Sabtu, 14 April 2012

Pengukuran dan pemeriksaan nyeri pediatrik pada perawatan primer

Pengukuran dan pemeriksaan nyeri pediatrik pada perawatan primer

Abstrak:
Melakukan pengukuran nyeri secara teratur dapat meningkatkan manajemen nyeri. Jika usia anak telah bertambah (4 tahun atau lebih) dan sudah cukup untuk mampu memahami skala pemeriksaan nyeri yang dapat diutarakan sendiri (self-report), maka kita harus menggunakan metode tersebut guna memeriksa keadaan nyeri anak. Alat pemeriksaan sederhana dan cepat yang dapat disampaikan sendiri (self-report) seperti skala wajah dan skala angka, dapat menghasilkan nilai pengukuran antara 0 sampai 10. Untuk bayi dan anak yang lebih muda, serta pada situasi di mana laporan skala nyeri yang diutarakan sendiri tidak memungkinkan untuk digunakan, maka alat observasional yang cepat dapat digunakan. Ada sejumlah alat dan pendekatan spesifik yang direkomendasikan penggunaannya dalam perawatan primer pada berbagai populasi, dan beberapa kerumitan interpretasi masing-masing alat pemeriksaan tersebut sudah pernah dibahas pada sejumlah penelitian. Skor intensitas nyeri dapat digunakan dalam penentuan dosis dan waktu pemberian analgesik, serta dapat membantu kita dalam mengkomunikasikan hal-hal yang dapat membuat nyeri bisa mengalami perbaikan dan perburukan pada pakar kesehatan lainnya.
Kata kunci: skala nyeri, pengukuran nyeri, pemeriksaan nyeri, anak, pediatrik, pelaporan sendiri, observasi

1. Pengukuran nyeri: Mengapa dan Bagaimana?
Nyeri dapat diatasi dengan baik apabila kita mampu memeriksa dan mengukurnya secara reguler. Skor nyeri dapat dan harus dicatat secara reguler untuk menentukan efektivitas terapi nyeri, serta dapat memandu dokter dalam memberikan intervensi lebih lanjut. Pencatatan skor nyeri secara rutin sebagai “Tanda Vital Kelima” telah dianjurkan oleh American Pain Society and the American Academy of Pediatrics. Pengukuran yang reguler sangat membantu dalam mengatasi nyeri akut (nyeri yang berkaitan dengan cedera atau penyakit atau tindakan atau pasca-operasi), dan untuk mengatasi nyeri rekuren atau kronik, meskipun kita membutuhkan alat pengukuran yang berbeda, sesuai dengan konteks dan usia anak.
Mengukur nyeri berarti mengekspresikan intensitas nyeri ke dalam angka-angka. Berdasarkan konvensi, maka pengukuran biasanya dilambangkan dengan angka 1 sampai 10. 0 merepresentasikan tidak ada nyeri sedangkan 10 dianggap sebagai keadaanya yang sangat nyeri. Metode seperti ini sebenarnya terlalu menyederhanakan nyeri, ibaratnya berusaha menguraikan musik hanya dengan berdasarkan tingkat kekerasan suara. Beberapa aspek lain dari nyeri yang perlu diperiksa adalah lokasi, kualitas sensorik, faktor pemicu dan yang mempertahankan nyeri, serta aspek emosional dan sosial dari pengalaman nyeri.
2. Pengukuran nyeri pada Perawatan Primer Versus Keadaan Khusus
Perawatan nyeri di penelitian dan beberapa keadaan tertentu, biasanya menggunakan pengukuran nyeri yang rumit dan butuh waktu lama. Dokter perawatan primer biasanya tidak punya banyak waktu untuk mempelajari dan mengaplikasikan semua jenis pengukuran tersebut. Oleh karena itu, bab ini akan menguraikan mengenai prinsip-prinsip umum seni pengukuran nyeri. Setelah itu, akan dijelaskan juga mengenai metode pengukuran nyeri yang sederhana.
3. Bagaimana Cara Nyeri Diukur
Langkah pertama pemeriksaan nyeri – guna menentukan konteks klinis yang sesuai dengan pengukuran spesifik intensitas nyeri – adalah mewawancarai pasien dan orang tua pasien mengenai di mana lokasi nyeri? Bagaimana kualitas sensorik nyeri tersebut? Apa yang memperburuk nyeri itu? Apa yang membuatnya jadi lebih baik? Kapan dan bagaimana nyeri tersebut muncul? Semua pertanyaan tersebut tidak dapat dikuantifikasi, namun kita dapat menentukan tingkatan-tingkatan intensitasnya. Penting untuk menanyai orang tua dan anak mengenai semua hal tersebut; gejala nyeri dapat dipahami dengan baik melalui proses komunikasi.
Ada tiga modalitas yang biasanya digunakan untuk mengukur intensitas nyeri: dengan laporan dari pasien sendiri (self-report), observasional, dan metode psikologis. Namun tiga sumber pengukuran tersebut, biasanya tidak memiliki hubungan satu sama lain.
Karena nyeri merupakan suatu pengalaman subyektif, maka, jika memungkinkan, laporan dari pasien sendiri (self-report) sangat direkomendasikan sebagai sumber primer untuk pengukuran nyeri. Alat-alat untuk memperoleh self-report antara lain skala numerik, skala analog visual, dan skala wajah. Pengkuran self-report dapat digunakan pada anak yang sudah mengalami pertambahan umur, tidak mengalami distres yang berlebihan, tidak mengalami gangguan kognitif atau komunikasi, sehingga dapat memahami dan bisa menggunakan skala-skala sederhana (biasanya berusia 4 tahun atau lebih), serta tidak berlebihan atau kurang dalam memberikan nilai pada skor nyeri karena adanya faktor kognitif, atau emosional.
Ketika pengukuran self-report tidak memadai atau tidak tersedia, maka kita dapat menggunakan pengukuran observasional. Pemeriksaan ini didasarkan pada observasi orang tua atau dokter terhadap ekspresi wajah, pergerakan fisik, dan perilaku vokal anak seperti menangis, serta tingkat respon sosial. Penting untuk mencatat bahwa skala observasi yang tervalidasi baik hanya tersedia untuk nyeri akut, bukan nyeri kronik atau rekuren, karena tanda-tanda nyeri terhadap perilaku, seperti seringai, cenderung mengalami penurunan respon seiring dengan bertambahnya atau lamanya nyeri.
Apabila pengukuran self-report atau observasional tidak memadai untuk memeriksa nyeri, seperti pada pasien yang mendapat sedasi atau ventilasi, maka kita dapat melakukan pengukuran tanda-tanda fisiologis seperti tekanan darah dan denyut jantung atau nafas, meskipun validitas pengukuran nyeri seperti itu masih dipertanyakan.
4. Interpretasi dan Penggunaan Skor Nyeri
Skor nyeri lebih valid dan lebih berguna ketika digunakan secara individual (memeriksa keadaan nyeri pada pasien yang sama) bila dibandingkan dengan penggunaan skor nyeri interindividual (membandingkan keadaan nyeri pada pasien yang berbeda-beda). Dengan kata lain, membandingkan skor nyeri di antara para anak, tidak akan memberikan kontribusi dalam  upaya untuk memahami pengukuran nyeri karena tiap anak memiliki pemahaman dan penggunaan skala nyeri yang berbeda. Seorang anak yang melaporkan intensitas nyeri 10/10 bisa saja mengalami nyeri dan distres yang lebih parah dari anak yang melaporkan intensitas 6/10, atau bisa jadi tidak sama sekali. Pada sisi lain, penurunan skor nyeri sepanjang waktu memiliki makna yang berarti pada pasien.
            Oleh karena bayi tidak bisa secara verbal memberikan keluhan, maka pengukuran derajat nyeri  bergantung pada pengamatakan dan penilaian perilaku mereka serta respon fisiologis bayi terhadap nyeri. Penilaian yang paling baik dan dapat diandalkan untuk mengindikasikan adanya nyeri pada bayi adalah ekspresi wajah tertentu. Hal ini termasuk menutup mata, alis yang turun dan mengerut, gerakan lubang hidung yang melebar, lekukan nasolabial yang semakin dalam, mulut membuka, dan lidah yang menegang dan melengkung.
Menangis merupakan tanda yang tidak spesifik dan dapat disebabkan karena hal lain selain nyeri. Namun demikian, ketika bayi menangis dengan nada yang tinggi, terus-menerus atau tangisan disertai erangan, diperlukan perhatian dari klinisi yang sedang bertugas untuk memeriksa ekspresi wajah bayi yang mengindikasikan nyeri seperti yang telah dipaparkan diatas.
Sebenarnya, tata cara dalam pengukuran nyeri pada bayi telah berkembang pesat melebihi apa yang dapat dicapai oleh pusat perawatan primer. Terdapat lebih dari selusin alat ukur dirancang untuk mengukur nyeri pada bayi dan banyak tanda fisiologis nyeri pada bayi sedang diteliti. Namun, pengukuran-pengukuran yang digunakan dalam penelitian dan perawatan spesialisasi ini, membutuhkan  waktu, pelatihan, dan peralatan pengontrol fisiologis yang canggih. Sebaliknya, rasio nyeri dengan observasi dapat ditentukan di tempat-tempat praktek klinis berdasarkan ekspresi wajah anak memberikan informasi terbaik, begitu pula dengan postur tubuh yang kaku dan bertahan, serta respirasinya dinilai
.
6.   Anak Usia Pra-Sekolah (3-5 tahun)      
Beberapa anak usia pra sekolah yang normal dapat mengerti dan memberikan respon pada pengukuran nyeri sederhana, sementara yang lain mungkin belum bisa. Pemilihan alat ukur dan cara menjelaskan teknik pengukurannya kepada anak merupakan hal yang penting. Alat ukurnya sebaiknya dijelaskan pada saat ada sedang dalam kondisi tidak tertekan. Pengukuran berdasarkan ekspresi wajah yang cocok digunakan untuk usia anak pra-sekolah yang lebih tua, akan dibahas pada pembahasan selanjutnya. Untuk mengetahui apakah anak tertentu memahami pengukuran atau tidak dapat dilakukan dengan menanyakan apakah tidak ada rasa nyeri, atau nyeri sekali yang dapat dipahami oleh anak.
Untuk balita dan anak pra sekolah yang tidak memahami bagaimana memberikan jawaban terhadap pengukuran ekspresi wajah tersebut (sebagian besar usia di bawah 4 tahun dan beberapa usia 4 hingga 5 tahun), perlu dilakukan metode observasi. Alat ukur yang direkomendasikan untuk tujuan ini adalah FLACC. Singkatan itu terdiri atas Face (wajah), Legs (tungkai), Arms (lengan), Cry ( tangisan), dan Consolability, dimana setiap poin diberi nilai 0 sampai 2 yang nantinya dijumlah dari poin 0 hingga 10. Instrumen ini juga cocok untuk anak yang lebih tua dimana diperlukan pengukuran nyeri observasi dengan konfirmasi. Dibutuhkan beberapa menit untuk seorang klinisi mempelajari bagaimana mmenggunakan alat ukur yang nantinya dapat diselesaikan kurang dari 1 menit. Alat ukur tersedia online (lihat Tabel 3-1).

7.  Anak usia sekolah (6 hingga 12 tahun)
Banyak alat untuk laporan individu tersedia bagi anak usia sekolah. Untuk anak usia 8 tahun ke atas, pengukuran dengan rasio numeral secara verbal mungkin meruakan pengukuran individu (Numerical Rating Scale/NRS-11) yang paling banyak dan secara luas digunakan (karena tidak membutuhkan peralatan tertentu). Instruksinya seperti “Sebutkan angka dari 0 hingga 10 yang menggambarkan seberapa nyeri. Nol tidak nyeri,dan angka 10 menandakan yang paling nyeri.” Untuk menggunakan pengukuran ini, anak perlu tahu menghitung dan memperkirakan kuantitas menggunakan angka, sehingga pengukuran dengan rasio numeral tidak cocok digunakan pada kebanyakan anak usia 7 tahun atau lebih muda. Anak-anak sering memberikan angka diluar kisaran angka yang diberikan, seperti memberi angka 20 dari 10. Hal ini umumnya dapat dipahami sebagai upaya anak untuk menegaskan nyeri yang dirasakan. Tidak dianjurkan untuk meminta pasien memperbaiki jawaban untuk disesuaikan dengan skala angka yang ada. Dari pada menggunakan angka yang asli sebagai poin awal dan untuk mengawasi perkembangannya, lebih baik menggunakan interpretasi angka yang diberikan pasien. Hampir tidak ada penelitian pada anak mengenai skala pengukuran ini meskipun penggunaannya luas pada pasien anak maupun dewasa.
Untuk anak usia 4 tahun melwati masa remaja, skala ekspresi wajah telah bagus validitasnya. Skala 1 ekspresi wajah, the Oucher, menggunakan panah vertikal dengan 6 jenis warna pada foto anak menunjukkan kisaran ekspresi nyeri.  Terdapat versi untuk dua jenis kelamin dan kelompok etnik tertentu. Pengukuran lain, seperti skala nyeri wajah, direvisi menggunakan gambar garis (lihat tabel 3-1) yang dapt difotokopi dengan murah dan mudah dibuang sehingga tidak memerlukan pembersihan untuk mengontrol infeksi. Tugas dari anak hanya menunjuk ekspresi wajah yang menunjukkan seberapa dia merasakan nyeri. Anak tidak perlu berbicara. Skala wajah umumnya dengan skor 0 hingga 10 dengan penambahan per 2 poin.
 
Tabel 3-1. Skala Nyeri yang sederhana dan valid yang sesuai digunakan pada perawatan primer. Referensi dari World Wide Web yang digunakan pada Februari 2007
Skala Pengukuran dengan Laporan Nyeri (Self-Report Scales)
·   Usia 4 tahun ke atas: Skala Nyeri Wajah Revisi (Faces Pain Scale-Revised)
www.painsourcebook.ca (dengan insruksi dalam banyak bahasa)
·   Usia 8 tahun ke atas : Skala Rasio Numeral (Numerical Rating Scale). Tidak diperlukan alat pengukur yang dicetak
Pengukuran Observasi (Observational Scales)
·   Usia 2 ke atas: FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, Consolability)
-          childcancerpain.org/print.cfm?content=assess08
·   Anak dengan gangguan komunikasi: Non-Communicating Children’s Pain Checklist-Revised (NCCPC)
Banyak formulir untuk pengukuran visual (visual analog scale) tersedia. Lembaran ini memiliki garis umumnya 10-20 cm dimana pada ujung kiri diberi tanda “tidak nyeri”, dan diujung kanan “paling nyeri”. Tugas anak adalah memberikan tanda atau menggerakkan penunjuk plastic untuk mengindikasikan poin nyeri sepanjang garis tersebut yang menandakan nyeri yang dirasakan oleh anak tersebut.
            Untuk mengganti penggunaan skor tersebut, pengukuran observasi dapat digunakan dan FLACC direkomendasikan, seperti yang telah dipaparkan di atas.
            Untuk pengukuran dalam jangka waktu yang lama atau pada nyeri rekuren, tidak ada metode observasi pasti yang dapat digunakan, sehingga klinisi harus bergantung pada informasi pasien dan observasi informal oleh orang tua dan mungkin guru-guru pasien. Namun, anak dapat diminta (dengan bantuan orang tua) untuk menulis laporan nyeri harian dan mencatat kejadian yang dapat menjadi faktor pencetus nyeri (makanan,aktivitas), begitupula dengan tindakan apa yang dilakukan untuk mengurangi nyeri.
            Pengamatan oleh orang tua di rumah terhadap nyeri anak post-operasi, begitu pula dengan laporan nyeri yang dibuat oleh anak, dapat diperoleh melalui telepon dengan menggunakan pengukuran skala nyeri numeral. Penting untuk menanyakan rasio nyeri ini, agar dapat mempertahankan medikasi untuk mengatasi nyeri anak di rumah setelah operasi.

8.  Remaja
Pada remaja dengan perkembangan kognitif yang normal dapat digunakan skala numeral seperti NRS-11 yang telah dibahas di atas. Secara umum, kemampuan mereka untuk menggunakan pengukuran dengan laporan yang dibuat sama dengan kemampuan orang dewasa.

9.  Anak dengan gangguan perkembangan
Bab 4 meninjau pertimbangan-pertimbangan khusus dalam menilai nyeri pada anak dengan gangguan perkembangan. Mungkin akan sulit untuk mendapatkan laporan nyeri dan tanda-tanda nyeri dari perilaku mereka. Alat pengukur sperti Non-communicating Children’s Pain Checlist dapat digunakan oleh orang tua dan klinisi, dan dapat sangat membantu dalam mengwasi dan mengontrol nyeri pada pasien ini.

10.            Anak dalam Perawatan Kritis
Tantangan khusus dapan mengukur nyeri ditemukan pada anak yang tidak dapat memberikan respon karena mereka mengalami luka serium, disedasi, diintubasi, dan atau paralisis. Pengukuran khusus nyeri pada kasus-kasus demikian dilakukan berdasarkan gerakan fisik, tonus otot, ekspresi wajah dan variasi kardiovaskuler.

11.            Empat Contoh Kasus Singkat
Kasus-kasus berikut ditujukan untuk memberikan gambaran sederhana dari aplikasi pengukuran nyeri secara cepat dalam berbagai kondisi klinis.

11.1 Laporan Skor Nyeri Numeral Berkaitan dengan Nyeri Kepala
Seorang anak lelaki 12 tahun dengan keluhan nyeri pada kepala selama tiga bulan tanpa tanda-tanda yang jelas mengenai penyebab organiknya. Untuk mengidentifikasi stres dan faktor diet dan pola hidup sehari-hari dan per minggu, dokter menyuruhnya untuk menuliskan laporan per hari selama 2 minggu yang menunjukkan jumlah nyeri yang dialami sebelum ke sekolah, setelah pulang dari sekolah, dan pada saat tidur, pada skala 0 hingga 10 ( dalam bentuk angka/numerical ). Pada laporan tersebut juga harus memuat catatan mengenai aktivitas-aktivitas yang dilakukan dan makanan yang dikonsumsi pada saat skor nyeri  telah melampaui tingkat dasar.
11.2        Laporan Skor Nyeri Wajah padaPenyuntikan Berulang
Seorang anak perempuan berusia 6 tahun harus sering diberi suntikan hormon pertumbuhan yang sangat membuatnya stress. Sebagai bagian dari rencana “Jarum yang lebih Menyenangkan” yang meliputi pendidikan, pengalihan pikiran, dan imbalan untuk mengatasi nyeri tersebut, dokter menyuruhnya untuk mencatat skor menggunakan Skala Wajah– yang diperbaiki sesudah tiap penyuntikan. Variable seperti waktu, area penyuntikan, dan hal apa yang digunakan untuk mengalihkan pikiran dapat dikendalikan untuk mempertahankan kemungkina rasio nyeri yang paling rendah. Pengatasan nyeri mungkin dapat didukung oleh kesadaran anak itu bahwa rasio nyeri yang dirasakannya akan lebih rendah ketika ia mengalihkan pikirannya.
11.3   Pengamatan oleh Orang Tua untuk Mengendalikan Nyeri Post-Tonsilektomi di Rumah
Orang tua dari seorang anak berusia 4 tahun diperintahkan untuk mencatat tanda-tanda nyeri dan perkiraan dari intensitas nyeri pada skala 0 hingga 10, sehingga mereka dapat melaporkannya kepada dokter operasi maupun dokter anak dari rumah kalau-kalau nyeri yang dialami bersifat serius ( high level ) atau kejadian buruk lainnya.
11.4   Penggunaan Skala Rasio Numeral Global oleh Klinisi pada Bangsal Bayi
Pada keadaan dimana tidak ada skala nyeri yang terstruktur dan tervalidasi tersedia, estimasi dari pengamat sederhana pun dapat berguna. Dokter mencatat skor nyeri informal ( skala 0 hingga 10)  berdasarkan pengamatan mengenai tanda-tanda nyeri spesifik pada ekspresi wajah bayi (lihat subbab 5 dari bab ini), reaksi menahan tangis, menangis, respon terhadap sentuhan, dan perilaku lainnya. Hal-hal tersebut mampu membantu dalam mengawasi respon anak terhadap pengobatan analgesia. Selain itu, perawat dapat menggunakan deskripsi yang tepat dari perilaku bayi tersebut untuk memberitahukan jika pengobatan analgesia perlu ditingkatkan : “Anak tersebut menangis dengan nada yang tinggi, alis yang mengerut, dan mulut yang terbuka lebar ketika pakainnya diganti.”

Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan
Kebanyakan dokter-dokter yang terlibat dalam perawatan utama yang sangat sibuk tidak punya cukup waktu untuk menyelidiki, memperoleh, mempelajari, dan menerapkan skala nyeri kompleks yang digunakan pada riset dan jasa pengobatan nyeri. sebagai gantinya, pendekatan singkat berikut disarankan. Selain sederhana dan praktis, pendekatan ini juga didasarkan pada tinjauan ekstensif dalam bidang ini, yang mana pembaca akan dibawa ke detil-detil yang lebih jauh.
·         Skor nyeri harus dicatat menggunakan alat yang konsisten dimana nyeri menjadi pusat peengobatan atau menjadi gejala atau keluhan utama dari pasien.
·         Jika seorang anak sudah cukup besar (setidaknya berusia 4 tahun atau lebih) dan cukup tenang untuk mengerti tentang skala laporan yang dibuat sendiri, maka pendekatan ini harus menjadi sumber utama dari pengukur nyeri dan harus diulang terus-menerus.
·         Jika anak tersebut berusia 8 tahun atau lebih dan memiliki perkembangan kognitif yang normal, gunakan NRS-11 dimana 0 adalah tidak ada nyeri dan 10 adalah sangat nyeri. skor melebihi 10 pada skala ini dapat diterima tanpa komen; skor tersebut biasanya mewakili usaha anak tersebut untuk menyampaikan tingkat keseriusan dari masalah nyeri yang dialami.
·         Jika anak tersebut berusia 4 hingga 8 tahun, pertimbangkanlah untuk memakai skala wajah (lihat Tabel 3-1; www.painsourcebook.ca). Anak-anak yang berusia demikian juga dapat menunjukkan daerah nyeri pada tubuh mereka dengan krayon.
·         Kebanyakan anak yang berusia di bawah 4 tahun tidak dapat membuat laporan mengenai intensitas nyeri, jadi peralatan observasional dibutuhkan. FLACC direkomendasikan untuk berbagai jenis keadaan.
·         Jika laporan yang dibuat sendiri (self-report) maupun alat-alat observasional yang terlah tervalidasi tidak tersedia, rasio observasional global yang informal (0 hingga 10) setidaknya menyediakan tolok ukur untuk perbandingan seterusnya.
·         Jika Anda merasa bahwa suatu prosedur  itu menyakitkan, anak-anak pasti lebih takut. Variabel seperti jenis prosedur apa itu, dapat dimanfaatkan bersama dengan perilaku yang diamati dalam pencatatan skor nyeri.
·         Catat skor nyeri disertai skala atau sumbernya, periode waktu tertentu, dan penyebut dari skala perbandingan ( misalnya, laporan nyeri terparah hari sebelumnya, 6/10; rasio nyeri umum ibu selama minggu lalu, 4/10).
·         Gunakan skor nyeri untuk menentukan dosis analgesia dan waktu pemberiannya, dan untuk mengomunikasikannya dengan pusat kesehatan lainnya mengenai hal apa yang membuat nyerinya berkurang atau memburuk.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...