Selasa, 06 Maret 2012

Refarat Penanganan Gigitan dan Sengatan Mahluk Laut

GIGITAN DAN SENGATAN MAHLUK LAUT
Agen:
·         Anti-racun/antivenom
·         Opioid
·         Magnesium
·         Anestetik lokal
·         Asam asetat (cuka)
·         Papain (proteolitik pelunak daging)
·         Garam bikarbonat (soda kue)
Bukti:
Keracunan di laut bisa diakibatkan oleh nematocyst (seperti ubur-ubur, koral api), tertusuk duri (seperti landak laut, pari), atau tergigit oleh hewan laut (seperti gurita biru, ular laut). Berdasarkan bukti-bukti yang ada, maka bab ini difokuskan pada kejadian yang paling sering ditemukan yakni keracunan yang disebabkan oleh ubur-ubur (Cnadaria atau Coelenterata).
Diskusi pada bab ini tidak hanya akan menekankan penggunaan farmakoterapi, namun juga salah satu modalitas fisik. Pada kebanyakan keracunan di laut, percelupan area yang terkena racun ke dalam air panas (40-45 ⁰C bisa dicelup atau diguyur, selama 90 menit) dapat menginaktivasi racun sekaligus mengurangi nyeri. Dan metode seperti itu lebih baik dari pendekatan alternatif seperti asam asetat, papain, atau opioid.1-5 Salah satu penelitian yang dilakukan untuk meneliti 100 keracunan yang disebabkan oleh sengatan stingray di Amerika Serikat menemukan bahwa pencelupan area yang tersengat ke air panas sudah cukup untuk mengatasi nyeri pada 90% pasien.6
Kita harus mempertimbangkan penggunaan intervensi fisika (seperti pencelupan ke air panas), terapi topikal (seperti menyiramkan asam asetat), atau terapi obat intravena (seperti antiracun) untuk setiap keracunan laut yang berbeda-beda – meskipun spesiesnya berasal dari genus yang sama – karena hasil keluaran klinisnya bisa bervariasi. Kita harus waspada pada spesies lokal dan berhati-hati dalam memperhitungkan data percobaan klinis. Meskipun hampir tidak mungkin untuk mengidentifikasi organisme yang berperan dalam proses keracunan, maka perbedaan dalam pendekatan terapi dapat digunakan untuk mengidentifikasinya.
Untuk sengatan ubur-ubur, profilaksis bisa dijadikan sebagai suatu pilihan. Penggunaan tabir surya yang mengandung suatu penghambat sengatan dapat menurunkan frekuensi dan tingkat keparahan sengatan yang disebabkan oleh jelatang laut (sea nettles) di sepanjang pesisir Amerika Serikat (Chrysaora fuscescens), dan juga dari salah satu ubur-ubur kotak yang paling berbahaya, Chiropsalmus quadrumanus (dapat ditemukan di Pantai Selatan Amerika Serikat dan di Pasifik).7  
Sebelum mengangkat jaringan sisa pada daerah yang tersengat, maka kita harus mempertimbangkan pendekatan topikal seperti mengguyurnya dengan air panas dan beberapa terapi lainnya. Pra-pengobatan dapat memperbesar inaktivasi racun dan bisa mencegah penyebaran racun. Tentu saja, penggunaan terapi topikal yang dimaksudkan untuk menawarkan racun nematocyst tidak akan memberikan efek terhadap nyeri yang disebabkan oleh racun yang sudah terlanjur menyebar. Sebagai konsekuensinya, ketika memberikan terapi penghambatan nematocyst guna menawarkan racun, maka seorang dokter harus menyertakan pemberian analgesia adjuvan. Imobilisasi, tampon tekan, dan beberapa pendekatan medis lainnya yang tidak dibahas pada buku ini (seperti hemodialisis) juga dapat mengatasi rasa nyeri.1
Antivenom/anti-racun (atau antivenin) bisa menjadi salah satu pilihan untuk beberapa ular laut, ubur-ubur (seperti ubur-ubur kotak, Chironex fleckeri), dan beberapa ikan batu/stonefish. Apabila tersedia, antivenom dketahui memiliki efek yang cepat dan kuat terhadap nyeri.8 Pemberian antivenom ubur-ubur pra-rumah sakit merupakan salah satu cara yang aman dan efektif dalam mengatasi nyeri.9 Meskipun tidak ada bukti RCT yang menunjukkan bahwa antivenom memiliki efek analgesik, namun pendapat beberapa ahli dan laporan kasus menunjukkan bahwa terapi ini cukup efektif dalam mengatasi neyeri. Faktanya, para dokter di Australia telah mengakui bahwa selama beberapa dekade terakhir,”pemberian antivenom spesifik merupakan terapi terabik untuk mengatasi nyeri yang disebabkan oleh sengatan.”10 Keracunan sistematis yang menyebar dengan cepat dapat mengurangi khasiat pengguyuran dengan air panas sehingga fakta tersebut semakin memperkuat pentingnya terapi antivenom untuk C. fleckeri.
Injeksi anestetik lokal biasanya dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan oleh keracunan mahluk laut.1,12,13 Namun tidak ada bukti berkualitas tinggi yang dapat mendukung tindakan ini. Untuk keracunan yang mengakibatkan aktivitas simpatetik yang berlebihan (seperti sindrom Irukandji), maka penggunaan anestetik lokal yang mengandung epinephrine bukanlah tindakan yang bijak.
Untuk sengatan ubur-ubur di seluruh dunia, penggunaan agen topikal seperti asam asetat dengan konsentrasi 4-5% merupakan salah satu terapi yang sangat berguna.14-18 Asam asetat dapat mengendalikan nyeri dengan cara menon-aktifkan nematocyst, sehingga membatasi proses keracunan yang berasal dari jaringan sel yang tersengat.1,2 Asam asetat kelihatannya efektif untuk mengatasi keracunan yang disebabkan kebanyakan ubur-ubur. Namun ada beberapa jenis ubur-ubur yang keracunannya tidak dapat diatasi dengan menggunakan asam asetat. Sebagai contoh, asam asetat direkomendasikan untuk spesies Physalia yang berasal dari pesisir Amerika Serikat (seperti Manusia perang dari Portugis [Physalia physalis] atau botol biru/bluebottle), namun pengguyuran asam asetat dilaporkan dapat menyebabkan pelepasan/discharge nematocyst pada beberapa Physalia Australia.19,20 Beberapa orang Australia merekomendasikan agar tidak memberikan asam asetat pada pasien yang tidak mengalami nyeri hebat. Hal tersebut juga direkomendasikan apabila tidak terlihat adanya tentakel yang menancap pada jaringan tubuh, karena kasus-kasus seperti itu jarang melibatkan tabuhan laut/sea wasps (spesies cubozan seperti C. fleckeri). Pengguyuran cuka sangat membantu pada kasus sengatan tabuhan laut/sea wasps.
Meskipun tidak seefektif asam asetat, campuran bikarbonat (air dan soda kue) juga dapat mengurangi rasa nyeri yang disebabkan oleh sengatan Portuguese man-of-war.20,21 Campuran bikarbonat juga dilaporkan lebih bermanfaat bila dibandingkan dengan asam asetat dalam mengatasi nyeri yang diakibatkan oleh sengatan salah satu jelatang laut/sea nettles yang sering ditemukan di pesisir Atlantik Amerika Serikat (Chryosaora quinquecirrha).21
Enzim proteolitik papain sudah pernah dilaporkan dapat mengurangi rasa nyeri yang diakibatkan oleh sengatan ubu-ubur. Namun, untuk sengatan ubur-ubur Hawai, Carybdea alata, asam asetat lebih unggul dalam mengatasinya.5 Faktanya, salah satu pemeriksaan acak buta ganda pada C. alata berhasil menemukan bahwa tidak ada gunanya melakukan semprotan topikal dengan menggunakan air segar, papain, atau aluminium sulfate.22 Beberapa tindakan penolong lainnya (seperti mengencingi lokasi yang tersengat) juga dilaporkan; namun tidak ada satu pun bukti yang mendukung tindakan-tindakan tersebut – meskipun urine dari seseorang yang sedang demam (sekurang-kurangnya 40 ⁰C) mungkin dapat berkhasiat.
Meskipun bukti-bukti yang ada masih belum mendukung, para peneliti merekomendasikan magnesium IV (mulai dari 0.05 g/kg hingga dosis maksimal 2,5 g) sebagai salah satu terapi untuk mengatasi nyeri dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi pada sindrom Irukandji (nyeri difus parah, diaforesis, gejala GI, dan stimulasi kardiovaskuler).14 Meskipun laporan beberapa kegagalan magnesium telah menurunkan antusiasme, kation yang aman dan masih kurangnya alternatif yang efektif, tetap mendorong penggunaan magnesium sebagai salah satu cara untuk menangani nyeri Irukandji.14,23 Indikasi yang memungkinkan untuk penggunaan magnesium sebagai terapi, telah meluas di sepanjang pesisir Australia, karena sindrom yang menyerupai Irukandji lebih sering diakibatkan oleh ubur-ubur jenis lain, Carukia barnesi, yang tidak termasuk ubur-ubur (cubozan) Australia klasik; sindrom ini juga dilaporkan terjadi di seluruh dunia (seperti di Florida).24
Terapi untuk mengatasi sindrom Irukandji cenderung berfokus pada komplikasi sistemik seperti hipertensi. Keram otot yang hebat, yang merupakan salah satu gejala sindrom ini, dapat diatasi dengan menggunakan benzodiapines.25,26 Tidak ada peranan antihistamine atau kortikosteroid dalam mengatasi kelainan ini.26-28
Tidak ada data RCT yang menganjurkan penggunaan opioid dalam mengatasi keracunan yang disebabkan oleh mahluk laut. Namun beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa kelas obat-obatan ini dapat dipakai untuk mengobati nyeri refrakter yang disebabkan oleh sengatan dan gigitan yang disebabkan oleh mahluk laut. Analisis yang dilakukan pada sekumpulan laporan kasus sengatan C. fleckeri menemukan bahwa opioid parenteral digunakan pada hampir sepertiga populasi pasien.29 Hampir semua dokter yang berpengalaman dalam mengatasi sindrom Irukadji mempertimbangkan opioid IV sebagai salah satu penanganan standr.14,30 Keracunan ikan batu/stonefish, biasanya ditandai oleh nyeri hebat, yang dapat dikendalikan dengan opioid (dan perendaman di air panas).31,32 Perendaman air panas dan opioid juga direkomendasikan untuk sengatan pedicellarial yang berasal dari bulu babi/sea urchin.33 Tidak ada satu pun bukti percobaan yang mendukung hal ini, namun jika terjadi gejala alergi atau anafilaktik, maka dianjurkan penggunaan fentanyl (yang tidak melepaskan histamine) lebih dianjurkan dibanding morphine.
Tidak ada data mengenai penggunaan NSAID pada keracunan mahluk laut, namun ada alasan teoritis yang melarang penggunaan kelas obat-obatan ini. Efek antiplatelet yang diakibatkan oleh NSAID kemungkinan besar bisa menjadi salah satu masalah serius apabila terjadi luka tusuk yang diakibatkan oleh sengatan atau gigitan.
Ringkasan dan rekomendasi
Lini pertama: Merendam atau mengguyur dengan air panas (suhu yang dapat ditoleransi 40-45 ⁰C, selama 90 menit); ubur-ubur: pengguyuran dengan larutan asam asetat 4-5% (cuka rumah tangga)
Rasional: morphine (dosis awal 4-6 mg IV, lalu dititrasi)
Kehamilan: mengguyur dengan air panas atau asam asetat 4-5% (cuka rumah tangga) secara topikal.
Pediatrik: mengguyur dengan air panas atau asam asetat 4-5% (cuka rumah tangga) secara topikal.
Kasus khusus:
·         Jika tersedia antivenom/anti-racun:pertimbangkan penggunaannya untuk mengatasi nyeri atau keracunan yang parah
·         Sindom yang menyerupai Irukandji: magnesium (0.05 g/kg IV, maksimal 2,5 g selama 20-30 menit, dosis ulangan dan laju infus disesuaikan dengan efek samping dan kadar magnesium); benzodiazepines (seperti diazepam 5-10 mg IV tiap 3-4 jam) untuk mengatasi keram.
·         Kegagalan asam asetat, terutama untuk sengatan yang disebabkan oleh jelatang laut/sea nettle: campuran garam bikarbonat (soda kue) dalam air.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut