Jumat, 02 Maret 2012

Refarat Nyeri Kanker dan Tumor


NYERI KANKER DAN TUMOR
MICHAEL WALTA DAN STEPEN H. THOMAS
*      AGEN
§  NSAID
§  Opioid
§  Antikonvulsan
§  Antidepresan
§  Anestesi local
§  Neuroleptik
§  Antagonis N-Methyl-D-aspartat (NMDA)
§  Bifosfonat
§  Kalsitonin
§  Kortikostroid
§  Octreotide
§  Obat antikolinergik
*      EVIDENSI
Nyeri kanker dan tumor (Cancer and tumor pain / CTP) secara tradisional dideskripsikan sebagai hasil dari somatik, visceral atau neuropatik.1 nyeri somatik diyakini berasal dari stimulasi nosiseptor perifer oleh invasi tumr secara langsung atau melalui penekanan (misalnya terjadinya metastasis pada tulang). Nyeri viseral diperkirakan sebagai hasil dari iskemia, inflamasi, atau stimulasi mekanis langsung yang diakibatkan invasi tumor; stimulasi nosiseptor viseral dikaitkan dengan nyeri klasik yang menjalar disertai mual dan diaforesis.2 nyeri neuropatik dihasilkan oleh kompresi da stimulasi langsung tumor pada serabut saraf, dengan nyeri yang dirasakan sering dideskripsikan berupa rasa terbakar atau perih.3 Dokter gawat darurat perlu memahami bahwa pendekatan non-analgesik terkadang diperlukan untuk beberapa kasus nyeri onkologik (misalnya hiperkalsemia).
Praktek klinis sehubungan dengan manajemen CTP akan menyesuaikan secara historis taksonomi dari asal nyeri ini. NSAID dianggap sebagai golongan pilihan untuk nyeri tulang (atau somatic). Opioid dianggap bermanfaat untuk nyeri viseral, namun tidak untuk CTP somatik atau neuropatik. Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat keparahan nyeri telah menggantikan tipe CTP sebagai pertimbangan primer untuk pemberian terapi analgesik. Nyeri di terapi berdasarkan rekomendasi ‘tangga analgetik’ World Health Organizationn  (WHO). Perubahan penatalaksanaan nyeri berdasarkan tingkat nyeri merupakan langkah penting ke arah yang benar untuk beberapa alasan. Setidaknya ada dua hal yang perlu dicatat. Pertama, beberapa kanker dapat secara simultan menyebabkan tipe nyeri yang berbeda (misalnya kanker payudara dengan metastasis pada tulang atau organ padat). Kedua, klinisi yang fokus pada penanganan nyeri seharusnya tidak terlalu terganggu oleh kategori nyeri tersebut –yang mungkin tidak akan mudah.
Tahapan WHO menegegaskan titrasi bertahap dari dosis NSAID yang dijadwalkan, dengan pertama memberikan Opioid ringan (misalnya hydrocodone) dan kemudian agen yang lebih poten (misalnya morfin, fentanyl). Model WHO menganjurkan penggunaan pengobatan adjuvant, yang akan dibahas selanjutnya. Ketika pendekatan WHO beralasan untuk terapi CTP, perlu dicatat bahwa belum ada percobaan yang membandikan efisiensi antara NSAID dan Opiod pada terapi analgesik awal CTP.4
Untuk berbagai alasan, terapi CTP sebaiknya dikoordinasikan bersama penyedia pelayanan kesehatan. Yang paling penting, terdapat keuntungan yang nyata  atas kesadaran dokter pasien dalam perubahan rencana penatalaksanaan nyeri. Sebagai tambahan, diskusi terapi alternative akan bermanfat bagi dokter gawat darurat yang kurang pengalaman atas farmakoterapi pada CTP. Beberapa pendekatan yang akan dibahas disini (misalnya bifosfonat, fentanyl transmukosa) berada diluar dari pola penggunaan harian dari kebanyakan perawatan akut. Bahkan bagi dokter gawat darurat yang biasa menggunakan obat-obatan tersebut, beberapa rekomendasi regimen bab ini (misalnya Opioid dosis tinggi atau berkelanjutan) mungkin akan tidak familiar.
*      NSAID DAN OPIOID
Efisiensi NSAID  dalam mengontrol CTP ringan telah digambarkan oleh setidaknya delapan RCT, pantauan oleh National Cancer Institute  (NCI) dan Cochrane Collaboration. 4,5 Dalam skala 10, reduksi rata-rata nyeri CTP dengan pemberian NSAID  sebanyak 2-3 poin lebih baik dibandingkan dengan plasebo.
Baik penelitian NCI maupun Cochrane, menemukan evidensi yang lebih baik dengan satu NSAID  dibandingkan dengan terapi yang lain untuk CTP. Kesimpulan mengenai equivalensi luas NSAID didasarkan pada 14 percobaan langsung  dengan pengobatan oral ; ketorolac (60-90 mg/hari), naproxen (550 mg/hari), ketoprofenm (400 mg/hari), aspirin (600-1000 mg/hari), indometacin (100 mg/hari), diflusinal (500-1000 mg/hari), ibuprofen (1600-2400 mg/hari). Tidak ada penelitian yang menunjukkan pemberian parenteral NSAID lebih baik dari pemberian oral.
NSAID Piroksikam selektif COX-2 (20 mg/hari) dan nimesulide  (200 mg/hari) tidak lebih efektif dibandingkan dengan NSAID non-selektif untuk CTP; hanya sedikit atau tidak ada peran dari agen ini dalam manajemen dokter umum.5  Masalah keamanan NSAID COX-2 Selekti akan dibahas lebih detail dalam bab Artritis (hal 94).
Terdapat hasil padu dari kombinasi terapi dengan NSAID ditambah Opiois dalam pengobatan CTP, namun data yang menyeluruh menunjukkan sinergisme yang sedikit antara kedua kelas obat ini. Data dari setidaknya 35 percobaan membandingkan penggunaan monoterapi NSAID dengan pendekatan dua obat yang menkombinasikan NSAID dan Opioid (baik agen yang lemah maupun kuat). Penambahan Opioid bersama NSAID ditemukan hanya memberi peningkatan yang rendah terhadap terapi analgesik dibandingkan dengan pemberian monoterapi dengan golongan yang lebih baik.4,6-8 Hasil tersebut menimbulkan beberapa keraguan, namun setidaknya dalam CTP ini, WHO mendukung strategi penambahan NSAID bersama Opioid untuk efek tambahan. Pemberian durasi singkat pada hampir semua penelitian meningkatakn relevansi mereka  terhadap penanganan gawat darurat, namun juga meninggalkan ketidakpastian apakah NSAID efketif untuk penatalaksanaan CTP dalam jangka panjang.5,9
Opioid telah diteliti secara luas. Pada standar skala nyeri 10-poin, golongan ini memberikan reduksi nyeri mulai dari moderat (4-6 unit) hingga substandial (>6 unit) dibandingkan dengan plasebo. 4,10,11 Meskipun percobaan-percobaan telah melibatkan efek Opioid dengan titrasi, namun penelitian-penelitian ini kurang akan keseragaman dalam hal kekuatan dosis, jadwal pemberian atau rute administrasi.
Opioid berikut ini efektif, tanpa adanya keuntungan analgesic yang ditunjukkan oleh agen tertentu : Morfin oral (30-90 mg setiap 3-6 jam), morfin IV (10-30 mg setiap 3-4 jam), controlled-released morfin oral (180-240 mg/hari), hidromorfon oral (7,5 mg setiap 3-4 jam), hidromorfon IV (1,5 mg setiap 3-4 jam), levofenol oral (2 mg setiap 4-6 jam), levofenol IV (4mg setiap 4-6 jam), meperidin IV (fetidin; 100 mg setiap 3 jam), methadone oral (20mg setiap 4-6 jam), methadone IV (10 mg setiap 4-6 jam), kodein oral (180-200 mg setiap 3-4 jam), kodein IV (75 mg setiap 3-4 jam), oxycodone oral ( 30 mg setiap 3-4 jam).12 Dosisnya mungkin Nampak tinggi bagi ED PROVIDER, namun perhatian mengenai toksisitas dan ketergantungan cenderung dibesar-besarkan, utamanya pasien yang bukan naïf opioid. Dokter gawat darurat sebaiknya siap untuk meresepkan Opioid dengan dosis yang dapat bekerja.
Hampir seluruh penelitian (28 dari 29 RCT dalam sebuah ulasan) gagal untuk mengidentifikasi keuntungan yang aman atau efisien untuk alur sebuah alur pemberian Opioid dibanding yang lainnya.4 Satu dari sedikit perbedaannya adalah keuntungan waktu yang singkat dengan alur pemberian IV pada onset analgesia. 13
Beberapa agen percobaan menunjukkan kegunaannya bukan dianggap sebagai Opioid namun sebagai agonis Opioid. Data yang tersedia belum mendukung agen-agen ini untuk digunakan saat ini. Sebagai contoh, proglumide (50 mg/hari), sebuah antagonis kolesistokinin (CCK) dengan beberapa aktivitas mu, tidak memberikan efek penghilang nyeri lebih dari plasebo ketika digunakan sebagai tambahan terapi dengan regimen dasar Opioid pada CTP. 14
Tidak data khusus yang menunjukkan efikasi dari penggunaan jangka panjang opioid. 15 sedikitnya terdapat 8 percobaan klinis dari analgesik opioid  oral yang membandingkan penggunaan morfin controlled-released dan immediate-release. Kedua formulasi menunjukkan superioritas analgesik yang ditentukan dari onset atau durasi hilangnya nyeri. Temuan sejalan mengenai frekuensi penurunan dosis pada formulasi controlled-release merupakan keuntungan dasar dari jenis sediaan ini. 16
Terdapat suatu jenis Opioid, Methadone, kurang disukai dibandingkan agonis mu lainnya. Meskipun methadone memberikan efek penghilang nyeri yang berguna dan secara umum memilki profil efek samping (jika digunakan secara tepat) yang serupa dengan aagonis mu lainnya, kami tidak merekomendasikan penggunaannya dalam perawatan akut. Masalahnya, seperti yang pada pada pembahasan Cochrane tahun 2004, bahwa kebanyakan penelitian mengenai keamanan dan efikasi methadone hanya dinilai dalam pemberian terapi yang singkat. 11 penggunaan jangka panjang dikaitkan dengan risiko penimbunan obat dan efek samping yang tidak diinginkan. Farmakokinetik methadone menyebabkan problema penggunaan obat, dengan inisiasi dan titrasi obat sebaiknya diserahkan kepada orang yang berpengalaman dalam monitoringnya.11 Tidak ada evidensi yang mendukung perdebatan bahwa methadone memiliki efektivitas lebih (dibandingkan dengan Opioid lain) dalam CTP, termasuk neuropati.
Breakthrough Pain didefinisikan sebagai nyeri episodik intens yang dianggap sebagai hasil dari penurunan level peredaran opioid kerja panjang (controlled-release). Penatalaksanaan saat ini pada Breakthrough Pain  cenderung diberikan Opioid  kerja pendek untuk melengkapi regimen kerja panjang. Sebuah penelitian Cochrane tahun 2006 mengindetifikasi pendekatan yang menjanjikan, melibatkan fentanil transmukosa oral (OTM) untuk Breakthrough Pain.  Data percobaan head-to-head menujukkan, dibanding morfin oral immediate-release (15-60 mg/dosis), fentanil transmukosa oral (200-1600 µg/dosis) lebih baik dalam menghilangkan nyeri dan waktu onset (sekitar 5-100  menit).17,18
*      PENGOBATAN ADJUVAN
Obat-obatan selain analgesik sering digunakan dalam keadaan onkologik. Selain agen seperti sedative yang bermanfaat dalam penatalaksanaan pasien, pengobatan adjuvant yang dibahas disini yaitu obat-obat yang diyakini dapat menambah efikasi jika diberikan bersama Opioid atau NSAID. Tambahan berarti disesuaikan berdasarkan klasifikasi mekanisme dari CTP, seperti yang dibahas pada pendahuluan bab ini. Obat-obatan yang dianjurkan secara khusus untuk CTP neuropatik antara lain antikonvulsan, anastesi local dan antagonis N-Methyl-D-aspartat (NMDA). Nyeri somatik ditangani dengan kalsitonin dan bifosfonat. Penelitian yang memusatkan pada gejala bowel obstruction memiliki kegunaan yang telah teruji untuk kortkosteroid, ocreotide dan antikolinergik. Nyeri otot yang berkaitan dengan kanker sering ditangani dengan cyclobenzaprine, baclofen dan benzodiazepines, namun tidak ada data yang mendukung kegunaan spesifik dari agen-agen ini dalam CTP.19 secara umum, penggunaan adjuvant untuk pengobatan CTP mengikuti alur pada bab lain (misalnya neuropati). Bab ini akan membahas topic yang spesifik pada CTP.
Meskipun antidepresan sering digunakan untuk CTP, evidens yang ada terbatas untuk mendukung penggunaannya.19 Dalam sebuah percobaan klinis, trazadone  (100 mg.hari) dan amitriptilin (50-150 mg/hari) ditemukan untuk batas tambahan dalam menghilangkan CTP neuropatik pada pasien yang menggunakan Opioid.20 percobaan lain pada pasien dengan CTP neuropatik menemukan bahwa trazadone  (100 mg.hari) dan amitriptilin (50-150 mg/hari) memiliki manfaat yang serupa.4 Petugas medis gawat darurat sebaiknya berhati-hati dalam pemberian antidepresan pada pasien dengan CTP. Evidens yang ada gagal untuk memberikan gambaran keamanan golongan ini atas efek samping seperti orthostatis dan cardiotoksisitas pada pasien CTP, yang sering memiliki komorbiditas yang signifikan.19
Antikonvulsan  sering digunakan sebagai tambahan pada pengobatan CTP neuropatik. Dalam sebuah percobaan pada 121 pasien dengan CTP neuropatik, gabapentin (600-1800 mg/hari) mengurangi tingkat nyeri (0,8 unit dalam skala 10 poin) secara statistical, namun tidak secara klinis.21Dari gambaran evidens dari percobaan ini dan percobaan lainnya dimana gabapentin ditemukan memiliki beberapa kegunaan pada CTP neuropatik, Cochrane tahun 2005 menyimpulkan bahwa gabapentin memiliki efikasi untuk neuropatik onkologik (tapi tidak untuk CTP non-neuropatik). 22
Sedikitnya terdapat dua penelitian yang menilai anestesi local sebagai agen adjuvant untuk CTP neuropatik. Lidokain (5 mg/kg IV infuse selama 30 menit) ditemukan tidak efektif untuk nyeri neuropatik terkait kanker dalam dua percoabaan klinis (salah satunya adala RCT).23,24
Sebuah penelitian dengan penyebab gabungan pada CTP membandingkan fenitoin (50 mg/dosis), buphrenorphine sublingual (0,2 mg/dosis) dan kombinasi terapi antara keduanya. Hasilnya mengindikasikan bahwa penambahan fenitoin pada Opioid dianggap tidak memiliki manfaat analgesik yang signifikan. 25
Terdapat data tidak adekuat yang mendukung penggunaan neuroleptik  untuk penanganan CTP pada kasus-kasus yang berbeda. Evidens yang tersedia berasal dari penelitian kecil. Pada penanganan akut CTP, kekhawatiran akan efek samping lebih besar dibanding kemungkinan manfaat yang ada pada agen seperti olanzapine (penelitian dengan dosis 2,5-7,5 mg/hari).26,27
Diantara antagonis reseptor NMDA, ketamine telah diteliti paling luas (sering untuk nyeri neuropatik). Hasilnya digabung.  Pada percobaan ketamin oral (100-500 mg/hari) yang diberikan pada pasien dengan CTP refrakter selama tiga hingga lima hari, tiga perempatnya ditemukan mengalami perbaikan namun hampir setengahnya memiliki efek samping signifikan yang tidak diharapkan (misalnya halusinasi, kebingungan).28 penelitian lain mengenai ketamin oral (0,5 mg/kg per dosis) diberikan tiga kali dalam sehari memiliki hasil yang serupa : pengurangan nyeri yang signifikan dengan angka efek samping yang tinggi.29 dalam sebuah penilaian ketamin IV (0,25-0,50 mg/kg per dosis) sebagain adjuvant pada morfin ditemukan bahwa batas, batas nyeri hilang, namun dengan angka tinggi (60%) timbulnya gejala. Percobaan lain mengenai ketamin (1 mg/kg hari) diberikan dengan nitroglycerin TD (glyceryl trinitrateI) polymer patch (5mg/hari) menemukan bahwa dengan pendekatan ini mengurangi secara signifikan kebutuhan akan morfin oral.31 Secara menyeluruh, penggunaan ketamin untuk penanganan CTP akut tampaknya dibatasi oleh efek samping, namun penggunaan antagonis reseptor NMDA akan berperan pada kasus refrakter.
Evidens menyeluruh dari tiga percobaan yang membandingkan stimulant SSP methylphenidate (2,5-5 mg/hari) dengan plasebo menunjukkan tidak ada manfaat methylphenidate untuk CTP. 4
Untuk nyeri tulang/somatic, bifosfonat, khususnya pamidronate (90-120 mg/dosis) dan asam zelodronik (4mg/dosis), ditunjukkan dalam beberapa percobaan, efektif dalam mengurangi nyeri somatic CTP dari penyakit metastasis.19 Dari ulasan Cochrane pada tahun 2002 menyimpulkan bahwa terdapat peran analgesik bifosfonat dalam menghilangkan nyeri somatik kanker, tapi peran ini diluar dari menghilangkan nyeri akut.32 sebaliknya, bifosfonat ditemukan potensial digunakan ketika regimen analgesik lain (termasuk radioterapi) gagal.32
Kalsitonin (100 unit/hari SC) diberikan, pada pasien dengan nyeri tulang akibat metastasis.33 meskipun sebuah percobaan menemukan bahwa kalsitonin (200 unit/hari SC) mengurangi nyeri tulang, review Cochrane tahun 2006 menyimpulkan bahwa kalsitonin tidak menghilangkan nyeri tulang maupun kebutuhan akan opioid.35,36
CTP gastrointestinal umumnya dapat dihadapi dan obstruksi usus yang inoperable merupakan sumber signfikan ketidaknyamanan pasien. Beberapa agen telah membantu. Selain kortikosteroid  baik ditambahkan pada pemberian opioid untuk CTP secara umum, golongan ini juga memiliki peran dalam obstruksi usus terkait dengan tumor.36 review Cochrane 2002 menunjukkan kecenderungan menghilangkan nyeri pada obstruksi usus malignan dengan pemberian dexamethasone (6-16 mg/dosis).37 penggunaan terkait kanker lainnya dari kortikostroid (misalnya dalam tumor responsive terhadap steroid) akan dibahas diluar cakupan ulasan ini.
Agen antisekretori diarahkan untuk meringankan CTP obstruksi usus, dan juga menghilangkan rasa tidak nyaman nasigastric tubes. Agen yang paling berguna yaitu octretide IV (600-800 µg/hari), yang secara signifikan meringankan nyeri pada obstruksi usus malignan yang inoperable.23,28 beberapa efikasi obat antisekretori butylscopolamine (hyoscine butylbromide; 60 mg/hari).23
*      KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Lini pertama :
§  NSAID (misalnya ibuprofen 400-600 mg oral setiap 6 jam)
§  Oxycodone (5-10 mg oral stiap 6 jam; dosis yang lebih tinggi mungkin dibutuhkan pada pasien dengan toleransi opioid)
reasonable: kombinasi terapi dengan opioids (misalnya oxycodone 5-10 mg oral setiap 4-6 jam) dan NSAID (misalnya ibuprofen 400-600  mg oral setiap 6 jam)
Kehamilan : Opioid (misalnya oxycodone 5-10 mg oral setiap 4-6 jam)
Anak-anak :
§  NSAID (misalnya ibuprofen 10 mg/kg setiap 6-8 jam)
§  Opioid (misalnya oxycodone 0,1-0,3 mg/kh oral setiap 6 jam)
Kasus khusus :
§  Untuk nyeri dengan onset cepat yang berat (breakthrough): Opioid IV (misalnya morfin dengan dosis awal 4-6 mg IV, kemudian dititrasi) atau fentanil transmukosa oral (200µg)
§  Nueropati yang terkait dengan kanker : gabapentin (300 mg oral satu hari, kemudian 200 mg oral dua kali sehari pada hari kedua, kemudian 300 mg oral tiga kali sehari)
§  Nyeri tulang refrakter : pamidronate (90-120 mg IV) atau bifosfonat lain
§  Obstruksi usus pada kanker : steroid (dexamethasone 10 mg IV), octreotide (25µ/jam IV)

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut