Sabtu, 14 April 2012

Gangguan Sirkulasi dan Irama

GANGGUAN SIRKULASI DAN IRAMA

Essentials of Paediatric Intensive Care

Setelah penilaian dan penanganan awal dari jalan nafas dan pernafasan, perlu dilakukan penialaian sirkulasi. (Tabel 6.1)
Kondisi gawat darurat akut dibahas pada bab mengenai resusitasi. Fokus pada bab ini adalah follow up untuk masalah-masalah tersebut.

Syok (Tabel 6.2)
Tiga tahap pada syok (Tabel 6.3)
Tabel 6.1 Penilaian Sistem kardiovaskuler
·   Nadi – Frekuensi, Irama, Kualitas
·   Waktu pengisian kapiler (Capillary Refill Time/CRT) atau perbedaan suhu perifer
·   Tekanan Darah
·   Penilaian sirkulasi adekuat atau tidak
·   Efek pada sistem lain, misalnya tingkat kesadaran, produksi urin.
·   EKG

Tabel 6.2 Penyebab Syok

·      Hipovolemik
·      Distributif
·      Kardiogenik
·      Septik
·      Dissosiatif


Tabel 6.3 Tahap-tahap kegagalan sirkulasi
Terkompensasi
·      Tubuh mengkompensasi penyebab syok dengan mempertahankan fungsi tubuh yang penting : tekanan darah, produksi urin, fungsi jantung, dan kondisi neurologis
·      Tanda-tanda yang paling umum adalah takikardi, tekanan darah normal atau berkisar normal, perlambatan CRT, akral dingin, menurunnya produksi urin dan urin lebih pekat.
Tidak terkompensasi
·      Kegagalan kompensasi sirkulasi
·      Penurunan tekanan sistolik darah, timbulnya keadaan asidosis, oligouri, penurunan kesadaran
·      Metabolisme anaerob meningkat berujung pada asidosis metabolik
Ireversibel
·      Kondisi-kondisi di atas menjadi ireversibel yang menyebabkan kematian
Syok adalah suatu kondisi klinis dimana sirkulasi tidak adekuat oleh karena gangguan perfusi jaringan yang menyebabkan penghantaran oksigen dan nutrisi serta pembuangan sisa metabolisme dari sel-sel organ akhir tidak adekuat. Hal ini akan menyebabkan gangguan fungsi organ-organ tersebut.
Syok Hipovolemik
Etiologi
·      Pendarahan
·      Kehilangan Cairan : diare dan muntah, cuaca panas, diabetes insipidus, obstruksi gastrointestinal.
·      Redistribusi : luka bakar, sepsis, peritonitis
Perawatan harus segera diberikan pada pasien-pasien trauma oleh karena ada kemungkinan terdapat pendarahan yang mengisi cavum pleura atau peritoneum atau pada fraktur pelvis dan kosta tanpa adanya sumber pendarahan yang jelas terlihat.
Gambaran klinis yang ada menunjukkan perubahan fungsi tubuh yang berusaha untuk mempertahankan volume intravakuler.
·      Takikardi
·      Penurunan perfusi perifer (Peningkatan CRT)
·      Penurunan produksi urin
·      Penurunan cardiac output
·      Tekanan sistolik darah normal
Syok Distributif
Etiologi
·      Reaksi anafilaksis terhadap obat, darah, bahan lateks, makanan, dan serangga
·      Kerusakan neurologis, misalnya trauma kapitis, syok spinal
·      Syok septik
Perubahan dari tonus vasomotor juga dapat berujung pada syok oleh karena penumpukan darah di perifer yang berujung pada hipotensi. Syok neurogenik akibat cedera batang otak atau cedera medulla spinalis bagian atas juga dapat berujung pada hipotensi oleh karena penurunan tonus simpatis.
Kardiogenik
Kegagalan pompa jantung :
·      Post operasi jantung kongenital
·      Kardiomiopati
·      Miokarditis
·      Post henti jantung
·      Arritmia terinduksi
·      Trauma
·      Sepsis
Tanda-tandanya termasuk tanda dari gagal jantung berupa takikardi, peningkatan tekanan vena jugularis, irama gallop, ronki paru, hepatomegali.
Obstruktif
Obstruksi yang ada berujung pada penyumbatan aliran darah dari jantung dan timbul syok.
Etiologi :
·      Emboli paru oleh karena thrombus, lemak, atau udara
·      Cedera jantung, misalnya stenosis aorta, koarktasio aorta atau interrupted aortic arch.
·      Tension pneumothorax
·      Tamponade jantung
Syok Septik
Infeksi dapat menyebabkan syok yang cukup hebat baik sebagai penyebab utama ataupun infeksi yang timbul setelah pelepasan bakteri yang berasal dari saluran cerna sehingga dapat timbul syok hipovolemik, syok distributif, dan syok kardiogenik.
Meningococcal septicaemia adalah contoh yang paling kompleks dari sindrom ini tetapi kondisi ini dapat timbul bersamaan dengan infeksi lain.
Disosiatif
Penyebabnya adalah kegagalan system sirkulasi yang penting untuk transport oksigen. Penyebabnya meliputi anemia, methaemoglobinemia, dan keracunan karbon monoksida.
Tabel 6.4 Tanda dan gejala Syok Septik
·      Takikardi
·      Sirkulasi hiperdinamik berujung pada perfusi perifer yang jelek
·      Takipnu
·      Oligouri
·      Asidosis laktat
·      Demam
·      Penurunan fungsi serebral
·      Disseminated Intravaskular coagulation (DIC)
·      Hioksemia
·      Kegagalan ginjal
Obat inotropic dan vasoaktif
Obat inotropic dan vasoaktif digunakan untuk mendukung fungsi jantung dan sirkulasi apabila terdapat perfusi yang tidak adekuat dan tidak sesuai, misalnya pada syok.
·         Pada masing-masing pasien mungkin ditemukan beberapa jenis syok yang timbul pada waktu yang sama.
·         Sebelum mulai memberikan obat-obat vasoaktif, perlu dilakukan penilaian dan koreksi dari keadaan oksigenasi dan cairan tubuh pasien.
·         Jika diperlukan pemberian cairan kristaloid atau koloid lebih dari 40 ml/kgBB, maka pemberian inotropic sebaiknya dipertimbangkan.
Pendapat umum tentang inotropik
·         Koreksi asidosis dan kadar fosfat yang rendah membantu efek inotropic dari obat-obat ini.
·         Diperlukan pemberian melalui vena sentral kecuali pemberian dobutamin konsentrasi rendah
·          Inotropik meningkatkan produksi urin dengan meningkatkan cadiac output.
·         Kebutuhan dosis bervariasi dan sering lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan oleh karena adanya variasi yang cukup berbeda antara dosis intravena dan konsentrasi plasma pada masing-masing pasien.
·         Penting untuk memberikan cairan dalam jumlah yang sesuai untuk mempertahankan kondisi normovolemik.
·         Kombinasi obat inotropic bida bermanfaat, misalnya dobutamin dan noradrenalin.
·         Pada suatu saat akan timbul desensitasi reseptor yang dapat menyebabkan terjadinya takifilaksis. Steroid dapat membantu mencegah proses ini.
Mekanisme obat
Sebagian besar obat-obat vasoaktif berinteraksi dengan reseptor adrenergik tertentu untuk menghasilkan efek inotropic, kronotropik atau vasokonstriksi ( lihat table 6.5). Obat-obat lainnya menyebabkan efek inotropic dengan meningkatkan siklik AMP (milrinone) atau kalsium intraseluler (digoxin).
 Tabel 6.5 Efek Inotropik pada reseptor katekolamin



α1
α2
β1
β2
DA1
DA2
Epinefrin
Dosis rendah
Dosis sedang
Dosis tinggi

+
++
+++

0
+
+++

+
++
+++

+
+
++

NA
NA
NA

NA
NA
NA
Norepinefrin
+++
+++
++
0
NA
NA
Dopamin
+-+++
+
+-+++
0-+++
++
+
Dopexamine
0
0
+
++
+
+
Dobutamin
+
0
++
+
NA
NA
Katekolamin
Reseptor katekolamin memiliki efek kardiovaskuler sebagai berikut :
·         α1 vasokonstriksi
·         α2 vasokonstriksi
·         β1 meningkatkan kontraktilitas, meningkatkan efek kronotrokpik
·         β2 relaksasi pada otot polos paru-paru, vasodilatasi pembuluh darah, meningkatkan kontraktilitas
·         DA1 vasodilatasi pembuluh renalis dan natriuresis
·         DA2 vasodilatasi pembuluh renalis dan natriuresis
Rumus untuk pemberian obat
Epinefrin/norepinefrin :
0.3 x berat badan (kg) dalam 50 ml setara dengan 1 ml/jam = 0.1 μg/kg/menit
Dobutamin/Dopamin :
30 x berat badan (kg) dalam 50 ml setara dengan 1 ml/jam = 10 μg/kg/menit
Dobutamin perifer :
3 x berat badan (kg) dalam 50 ml setara dengan 1 ml/jam = 1 μg/kg/menit
Pemilihan pengobatan bergantung pada kondisi kardiovaskuler pasien pada saat itu. Monitoring invasif dapat dilakukan untuk menilai tekanan darah dan tekanan pengisian.
  • Dobutamin bagus untuk pemberian awal inotrope dan dapat diberikan lewat perifer. Obat ini berefek inotropik  dan kronotropik positif serta vasodilator. Secara umum, obat ini meningkatkan cardiac output daripada tekanan darah.
  • Pada kondisi tingginya cardiac output (sepsis), norepinefrin dapat meningkatkan perfusi organ dengan meningkatkan afterload.
  • Epinefrin digunakan untuk efek inotropic positif karena dapat menyebabkan vasokonstriksi.
  • Baik dobutamin maupun dopamine menyebabkan pelepasan adrenalin dari sel-sel saraf.
  • Pada kondisi kegagalan jantung (kardiomiopati), diperlukan inotrop yang dapat mengurangi afterload seperti dobutamin, dopexamine atau milrinone, untuk memperbaiki keadaan jantung.
  • Dopamin dapat meningkatkan perfusi renal pada dosis rendah dan memiliki efek inotropic dan vasokonstriksi sesuai dengan dosis intravena. Namun, efeknya tidak dapat diprediksi dan dopamine bisa memiliki efek yang merugikan pada system imun dan memperberat kegagalan ginjal pada dosis tinggi.
Penghambat fosfodiesterase
  • Menghambat siklus penghancuran AMP dalam sel
  • Aminofilin merupakan kronotropik kuat, vasodilator, dan diuretic lemah.
  • Enoxamine dan milrinone menyebabkan vasodilatasi dan pengingkatan cardiac output.
  • Digunakan pada syok dengan resistensi perifer yang tinggi.
  • Dapat bermanfaat pada pasien gagal jantung\
  • Lebih efektif apabila dikombinasi dengan stimulasi β1 dari katekolamin dibandingkan pemberian tunggal.
  • Meningkatkan cardiac output tanoa meningkatkan konsumsi oksigen miokard.
Obat-obat lain dengan efek inotropik
Digoxin
·      Menghambat pompa natrium (Na+/K+ATPase) sehingga meningkatkan kadar kalsium intrasel.
·      Memiliki efek kronotropik negative dengan meningkatkan periode refrakter aksi potensial dan mengurangi kecepatan konduksi dari nodus AV.
·      Dapat digunakan pada fibrilasi atrium
Kalsium
  • Kadarnya bisa berkurang pada pasien post by-pass, pada kondisi sepsis dan post transfusi darah; mungkin disebabkan oleh sitrat dalam kandungan produk darah.
  • Kalsium infus memiliki efek vasokonstriksi dan intotropik
  • Penggunaannya lebih efektif pada neonates dibandingkan pada pasien yang usianya semakin bertambah.
  • Sebaiknya digunakan pada hipotensi refrakter dengan kalsium ionisasi rendah.
  • Sesuai bukti sebelumnya, kalsium dapat memperberat kondisi pada sel yang rusak.
Triiodotironin (T3)
  • Berperan penting pada maturasi gerbang kalsium pada sarkolemma dan kalsium ATPasedalam sel.
  • Kadar T3 berkurang pada pasien post bypass cardio-pulmonal yang mengalami sepsis dan hipotermi.
  • Terapi T3 mengurangi kebutuhan inotropic pada pasien dewasa dan memperbaiki fungsi miokard setelah operasi jantung pada infan dan anak
  • T3 memiliki efek pada sintesis protein (lambat) dan efek pada aktivitas kalsium ATPase untuk meningkatkan kontraktilitas dan relaksasi otot jantung selama fase diastolik.
  • Bekerja efektif sebagai inotropic positif dan vasodilator.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut