Kamis, 24 Mei 2012

Refarat Hemofilia

HEMOFILIA

H E M O F I L I A

PENDAHULUAN

Peristiwa berhentinya suatu perdarahan dimana darah tidak lagi mengalir keluar dari defek/muara luka disebut hemostasis. Peristiwa membekunya darah, yaitu berubahnya massa darah yang cair menjadi massa bekuan yang padat disebut proses koagulasi (pembekuan).Kedua peristiwa ini dapat dikatakan berjalan beriringan atau hampir bersamaan. Dalam proses ini berlangsung interaksi antara dinding pembuluh darah, trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah yang ada dalam plasma.3

Mekanisme pembekuan dibagi dalam 3 tahap dasar :
1. Pembentukan tromboplastin plasma intrinsik yang juga disebut trombopatogenesis, dimulai dengan pekerjaan trombosit, terutama TF3 dan faktor pembekuan lain pada permukaan asing atau sentuhan dengan kolagen. Faktor pembekuan tersebut adalah faktor IV, V, VIII, IX, X, XI, XII kemudian faktor III dan VII.
2. Perubahan protrombin menjadi trombin yang dikatalisasi oleh tromboplastin, faktor IV, V, VII dan X.
3. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin dengan katalisator trombin, TF1 dan TF2.5
Hemostasis yang baik berlangsung dalam batas waktu tertentu, sehingga tidak hanya berbentuk tromboplastin, trombin atau fibrin saja yang penting, tetapi juga pembentukan masing-masing zat.5
Hemofilia merupakan penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911. Pada waktu itu penyakit hemofilia diketahui sebagai akibat gangguan pembekuan darah bawaan pada laki-laki yang diturunkan oleh seorang wanita sehat. Istilah hemofilia hanya terbatas pada pengertian ada perdarahan masif pada anak laki-laki dengan masa pembekuan yang memanjang. Ternyata definisi atau batasan ini tidak tepat sehingga mengalami perubahan, karena ternyata tidak semua penderita hemofilia disertai masa pembekuan yang memanjang.Hal ini disebabkan karena pemeriksaan masa pembekuan darah tidak sensitif atau tidak peka.2

ETIOLOGI

Hemofilia merupakan gangguan pembekuan tahap pertama yang disebabkan kekurangan faktor pembekuan yang bekerja pada tahap tersebut. Dalam perkembangan ilmu pengetahuan selanjutnya, selain hemofilia A yang disebabkan kekurangan F VIII atau faktor antihemofilia, pada tahun 1952 ditemukan hemofilia B yang disebabkan kekurangan F IX atau faktor Christmas, pada tahun 1953 ditemukan hemofilia C yang disebabkan kekurangan faktor XI.2,3,5

PATOGENESA

Hemofilia A dan B diturunkan melalui sifat kelamin secara resesif, faktor kromosom X. Wanita membawa gen hemofilia pada salah satu atau kedua kromosom X dan diturunkan setengah pada laki-laki dan setengah lagi pada wanita. Wanita pembawa hemofilia ini disebut karier (XhX). Karena diturunkan melalui kromosom X dan resesif maka pada turunan pertama, hanya anak perempuan yang menjadi pembawa sifat (karier) sedang anak laki-laki bebas dari penyakit hemofilia. Gejala baru nampak pada turunan selanjutnya, yaitu pada cucu anak laki-laki (anak karier), kecuali bila seorang karier menikah dengan penderita hemofilia, maka selain anak laki-laki juga anak perempuan akan menderita hemofilia.

Xh/Y X/X




Xh/Y Xh/X X/Y X/Y Xh/X Xh/X X/Y

















X/Y Xh/Yhhhhh Xh/Y Xh/Xh Xh/Y X/Y X/X Xh/X

Keterangan :
X/Y = laki normal
X/X = perempuan normal
Xh/Y = laki hemofilia
Xh/X = perempuan karier
Xh/Xh = perempuan penderita hemofilia

Untuk menentukan apakah seorang wanita sebagai karier atau tidak, dapat dilakukan pemeriksaan tertentu. Saat ini ada 2 cara yang dikemukakan :
a. Mengukur kadar F VIII C. Pada karier biasanya kurang dari 50%. Tetapi sering pada karier, kadar F VIII C ini sekitar 50% sehingga tumpang tindih dengan nilai yang dikemukakan papa populasi normal. Karena pada karier kadar F VIII Ag sering diatas 100% sedang F VIII C kurang dari normal maka rasio F VIII C/F VIII Ag lebih tepat untuk menentukan karier. Nilai rasio ini pada wanita normal berkisar antara 0.75 – 2.0, sedang pada karier 0.2–0.9. Dengan cara ini ketepatan karier dapat ditentukan pada sekitar 72-90%.
Pada wanita dengan rasio F VIII C/F VIII Ag yang tumpang tindih dengan populasi normal (0.75-0.9) perlu dilakukan pemeriksaan berulang dalam satu jangka waktu tertentu. Beberapa keadaan yang dapat menaikkan F VIII C perlu diingat, seperti : kehamilan, kontrasepsi oral, dan penyakit hati. Keadaan tersebut akan dapat memberikan hasil negatif palsu pada wanita karier.
b.Analisis genetik dengan memakai DNA probe yaitu mencari suatu daerah yang amat polimorfik dari kromosom X, yang sangat erat hubungannya dengan hemofilia A. Cara ini akan memberi keterangan pada lebih 90% dari keluarga yang menderita penyakit hemofilia.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala penyakit ini dapat berupa kebiruan pada kulit, perdarahan sendi, otot atau perdarahan setelah trauma atau operasi.
Beratnya perdarahan pada seorang penderita hemofilia ditentukan oleh kadar F VIII C di dalam plasma. Umumnya adalah perdarahan jaringan bagian dalam dan hemartrosis yang bisa timbul kembali oleh trauma. Perdarahan retroperitoneal dan perdarahan intrakranial dapat membahayakan kehidupan.(1,2)
Berdasarkan kadar F VIII C dan klinik, hemofilia dibagi dalam 4 golongan :
a. Hemofilia berat : kadar F VIII C di dalam plasma 0-2%. Perdarahan spontan sering terjadi. Perdarahan pada sendi-sendi (hemartrosis) sering terjadi. Perdarahan karena luka atau trauma dapat mengancam jiwa.
b. Hemofilia sedang : kadar F VIII C 3-5%. Perdarahan serius biasanya terjadi bila ada trauma. Hemartrosis dapat terjadi walaupun jarang dan kalau ada biasanya tanpa cacat.
c. Hemofilia ringan biasanya kadar F VIII C berkisar antara 6-25%. Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi. Hemartrosis tidak ditemukan. Perdarahan biasanya ditemukan sewaktu operasi berat, atau trauma.
d. Sub hemofilia. Beberapa penulis lain menyamakannya dengan karier hemofilia. Kadar F VIII C 26-50%. Biasanya tidak disertai gejala perdarahan. Gejala mungkin terjadi sesudah suatu operasi besar dan lama.2,4

Hemartrosis

Hemartrosis yaitu perdarahan ke dalam ruang sinovia sendi, misalnya pada sendi lutut. Gejala ini khas pada hempfilia A yang berat. Persendian besar seperti lutut, lengan, dan bahu biasanya dapat terkena dan yang paling sering ialah sendi lutut. Perdarahan ini bisa dimulai dengan perdarahan kecil atau spontan dalam sendi. Darah berasal dari pembuluh darah sinovia, mengalir dengan cepat mengisi ruangan sendi. Penderita dapat merasakan permulaan timbulnya perdarahan pada sendi ini karena ada rasa panas. Akibat perdarahan, timbul rasa sakit yang hebat, menetap disertai dengan spasme otot, dan gerakan sendi yang terbatas. Karena perdarahan berlanjut, tekanan di dalam ruangan sendi terus meningkat dan menyebabkan iskemia sinovia dan pembuluh-pembuluh darah kondral. Keadaan ini merupakan permulaan kerusakan sendi yang permanen. Akibat perdarahan yang berulang pada sendi yang sama, sering terjadi peradangan dan penebalan jaringan sinovia, kemudian terjadi atrofi otot. Keadaan kontraksi sendi yang stabil ini merupakan predisposisi kerusakan selanjutnya. Akhirnya kartilago dan substansi tulang hilang. Kista tulang dan kontraktur yang permanen menyebabkan hilangnya gerakan sendi. Bisa juga terjadi hipertrofi karena radang sinovia kronik dan menghasilkan pembengkakan sendi yang persisten tanpa disertai nyeri yang nyata.2

Perdarahan Karena Trauma

Fenomena perdarahan yang terlambat (delayeed bleeding) merupakan salah satu gejala khas pada hemofilia A. Peristiwa ini biasanya ditemukan setelah ekstraksi gigi ataupun sirkumsisi. Pada permulaan perdarahan berhenti dan setelah beberapa jam sampai beberapa hari kemudian perdarahan timbul kembali. Hal ini dapat diterangkan, pada permulaan trombosit dan pembuluh darah yang berfungsi sebagai hemostasis primer dapat menghentikan perdarahan untuk sementara, tetapi karena jaringan fibrin tidak ada atau kurang terbentuk untuk menutup luka (karena gangguan hemostasis sekunder), maka timbul perdarahan kembali.2
Perdarahan dibawah kulit atau di dalam otot merupakan manifestasi hemofilia yang paling umum. Lesi ini dimulai biasanya sebgai akibat dari suatu trauma dan menyebar mengenai satu daerah yang luas dan sering tanpa ada perbedaan warna kulit di atasnya. Perdarahan jaringan lunak di daerah leher karena trauma kecil bisa menyebabkan komplikasi yang serius karena jalan nafas bisa tertekan, dan bahkan menyebabkan kematian.Perdarahan di bawah leher ini dapat terjadi sesudah anestesi mandibular, punksi vena jugular.2

Perdarahan Dengan Masalah Khusus

W Perdarahan ke dalam SSP seperti pada subdural, subaraknoid atau intra serebral bukan tidak sering terjadi pada penderita hemofilia. Pada 50% kasus perdarahan tersebut di atas disertai dengan trauma pada kepala dan biasanya fatal.
W Perdarahan di dalam perut sering mengenai fasia psoas dan ruangan retroperitoneal dan merupakan komplikasi yang biasa terdapat pada hemofilia A. Perdarahan umumya terjadi spontan dan gejalanya bisa seperti apendisitis, pankreatitis atau seperti gejala abdomen lainnya. Ultrasonografi (USG) atau CT Scan dapat mendiagnosis dengan tepat. Hematuria spontan bisa terjadi tanpa disertai rasa sakit atau kolik. Perdarahan berulang dari saluran kemih atau saluran cerna dari penderita dengan gangguan pembekuan bawaan, seharusnya diteliti dengan seksama, karena perdarahan sering berasal dari tukak lambung atau batu ginjal.
W Perdarahan karena tusukan jarum pada vena biasanya tidak menyebabkan hematoma asal cukup ditekan pada tempat itu, paling sedikit 5 menit.
W      Suntikan intramuskular harus dihindarkan karena menyebabkan hematoma yang luas.
W      Punksi lumbal bisa aman bila terlebih dahulu diberikan F VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Karena F VIII dan F IX merupakan bagian dari jalur intrinsik, maka PTT akan memanjang, sedangkan PT yang memotong jalur intrinsik adalah normal, tetapi dapat terjadi perdarahan yang lama karena stabilisasi fibrin yang tidak memadai.2

Radiologi
USG dan CT Scan dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis adanya perdarahan yang masif yang berlangsung dalam perut mengenai fasia psoas dan ruangan retroperitoneal, juga perdarahan ke dalam SSP seperti pada subdural, subaraknoid atau intraserebral.2

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
1.  Adanya riwayat keluarga menderita hemofilia.
2.  Gejala Klinis
3.  Laboratorium : darah rutin, waktu perdarahan, PT, TGT, SPT.
4.  Analisis genetik 4,5

PENGOBATAN

Pengobatan dini perdarahan muskuloskeletal pada hemofilia akan mencegah timbulnya psudokista. Amputasi atau reseksi bedah dan tindakan ekstensif biasanya diperlukan untuk rekonstruksi dan pengobatan lesi besar.1,2
Pengobatan dilakukan dengan mengganti F VIII atau F IX yang tidak ada. Pada hemofilia A, diberikan infus kriopresipitat yang mengandung 8 sampai 100 unit F VIII setiap kantongnya, atau konsentrat yang sudah diperdagangkan1, disesuaikan dengan berat ringannya perdarahan. Pada perdarahan ringan bila kadar F VIII mencapai 30% sudah cukup untuk menghentikan perdarahan Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada perdarahan berat memerlukan kadar F VIII 100%. Jumlah kriopresipitat yang dibutuhkan dapat dihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F VIII/kgBB akan menaikkan kadar F VII 2%. Sedangkan untuk F IX, 1 u/kgBB akan menaikkan F IX 1%. Rata-rata standar orang normal ialah 1 u/ml adalah sama dengan 100%.2
Karena waktu paruh F VIII adalah 12 jam, maka dosis harus diberikan paling sedikit dengan interval 12 jam sampai perdarahan berhenti dan keadaan penderita menjadi stabil.Pada defisiensi F IX, yang memiliki waktu paruh 24 jam, maka diberikan terapi pengganti dengan menggunakan plasma atau konsentrat F IX (Konye atau Proplex) yang diberikan setiap hari sampai perdarahan berhenti. Dengan mengajarkan penderita dan keluarganya untuk melakukan tindakan infus konsentrat pada penderita di rumah, jika timbul tanda dini perdarahan, akan sangat memperbaiki kualitas hidup penderita. Dengan demikian akan terjadi penurunan morbiditas dan mortalitas, peningkatan kebebasan dan pengurangan biaya perawatan.1

Obat-Obat Lainnya
1. DDAVP
Suatu hormon sintesis anti diuretik yaitu 1-deamino-8-arginine vasopressine (DDAVP) dapat menaikkan kadar F VIII C. Pada hemofilia ringan sampai sedang obat ini menaikkan kadar F VIII C 3-6 kali lipat. Diberikan pada hemofilia dan penyakit Von Willebrand dengan dosis 0,2–0,5 Ug/kgBB. Obat ldilarutkan dalam 30 cc garam fisiologis dan diinfus selama 15-20’. Dapat diulang dalam beberapa jam. Infus yang diberikan dengan cepat dapat menimbulkan takikardia dan muka menjadi merah. Hasil pengobatan sangat bervariasi.1,2

2. EACA dan Tranxamic Acid
Epsilon Amino Caproic Acid (EACA) dan asam traneksamik (Tranexamic Acid), dapat mengurangi perdarahan pada hemofilia. Hal ini dapat diterangkan karena sifat anti fibrinolisis EACA dan asam traneksamik menyebabkan fibrin yang sudah terbentuk tidak segera dilisiskan oleh plasmin. Dengan dosis 50-100 mg/kgBB intravena atau per oral, segera sebelum tindakan dimulai, kemudian diulang 3 jam berikutnya, dan seterusnya setiap 6 jam selama 1 minggu berikutnya memberikan hasil yang baik. Juga dapat diberikan dosis 4-5 tiap 4 jam pada orang dewasa dengan hasil yang baik.
3. Kortikosteroid
Pada sinovitis akut yang terjadi sesudah serangan akut hemartrosis pemberian kortikosteroid sangat berguna. Kortikosteroid juga diberikan bila timbul anti koagulan atau reaksi anafilaksis sesudah pemberian kriopresipitat.
4. Analgetik
Bila terjadi rasa sakit yang hebat pada sendi, atau rasa sakit sebab lainnya, obat analgetik dapat diberikan. Sebaiknya aspirin harus dihindarkan, begitu pula obat analgetik lainnya yang mengganggu agregasi trombosit.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan masif setelah trauma, perdarahan otak, perdarahan intra-abdominal dan hemartrosis.4,5
Pseudokista hemofilia merupakan suatu komplikasi yang serius. Lesi dimulai dengan perdarahan ke dalam subperiostal, subfasial dan ruangan yang ada dalam tubuh. Perdarahan yang kronik yang berulang menyebabkan penyembuhan tidak sempurna sehingga kantong yang berisi cairan darah makin besar dan bertambah terus sehingga menyebabkan erosi tendon, otot dan tulang. Pseudokista lebih sering berkembang di paha dan di pelvis.2

PROGNOSIS
Beratnya perdarahan pada seorang penderita hemofilia ditentukan oleh :
-          Jenis kelamin.
-          Kadar F VIII C di dalam plasma.
-          Trauma yang dialami.
-          Penanganan yang diberikan segera sebelum timbulnya komplikasi.
Penting untuk menghindari trauma dan konsultasi genetik.

KESIMPULAN
Hemofilia merupakan gangguan pembekuan yang bersifat herediter, biasanya hanya terdapat pada anak laki-laki, tetapi dapat diturunkan oleh wanita (bersifat sex-linked recessive).
Gejala dapat ringan sekali bahkan mungkin tidak memberikan gejala tetapi dapat pula mengakibatkan gejala berat sehingga memerlukan tindakan segera. Gejala penyakit ini dapat berupa kebiruan pada kulit, perdarahan sendi, otot atau perdarahan setelah trauma atau operasi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat keluarga, gejala klinis, laboratorium dan analisis genetik. Pengobatan ditujukan untuk mengganti F VIII atau IX yang tidak ada. Komplikasi dapat berupa perdarahan masif setelah truma, perdarahan otak, perdarahan intra-abdominal dan hemartrosis.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...