Selasa, 06 Maret 2012

Refarat Replantasi


Replantation/Replantasi/Penyambungan Kembali
Indikasi
Indikasi umum replantasi antara lain amputasi pada beberapa buah jari, ibu jari, tangan, atau amputasi bagian apapun pada anak. Hilangnya sebuah jari (tidak termasuk ibu jari) merupakan indikasi relatif dari replantasi; banyak ahli bedah yang akan mencoba melakukan replantasi apabila terjadi cedera pada distal jari tangan yang ukuran minimalnya sekitar 4 cm dari kulit proksimal kulit yang intak hingga ke lipatan kuku. Replantasi padaavulsi jari manis bisa dilakukan, terutama jika salah satu tendon fleksor masih intak.

Kontraindikasi replantasi:
·         Terdapat penyakit sistemik atau kondisi komorbid yang signifikan
·         Cedera amputasi terjadi bersamaan dengan cedera yang mengancam  jiwa
·         Cedera mutilasi diri sendiri/self-mutilation
·         Cedera avulsi atau crush injury yang parah
·         Terjadi kontaminasi yang ekstrim
·         Terjadi cedera multipel
·         Amputasi pada lengan bawah atau lengan yang telah mengalami iskemia lebih dari 6 jam.
Klasifikasi
Beberapa peneliti mengelompokkan amputasi berdasarkan zona tendon fleksor (lihat Bab 90). Salah satu klasifikasi alternatif level amputasi diperkenalkan oleh Tamai:
            Level I             Amputasi pada proksimal lipatan kuku/nail fold
            Level II           Amputasi pada sendi DIP
            Level III          Amputasi pada phalanx media/middle phalanx
            Level IV          Amputasi pada phalanx proximal
Level V           Amputasi pada arkus palmaris superfisial/superficial palmar arch
Pertimbangan Preoperatif
Waktu Iskemia
Bagian yang mengalami amputasi harus didinginkan sesegera mungkin karena bagian yang teramputasi tersebut bisa bertahan lebih lama pada keadaan “iskemia dingin/cold ischemia” jika dibandingkan dengan “iskemia hangat/warm ischemia”. Idelanya, bagian yang terampurasi harus dibungkus lalu direndam dalam larutan salin, dibungkus dengan spons dingin dan diletakkan dalam sebuah bungkusan es. Jari-jari tangan dapat bertahan selama 24-36 jam pada keadaan dingin, sedangkan pada keadaan hangat, hanya bisa bertahan hanya selama 8 jam. Sebuah tangan pernah di-replantasi setelah mengalami iskemia dingin selama 54 jam. Lengan bawah dapat bertahan dalam kondisi iskemia dingin hingga mencapai 10 jam sedangkan pada iskemia hangat hanya 4-6 jam.
Radiografi pada bagian yang teramputasi dan ekstremitas residual harus segera dialkukan untuk menentukan ada tidaknya segmen tulang yang hilang. Pasien harus diberikan informed consent mengenai ada tidaknya kemungkinan melakukan me-replantasi serta grafting jaringan atau penutupan free flap pada bagian yang terampurasi. Sebelum melakukan pembedahan, pasien harus dihidrasi dan dihangatkan.
Pertimbangan Intraoperatif
Mempersiapkan Bagian yang Telah Teramputasi
Jaringan yang terdevitalisasi harus didebridement secara hati-hati, dan pembuluh darah harus di-diseksi di bawah mikroskop. Sekali kita berhasil mengidentifikasi pembuluh darah, maka kita harus menandainya. Arteri harus diinspeksi secara hati-hati untuk melihat ada tidaknya peregangan/stretching atau avulsi. Tanda stretching atau avulsi arteri memiliki gambaran seperti pembuka sumbat botol/corkscrew-like appearance, yang disebut juga dengan tanda ribbon/pita. Lebam di sepanjang pembuluh darah jari tangan bisa menjadi salah satu tanda cedera avulsi. Saraf dan tendon juga harus ditandai. Lalu tulang yang terekspos harus didebridement secara minimal.
Mempersiapkan Puntung /Stump
Setelah mengidentifikasi pembuluh darah, saraf, dan tendon yang penting, maka jaringan lunak yang terdevitalisasi untuk dijadikan puntung/stump harus didebridement secara hati – hati, lalu diirigasi dengan menggunakan larutan antibiotik. Fragmen tulang yang luas harus diselamatkan untuk persiapan grafting. Puntung tulang yang proksimal juga harus didebridement. Untuk melakukan eskposure/exposure/pemaparan pada struktur telapak atau jari-jari tangan yang akan diperbaiki, kita dapat menggunakan insisi zizag Bruner.


Urutan Melakukan Perbaikan
Urutan dalam melakukan perbaikan struktur memiliki banyak variasi. Namun ringkasan umum urutan tersebut adalah sebagai berikut:
1.         Memperpendek tulang (bone shortening) yang diikuti oleh fiksasi rigid/kaku – jika kita khawatir dengan waktu iskemia, maka sirkulasi harus segera direstorasi/dikembalikan sebelum melakukan perbaikan tulang
2.         Memperbaiki tendon fleksor – beberpa peneliti biasanya hanya memperbaiki tendon profunda
3.         Memperbaiki tendon ekstensor
4.         Anastomosis arterial – sekurang-kurangnya kita membutuhkan satu arteri
5.         Anastomosis venosa – sekurang-kurangnya kita membutuhkan dua buah vena pada amputasi jari yang lebih proksimal. Amputasi level I bisa di-replantasi tanpa harus menggunakan anostomosis vena
6.         Memperbaiki saraf – ini adalah tindakan pilihan/optional, dan dapat ditunda sebagai prosedur sekunder
7.         Penutupan jaringan lunak – terkadang kita membutuhkan graft kulit (skin graft), terutama pada cedera avulsi. Graft vena (vein graft) dapat menggunakan kulit yang ada diatasnya sebagai graft composite.
Fiksasi Tulang
Fiksasi pada jari yang diamputasi dapat dilakukan dengan menggunakan kawat Kirschner/ Kirschner wire (K-wire) yang saling disilangkan secara retrograde melewati jari yang teramputasi  hingga masuk ke dalam puntung/stump jari. Amputasi yang melewati phalanx proksimal (Level IV) membutuhkan fiksasi plate/plat untuk mobilisasi pasca-operasi yang lebih dini. Amputasi transmetacarpal, transcarpal dan lengan bawah/forearm juga membutuhkan fiksasi plate/plat dan screw/sekrup. Tindakan ini harus diikuti dengan perbaikan periosteal, jika terdapat indikasi, untuk mengurangi adhesi tendon terhadap plate/plat.
Mempebaiki Pembuluh Darah
Arteri dan vena harus dipotong sedikit hingga kita bisa melihat intima yang normal. Guna mengurangi spasme, kita dapat memberikan papaverine topikal atau konsentrat lidocaine. Alternatifnya adalah menggunakan kateter Fogarty untuk mengatasi spasme. Pada cedera avulsi atau cedera remuk/crush injury, kemungkinan kita butuh graft vena. Graft vena dapat diambil dari dorsum pedis, volar wrist, atau dari dorsum manus. Alternatifnya adalah menggunakan sistema vena saphena magna atau parva. Panjang vena donor harus diukur secara in situ karena vena dapat mengalami pengecilan setelah tanam. Graft vena tidak boleh terlalu panjang, karena vena tersebut dapat terpuntir.
Memperbaiki arteri merupakan hal pertama yang harus dilakukan. Sebelum melakukan perbaikan vena, keberadaan bagian yang telah di-replantasi harus diperiksa selama beberapa menit setelah kita berhasil melakukan anostomosis areterial guna mengkonfirmasi perfusi yang adekuat. Setelah daerah yang te-replantasi mulai hangat, maka perdarahan dari vena harus secepatnya dianostomosis.
Amputasi digital/jari Level I dapat di-replantasi tanpa harus menggunakan anostomosis vena. Kita membutuhkan sekurang-kurangnya  dua buah vena untuk amputasi pada jari proksimal. Jika perlu, vena digital/jari yang akan digunakan, dapat ditransfer/dipindahkan dari digital/jari yang ada didekatnya. Drainase venosa dapat dicapai dengan melakukan suatu cross-finger flap secara proksimal. Jika arteri kontralateral memiliki aliran darah yang retrograde, maka arteri tersebut dapat dianostmosis dengan vena agar bisa menghasilkan aliran keluar. Akhirnya, jika tidak ada satu pun pembuluh darah yang dapat teridentifikasi, maka kuku dapat diangkat dan spons yang telah dibasahi heparin harus diletakan pada nail-bed atau kita dapat meletakan lintah pada ujung jari.  
Mempebaiki Tendon
Debridement pada ujung tendon dapat diminimalisasi guna menghindari kebutuhan untuk melakukan graft tendon. Kebanyakan ahli bedah lebih dulu memperbaiki tendon ekstensor, dan yang terakhir memperbaiki tendon fleksor. Jika amputasi terjadi pada tendon fleksor Zona II, maka beberapa ahli bedah akan memilih hanya memperbaiki tendon FDP. Teknik suture core/teknik jahit inti digunakan untuk memperbaiki tendon; detailnya dapat dilihat pada bab 90.
Memperbaiki Saraf
Saraf harus diperbaiki dengan menggunakan jahitan/suture 8-0 atau 9-0. Deskripsi mengenai perbaikan saraf primer telah didiskusikan pada bab perbaikan saraf. Jika dibutuhkan, graft saraf dapat diambil dari beberapa tempat seperti: jari yang tidak dapat diselamatkan, nervus interosseous posterior, nervus femoralis cutaneus lateralis, nervus peronealis superficial, dan nervus suralis. Graft saraf yang tervaskularisasi juga sudah pernah dijelaskan pada bab sebelumnya. Kesulitan melakukan perbaikan saraf dapat ditunda apabila kita sudah berhasil menemukan dan menandai ujung saraf. Hasil tes two-point discrimination sekitar 10 mm atau kurang pernah dilaporkan terjadi setelah proses perbaikan saraf.
Penutupan Jaringan Lunak
Guna mencegah kompresi pada anostmosis vaskuler, maka kita harus menutupinya dengan kulit yang bebas dari tekanan. Jika kita dapat dapat mencapai hal tersebut, maka kita bisa menggunakan graft split-thickness skin. Pada amputasi lengan bawah atau daerah yang lebih proksimal, bisa terjadi kehilangan jaringan lunak yang luas, sehingga kita memerlukan penutupan lokal atau free flap.
Pertimbangan Khusus
Avulsi Ring/Cincin
Keluaran hasil klinis pada replantasi avulsi-cincin tidak sebagus kondisi amputasi. Tingkat kesuksesan prosedurnya hanya sekitar 30-70%, tergantung pada tingkat perluasan cedera. Avulsi-cincin memiliki tingkat keparahan yang bervariasi, mulai dari robekan pada jaringan lunak dengan sirkulasi yang masih intak hingga degloving komplit pada jari. Pada cedera degloving, kita membutuhkan graft vena dan saraf. Kita harus mencoba melakukan perbaikan pada avulsi ibu jari, sedangkan pada avulsi jari-jari yang melewati sendi PIP harus segera diamputasi.
Amputasi Tangan dan Lengan Bawah
Amputasi yang melewati daerah carpal biasanya memiliki keluaran hasil klinis yang bagus. Namun amputasi transmetacarpal memiliki prognosis yang lebih buruk. Hal ini disebabkan karena banyak pembuluh darah kecil yang memperdarahi area tersebut. Pada kasus apapun, apabila ditemukan pembengkakan kronik pada tangan, maka ahli bedah biasanya akan melepaskan/membebaskan carpal tunnel dan kompartemen interosseous dorsal ketika melakukan pembedahan.
Dari semua jaringan di ekstremitas atas, otot merupakan satu-satunya jaringan yang paling toleran terhadap iskemia. Pada amputasi proksimal, restorasi aliran darah merupakan prioritas pertama apabila ada banyak otot yang terlibat. Fasiotomi profilaksis pada lengan bawah sering dilakukan jika terjadi pemanjangan iskemia hangat. Amputasi proksimal biasnaya membutuhkan prosedur sekunder seperti graft saraf dan transfer tendon.
Pemantauan dan Perawatan Pasca-Operasi
Saat mengakhiri prosedur, maka ekstremitas harus diletakkan pada splint/bebat yang dilapisi dengan baik tanpa perlu melakukan bebat melingkar, terutama bila masih terjadi pembengkakan. Ujung jari tidak boleh tertutup agar kita bisa tetap memantau perfusi jaringan pasca-operasi.
Pasien harus dirawat di ruangan yang hangat dengan ekstermitas diposisikan lebih tinggi dari jantung. Anestesi blokade aksilaris dapat membantu mengendalikan nyeri dan dapat bertindak sebagai simpatektomi kimia. Aspirin harus diberikan karena memiliki efek antiplatelet yang poten. Meskipun banyak pusat kesehatan yang menggunakan beberapa jenis antikoagulan, namun belum ada percobaan acak terkontrol yang dapat membuktikan manfaat terapi tersebut. Pasien harus diberikan hidrasi melalui cairan intravena untuk mencegah hipotensi.
Pemantauan sirkulasi pasca replantasi menyerupai pemantauan sirkulasi pasca free flap seperti yang telah didiskusikan pada bab pemantauan free-flap. Deteksi dini kegagalan mikrovaskuler merupakan hal yang penting dalam proses penyelamatan hasil replantasi. Pemantauan replantasi jari yang paling terpercaya adalah dengan cara melakukan pemeriksaan klinis yang dikombinasikan dengan pematnauan oksimetri atau Doppler. Nilai SpO2 di atas 95% dianggap normal; sedangkan saturasi yang di bawah 85% mengindikasikan adanya masalah vena. Dan ketiadaan tanda-tanda denyutan mengindikasikan adanya masalah arterial. Pemantauan Doppler pada arteri dan vena biasanya digunakan di beberapa pusat kesehatan; baik itu Doppler pensil maupun Doppler laser. Akhirnya, pengangkatan kuku yang disertai dengan pemantauan perdarahan nail bed dapat membantu kita dalam memantau sirkulasi arterial.
Keluran Hasil Klinis    
Kebanyakan komplikasi dini yang terjadi pasca-replantasi adalah perdarahan, infeksi dan terlepasnya replant. Komplikasi yang terlambat timbul antara lain intoleransi dingin, tulang yang non-union, adhesi saraf atau tendon yang membuthkan neurolisis ata tenolisis, serta nekrosis pada bagian yang ter-replantasi.
Beberapa pusat kesehatan yang memiliki banyak pengalaman replantasi melaporkan bahwa survival rate pada replantasi jari adalah sekitar 90 sampai 100%. Amputasi level II biasanya lebih baik dari amputasi level I. Untuk pemulihan sensoris, hasil tes two-point discrimination sekitar 10 mm atau kurang, sudah pernah dilaporkan terjadi pada beberapa kasus. Pada orang dewasa dan anak-anak, sering ditemukan intoleransi dingin yang persisten/menetap.
Replantasi Pediatrik
Banyak ahli bedah yang setuju bahwa meskipun terdapat sebuah kontraindikasi, namun hampir semua kasus amputasi pada anak harus menjalani proses replantasi. Hasil follow up jangka panjang, sekitar 15 tahun, menunjukkan bahwa 90% pasien anak yang menjalani replantasi jari, akan kembali normal fungsi sensasinya, kekuatan, serta pertumbuhan tulangnya. Amputasi pada ujung jari distal bisa dipertahankan dengan menggunakan graft composite apabila replantasi mikrovaskuler tidak memungkinkan. Bahkan pada kasus-kasus seperti itu pun, pemulihan sensoris dapat terjadi, akibat neurotisasi spontan. Pada anak, proses pemendekan tulang harus dilakukan secara hati-hati untuk melindungi lempeng pertumbuhan epifiseal sehingga setelah replantasi, tulang bisa kembali tumbuh normal.
Tiga tim ahli replantasi, yakni kelompok Kleinert-Kutz, kelompok Buncke, and kelompok Tamai, telah menekankan beberapa poin penting dalam teknik replantasi:
·           Pemendekan tulang dilakukan untuk mengurangi tekanan pada pembuluh darah, tendon dan saraf
·           Perbaikan pada arteri dan vena harus dilakukan sebelum melepaskan torniket
·           Bolus heparin harus dilakukan setelah proses anostomosis
·           Mencuci gumpalan intravaskuler dari jarin atau tangan yang remuk
·           Menggunakan ‘spare part’ dari jari yang tidak bisa lagi direplantasi
·           Transposisi jari yang teramputasi ke puntungan yang berbeda dapat dilakukan pada amputasi jari multipel.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...