Kamis, 01 Maret 2012

Refarat Nyeri Jantung


Agen:
·         Oksigen
·         β-bloker
·         Nitrat
·         Opioid
·         Benzodiazepine

Bukti-bukti:
Selama bertahun-tahun, oksigen digunakan sebagai salah satu terapi utama untuk mengatasi acute coronary syndrome/sindrom koroner akut (ACS). Namun penggunaan tersebut mengundang banyak kontroversi. Secara naluriah, penambahan oksigenasi darah akan menurunkan iskemia dan nyeri. Namun hasil penelitian menunjukkan hasil yang sebaliknya, bahkan beberapa hasil penelitian justru menyatakan bahwa pemberian suplemen oksigen dapat dapat mengeksarsebasi iskemia dengan cara menurunkan perfusi koroner.1 penurunan perfusi koroner bisa saja disebabkan oleh efek hemodinamika oksigen yang dapat mengakibatkan penurunan volume kuncup dan curah jantung (yang disertai dengan peningkatan resistensi pembuluh darah).1
Pedoman American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) merekomendasikan pemberikan suplemen oksigen hanya untuk situasi SpO2 yang kurang dari 90%.2,3 Mungkin ini salah satu strategi yang masuk akal, namun banyak dokter gawat darurat yang merasa tidak nyaman dengan standar SpO2 yang terlalu rendah. Pemberian oksigen yang ekstensif dalam waktu singkat dalam terapi ACS pada pasien yang saturasi oksigennya di bawah normal dilaporkan sangat efektif dan kurang efek sampingnya.4 Khasiat analgesia oksigen dalam mengurangi nyeri angina kemungkinan besar berkaitan dengan efek plasebo.1

Secara naluriah, kelompok pasien ACS yang mengalami nyeri refrakter dan butuh tindakan thrombolisis atau kateterisasi jantung merupakan indikasi untuk melakukan pemberian oksigen dalam waktu singkat. Menurut pedoman ACC/AHA, penggunaan oksigen sebaiknya diberikan pada pasien ACS yang mengalami infark miokardial elevasi gelombang ST (STEMI).5

Nyeri ACS dapat diatasi secara efektif oleh β-bloker.6 Meskipun mekanisme analgesianya hingga saat ini belum diketahui, namun ada beberapa kemungkinan rute yang berkaitan dengan mekanisme analgesia β-bloker. Nyeri dan iskemia miokardial dapat menyebabkan stimulasi simpatetik, yang dapat meningkatkan kadar katekolamine.6,7 Selain itu, iskemia miokardial juga dapat mengakibatkan peningkatan densitas adrenoseptor dan respon eksitasi terhadap katekolamine.5 Dengan menurunkan kontraktilitas, denyut jantung, tekanan darah, kebutuhan oksigen dan memperpanjang waktu perfusi pada jaringan yang mengalami iskemia miokardial, maka β-bloker dapat menurunkan rasa nyeri dan mengurangi area yang mengalami iskemia.6,7 Selain dapat menurunkan mortalitas pada ACS, efek analgesia β-bloker hanya memiliki satu kekurangan, yakni dapat menyebabkan bronkospasme (kontraindikasi digunakan pada pasien asma atau gangguan saluran pernapasan).3,4,6,8 Pada pasien ACS, β-bloker harus diberikan secara intravena lalu dilanjutkan dengan pemberian secara oral. Agen β-bloker yang biasa digunakan dalam mengatasi ACS adalah metoprolol, propranolol, atenolol.

Nitrat dapat mendilatasi  arteri koroner epikardial, kolateralnya, dan pembuluh darah periferal sehingga dapat memperbaiki perfusi koroner dan meningkatkan rasio aliran subendokardial terhadap epikardial.7,9 Penurunan kebutuhan oksigen miokardial, yang dikombinasi dengan perbaikan aliran darah koroner dapat mengurangi rasa nyeri yang diakibatkan oleh iskemia miokardial.5 Pasien yang dicurigai menderita nyeri dada iskemia, dapat diberikan nitroglycerin (glyceril trinitrate) sublingual tiap 5 menit sebanyak 3 dosis. Jika nyeri tidak hilang, kita dapat memberikan infus nitroglycerin intravena.3,8 Nitroglycerin oral atau transdermal dapat dijadikan cadangan penanganan pada pasien yang sedang tidak mengalami serangan nyeri dada.3

Opioid sudah menjadi salah satu komponen utama dalam penanganan ACS. Karena memilliki efek venodilator pulmoner dan anti-cemas, maka morphine telah menjadi terapi analgesik tradisional untuk nyeri ACS.8,10 Namun bukti percobaan terbaru menunjukkan bahwa pemberian morphine pada pasien yang mengalami ACS non-STEMI dapat memperburuk keluaran hasil klinis.11 Percobaan CRUSADE mengajukan banyak teori yang berkaitan dengan efek buruk yang ditimbulkan oleh morphine. Salah satunya adalah penurunan kortisol yang diakibatkan oleh penggunaan morphine dapat memperburuk keluaran hasil klinis.12 Namun percobaan lain menunjukkan bahwa semakin luas area iskemia yang dialami oleh seseorang, maka semakin tinggi dosis morphine yang dibutuhkan untuk mengatasi nyeri yang timbul.13 Selain itu, analisis percobaan CRUSADE gagal menyesuaikan variabel-variabel pengacau yang dapat menjelaskan alasan tingginya mortalitas pada pasien yang tidak mendapatkan analgesia opioid.10 Oleh karena itu, hingga saat ini pedoman ACC/AHA (pasca-percobaan CRUSADE) masih mencantumkan morphine sulfate sebagai analgesik pilihan pada nyeri ACS yang tidak berhasil diatasi oleh nitrat.5

 ACC/AHA merekomendasikan penggunaan meperidine (pethidine) untuk pasien yang alergi terhadap morphine, bila tidak ada, kita juga bisa menggunakan opioid lain (seperti hydromorphone) yang sama efeknya.2,14 Fentanyl merupakan salah satu opioid pilihan dalam mengatasi analgesia pada pasien-pasien yang mengalami gangguan hemodinamika. Agen ini memiliki onset kerja yang cepat, mudah dititrasi serta sangat potensial digunakan pada pasien ACS yang mengalami hipotensi.15-18 Penggunaan alfentanil, yang secara farmakologis mirip dengan fentanyl, efektif dalam mengatasi nyeri ACS. Alfentanil (0,5 mg IV yang dosisnya dapat diulangi dalam 2 menit) dapat mengurangi nyeri iskemia yang lebih cepat dari efek kerja morphine (5 mg IV yang dosisnya dapat diulangi dalam 2 menit).19

Kita harus berhati-hati dalam menangani pasien nyeri ACS yang berhubungan dengan penggunaan kokaine. Pada pasien-pasien seperti ini, kita harus menghindari penggunaan β-bloker (meskipun β-bloker tersebut memiliki efek antagonis α dan β).29 Sebagai gantinya, kita dapat menggunakan golongan obat benzodiazepine. Benzodiazepine intravena (seperti lorazepam) dapat menghambat efek kardiotoksisitas kokaine, dan menghilangkan nyeri via mekanisme penurunan eksitasi sentral.20

Rekomendasi dan Ringkasan
      Lini Pertama:
     Nitrat: Nitroglycerin sublingual (0,4 mg setiap 5 menit); dilanjutkan hingga 3 dosis; bila masih nyeri, berikan nitroglycerin IV (infus awal 5 μg/menit dan dititrasi berdasarkan tingkat nyeri dan tekanan darah, dosis maksimum 100-200 μg/menit)
     β-bloker: metoprolol (total 5 mg IV selama 5 -15 menit: lanjutkan dengan 50 mg PO setelah dosis terakhir IV); kita juga dapat menggunakan β-bloker lain
     Oksigen: berikan oksigen dan pertahankan SpO2 95%
     Opioid: morphine (dosis awal 4-6 mg IV lalu dititrasi); kita juga dapat menggunakan opioid lain
      Kehamilan:
      Terapi ACS pada kehamilan tidak berbeda dengan terapi pada kondisi lain
      Pediatrik:
     Anak yang mengalami ACS kemungkinan besar mengalami anomali kongenital. Sehingga penanganan nyeri sebaiknya dikonsultasikan ke dokter subspesialis
     Fentanyl (dosis awal 1-2 μg/kg IV, lalu dititrasi)
      Kasus khusus:
     Nyeri dada yang berhubungan dengan penggunaan kokaine: hindari β-bloker dan gunakan benzodiazepine (lorazepam 1 mg lalu ulangi dosis jika dibutuhkan)
     Gangguan hemodinamika: gunakan fentanyl (dosis awal 1-2 μg/kg IV, lalu dititrasi)

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut