperbaiki tingkat keamanan pada pasien rawat jalan yang mendapat tindakan kolesistektomi laparoskopik. Pada 506 pasien yang menjalani prosedur ini, sekitar 7,5% pasien mengalami komplikasi pasca-operasi, 61% di antaranya terjadi setelah 24 jam pasca-operasi.112 Dalam laporan 725 tindakan laparoskopik yang dilakukan di Australia, menunjukkan bahwa sekitar 1,37% insidensi komplikasi terjadi di unit perawatan intensif (ICU).113 Komplikasi pembedahan berkaitan erat dengan keterlambatan diagnosis dan pemanjangan masa rawat di ICU.113 Oleh karena itu kehati-hatian harus ditingkatkan pada pasien rawat jalan yang menjalani prosedur kolesistektomi laparoskopik. Bahkan kalau perlu, kita harus menunda pembebasan pasien dari perawatan bila terdapat resiko komplikasi.
PEMBEDAHAN THORAKS YANG DIBANTU VIDEO (VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY [VATS])
Pembedahan thoraks yang dibantu video (video-assisted thoracic surgery [VATS]) menghadirkan suatu tantangan baru bagi ahli bedah dan ahli anestesi.keuntungan potensial dari prosedur ini antara lain nyeri pasca-operasi yang lebih sedikit, peningkatan fungsi paru-paru pasca-pembedahan, masa perawatan yang lebih pendek, dan pasien bisa cepat bekerja kembali seperti biasanya.115 Aplikasi dari VATS antara lain lobektomi, pneumoektomi, esofagektomi, dan reseksi perikardial (Tabel 38-5). Aplikasi inovatif VATS lainnya adalah implantasi cardioverter-defibrillator, eksisi masa mediastinal, transthoracic endoscopic sympathectomy untuk terapi hiperhidrosis ekstremitas atas dan nyeri kausalgia, serta splanchiectomy (blokade pleksus seliak/celiac plexus block) untuk mengatasi nyeri yang bersumber dari kanker pankreas dan pankreatitis. VATS dilaporkan pernah dijalankan dalam manajemen penyakit multipel pada tulang belakang, termasuk herniasi diskus intervertebralis, abses pada ruangan diskus, dan deformitas spinalis.116
Tabel 38-5 Pembedahan Thoraks Yang Dibantu Video (Video-Assisted Thoracic Surgery [VATS])
Paru-paru
·         Pneumoectomy/pneumoektomi
·         Lobectomy/lobektomi
·         Reseksi segmental, subsegmental, baji
·         Reseksi metastasis pada paru-paru
·         Eksisi bulla
Jantung
·         Pericardiocentesis/perikardiosentesis
·         Pericardiectomy/perikardiektomi
·         Insersi/penyisipan implan cardioverter-defibrillator
Esofagus
·         Esophagectomy/esofagektomi
·         Esophagoplasty/perbaikan pada esofagus yang mengalami perforasi
·         Fundoplication/fundoplikasi
Mediastinum
·         Eksisi tumor/kista
Sistem saraf simpatetik
·         transthoracic endoscopic sympathectomy
Vagus
·         Truncal vagotomy
Vertebra Thorakalis
·         Herniasi diskus
·         Koreksi deformitas
·         Drainase abses
Teknik anestetik untuk thorakoskopi sudah pernah ditinjau oleh Horswell.117 Kebanyakan VATS dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum dengan metode ventilasi satu paru-paru/one-lung ventilation (OLV) yang menggunakan dua buah lumen tuba endobronkial yang diletakkan pada cabang bronkus utama dan diverifikasi secara bronkoskopis (Gambar 38-2). Anestesi dipertahankan dengan kombinasi agen intravena (IV) dan inhalan. Kanula arteri radialis biasanya dipasang untuk pengukuran tekanan darah dan analisis gas darah secara kontinyu.
Gambar 38-2. Posisi pasien dalam pembedahan thorakoskopik
Pulse oximetry (oksimetri denyut) dan end-tidal carbon dioxide tension (PETCO2) juga diukur. Nyeri pasca operasi dapat diatasi dengan pemberian analgesia opioid yang terkontrol, NSAID, atau teknik anestesi regional. Pemasangan kateter paravertebral yang dipandu oleh VATS selama prosedur thorakoskopi sudah pernah dilakukan dalam manajemen nyeri pasca-operasi.
RINGKASAN
Kolesistektomi laparoskopik sudah terbukti dapat menjadi salah salah satu tindakan yang memiliki banyak keunggulan dalam mengobati pasien yang mengalami penyakit kandung empedu simptomatik. Prosedur pembedahan laparoskopik yang minimal invasif dapat mengurangi rasa nyeri dan ileus pasca-operasi, mempercepat pemulihan, memperpendek masa perawatan, dan mempercepat pasien kembali beraktivitas.
Anestesi umum dan ventilasi yang terkontrol dapat membantu teknik anestesi dalam mengendalikan tekanan karbon dioksida arterial. Tidak ada bukti pasti yang dapat menunjukkan efek signifikan N2O dalam kondisi pembedahan selama tindakan kolesistektomi laparoskopik atau peningkatan insidensi emesis pasca-operasi. Opioid masih menjadi komponen yang penting dalam menyeimbangkan teknik anestesi umum pada tindakan kolesistektomi laparoskopik. Regimen analgesik multimodal yang mengkombinasikan opioid, obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dan infiltrasi anestetik lokal cukup efektif dalam menurunkan dosis opiod dan mengurangi efek sampingnya. Mual dan muntah pasca-operasi merupakan gejala yang sering ditemukan dan membutuhkan profilaksis dan terapi yang tepat.
Perubahan fisiologis yang berkaitan dengan posisi pasien dan pembentukan pneumoperitoneum dapat menyebabkan gangguan kardiorespirasi yang signifikan, terutama pada pasien ASA III dan IV. Oleh karena itu pemantauan selama insuflasi CO2 merupakan hal yang direkomendasikan. Komplikasi intraoperatif juga dapat terjadi karena cedera traumatik sealam penyisipan trocar secara butam embolisme CO2, insuflasi ekstraperitoneal dan emfisema pembedahan, pneumothoraks, serta pneumomediastinum. Tindakan kolesistektomi laparoskopik sering dilakukan pada pasien hamil, pasien yang memiliki komorbid obesitas, serta pasien tua yang mengalami penyakit penyerta pada organ paru-paru dan jantung. Pengawasan yang tepat dan meningkatkan kecurigaan dapat membantu diagnosis dini apabila terjadi komplikasi dan mencegah efek samping yang serius.
Peningkatan pengalaman bedah dan perbaikan instrumentasi, termasuk perkembangan dalam teknologi optik, laser dan bedah listrik, telah memberikan efek berupa perluasan prosedur pembedahan yang dilakukan dengan pendekatan laparoskopik dan peningkatan jumlah populasi pasien yang menjalani prosedur tersebut. Teknik laparoskopik telah diaplikasikan bukan saja pada pembedahan gastrointestinal (lambung, usus besar, limpa, dan hati) namun juga pada pembedahan ginekologi (histerektomi) dan urologi (nefrektomi).

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut