Selasa, 06 Maret 2012

Refarat Replantasi Ekstremitas Atas


REPLANTASI EKSTREMITAS ATAS
Replantasi dideskripsikan sebagai penyambungan kembali dari bagian yang telah diamputasi penuh (Completed amputation) dengan memperbaiki aliran masuk arteri dan aliran masuk vena, sedangkan revaskularisasi adalah memperbaiki aliran arteri atau vena, atau keduanya, pada bagian yang tidak seluruhnya teramputasi (incompletely amputation), tidak peduli seberapa kecil titik penyambungannya. Replantasi pertama yang sukses pada amputasi lengan atas oleh Malt dan McKhann pada tahun 1962, replantasi ibu jari pertama yang sukses dilakukan pada tahun 1968 oleh Komatsu dan Tamai. Sejak saat itu, tim replantasi telah dibentuk dibanyak rumah sakit, dan teknik microsurgical telah menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari pelatihan bedah plastik dan bedah tangan, yang mengarahkan langsung pada evolusi transfer jaringan bebas dengan microsurgical elektif.

INDIKASI
Secara umum, semua pasien dengan amputasi pada ekstremitas atas merupakan kandidat untuk replantasi, namun kandidat yang ideal memiliki ketajaman, amputasi tipe Guillotine pada ibu jari, beberapa jari, tangan, pergelangan dan lengan bawah dengankontaminasi minimal (Table 91.1). keuputusan untuk melanjutkan dengan replantasi pada bagian yang termaputasi hanya dapat dilakukan oleh ahli bedah mikro yang berpengalaman atan ahli bedah tangan. Karena pasien dan keluarga umumnya mengharapkan hasil yang ajaib, dokter yang merujuk sebaiknya menjelaskan bahwa pasien dirujuk masih harus dinilai oleh dokter bedah yang berpengalaman untuk menentukan apakah replantasi dapat dilakukan, dibanding meningkatkan harapan mereka yang tidak realistis. Ketika dihadapkan dengan keputusan sulit mengenai replantasi, ahli bedah seharusnya mempertimbangkan apakah fungsi tangan akan meningkat dengan replantasi dibandingkan dengan langsung menutup ujung bagian yang teramputasi dan pertimbangan penggunaan protesa selanjutnya.
AMPUTASI YANG COCOK UNTUK REPLANTASI
Ibu jari
Digiti multipel
Transmetacarpal
Pergelangan tangan
Lengan bawah
Digiti tunggal pada anak
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi replantasi dapat dibagi atas absolut atau relatif (Tabel 91.2 dan 91.3)
KONTRAINDIKASI ABSOLUT REPLANTASI
Cedera signifikan yang terkait
Cedera multipel pada bagian amputasi
Penyakit sistemik
KONTRAINDIKASI RELATIF REPLANTASI
Usia pasien
Cedera Avulsi
Panjang waktu iskemia hangat
Kontaminasi masif
Masalah psikologikal pasien
Amputasi jari tunggal
KONTRAINDIKASI ABSOLUT
Cedera signifikan yang terkait
Amputasi jari jarang disertai dengan cedera mayor lain, namun amputasi mayor pada lengan seringkali disertai dengan cedera pada kepala, dada dan abdomen. Keadaan ini mungkin bersifat mengancam nyawa dan dapat menghalangi replantasi amputasi ekstremitas atas.
Cedera multipel pada bagian amputasi
Jika terdapat amputasi segemental yang multipel pada ekstremitas yang diamputasi (Gambar 91.1A), atau jika terdapat kerusakan luas atau degloving pada bagian yang teramputasi (Gambar 91.1B),  tindakan replantasi dikontraindikasikan. Inspeksi klini pada bagian yang teramputasi dihubungkan dengan pemeriksaan radiografi yang dapat menunjukkan adanya fraktur dibeberapa tingkat. Pada digiti, garis merah sepanjang aspek lateral jari – “Chinese Red Streak Sign”- merupakan indikasi avulse pada arteri digiti dan biasanya menghalangi keberhasilan replantasi. Demikian pula adanya arteri digiti yang terlilit atau tortusio ketika jari di inspeksi dibawah kaca pembesar juga merupakan bukti mekanisme avulse dan mengindikasikan adanya kerusakan yang luas sepajang arteri digiti.
Penyakit sistemik
Pasien usia lanjut dengan riwayat infark miokardm gagal jantung, penyakit paru obstruksi kronis, atau diabetes insulin-dependent tidak dapat menjadi pasien untuk operasi yang panjang dan anestesi.
KONTRAINDIKASI RELATIF
Umur
Pasien usia lanjut umumnya memiliki penyakit sistemik yang signifikan, namun yang lebih penting, penyembuhan tendo dan fungsi saraf jari yang direplantasi lebih sulit dibandingkan dengan pasien usia muda, juga terdapat risiko tambahan terjadinya kekakuan sendi interphalanx pada jari berdekatan yang tidak cedera. Ateroskelorosis relative jarang terjadi dalam arteri ekstremitas atas namun kadang menyulitkan anastomoisi arteri radius dan ulna sepanjang replantasi setinggi pergelangan tangan pada pasien usia lanjut. Replantasi pada pasien usia muda menuntut lebih pada teknik pengerjaan karena lumen pembuluh darah yang kecil dan kecenderungan untuk vasospasme, namun setiap upay perlu dilakukan pada replantasi jari pada anak, jari akan terus bertumbuh dan menghasilkan perbaikan tendon dan saraf jauh lebih baik dibandingkan orang dewasa. (1,2)
Cedera Avulsi
Dengan cedera avulsi, biasanya terdapat kerusakan luas pada arteri dan nervus digiti pada proksimal maupun distal letak amputasi (Gambar 91.2). berdasarkan percobaan, cedera arteri digiti yang sebenarnya terlihat meluas sejauh 4cm dari lokasi transeksi dengan pengamatan mikroskop electron dibandingan hanya terlihat sejauh 0,8cm dengan menggunakan mikroskop operasi. Cedera yang dihasilkan menunjukkan avulse yang jelas pada saraf dan tendon, dengan segmen yang panjang dari struktur ini melekat pada jari yang teramputasi (Gambar 91.2C). Sebaliknya, arteri digiti biasanya teravulsi secara distal dari jari, terkadang terjadi trifurkasi arteri digiti setinggi sendi interphalanx distal.
Replantasi akan berhasil hanya jika lumen normal dari arteri digiti dapat ditemukan sebelum trifurkasi arteri. Selain itu, replantasi membutuhkan penggunaan graft vena interposisi atau transposisi dari berkas neurovaskular dari jari yang berdekatan (3). Contoh yang paling berat dari cedera avulse yaitu cedera avulse Socalled ring. Cedera ini berkisar dari laserasi sirkumferensial setinggi phalanx proksima dengan thrombosis atau transeksi vena doral dan kedua arteri digiti (Gambar 91.3) hingga degloving penuh pada jaringan lunak yang melapisi jari atau amputasi jari melewati sendi interphalanx (Gambar 91.4). Klasifikasi Urbaniak mengenai cedere avulsi ring telah diperluas oleh Kay et al dalam 4 kategori (Tabel 91.4)
Revaskularisasi arteri biasanya dengan graft vena interposisi diperlukan pada cedera kelas IIa dan kelas IIIa, sedangkan cedera kelas IIv dan kelas IIIv membutuhkan anastomose vena. Kelas IV dengan degloving penuh atau amputasi lengkap membutuhkan prosedur replantasi. Sekitar 75% kelas II, III dan IV cedera avulsi ring dapat dengan sukses diselamatkan dengan revaskularisasi atau replantasi.
Waktu Iskemia Hangat Berkepanjangan
Otot merupakan jaringan yang peling rentan terhadap iskmei dan mengalami perubahan irreversible setelah 6 jam pada suhu ruangan. Karena amputasi proksimal lengan bawah atau lengan atas terdiri atas otot yang banyak, ,sangat penting bahwa amputasi tersebut didinginkan secepat mungkin, dan jika perlu dilakuakn reperfusi melalui shunt arteri untuk mengurangi waktu iskemi hangat dan dingin. Karena jari tidak terdiri atas otot, mereka memiliki waktu toleransi terhadapt iskemi yang lebih panjang. Dengan amputasi jari yang multipel, beberapa kasus dilaporkan berhasil direplantasi setelah 33 jam iskemia hangat dan setelah 94 jam iskemia dingin. Sebuah amputasi tangan sukses direplantasi setelah 54 jam iskemia dingin.
Kontaminasi Masif
Tindakan debridement mendahului semua replantasi mayor ekstremitas atas, tapi kadang-kadang, kontaminasi massif pada cedera akibat pertanian atau impregnasi jaringan oleh minyak atau peluma pada cedera akibat mesin menghalangi replantasi karena risiko infeksi dan sepsis. Pada situasi yang langka dimana bagian distal mengalami devaskularisasi dan daerah cedera yang luas, kontaminasi massif atau tidak jelas, implantasi ektopik sementara bagian distal dengan anastomosis pada arteri dan vena thoracodorsal adalah pilihan yang tepat. Ujung proksimal dapat ditngani kemudian dengan debridement konservatif dan setelah penyembuhan telah tercapai, bagian distal direplantasi secara elektif pada ujung yang sembuh beberapa bulan kemudian.
Masalah psikologikal pasien
Amputasi yang dilakukan sendiri, biasanya tangan atau pergelangan tangan, pertanda adanya upaya bunuh diri. Pasien ini membutuhkan evaluasi psikiatrik gawat darurat sebelum adanya keputusan mengenai replantasi.
Amputasi jari tunggal
Meskipun amputasi jari yang tunggal pada anak-anak selalu direplantasi (Gambar 91.5), replantasi amputas jari tunggal pada orang dewasa masih menjadi kontroversi. Meskipun viabilitas dapat dikembalikan setelah amputasi proksimal hingan sendi interphalanx proksimal (PIP), gerak jari akan terganggu karena adanya perlekatan pada perbaikan tendon fleksor di zona II, menyebabkan kemampuan fleksi yang kurang memuaskan pada PIP dan sendi interphalanx distal (DIP). Replantasi amputasi jari telunjuk proksimal sendi PIP pada orang dewasa hampir tidak menguntungkan secara universal, karena otak mengeksklusi jari telunjuk dan menggantikannya dengan jari tengah untuk fungsi menjepit. Demikian pula dengan jari tengah, jari manis dan jari kelingking dapat mengganggu gerakan dua jari lainnya karena awal dari tendon fleksor digitorum profundus. Namun, replantasi amputasi jari tunggal yang melewati phalanx medial distal terhadap insersi tendon fleksor digitorum sublimis, atau melalui phalanx distal, dapat memberikan kembalinya sensorik yang sangat baik, denganpemerliharan fleksi penuh pada sendi PIP.
TRANSFER KE LAYANAN REPLANTASI
Setelah dokter bedah telah memutuskan, biasanyan melalui telepon, bahwa pasien dan bagian yang teramputasi sesuai untuk replantasi potensial, dokter yang merujuk harus memastikan perdarahan pada ujung amputasi telah dihentika dengan memberikan bebat tekan serta memposisikan dalam keadaan elevasi, dan diberikan resusutasi cairan yang tepat jika diperlukan. Profilaksis tetanus mungkin dibutuhkan dan pemberian antibiotik intravena spectrum luas juga dimulai. Bagian yang teramptasi dilapisi dengan kasa steril yang dibasahi dengan cairan ringer laktat, dibungkus dengan kantung plastic, dan diletakkan pada wadah berisi air dan es pada temperature 39,2oF (4oC). dokter bedah juga harus memberitahu dokter yang merujuk urgensi transfer pasien dan bagian yang teramputasi baik dengan ambulans, atau kadang-kadang pada replantasi mayor, dengan helicopter.
Gambar 91.1. Kontraindikasi replantasi. A : amputasi multisegmental melalui distal lengan bawah, palmar, dan pada ibu jari dan jai telunjuk pada cedera agrikultur merupakan kontraindikasi absolut pada replantasi. B : laserasi luas dan hancurnya 3 jari menghalangi replantasi.
Gambar 91.2. Cedera avulsi. A dan B : avulsi pada ekstremitas atas kaan melalui sepertiga proksimal humerus dalam kecelakaan mobil salju mengakibatkan avulse nervus median, ulnar dan radial. Replantasi dikontraindikasikan, C : amputasi avulsi tipikal pada ibu jari setinggi sendi metacarpophalangeal (MCP)dengan avulse pada fleksor pollicis longus dari musculotendinus junction di lengan bawah. Berbeda dengan amputasi avulsi lain, setiap upaya harus dilakukan untuk mereplantasi avulsi ibu jari.
Gambar 91.3. cedera avulse ing kelas II pada jari tengah kanan dengan degloving parsial jaringan lunak yang menyelubungi dan transeksi semua vena dorsal serta kedua arteri digiti, tapi tanpa disertai fraktur phalanx.
Gambar 91.4. Cedera avulse ring kelas III jari kelingking kanan dominan pada anak perempuan berumur 11 tahun. Nervus dan arteri digi teravulsi setinggi sendi interphalanx distal dan replantasi tidak dapat diselesaikan.
KLASIFIKASI CEDERA AVULSI RING
Kelas I : sirkulasi adekuat, dengan atau tanpa cedera skeletal
Kelas IIa : sirkulasi arteri tidak adekuat, tidak ada cedera skeletal
Kelas IIv : sirkulasi vena tidak adekuat, tidak ada cedera skeletal
Kelas IIIa : sirkulasi arteri adekuat dengan fraktur atau cedera sendi
Kelas IIIv : sirkulasi vena adekuat dengan fraktur atau cedera sendi
Kelas IV Amputasi penuh
EVALUASI UNTUK OPERASI REPLANTASI
Anggota tim replantasi harus mendapatkan riwayat pasien, termasuk umur, tanganyang dominan, pekerjaan, dan penyakit sistemik sebelumnya. Penjelasan mengenai mekanisme cedera biasanya memungkinkan ahli bedah untuk menetukan apakah amputasi disebabkan oleh mekanisme potongan oleh benda tajam atau pukulan atau avulsi. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menyingkirkan adanya cedera lain. Pemeriksaan radiografi pada bagian yang teramputasi dan pada proksimal ektermitas harus dilakukan jika hasil pemeriksaan ini sebelumnya tidak dikirim bersama pasien. Hal ini penting untuk menyingkirkan adanya fraktur lain setinggi letak amputasi. Pemeriksaan rutin termasuk foto thoraks, elektrokardiogram, pemeriksaan darah lengkap, dan elektrolit. Jenis darah dan pemeriksaan silang (Cross matching) diperlukan untuk semua prosedur replantasi mayor.
PERSIAPAN UNTUK BAGIAN YANG TERAMPUTASI (AMPUTATED PART)
Jika ahli bedah memutuskan bahwa keadaan pasien dan bagian yang teramputasi memenuhi criteria untuk replantasi, bagian yang teramputasi dan hasil pemeriksaan radiografi dibawah ke ruang operasi agar bagian ini dapar dipersiapkan saat pasien juga dipersiapkan untuk anestesi dan operasi. Bagian yang teramputasi dibersihkan dengan cairan bakteriosidal rutin, dan ditempatkan pada meja operasi kecil. Jika terdapat kontaminasi kotor, bagian ini diirigasi dengan pulsatile jet lavage. Semua struktur dari bagian yang termaputasi diidentifikasi dan ditandai, awalnya dengan kaca pembesar kemudian dengan mikroskop operasi.
Insisi kulit
Pada amputasi jari, dibuat dua insisi midlateral flap anterior dan posterior flap kulit dapat dimobilisasi untuk memberikan akses ke berkas neurovaskular radial dan ulna. Untuk cedera avulse ring, dapt digunakan insisi midline dorsal tunggal. Pada amputasi lengan atas dan lengan bawah, insisi tidak dilakukan langsung diatas nervus dan arteri, karena ada kemungkinan penutupan primer tidak akan terjadi dan lebih baik untuk tidak menempatkan langsung graft kulit tepat diatas nervus dan arteri yang diperbaiki. Insisi pada bagian yang teramputasi dan ujung lokasi amputasi dapat bergeser sehinggan flap ditransposisikan dengan cara Z-plasty selama penutupan akhir. Tepi kulit yang memar dan jaringan subkutan yang terkontaminasi dideberidement dengan baik.
Debridement
Dalam amputasi mayor lengan bawah dan atas, sulit untuk menetukan berapa banyak otot yang masih layak. Otot yang kontusio, laserasi dan terontaminasi didebridement. Irigasi dengan cairan ringer laktat yang diberi heparin melalui kateter yang dimasukkan pada salah satu arteri dapat digunakanutnuk menetukan bagian-bagian otot yang layak jika arteri telah diperbaiki. Otot yang tidak dialiri cairan ringer laktat secara agresi harus dieksisi karena tidak akan diperfusi setelah anastomosis arteri dan vena dipulihkan. Fasciotomi biasanya dibuthkan pada amputasi lengan atas dan bawah, dan dibentuk pada kompartemen anterior dan porterior otot lengan bawah, hinga metacarpal kedua dan keempat untuk mendekompresi kompartemen otot intrinsik.
Gambar 91.5.  Replantasi amputasi jari tunggal pada anak-ank sebaiknya selalu diusahakan dan biasanya disetai dengan funsi tendon fleksor, kembalinya sensorik yang sangat memuaskan serta pertumbuhan yang normal. . pada anak umur 2 tahun ini, pintu baja memutuskan semua struktur dorsum dari jari telunjuk kiri pada sendi interphalanx proksimal (PIP), dan hanya menyisakan pedikel kecil kulit palmar.
Penandaan Struktur Neurovaskular
Dibawah kaca pembesar atau mikroskop operasi, dua arteri digit dan nervus radialis dan ulnaris digiti diidentifikasi melalui insisi midlateral dan ditelurusi dengan arah distal ke proksimal untuk mengidentifikasi arteri dan nervus digiti pada tingkat amputasi. Dengan amputasi avulsi, mungkin akan terdapat banyak tortusio pada arteri digiti, yang harus dilacak hingga lumen arteri tampak normal dibawah mikroskop operasi. Pada beberapa cedera avulsi, arteri digiti tidak terlihat pada letak amputasi dan teravulsi dari dalam digiti. Dokter bedah harus meneumkan akhir distal dari arteri digiti, dan replantasi akan memtuhkan graft vena interposisi.dua arteri digiti dn dua nervus digiti diidentifikasi dengan jahitan penanda menggunakan nylon 8-0 atau klip metalik kecil untuk memudahkan indetifikasi berikutnya pada saat operasi. Untuk membedakan antara arteri dan nervus digiti, kedua akhir jahitan atau salah satu akhir jahitan dibiarkan panjang. Nervus digiti dipotong 1 hingga 2 mm didistal dari letak amputasi hingga pola fasciculus normal terlihat. Demikian pula pada arteri digiti dipotong dengan gunting mikrodiseksi dan lumen pembuluh didilatasikan dengan vessel dilator. Pemotongan serial dilanjutkan kedistal hingga lumen arteri digiti normal terlihat dibawah mikroskop operasi.
Flap kulit dorsal dielevasi kedistal pada bidang antara jaringan subkutan dan dasar tendon ekstensor untuk menvisualisasi vena dorsalis pada jaringan subkutan. Kulit dorsal kemudian dielevasi 1 hingga 2 mm dari letak amputasi untuk mengindentifikasi dua atau tiga vena, yang kemudian ditandai dengan jahitan nylan 8-0 atau klip kecil. Pada amputasi lengan atas dan bawah, arteri breachialis, radialis dan ulnaris, bersama dengan nervus median, ulnaris dan radialis dan beberapa vena subkutan besar, diidentifikasi dan ditandai.
Persiapan pada tendon fleksor dan ekstensor
Tendon ekstensor pada amputasi jari biasanya biasanya tidak tertarik dan dapat dielevasi dengan mudah dari dasar periosteum dengan jarak 5 mm. Tendon fleksor digitorum prundus dan fleksor digiitorum sublimis dapat terlihat pada letak amputasi atau dapat ditemukan lebih distal pada jari, tergantung posisi tangan pada saat terjadinya amputasi. Selubung tendon fleksor diinsisi untuk mengidetifikasi dua tendon fleksor, tapi perawatan harus diberikan untuk preservasi setidaknya 50% katrol (Pulleys) A2 dan A4 . ujung kedua tendon fleksor ini dipotong secara tajam dengan scalpel untuk memhilangkan tendon yang tidak rata atau terkontaminasi. Sebuah jahitan utam dengan braided nylon 4-0 dilakukan pada tendon fleksor digitorum profunsu sebelum fiksasi tulang pada bagian yang teramputasi, karena akan menjadi sulit untuk melakukan jahitan utama ini setelah rangkaian replantasi.
Pemendekan (shortening) dan Fiksasi Tulang
Pemendekan tulang merupakan komponen yang tidak terpisahkan dari operasi replantasi pada semua amputasi ekstremitas atas, karena memungkinkan secara potensial perbaikan nervus utama dan anastomosis end-to-end pembuluh. Bergantung pada letak amputasi, ahli bedah akan menetukan apakah pemendekan tulang hanya dilakukan pada bagian yang teramputasi, ujung amputasi atau keduanya. Namun, merupakan hal yang penting untuk tetap memantau mobilitas dari sendi metacarpophalangeal (MCP), PIP dan DIP, serta insersi tendon fleksor dan ekstensor.
Periosteum tulang yang teramputasi dielevasi. Sebuah lubang kecil dibuat pada kasa Esmarch atau hanschoen, dan ujung tulng diletakkan pada lubang ini untuk melindung jaringan lunak selama reseksi tulang dilakukan. Tulang kemudian dipotong secara tranversal, menggunakan gergaji yang kuat. Pada amputasi lengan bawah, radius dan ulna mungkin membuthkan pemendekan sekitar 2,5 hingga 5 cm, dan pada ampitasi lengan atas, humerus dipendekkan sekitar 4 hingga 8 cm untuk memungkinkan terjadninya perbaikan primer nervus dan otot.
Fiksasi rigid internal merupakan teknik pilihan dalam operasi replantasi untuk memberikan perlindungan utama bagi pergerakan sendi yang berdekatan. Kawat intraosseus tipe A atau kawat intraosseus 90-90 digunakan untuk replantasi melalui phalanx. K-wires longitudinal atau lempeng (plate) minikompresi merupakan pilihan terbaik untuk amputasi transmetacarpal. Fiksasi rigid pada radius dan ulna membutuhkan plate kompresi dinamis 3.5mm, dan fiksasi pada humerus memerlukan plate 4,5mm (5). Lempeng ini atau kawat intraosseus dipasang pada tulang bagian yang teramputasi sebelum fiksasi bagian ini pada ujung amputasi.
Pada amputasi melalui sebuah sendi, arthrodesis melengkapi pemedenkaan dan fiksasi tulang. Tindakan ini terutama diindikasikan pada amputasi ibu jari setingg sendi MCP (Gambar 91.6) dan amputasi pada tangan setinggi sendi radio-carpal. Namun, untuk amputasi jari yang melalui sendi meracarpophalangeal, pilihan alternative dapat berupa pemasangan arthroplasty implant silastic untuk preservasi gerak sendi ini.
Hemostasis
Hemostasis dapat dicapai pada bagian yang teramputasi dengan koagulasi bipolar yang akan sulit ketika revaskularisasi dilakukan. Hemostasis sangat penting dalam amputasi transmetacarpal dimana dapat terjadi perdarahan terus menerus dari cabang profunda arteri metacarpal, demikian pula pada amputasi lengan bawah.
Bagian yang teramputasi kini siap untuk replantasi dan dibalut dengan kasa yang dibasahi cairan ringer laktat dingin.
PERSIAPAN PADA UJUNG AMPUTASI (AMPUTATION STUMP)
Pasien biasanya diletakkan pada kondisi dibawah anestesi blok aksilar kontinous menggunakan bupivacaine 0,5% (Marcaine) atau dengan anastesi umum (general anesthesia). Kateter urin dipasang karena lamanya prosedur operasi. Sebuah bantalan tourniquet dipasang disekitar lengan atas untuk semua jenis amputasi selain humerus itu sendiri. Debridement, indetifikasi dan penandaan semua struktur juga dilakukan sama seperti pada bagian yang teramputasi. Tendon fleksor mungkin teretraksi ke proksimal dan setelah ditarik dapat ditahan pada panjang yang sesuai dengan penusukan menggunakan jarum 23-gauge. Jahitan utama serupa dengan menggunakan braided nylon 4-0 dapat dilakukan pada ujung proksimal tendon fleksor digitorum profunda seberum replantasi. Setelah identifikasi arteri digiti, struktur ini dapat dimobilisasi lebih proksimal ke arah palmar. Ujung arteri digit kemudian dipotong secara tajam menggunakan gunting mikrodiseksi dan lumen pembuluh didilatasikan dengan vessel dilators. Arteri kemudian dipotong secaraserial hingga intima normal terlihat dibawah mikroskop operasi.
Gambar 91.6. Pemeriksaan radiografi pada ibu jari setelah replantasi menunjukkan arthrodesis primer pada sendi MCP menggunakan kawat intreosseus 90-90.
Setelah debridement, identifikasi dan penandaaan semua struktur, tourniquet dilepas untuk menilai kekuatan aliran arteri. Traksi distal dipasang pada setiap arteri digiti menggunakan jeweller’s forceps, dan jika hasil tes spurt menunjukkan hasil yang baik, setiao arteri digit disumbat dengan sebuah klem pembuluh (vessel clamp). Jika aliran melalui arteri proksimal yang kurang baik, hal ini dapat disebabkan vasospasme  atau kompresi lebih proksimal pada arteri ulnar di Guyton’s canal. Arteri digiti dapat disemprot dengan lidokain 2% (Xylocaine) atau papaverin untuk meringankan vasospasme. Pada aputasi transmetacarpal, lebih baik bebaskan arteri ulnar dari kanal Guyton dan mengekspos seluruh arkus palmar superficial. Akhirnya, hemostasis dapat dicapai pada ujung proksima, terutama pada amputasi transmetacarpal, lengan bawah dan atas.
TEKNIK REPLANTASI
Setelah ahli bedah menyatakan bahwa terdapat aliran arteri proksimal yang baik, dan waktu yang cukup (20 menit) telah berlalu sejak tourniquet dikempeskan, totniquet ini kembali dikembangkan karena akan memfasilitasi fiksasi tulang dan perbaikan tendon fleksor dan ekstensor serta nervus digiti. Berikut urutan perbaikan yang dianjurkan pada replantasi digiti :
1.    Fiksasi tulang
2.    Perbaikan periosteum
3.    Perbaikan tendon ekstensor
4.    Perbaikan tendon fleksor
5.    Anastomosis arteri
6.    Perbaikan nervus
7.    Anastomosis vena
8.    Penutupan kulit
Urutan tindakan ini dapat bervariasi, tergantung dari pilihan dokter bedah. Lebih logis untuk melakukan fiksasi tulang, perbaikan tendon ekstensor dan fleksor, perbaikan nervus digiti dibawah pemasangan tourniquet, kemudian menyelesaikan replantasi dengan anastomisis vena dan arteri digiti.
Fiksasi Tulang
Daerah distal dari bagain yang teramputasi disejajarkan dengan proksimal dari ujung amputasi kemudian menyelesaikan fiksasi dengan menggunakan plate kompresi pada humerus, radius dan ulna; K-wire longitudinal atau plate minikompresi pada metacarpal; dan kawat intraosseus Lister tipe A atau kawat intraosseus 90-90 untuk phalanx.  Untuk amputasi yang  melalui sendi metacarpophalangeal ibu jari atau melalui sendi radiocarpan pada pergelangan tangan, srtrodesisi primer dilakukan dengan menggunakan teknik yang serupa (Gambar 91.6)
Periosteum
Jika memungkinkan, periosteum dorsal diperbaiki dengan jahitan menggunakan benar absorbable 5-0. Tindakan ini dapat meningkatkan penyatuan tulang, namun yang lebih penting mencegah pelekatan tendon ekstenso pada tempat fiksasi tulang.
Tendon ekstensor
Tendon ekstensor kemudian diperbaiki dengan menggunakan benang nonabsorbable 4-0, dan jahitan matras interuptus atau figure-of-eight.
Tendon fleksor
Tangan kemudian dibalik dan periosteum Palmaris diperbaiki dengan jahitan menggunakan benanh absorbable 5-0. Jika memungkinkan kedua tendon fleksor digitorum profundus dan fleksor digitorum sublimis juga diperbiki. Tendon fleksor digitorum sublimis diperbaiki dengan jahitan matras interuptur atau jahitan Kessler modifikasi menggunakan benang braided nylon 4-0. Sebelumnya dua jahitan utama ditempatkan pada ujung proksimal dan distal tendon fleksor digitorum profundus kemudian diikat dan perbaikan tendon ini diselesaikan dengan jahitan kontinous epitendinous sirkumferensial menggunakan nylon 6-0. Teknik cermat serupa juga digunakan untuk perbaikan tendon fleksor seperti penyambungan kembali pada perbaikan tendon fleksor zona II terisolasi, sehingga memberikan kemungkinan terbaik bagi pergerakan bebas tendon fleksor setelah replantasi.
Perbaikan Nervus
Dibawah mikroskop, proksimal dan distal nervus digiti ditangani dengan perbaikan epineural menggunakan jahitan nylon 9-0 atau 10-0. Pada amputasi yang lebih proksimal setinggi pergelangan tangan, lengan bawah dan atas, perbaikan fasciculus nervus media, ulnar dan radial dilakukan menggunakan benang nylon 9-0. Sudah jelas bahwa perbaikan nervus median, ulnar dan radial ini dilakukan tanpa adanya regangan, dan hal ini biasanya dimungkinkan dengan tindakan pemendekan tulang sebelumnya.
Anastomosis Vena
Jika tourniquet digunakan tidak melebihi 120 menit selama proses fiksasi tulang, perbaikan tendon fleksor dan ekstensor dan perbaikan nervus, anastomosis vena dapat dimulai dengan tetap dibawah penggunaan tourniquet ini. Jika tidak, tourniquet dapat dikempeskan dan anastomosis vena maupun arteri dilakukan tanpa tourniquet ini. Dua atau tiga vena dorsal ditiap jari dianastomosis end-to-end menggunakan teknik microsurgical standar dengan benang nylon 10-0. Jika terdapat rengangan bagaimanpun pada anastomosis vena ketika ujung distal maupun proksimal vena dimasukkan kedalam klem approximator, graf vena interposisi patut dipertimbangkan.
Untuk amputasi transmetacrpal dan amputasi setinggi pergelangan tangan, setidaknya terdapat tiga atau empat vena yang harus dianastomosis, sekitar dua pembuluh untuk setiap arterinya. Melakukan anastomosis vena sebelum anastomosis arteri mengurngi kehilangan darah dan menghindari melakukan anastomosis vena dalam keadaan penuh darah akibat aliran setelah arteri dipulihkan.
Namun, anastomosis arteri harus dilakukan sebelum anastomosis vena pada keadaan :
1.    Jika ada interval iskemik yang panjang
2.    Pada amputasi distal dimana restorasi aliran arteri meudahkan untuk mengidentifikasi vena distal
3.    Pada replantasi lengan atas dan proksimal lengan bawah dimana teradapat jumlah signifikan otot yang tidak tervaskularisasi, yang dalam keadaan ini anastomosis arteri harus dilakukan lebhih dulu dan pasien dibiarkan perdarahan pada vena yang terbuka dibagian distal sebelum menyelesaikan anastomosis vena. Jika tidak, dan anastomosis vena dilakukan lebih dulu, maka darah vena yang asidotik hiperkalemi dari otot iskemik yang terreperfusi akan menuju ke sirkulasi sistemik dan dapat (kadang-kadang) menyebabkan cardiac arrest.
Anastomosis Arteri
Lapisan adventitia dihilangkan dari ujung arteri digiti dan lumen didilatasikan dengan vessel dilators. Jika arteri digit diperkiramakn dibawah regangan minimal dengan menggunakan klem approximator, anastomosis langsung end-to-end dapat dilakukan dengan jahitan interuptus menggunakan nylon 9-0 atau 10-0. Jika terdapat regangan yang berlebihan, atau jarak segmental yang jelasantara ujung proksimal dan distal arteri, graft vena interposisi akan diperlukan. Kebanyakan jari berhasil direplantasi dengan hanya anastomosis satu arteri, namun akan lebih baik jika kedua arteri diperbaiki. Pada lengan bawah, arteri radial maupun ulnar harus diperbaiki. Dibanding anastomosis dengan jahitan konvensional end-to-end, Precise Anastomotic Coupler (3M company, Minneapolis-Saint Paul, MN) dapat digunakan untuk anastomosisi arteri radial dan ulnar pada pergelangan tangan, arteri digiti komunis pada tangan, dan vena pada seluruh dorsum tangan. Teknik menggunakan skrup (Couplers) dapat menghemat waktu dibandingkan anastomosis dengan jahitan konvensional, teruatam jika ingin melakukan anastomosis yang banyak.

Graft Interposisi
Graft vena interposisi akan dibutuhkan dalam 3 situasi berikut (6) :
1.    Untuk preservasi sendi fungsional ketika pemendekan tulang tidak dapat dilakukan
2.    Pada cedera avulsi dan terhimpit dimana terdapat zona cedera yang luas sepangjang arteri
3.    Untuk memfasilitasi posisi tangan dalam melakukan anastomosis microsurgical
Pada amputasi ibu jari dimana arteri ulnar digiti biasanya menyuplai darah arteri yang dominan terhadap ibu jari, diperlukan hipersupinasi tangan untuk melakukan anastomosis end-to-end pada arteri ulnar digiti. Akan lebih mudah untuk menganastomosis graft vena interposisi pada arteri ulnar digit jika ibu jari yang teramputasi pada bagian belakang. Graft vena interposisi dapat dianastomosis pada princeps pollicis artery didorsum ruang pertama, yang merupakan posisi yang jauh lebih nyaman baik bagi dokter bedah maupun mikroskop operasi.
Pengambilan (harvesting) graft vena
Graft vena dapat diambil dari aspek anterior distal lengan bawah untuk replantasi jari, atau dari dorsum kaki dan tungkai bawah untuk pembuluh lengan bawah. Graft vena sebaiknya diambil dibawah kontrol orniquet dengan koagulasi bipolar atau jahitan ligasi halus jika pada cabang kecil. Sebuah jahitan ditempatkan padan ujung distal graft vena untuk menunjukkan arah aliran dan jahitan selanjutnya dapat dilakukan disepanjan graft vena untuk mencegah torsio.
Graft arteri
Sebuah kelemahan yang ada pada graft vena yaitu ujung proksimal (outflow) graft vena biasanya memilki lumen yang lebih besar dari ujung distalnya (inflow); akibatnya mungkin ada perbedaan antara ujung proksimal (outflow) graft vena dengan distal arteri digit. Untuk alasan ini, Godina menganjurkan  penggunaan graft arteri interposisi yang diambil dari sistem arteri subscapularthoracodorsal-sirkumfleks scapula dan serratus. Sistem cabang ini juga menyediakan sebuah mekanisme graft arteri digiti komunis dengan aliran tunggal ke dua distal arteri digiti. Lister juga merekomendasikan penggunaan arteri intraosseus posterior sebagai graft arteri interposisi.

Gabungan graft vena
Flap vena gabungan yang terdiri atas flap kulit kecil dan vena subkutaneus, dapat diambil dari jari yang berdekatan atau dari dorsum kaki sebagai graft vena interposisi untuk defek segmental aliran vena pada replantasi jari, terutama jika disertau dengan kerusakan kulit.
Anastomosis graft vena
Banyak graft vena interposisi atau graft arteri yang bisa dianastomosisi pada distal arteri digiti dibagian yang teramputasi sebelum fiksasi tulang. Atau, graft interposisi dianstomosis end-to-end pada proksima arteri digiti, atau dengan end-to-side ke arkus palmar superficial atau di srteri radial atau ulnar pada pergelangan tangan. Setelah penyelesaian anastomosis proksimal ini, klem microsurgical dilepas untuk memungkinkan aliran menuju graft vena interposisi atau graft arteri. Tindakan ini memiliki keuntungan berupa mengkonfirmasi patensi dari anastomosis proksimal dan sebagai tambahan mencegah torsio graft serta memungkinkan estimasi tepat panjang graft yang dibutuhkan untuk pembuluh distal. Anastomosis dital dapat dilakukan secara end-to-end darah arteri tetap pada graft, atau pilihan lainnyam sebuah klem mikrovaskular dapat dipasang proksimal pada anastomosis proksimal dan darah diirigasi keluar dari graft menggunakan heparin. Akhirnya, jika graft vena terlalu panjang, pembuluh ini mungkin akan terlipat, yang dapat mengakibatkan oklusi graft vena dan tidak akan berhasil direplantasi, terutama pada jari. Akibatnya, jika ada kinking, baik di proksimal maupun didistal, anastomosisi ini harus direvisi dengan graft yang lebih pendek.
Gambar 91.7. graft vena berbentuk Y diambil dari dorsumkaki dapat dianastomosis pada arteri digiti dari dua jari yang berdekatan untuk memfasilitasi replantasi jari multipel
Reperfusi bagian yang teramputasi
Setelah anastomosis arteri atau graft vena interposisi selesai, klem microsurgical dilepas. Semua anastomosis disemprot dengan lidokain 2% (Xylocaine) dan papaverin, serta ekstremitas diirigasi dengan cairan hangat. Keberhasilan restorasi perfusi pada jari yang teramputasu atau ekstremitas lain kemudian dinilai dengan kembalinya turgor dan warna pada pulpa distal serta waktu pengisian kapiler (capillary refill time) phalanx distal. Selain itu, perdarahan dapat terlihat pda tepi bagian yang teramputasi. Patensi dari setiap anastomosisi arteri dan vena diujia dengan tes Acland, kosongkan sebuah segmen pembulu dengan dua vessel dilators pada distal anastomosis diikuti dengan melepaskan vessel dilators proksimal.
Jika jari atau tangan tidak “pink-up”, ada tiga kemungkinan :
1.    Vasospasme
2.    Masalah pada teknik anastomosis arteri
3.    Aliran arteri proksimal yang tidak adekuat
Vasospasme dapat dihilangkan dengan Lidokain (Xylocaine) atau papaverin dan dengan menghangatkan ekstremitas. Jika tes Acland menunjukkan patensi aliran distal ke anastomosis yang kurang baik, maka anastomosis dieksplorasi dan diperbaiki, atau dilakukan interpose graft vena. Jika terdapat aliran proksimal anastomosis yang kurang baik, hal ini juga dapat mengindikasikan adanya vasospasme yang dapat ditangani secara farmakologi atau mungkin memerlukan aliran arteri dari graft vena yang lebih besar dan lebih proksimal seperti arcus palmar superficial atau arteri radial atau ulna pada pergelangan tangan. Atau jika jari bengkak dan sianosis dengan capillary refill yang cepat, dokter bedah harus memeriksan anastomosis vena dengan menggunakan mikroskop operasi. Meskipun vasospasme merupakan penyebab potensial,  jauh lebih mungkinbahwa aliran vena yang tersumbat disebabkan oleh masalah teknis pada salah satu anastomosis, dan hal ini membutuhkan perbaikan anastomosis atau insersi graft vena kecil untuk menghilangkan regangan pada anastomosis.
Penutupan
Setelah dokter bedah puas dengan perfusi pada ekstremitas, makan kulit ditutup. Penutupanyang ketat dihindari karena hal ini akan menyebabkan kompresi aliran vena dan mengakibatkan thrombosis vena sekunder. Flap kulit dapat dijadikan Z-plasties, atau graft kulit small,split-thickness dapat dgunakan, bahkan dapat langsung diatas anastomosis arteri atau vena serta graft vena. Jika selama penutupan kulit jari tampak kehilangan warna meah mudanya atau tampak kehitaman, maka regangan yang kuat menyebabkan kompresi aliran arteri maupun vena. Jahitan harus dilepas dan graft kulit split-thickness dipasang atau luka akan bergranulasi. Sangat penting bahwa pembebatan dibiarkanda tetap longgar dan tidak dipasang melingkar. Dibagian akhir, ekstremitas diimobilisasi menggunakan plaster-of-paris splint dan dielevasikan.
PERAWATAN DAN PEMANTAUAN POST-OPERATIF
Merokok
Pasien tidak dibolehkan merokok karena berpotensi menimbulkan efek vasokontriksi akibat nikotin.
Pengobatan Antitrombotik
Setelah klem microsurgical dilepas diberikan bolus 40 mL dekstran 40 secara intravena kemudian dilanjutkan dengan infuse dextran 40 sebanyak 25 mL per jam selama 5 hari (berdasarkan dewasa dengan berat 70 kg). aspirin 80 mg diberikan tiap hari dan antibiotik dilanjutkan selama beberapa hari sesuai dengan instruksi dokter bedah. Antikoagulan heparin tidak digunakan pada kebanyak replantasi kecuali dalam keadaan tertentu dimana terjadi cedar dengan kehancuran yang luas atau kesulitan berkepanjang pada restorasi aliran arteri atau vena. Dosis heparin intravena kontinius disesuaikan berdasarkan waktu aktivasi parsial tromboplastin. Namun, heparin dapat mengakibatkan perdarahan dalam replantasi, menyebabkan edema yang mau tidak mau akan mengakibatkan timbulnya kompresi pada anstomosis arteri atau vena dan akhirnya menyebabkan thrombosis sekunder.
Observasi Klinis
Staf perawat yang berpengalaman harus memantau perfusi pada replan setiap jamnya selam 48 jam dengan memeriksa warna dari ujung jari dan capillary refill. Jika ujung jari tampak pucat dengan capillary refill  yang lambat, diduga telah terjadi thrombosis arteri atau vasospasme aliran arteri. Ujung jari yang bengkak dan berwarna biru disertai peningkatan capillary refill mengindikasikan adanya kongesti vena yang disebabkan oleh pembebatanyang konstriktif atau thrombosis anastomosis vena.

Teknik monitoring
Teknik yang lebih objektif dalam pemantauan perfusi setelah operasi replantasi temasuk pemantauan suhu, Laser Doppler Flowmetry, tekanan oksigen transkutaneus parsial (Po2), dan oximetry nadi. Pemantauan suhu dengan membandingkan antara suhu jari yang direplantasi dengan jari normal yang berdekatan atau jari pada tangan kontralateral merupkan metode yang paling popular . penurunan suhu 3,6oF (2oC) atau suhu absolute dibawah 86oF (30oC) memungkinkan diperlukannya eksplorasi ulang segera pada anastomosis arteri dan vena. Pemeriksaan pulse oximeter pada phalanx distal merupakan terknikpaling sederhana dalam pemantauan setelah operasi dan memberikan rekaman kontinius denyut nadi dan saturasi oksigen pada jari. Hilangnya denyut nadi mengindikasikan oklusi arteri, sedangkan penurunan saturasi oksigen dibawah 90% biasanya mengindikasikan oklusi vena.
RE-EKSPLORASI
Jika dari pemeriksaan fisik atau dengan pemantauan objektif ditemukan adanya gangguan perfusi, ahli bedah harus segera memeriksa ada tidaknya koagulasi darah pada pembebatan yang dapat menyebabkan penyumbatan. Semua pembebatan dilepas dan juga ada jahitan yang ketat, jahitan ini dilepas segera. Jika tidak ada perbaikan dalam warna maupun capillary refill pada ujung jari, pasien segera dibawa kembali ke ruang operasi untuk re-eksplorasi anastomosis arteri dan vena. Thrombosis pada satu atau lebih anastomosis mungkin jelas terlihat, tapi sebaiknya tes patensi dilakukan disetiap distal anastomosis.jika terjadi baik thrombosis atau aliran yang kurangm anastomosis dibuka dan diperbaiki, yang hampir selalu membutuhkan penggunaan graft vena interposisi. Adanya gangguan perfusi yang dideteksi dengan cepat, membuat revisi anastomosis sering berhasil. Pada kasus dengan kongesti vena dimana tidak ada anastomosis vena lebih lanjut yang dapat dilakukan, lempeng kuku diangkat, bantalan kuku dibersihkan dan heparin-soaked pledget dipasang untuk menghentikan perdarahan vena. Atau meletakkan lintah secara serial kadang-kadang dapat menyelamatkan replan dari gangguan kongesti vena.


REPLANTASI UNTUK LEVEL AMPUTASI SPESIFIK
Phalanx distal
Dengan amputasi tajam yang melalui phalanx distal, replantasi dapat menjadi pilihan superior dibanding bentuk penyembuhan ujung jari lain. Meskipun rumit secara teknis karena ukuran arteri distal yang kecil, replantasi berhasil mengembalikan penampilan hampir menyerupai normal dan sensibilitas yang memuaskan nervus digiti (Gambar 91.8) sebuah K-wire 0.028 atau 0.035 yang dilewatkan secara retrograde melalui fragmen distal phalanx distal dan phalanx distal yang teramputasi dijahit parsial dengan satu atau dua jahitan sepanjang permukaan palmar untuk menstabilkan sementara fragmen distal. Satu arteri digiti dan dua nervus digiti diperbaiki dibawah mikroskop operasi. Phalanx distal kemudian dipendekkan dan K-wire dibor antegrade hanya dibawah permukaan artikular phalanx distal, atau jika perlu, melewati sendi interphalangeal distal ke phalanx media.
Menemukan vena yang sesuai untuk replantasi phalanx distal mungkin menjadi masalah. Kadang-kadang setelah dilepasnya tourniquet,vena kecil dapat diidentifikasi di dorsal dari proksimal lipatan kuku dan dilakukan anastomosis vena tunggal. Solusi alternative untuk mencegah kongesti vena berupa pengangkatan lempeng kuku dan penggunaan heparin-soaked pledgets, penggunaan lintah sementara, atau pembuatan anastomosis arterivenous antara arteri digiti distal lain dan vena proksimal. Kemudian, kulit dorsal dan bantalan kuku dilonggarkan.
Gambar 91.8. replantasi yang berhasil pada amputasi yang melalui phalanx distal dari ibu jari kiri.
Phalanx medial
Hasil fungsional yang baik dapat dicapai setelah replantasi dari amputasi jari sampai phalanx medial didistal dari insersi tendon fleksor digitorum sublimis, karena sendi PIP fleksi dapat dipelihara dan mengembalikan sensoris yang relative baik setelah perbaikin nervus digiti.
Phalanx proksima
hasil replantasi amputasi phalanx distal dapat terganggu denga perlengketan tendon pada zona II. Akibatnya, sangat penting untuk menggunakan teknik yang cermat untuk memperbaiki tendon fleksor digitorum profundus dan sublimis pada replantasi jari pada perbaikan tendo fleksor pada zona II yang terisolasi. Jika K-wires digunakan untuk fiksasi tulang, kawat ini tidak harus menancapkan sendi MCP dan PIP sehingga dapat diterapkan latihan gerak aktif dan pasif dengan mudah.
Gambar 91.9. amputasi ibu jari, yang biasanya terjadi pada daerah sendi MCP, merupakan indikasi absolut untuk replantasi dan disertai dengan hasil fungsional yang sangat baik. A : bagian yang teramputasi (Amputated part), B : radiografi bagian yang teramputasi, C : ujung amputasi (amputation stump), D : radiografi ujung amputasi
Gambar 91.9  (lanjutan), E :hasil pasca operasi.
Destruksi kartilago articular pada sendi PIP membutuhkan artrodesis sendi PIP dalam posisi fungsional. Artrodesis sendi PIP dapat dilakukan dengan cara yang sama pada teknik fiksasi tulang- dengan menggunakan kawat intraosseus 90-90 atau kawat intraosseus Lister tipe A. sendi PIP jaritelunjuj biasanya diartrodesisi dalam posisi fleksi 20 derajay, dan sendi PIP jari tengah, jari manis dan keligking masing-masing dalam sudut 30, 40 dan 50 derajat.
Digiti Multipel
Pada amputasi multidigiti phalanx proksimal atau medial, ahli bedah dapat melakukan replantasi dengan jari demi jari atau dengan struktur demi struktur. Pada teknik pertama, semua struktur pada satu jari diperbaiki sebelum replantasi jari berikutnya. Pada teknik strukr demi struktu, struktur yang sama pada jari semua jari yang direplantasi diperbaiki dengan berurutan. Sebagai contoh, fiksasi tulang semua jari dilakukan setelah perbikan semua tendon fleksor dan seterusnya. Teknik yang dilakukan berdasarkan pilihan ahli bedah, namun teknik struktur demi struktur dapat lebih cepat dilakukan dan disertai peningkatan angka survival. Jika pendekatan struktur demi struktur yang dipilih, arteri digiti disetiap jari diperbaiki paling terakhir sehingga perbikan struktur lainnya tidak dikaburkan oleh perdarahan dan kurang bengkak.
Replantasi harus selalu diusahakan pada amputasi lebih dari dua jari meskipun keadaan mungkin kurang dari ideal. Seperti pada replantasi penyelamatan (salvage) mungkin melibatkan transposisi jari yang teramputasi untuk mengganti jari yang lebih penting yang tidak dapat direplantasi. Sebagai contoh, pada amputasi multidigiti ibu jari mengalami kerusakan yang berat sehingga tidak dapat direplantasi, satu dari jari lainnya (kadang-kadang) dapat direplantasi pada posisi ibu jari untuk memberikan rekonstruksi fungsional yang lebih baik. Demikian pula transposisi digiti yang lebih panjang dari sisi ulnar tangan dapat mempertahankan panjang yang lebih tepat dari digiti sisi radial yang lebih penting pada tangan, atau memungkinkan pergerakan sendi PIP dapt terpelihara pada transposisi digiti yang direplantasi. Yang paling penting, graft vena, graft nervus, graft kulit dan bahkan flap kulit s kecil atau pemindahan sendi dapat diselamatkan dari jari yang tidak dapat direplantasi untuk merekonstruksi jari yang berdekatan.
Ibu jari
Karena ibu jari berkontribusi sebesar 40% pada fungsi tangan secara keseluruhan, semua amputasi ibu jari harus dipertimbangkan untuk replantasi (Gambar 91.9). amputasi ibu jari mayot terjadi pada distal sendi MIP dank arena ibu jari relative tidak terlindungi dibandingkan jari lain, amputasi avulse relatif umum, seperti cedera ski air dan rodeo (Gambar 91.2C)
Pertimbangan khusus pada replantasi ibu jari adalah sebagai berikut :
1.    Fiksasi tulang amputasi sepanjang sendi MCP dan IP
2.    Penggunaan graft vena interposisi untuk memfasilitasi penempatan ibu jari untuk penyelesaian anastomosis arteri, dan
3.    penggunaan transfer tendon segera untuk cedera avulse
Jika amputasi ibu jari melibatkan disartikulasi sendi MCP atau interphalanx (IP), pemendekan tulang dilakukan pada sisi sendi dan artrodesis primer sendi dilakukan baik dengan crossed K-wire, tension band wiring, atau kawat intraosseus dalam posisi sedikit fleksi (Gambar 91.6)
Arteri digiti ulnaris ibu jari biasanya mendominasi suplai darah pada ibu jari dan biasanya lebih mudah untuk anastomosis graft vena interposisi end-to-end pada arteri digiti ulnaris selama persiapan ibu jari. Graft vena kemudian dianastomosis ke arteri radial pada aspek dorsal ibu jari-ruang web jari telunjuk untuk posisi yang lebih nyaman untuk menyelesaikan anastomosis arteri dibandingkan hipersupinasi tangan. Jika arteri digiti radial ibu jari memiliki lumen yang memuaskan, arteri ini juga dapat diperbaiki end-to-end pada hulu graft vena yang sama pada anastomosisi graft vena ke arteri digiti ulnaris.
Pada cedera avulse ibu jari, jika tendon ekstenso pollicis longus dan fleksor pollicis longus teravulsi dari musculotendineous junction mereka, transfer tendon segera dapat dilakukan menggunakan ekstensor indicis propius ke ekstensor pollicis longus, dan fleksor digitorum sublimis dari jari manis ke fleksor pollicis longus. Jelas, bahwa transfer tendon ono hanya dilakukan jika amputasi avulse tidak melibatkan sendi interphalanx.
Transmetacarpal
Hasil fungsional yang sangat baik dapat dicapai dari replantasi amputasi transmetacarpal. Perawatan haru diberikan selama fiksasi tulang untuk mencegah malrotasi jari karena rotasi pada tingkat metacarpal menyebabkan deficit fungsional yang lebih besar dibandingkan hal serupa pada malrotasi yang lebih distal pada jari. Fiksasi tulang dapat dicapai dengan sangat sederhana menggunakan K-wire longitudinal pada anak-anak (Gambar 91.10) atau fiksasi internal rigid menggunakan plate atau skrup pada dewasa. Setidaknya 1 cm pemendekan tulang harus dilakukan untuk mencegah pengetatan intrinsic sekunder pada jari. Selain itu, karena bagian distal dari otot intraosseus telah kehilangan nervus dan suplai darahnya, otot ini harus didebridement lengkap, yang dapat menyebabkan beberapa derajat clawing pada jari. Carpal Tunnel dan kanal Guyon harus dibebaskan secara profilaksis selama persiapan awal pada ujung amputasi sehingga pembengkakan pascaoperasi tidak menyebabkan kompersi nervus median atau lebih penting lagi arteri ulnaris. Akhirnya , cabang arteri metacarpal profunda harus diidentifikasi baik pada distal bagian yang teramputasi maupun pada ujung amputasi, dan ligasi mencegah perdarahan pascaoperasi yang menyebabkan hematom setelah revaskularisasi diselesaikan.
Gambar 91.10. Anak 11 bulan dengan devaskularisasi transmetacarpal pada tangan kanannya saat latihan sepeda. Fraktur empat metacarpal difiksasi dengan K0wire longitudinal dan seluruh arcus palmar superficial direkonstruksi dengan graft vena interposisi dari arteri distal ulnaris dengan anastomosis end-to-end dari tiga arteri digiti komunis ke arcus palmar baru ini. Dia dapat melakukan fleksi dan ekstensi mendekati keadaan normal. Lima tahun setelah operasi, meskipun sensasinya baik, dia masih memiliki intoleransi terhadap dingin.
Pergelangan Tangan
Jelas bahwa replantasi pada tingkat transcarpal secara teknis lebih mudah dibandingkan replantasi pada amputasi melalui palmar atau diluar jari karena arteri radial dan ulnar serta vena dorsal lebih besar dibandingkan dengan arteri dan vena digiti. Pertimbangan khusus pada amputasi setinggi pergelangan tangan berupa teknik pendekan tulang, dibutuhkan fasciotomi pada otot intrinsik, dan apakah perbaikan nervus primer atau graft nervus sekunder diperlukan.  Terdapat tiga pilihan untuk pemendekan tulang pada amputasi pergelangan tangan :
1.    carpectomi parsial atau total dan artrodesis primer pada pergelangan tangan. Ini terutaman diindikasikan jika sendi radiocarpal hancur pada usia muda, atau pekerja.
2.    Carpectomi proksimal jika permukaan articular distal dari radiu dipreservasi
3.    Pemendekan osteotomi radius dan reseksi Darrach pada ulna distal jika tingkat amputasi diproksimal dari permukaan articular distal radius. Terlepas dari waktu yang dibutuhkan untuk revaskularisasi tangan, fasciotomi pada tenar, hipotenar dan otot intraosseus harus dilakukan.
Epineurial primer atau perbaikan kelompok fasciculus nervus median, ulnar dan radial superficial optimal jika pemendekan tulang memungkinkan pilihan ini. Jika tidak, ujung saraf harus ditandai dan graft kelompok fasciculus nervus dilakukan sebagai prosedur sekunder setelah beberapa minggu kemudian.
Lengan bawah dan atas
Karena amputasi lebih proksima pada lengan bawah dan atas jarang disebabkan oleh mekanisma tipe guillotine tajam, biasanya terdapat kerusakan luas pada otot yang berdekatan. Debridement radika pada otot di bagian dan ujung yang teramputasi sangat penting untuk mencegah infeksi sekunder dan sepsis. Debridement amputasi lengan bawah dan siku harus dilakukan dengan tourniquet steril, tapi tourniquet tidak dapat digunakan pada amputasi diatas siku. Fasciotomi kompertemen anterior dan posterior lengan bawah mutlah diperlukan, dan pembebasan ligamentum carpal tranversal dan fasciotomo otot intriksi tangan juga mungkin dibutuhkan, jika terdapat pembengkakan luas pada tangan, atau jika terjadi peningkatan tekanan kompartemental yang diukur setelah reperfusi tangan
Sangat penting untuk membangun kembali aliran arteri secepat mungkin pada amputasi lengan atas dan bawah. Jika waktu iskemia berkepanjangan, mungkin akan memberi keuntungan pada pembangunan kemabali aliran arteri dengan menggunakan arterial shunt sementara dari arteri brachial proksimal ke arteri brachial distal atau arteri radial. Shunt arteri sementara ini memungkinkan reperfusi akstermitas ketika debridement, indentifikasi tendon dan nervus, dan fiksasi tulang diselesaikan. Selain itu, jika waktu iskemik relative pendek, fiksasi tulang rigid dapat dilakukan setelah debridement radikal diikuti perbaikan arteri segera. Jumlah pemendekan tulang harus cukup untuk memungkinkan perbaikan primer nervus median, radial, dan ulnar, namun dapat pula memfasilitasi penutupan kulit disekitan struktur vital. Fiksasi internal rigid dibentuk dengan plat kompresi dinamis 4,5 mm untuk humerus dan plat komprasi dinai 3,5 mm untuk radius dan ulna.
Anastomosis arterial dilakukan segera setelah fiksasi tulang dan sebelum anastomosis vena dilakukan. Setelah aliran arterial dibangun kembali, vena didistal dibiarkan berdarah untuk mencegah darah venanya, yang terdiri atas potassium dan asam lakta konsentrasi tinggi, dari mencapai sirkulasi sistemik yang berpotensi memicu hanta jantung. Tiga hingga empat anastomosis vena dilakukan, tapi sebelum melepaskan kelam microsurgical pada anastomosis vena, pasien diberikan bikarbonat sodium, untuk menetralisisr asidosis potensial. Kekurangan yang jelas dari pembangunan kembali aliran arteri sebelum aliran vena bahwa terdapat kehilangan darah yang cukup besar dan hal ini biasanya diremehkan.
Tendon atau otot fleksor dan ekstensor diperbaiki, diikuti perbaikan epineural atau kelompok fasciculu nervus median, ulnar dan radial. Jika pemendekan tulang tidak cukup untuk memungkinkan perbaikan nervus, ujung nervus ditandai dan graft nervus dilakukan sebagai prosedur sekunder (Gambar 91.11). kulit harus dilonggarkan untuk menutupi perbaikan anastomosisdan nervus. Jika perlu, graft kulit split-thickness dapat diambil untuk memberikan penutupan penuh. Kadang-ladang, flap kulit atau otot darurat dibutuhkan untuk menutupi struktur vital pada amputasi ini dimana terdapat kerusakan kulit yang luas.
Tidak seperti replantasi pada tangan, replantansi berhasil lengan bawah dan atas biasanyan membutuhkan operasi “secondlook” 48 hingga 72 ham kemudian untuk memeriksa infeksi dan untuk memastikan tidak diperlukannya debridement lebih lanjut. Hasil fungsional terbaik dapat dicapai ddengan replantasi distal lengan bawah dan pergelangan, karena otot ekstensor dan fleksor tetap diinervasi dan kembalinya sensoris yang memuaskan dapat diharapkan pada pasien usia muda.
KOMPLIKASI
Replantasi ekstremitas atas mungkin disertai dengan angka komplikasi yang relative tinggi (tabel 91.5)
KOMPLIKASI REPLANTASI
Malunion dan nonunion
Kekakuan sendi
Perlekatan tendon
Kontraktur otot
Sensasi yang kuran
Intoleransi dingin
Malunion dan Nonunion
Whitney dkk melaporkan insidens 50% dari seluruh masalah tulang dan angak 16% darinonunion replantasi jari diperbaiki dengan kawat tetrahedral ata K-wire, tapi angka komplikasi yang tinggi ini dapat dikurangi dengan meningkatkan teknik atau fiksasi rigid internal menggunakan kawat intraosseus 90-90 atau fiksasi miniplate.
Kekakuan sendi
Kekakuan sendi MCP, PIP dan DIP tetap menjadi masalah karena edema danpembengkakan pada replantasi jari. Ahli bedah harus menghindari penggunaan K-wire longitudinal pada sendi, dan terapis tangan harus mulai dengan lembut latihan pergerakan tangan ketika pembalutan diganti 5 hingga 7 hari pascaoperasi. Hal ini penting untuk mendorong latihan pergerakan aktif dan pasif sendi dari jari berdekatan yang tidak cedera, jika tidak sendi ini juga akan kaku.
Perlekatan tendon
Replantasi terutama pada phalanx proksimal dan pergelangan tangan, berhubungan dengan gerak yang terbatas sebagai akibat dari perlekatan perbikan tendon fleksor disekitarnya. Perbaikan teliti tendon fleksor dan protocol proteksi awal fleksi aktif untuk rehabilitasi tendon dapat mengurangi restriksi. Tenolyses sekunder atau graft tendon fleksor dua tahap dapat secara signifikan meningkatakan pergerakan aktif total dari jari yang direplantasi
Kontraktur otot
Kontraktur otot intrinsik dapat berkembang setelah replantasi proksimal pergelangan, dan kontraktur iskemi baik pada otot fleksor maupun ekstensor lengan bawah dapat mengganggu keberhasilan replantasi di lengan bawah dan siku. Kontraktur otot intrinsik dapat ditangani dengan pembebasan bagian tendon intrinsik atau dengan intrinsic muscle slide. Hilangnya fungsi otot intinsik dapat dikembalikan dengantranfer tendon konvensional.
Gambar 91.11. seorang laki-laki berusia 21 tahun dengan amputasi lengan bawah kanan tepat dibawah sikuoleh gergaji triple-bladed di pabrik kayu. Dia menjalini pembetukan lengan bawah satu tulang (one-bone) dengan osteosintesisi distal radius ke proksimal ulna. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan jari kembali dengan sangat baik. Setelah graft nervus sekunder dari nervus median dan transfer tendon untuk abduksi ibu jari, dia sembuh dengan sensiblitas dan kembali bekerja menggunakan mesin berat pabrik.
Gambar 91.11 (lanjutan)
Kembalinya sensoris dan intoleransi dingin
Kembalinya sensoris setelah replantasi ekstremitas atas tergantung pada letak amputasi dan pemendekan tulang yang memungkinkan perbaikan nervus. Replantasi pada phalanx distal dengan jelas disertai perbaikan sensasi yang lebih baik dibandingkan replantasi pada lengan atas. Gelberman dkk menunjukkan bahwa kembalinya sensoris jari terkait terutam dengan aliran darah pada jari yang direplantasi dan tingkat amputasinya, mekanisme cedera dan umut pasien. Pada penelitian mereka, 46% replantasi jari mencapai diskriminasi dua-poin lebih baik dari 10 mm, namun tidak sebaik diskriminasi dua-poin yang dicapai setelah perbaikan saraf jari saja. Denyut nadi dibawah 70% jari kontralateral dikaitkan dengan diskriminasi dua-poin 15 mm atau lebih yang kurang dan intoleransi dingin yang berat. Nyeri pada pajanan dingin (intoleransi dingin) setelah replantasi merupakan masalah signifikan, namun tidak tampak lebih mengganggu dibanding setelah penutupan sederhana ujung amputasi. Hasil fungsional, terutama setelah amputasi ekstremitas mayor, secara krusial bergantung pada pemendekan tulang yang memungkinkan perbaikan nervus, dan mudah-mudahan mengembalikan sensasi di tangan dan jari. Chen menyatakan bahwa “replantasi ekstremitas tanpa kembalinya sensasi, tidak berhasil secaa fungsional”


Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut