Sabtu, 14 April 2012

Sedasi dan Analgesia di PICU

SEDASI DAN ANALGESIA DI PICU

Essentials of Paediatric Intensive Care

Sedasi dan analgesia adalah hal yang penting untuk berbagai alasan dalam penggunaannya di PICU :
  • Untuk mengurangi kecemasan
  • Untuk mengurangi tekanan akibat penyakit kritis (memperbaiki kondisi pasien)
  • Umtuk mengurangi rasa tidak nyaman dan nyeri
  • Untuk mencegah timbulnya cedera pada anak dan untuk menfasilitasi pemberian penanganan medis tertentu
  • Untuk mengurangi tekanan pada orang tua yang melihat kondisi anaknya
Penilaian
Banyak cara yang dikembangkan untuk menilai nyeri dari raut wajah, warna, tingkatan, dll., tetapi hal ini hanya berupa penilaian subjektif dan memerlukan pengamatan yang cermat. Berbagai sistem penilaiaan telah dikembangkan untuk menilai sedasi pada anak yang diberi ventilasi. Sebagai contoh adalah skor COMFORT yang menilai dari variabel fisiologis, berupa :
  • Kesadaran
  • Denyut jantung
  • Respon respirasi
  • Tekanan rata-rata arteri (mean arterial blood pressure/MABP)
  • Tenang/Cemas
  • Gerakan fisik
  • Tonus otot
  • Raut wajah
Terdapat bukti-bukti bahwa analisis dua arah dapat bermanfaat dalam menentukan derajat sedasi dan anestesi.
Penilaian berkaitan dengan pemberian analgesia dan sedasi mungkin agak sulit. Sejumlah faktor perlu dipertimbangkan, antara lain:
  • Sumber ketidaknyamanan (misalnya ventilasi)
  • Variasi pada pengukuran fisiologis (Denyut jantung,TD, keringat)
  • Ekspresi wajah dan postur tubuh
  • Perhatian orang tua
Manajemen
Terdapat beberapa pendekatan untuk mengatasi kecemasan dan ketidaknyamanan yang dapat dirasakan selama di ICU.
  • Kepentingan psikologis berupa pemberitahuan sebelum pasien dirawat PICU dan penjelasan seperti apa perawatan di PICU
  • Kehadiran orang tua dan keyakinan dapat mengurangi penggunaan obat-obatan
  • Menghindari faktor-faktor psikologis yang dapat menyebabkan tekanan, seperti rasa haus dan lapar
  • Blok regional saraf dapat mengurangi nyeri dan membantu meminimalkan ketidaknyamanan yang ada
Sebuah review dari beberapa praktek klinis di Inggris menunjukkan sebagian besar unit perawatan intensif pediatric (PICU) menggunakan kombinasi opioid dan benzodiazepine secara intravena untuk sedasi pada anak yang kondisinya kritis.
Komplikasi
·       Sedasi berlebihan dapat menyebabkan koma, bradiardi, hipoetensi, dan depresi nafas
·       Ileus
·       Penyakit neuropati kritis
·       Kurangnya sedasi menyebabkan nyeri, rasa takut, kecemasan, ketidaknyamanan penggunaan ventilasi, dan ekstubasi yang tidak disengaja
Anestesi
Induksi anestesi untuk intubasi pada pasien anak dengan penyakit kritis bisa menyebabkan beberapa masalah. Sebagian besar agen obat anestesi dapat menyebabkan hipotensi terutama pada pasien yang hipovolemik. Terdapat dua teknik utama untuk induksi, yakni inhalasi atau intravena.
Anestesi Inhalasi
·       Teknik ini digunakan untuk pasien dengan gangguan jalan nafas dimana terdapat kemungkinan jalan nafas tidak paten akibat blokade neuromuscular atau depresi pernafasan yang berujung pada hipoksia.
·       Pasien dengan epiglottitis, inflamasi laring atau gangguan saluran nafas atas yang lain, sebaiknya diberikan induksi inhalasi.
·       Manfaatnya termasuk mempertahankan reflex jalan nafas untuk waktu yang lebih lama
·       Perawatan harus diberikan pada pasien anak dengan obstruksi parsial jalan nafas dimana tindakan pemberian anestesinya lebih lama dibandingkan anak normal yang lain.
·       Kekurangannya termasuk perlunya dialami oleh pasien sendiri yang mungkin menimbulkan ketidaknyamanan bagi ana, serta hipotensi oleh karena vasodilatasi dan depresi miokard.
Induksi Intavena
  • Teknik induksi ini lebih cepat dan lebih mudah pada pasien gawat darurat dengan kontrol awal pada jalan nafas.
  • Kekurangannya meliputi hilangnya reflex jalan nafas, apnu, hipotensi oleh karena vasodilatasi dan depresi miokard.
  • Induksi cepat (Rapid sequence Induction/RSI) perlu dilakukan pada anak yang perutnya kembung. Hal ini memiliki keuntungan dalam mengontrol jalan nafas dengan cepat.
  • RSI memerluka asisten terlatih untuk melakukan penekanan pada krikoid hingga selang endotrakeal dimasukkan.
  • Lakukan preoksigenasi paling kurang selama 3 menit dengan oksigen 100% melalui sungkup nonrebreathing
  • Agen anestesi induksi, misalnya thiopental (lihat Tabel 7.1) diberikan mengikuti pemberian suxamethonium untuk menfasilitasi prosedur intubasi cepat.
  • Prosedur laringoskopi dan intubasi menimbulkan stress dan sering menyebabkan takikardi dan hipertensi. Penggunaan opioid kerja singkat dapat ditambahkan seperti alfentanil dapat mengatasi respon ini.
  • Penggunaan laringoskop dengan  blade yang lurus dapat merangsang reflex vagal pada bagian belakang epiglottis sehingga menyebabkan bradikardi. Suxamethonium juga dapat menyebabkan bradikardi baik dengan penggunaan dosis kedua maupun pertama pada neonates dan bayi muda. Atropin sebaiknya selalu disediakan.
Tabel 7.1 Agen Induksi Intravena
Obat
Dosis
Contoh Efek Samping
Tiopental
(25 mg/ml)
3-5 mg/kgBB
Hipotensi, depresi miokard
Akumulasi dengan lebih dari satu dosis
Nyeri apabila ekstravasasi
Injeksi intra arterial menyebabkan thrombosis
Pelepasan histamin
Propofol
(10 mg/ml)
2-4 mg/kgBB
Menyebabkan efek epileptic
Hipotensi oleh karena vasodilatasi
Nyeri injeksi (dicampur lignokain)
Sering bergerak meski setelah induksi
Hindari penggunaan infus
Etomidat
(2mg/ml)
0.3 mg/kgBB
Stabil terhadap kardiovaskular
Gerakan abnormal setelah induksi
Nyeri injeksi
Jarang digunakan
Ketamin
(10 atau 50mg/ml)
1-2 mg/kgBB atau
10 mg/kgBB IM
Menyebabkan anestesi disosiatif selama 20 menit
Stabil terhadap kardiovaskuler
Berefek analgesia
Tidak menekan respirasi atau system kardiovaskuler
Meningkatkan tekanan intracranial
Menyebabkan halusinasi
Sedatif dan Opioid
  • Midazolam adalah golongan benzodiazepine yang paling sering digunakan pada pasien di PICU
  • Tidak ada efek analgesic
  • Sedatif, ansiolitik, amnesik, dan antikejang
  • Efek kerja obat bertahan hingga 10-20 jam, misalnya midazolam (diazepam)
  • Midazolam memiliki variasi eliminasi paruh obat pada pasien penyakit kritis terutama pada neonatus
  • Disfungsi hepar memperlama kerja obat
  • Lorazepam memiliki onset yang lebih lambat dan kerja yang lebih lama dan tidak menghasilkan metabolit aktif
  • Efek samping meliputi sindroma putus obat dengan halusinasi dan gerak involunter ekstremitas. Hal ini timbul terutama setelah penggunaan dosis dengan durasi lebih dari 1-2 minggu
  • Dapat digunakan berkala (drug holiday) dengan mengatur jadwal minum obat teratur
  • Mengurangi pemberian benzodiazepine secara perlahan dengan mengganti obat lain yang dapat diminum (misalnya chloral hydrate atau klondin) dapat mengurangi gejala putus obat.
  • Pemberian propofol menunjukkan sejumlah kasus kematian pada anak 3 hari atau lebih umumnya pada pasien dengan demam akibat infeksi saluran nafas atas. Penggunaannya tidak direkomendasikan pada anak dibawah usia 16. Namun demikian, penggunaannya cukup bermanfaat pada pasien yang diventilasi dalam jangka waktu singkat setelah trauma kepala.
  • Ketamin jarang digunakan sebagai analgesia tetapi perlu diberikan bersama dengan benzodiazepine untuk mengcegah efek samping berupa halusinasi.
  • Klonidin merupakan sedative lain yang berguna baik dengan perberian oral maupun intravena. Obat ini memperbaiki reaksi putus obat akibat morfin tetapi dibatasi oleh karena perlunya dititrasi perlahan untuk menghindari hipertensi rebound yang dapat timbul. (Tabel 7.2 dan 7.3)
Tabel 7.2 Sedatif yang digunakan di PICU
Obat
Dosis
Komentar
Midazolam

2-6 μg/kg/min
infus
Terakumulasi
Perawatan pada pasien dengan disfungsi hepar dan neonates
Dapat bergejala putus obat
Lorazepam

0.1 mg/kgBB
IV
Kerja lama
Chloral hydrate
25-50 mg/kgBB
Oral/rektal
Bisa terakumulasi
Dapat menyebabkan hipotensi
Waktu kerja lebih panjang pada neonatus
Depresi respirasi minimal
Propofol
0.025-0.1 mg/kgBB/min
Infus IV
Kerja singkat
Menyebabkan hyperlipidemia dan menyebabkan kematian. Tidak direkomendasikan untuk penggunaan infus jangka lama
Ketamin
0.5-2 mg/kgBB/jam
IV
Analgesik
Melepaskan katekolamin endogen
Kontraindikasi dengan peningkatan tekanan intracranial
Perlu diberikan bersama dengan benzodiazepin untuk mencegah efek samping halusinasi
Klonidin
0.4-1 μg/kg/jam
IV infus atau IV bolus hingga 4μg/kg/6jam
Efek anti hipertensi dengan dosis awal, dapat dinaikkan
Penghentian obat harus perlahan, jika tidak dapat timbul hipertensi rebound
Berguna untuk efek putus obat akibat morfin

Tabel 7.3 Opioid yang digunakan di PICU
Obat
Dosis
Komentar
Morfin
10-80 μg/kgBB/jam
Bolus 0.1-0.2 mg/kg
Kerja lama
Waktu paruh lebih lama pada neonatus
Mudah melewati sawar darah otak
Fentanyl
1-3 μg /kgBB/jam
Kerja lebih lama daripada alfentanil
Alfentanil
10-50 μg/kg/jam
Kerja lebih singkat
Stabil terhadap kardiovaskuler
Blokade Neuro-muskular
Indikasi untuk blockade neuro-muskular meliputi :
  • Prosedur intubasi
  • Untuk menfasilitasi pemberian ventilasi jika pasien gelisah akibat pemasangan ventilator atau pasien gemetaran
  • Untuk membantu mengontrol peningkatan tekanan intrakranial
  • Secara umum, lebih baik tidak melakukan blok apabila pasien dapat bernafas baik, dapat bergerak guna mengurangi kemungkinan edema dan dapat dinilai tingkat sedasinya dan diberikan analgesia yang juga dapat memberi efek sedasi selama proses pelumpuhan neuro-muskular
  • Pasien yang dilumpuhkan jalan nafasnya dalam waktu yang lama cenderung akan mengalami neuropati
  • Tidak ada manfaat nyata dari penggunaan pelemas otot non depolarisasi kecuali atracurium yang kerjanya tergantung pada pH dan suhu. Hal ini dapat menjadi masalah dalam ruangan PICU yang hangat oleh karena degradasi obat ini dipengaruhi oleh suhu lingkungan, tetapi bermanfaat pada pasien dengan kegagalan hati dan ginjal. (Tabel 7.4).
Tabel 7.4 Agen obat neuro-muskuler yang digunakan di PICU
Obat
Dosis
Komentar
Atracurium
0.6 mg/kgBB
Degradasi bergantung pada pH dan suhu bukan pada metabolism ginjal atau hepar
Pelepasan histamine
Dapat timbul takifilaksis
Vecuronium atau Rocuronium
0.1 mg/kgBB
0.5 mg/kgBB
Efek samping sedikit
Pancuronium
0.1 mg/kgBB
Vagolitik menyebabkan takikardi
Suxamethonium
1-2 mg/kg
Agen depolarisasi untuk intubasi
Dapat menyebabkan hyperkalemia pada luka bakar atau penyakit neuro-muskular
Meningkatkan tekanan intracranial
Timbul bradikardi terutama setelah dosis kedua
Teknik-teknik Anastesi Regional
Epidural
  • Analgesia epidural melibatkan penggunaan kateter yang dimasukkan ke dalam ruang epidural sebagai akses pemberian anestesi local, umumnya bupivacaine atau ropivacaine, dengan atau tanpa opioid sebagai analgesia post operasi. Indikasi lain termasuk flail chest dimana analgesia yang diberikan dapat mencegah ventilasi yang invasif.
  • Kateternya memiliki nomor dalam sentimeter sebagai tanda posisi kateter
  • Dapat dilakukan epidural pada lumbal, thorakal, atau kaudal
  • Pengukuran regular dari blok sensorik pada kedua ekstremitas diperlukan untuk memastikan blokade tidak berlebihan.
  • Kateter epidural kaudal dapat digunakan pada neonates untuk analgesia. Penggunaan ini sering dengan bolus setiap 8-12 jam.
  • Efek samping opioid pada analgesia epidural meliputi gatal dan retensi urin (Tabel 7.5)
Tabel 7.5 Komplikasi Blok Epidural
·   Kegagalan prosedur, misalnya hanya berupa blok unilateral. Mungkin diperlukan peningkatan dosis bolus atau menarik kateter sedikit.
·   Hipotensi karena blokade simpatis. Pemberian cairan dan efedrin mungkin diperlukan
·   Masuknya hingga ke dural dapat menyebabkan nyeri kepala dengan posisi klasik (duduk), di daerah oksipital atau di belakang leher. Pengonatam demgam alagesik dan cairan
·   Depresi respirasi karena penggunaan opioid epidural. Naloxone IV akan mengatasi efek respirasi tanpa mempengaruhi analgesik
·   Sindrom Horner
·   Blokade neurologis sentral total dimana anestesi diijeksikan kedalam cairan serebrospinal sehingga menyebabkan pasien tidak sadar dan hipotensi. Terapi bersifat suportif
·   Komplikasi lain yang jarang seperti abses dan hematoma dapat ditemukan.
Blok Saraf
Berbagai blok saraf bisa efektif pada pasien dengan trauma. Blok nervus femoralis terutama berguna pada pasien fraktur femur. Pemberian infus melalui kateter yang dimasukkan ke area persarafan dapat memberi efek analgesic lebih lama.
Analgesik Sederhana
  • Teknik ini dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien dengan nyeri post operatif, misalnya paracetamol, diklofenak, ibuprofen.
  • Efek analgesic meningkat dengan penggunaan yang teratur
  • Perlu diingat efek samping yang dapat timbul akibat penggunaan NSAID pada pasien asma dan gagal ginjal
  • Pemberian paracetamol intravena (30 mg/kgBB 4x sehari) adalah alternatif yang bagus untuk pasien yang tidak memiliki mulut atau rektum.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Pengikut