Kamis, 24 Mei 2012

Refarat Kehamilan Ektopik

HASIL PENELITIAN
KEHAMILAN EKTOPIK

I.             PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan yang gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu dan kelangsungan hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang bekerja di unit gawat darurat, sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter.1,2

Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Perkembangan teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi menyelesaikan masalah infertilitas maupun KB, namun di sisi lain menciptakan masalah baru.2
Kehamilan ektopik dapat terjadi sebagai akibat usaha fertilisasi in vitro pada seorang ibu, dan kehamilan ektopik tersebut dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang bersangkutan untuk mendapatkan anak pada usaha berikutnya. Masalah yang lain ialah masalah diagnosis. Tidak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokter segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Kehamilan ektopik yang belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena seolah-olah menjadi bom waktu dalam tubuh pasien. Hal ini terjadi bila tidak ada fasilitas diagnostik yang menunjang, seperti yang terjadi di berbagai daerah rural di Indonesia. Dengan diagnosis yang tepat dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan.1,2
II.          DEFINISI
Kehamilan Ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.2 Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, pars ismika tuba, pars ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba. Kehamilan diluar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal yang bisa primer atau sekunder.1,2,3

Lokasi dan sublokasi
Jumlah (persentase)
·         Tuba Fallopi :
-       Ampula tuba
-       Isthmus tuba
-       Interstisial tuba
·         Kehamilan ektopik servikal
·         Kehamilan ovarial
·         Kehamilan abdominal
·         Kehamilan interstisial
·         98 %
-       93 %
-       4 %
-       2 %
·         0,1 %
·         0,5 %
·         0,03 %
·         0,01 %


Gambar 1. Lokasi kehamilan ektopik
Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin. Dalam hal ini dibedakan dua jenis, yaitu kehamilan ektopik kombinasi dimana kehamilan intrauterin terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstrauterin dan kehamilan ektopik campuran yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita dengan kehamilan ekstrauterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion yaitu proses pengapuran janin yang sudah mati kemudian menjadi keras karena endapan-endapan garam kapur sehingga menjadi batu.1
III. EPIDEMIOLOGI
Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangan alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya. Keberhasilan kontrasepsi seperti AKDR meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan kejadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.2,,4
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4.007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, dan 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida.2 Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%.1,2
IV.       ETIOLOGI
Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan oleh segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol, salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Selain itu ada pula faktor-faktor fungsional, yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal dan defek fase luteal2,5.
Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba. Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. Ligasi tuba yang tidak sempurna memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit, namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik2.
Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.2
Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :1,2,3,5
1.      Faktor riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.
2.      Faktor penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim
3.      Faktor kerusakan dari saluran tuba. Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah :
a.       Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh
b.      Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea
c.       Endometriosis tuba : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba
d.      Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung, menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba
e.       Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing
f.       Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk .
g.      Gangguan fungsi rambut getar ( silia ) tuba
h.      Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna
i.        Striktur tuba
j.        Divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya
k.      Perleketan peritubal dan lekukan tuba
l.        Tumor lain menekan tuba
m.    Lumen kembar dan sempit
4.      Faktor uterus
a.       Tumor rahim yang menekan tuba
b.      Uterus hipoplastis
5.      Faktor ovum
a.       Migrasi eksterna dari ovum
b.      Perlengketan membrane granulose
c.       Rapid cell devision
d.      Migrasi internal ovum
V.          PATOGENESIS
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama halnya di kavum uteri. Ovum yang telah dibuahi di tuba bermidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama, hasil konsepsi berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan hasil konsepsi selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya hasil konsepsi mati secara dini dan kemudian direabsorbsi. Pada nidasi secara interkolumner hasil konsepsi bernidasi antar 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka hasil konsepsi dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.1,2,
Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatum dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat pula ditemukan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella, dimana sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenarasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping tetapi kadang-kadang dikeluarkan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua degeneratif 1,2,6.
Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan 6 sampai 10 minggu.1
Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara, yaitu abortus tuba dan ruptur tuba5,6.
1.      Abortus Tuba
Terjadi karena hasil konsepsi bertambah besar menembus endosalping (selaput lendir tuba ), masuk kelumen tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Hal ini terutama terjadi kalau konsepsi berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini biasanya hasil konsepsi tertanam kolumner karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. Lagipula disini, rongga tuba agak besar sehingga hasil konsepsi mudah tumbuh kearah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba. Abortus terjadi kira-kira antara minggu ke 6-12. Perdarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum douglasi, terjadilah hematokel retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan mengembungkan tuba yang disebut hematosalpning.
2.      Ruptur Tuba
Hasil konsepsi menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum. Hal ini terutama terjadi kalau implantasi hasil konsepsi dalam istmus tuba. Pada peristiwa ini, lipatan-lipatan selaput lendir tidak seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumner. Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba sempit. Oleh karena itu, hasil konsepsi menembus dinding tuba ke arah rongga perut atau perineum. Ruptur pada isthmus tuba terjadi sebelum kehamilan minggu ke-12 karena dinding tuba disini tipis, tetapi ruptur pada pars interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4 karena disini otot tebal. Ruptur bisa terjadi spontan ataupun karena trauma, misalnya karena periksa dalam, defekasi, koitus. Pada ruptur tuba, seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum peritoneum, hasil konsepsi yang keluar dari tuba itu sudah mati. Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus dan berkembang sebagai kehamilan abdominal.
Gambar 2. Komplikasi Kehamilan Ektopik (perdarahan)

VI.       GAMBARAN KLINIK
Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang jelas dan khas jika sudah terganggu dan kehamilan ektopik yang masih utuh, gejala-gejalanya sama dengan kehamilan muda intra uterina. Kisah yang khas dari kehamilan ektopik terganggu adalah seorang wanita yang sudah terlambat haidnya, tiba-tiba merasa nyeri perut, kadang-kadang nyeri lebih jelas sebelah kiri atau sebelah kanan. Pada ruptur, nyeri dapat terjadi di daerah abdomen manapun. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diafragmatik yang disebabkan oleh perdarahan. Selanjutnya pasien pusing dan kadang-kadang pingsan, sering keluar darah sedikit pervaginam pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita yang pucat dan gejala-gejala syok. Sebelum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Tekanan darah akan turun dan denyut nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan hipovoleminya menjadi nyata. Pada palpasi perut terasa tegang dan pemeriksaan dalam sangat nyeri, terutama kalau serviks digerakkan (slinger pain) atau pada perabaan kavum doglasi (fornix posterior) teraba lunak dan kenyal. Nyeri tekan seperti itu mungkin tidak terasa sebelum ruptur.3,5,6
Gambaran klinis kehamilan ektopik tergantung dari dua bentuk, yaitu :
a. Apakah kehamilan ektopik masih utuh
b.      Apakah kehamilan ektopik sudah ruptur sehingga terdapat timbunan darah intraabdominal yang menimbulkan gejala klinis
1.      Gejala Subjektif
Sebagian besar pasien merasakan nyeri abdomen, keterlambatan menstruasi dan perdarahan per vaginam. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pada awalnya nyeri terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh. Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum.5,6,7
2.      Temuan objektif
Pada kasus-kasus yang dramatis, sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Tekanan darah turun dan frekuensi nadi meningkat. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan, seperti pembesaran uterus.3,5,7












Kehamilan ektopik intak
Kehamilan ektopik dengan rupture
-       Amenore
-       Rasa tidak nyaman diabdomen
-       Perdarahan pervaginam
-       Pemeriksaan vaginal :
·         Nyeri gerak serviks
·         Adneksa tegang atau teraba massa
·         Massa adneksa terasa nyeri saat palpasi
-       Tanda perdarahan intra abdominal negatif
-       Kesimpulan diagnosis sulit
-       Terdapat trias rupture kehamilan ektopik :
·         Amenore
·         Nyeri abdomen mendadak
·         Terdapat perdarahan
-       Perdarahan pervaginam akibat :
·         Deskuamasi endometrium
·         Aliran darah melalui tuba fallopi
-       Tanda perdarahan intraabdominal positif
·         Tanda cairan intraabdomen
·         Palpasi abdomen nyeri akibat iritasi peritoneum
-       Pemeriksaan dalam :
·         Terdapat nyeri goyang serviks
·         Kavum douglasi menonjol dan nyeri
·         Perdarahan pervaginam
-       Konfirmasi diagnosis :
-       Kuldosintesis akan terdapat darah

VII.    DIAGNOSIS
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1,3,4,7
1.      Anamnesis
Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
2.      Pemeriksaan Umum
penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan.
3.      Pemeriksaan Ginekologi
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan nyeri. Bila uterus diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum douglasi menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.
4.      Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

4.1        Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit

Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Perlu diingat, bahwa turunnya Hb disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari. Mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa turunnya maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb berturut-turut. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur, nilainya bisa normal sampai 30.000/µl.3,6

4.2        Gonadotropin korionik (hCG Urin)

Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mlU/ml. Kemungkinan bernilai positif pada kehamilan ektopik hanya sampai 50-60%. Kalaupun digunakan tes jenis tabung, dengan gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mlU/ml, dan tes ini positif pada 80-85% kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assays) sensitif untuk kadar 10-50 mlU/ml dan positif pada 95% kehamilan ektopik.3

4.3        β-hCG serum

Pengukuran kadar β-hCG secara kuantitatif adalah standar diagnostik untuk mendiagnosa kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal intrauterin, kadar β-hCG serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari selama kehamilan. Peningkatan kadar β-hCG serum kurang dari 66% menandakan suatu kehamilan intrauterin abnormal atau kehamilan ektopik. Pemeriksaan β-hCG serum secara berkala perlu dilakukan untuk membedakan suatu kehamilan normal atau tidak dan memantau resolusi kehamilan ektopik setelah terapi.5
4.4        Kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya darah dalam kavum douglasi atau mengidentifikasi hematoperitoneum. Serviks ditarik kedepan kearah simfisis dengan tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan melalui forniks posterior kedalam kavum douglasi. Bila ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah yang dikeluarkan merupakan :3,5
a.       darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
b.      Darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
Untuk mengataakan bahwa punksi kavum douglasi positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat warna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan biasnya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.
4.5        Ultrasonografi
Ultrasonografi abdomen berguna dalam diagnostik kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya terdapat denyut jantung janin.1 Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.11 Ultrasonografi vagina dapat menghasilkan diagnosis kehamilan ektopik dengan sensitifitas dan spesifitas 96%. Kriterianya antara lain adalah identifikasi kantong gestasi berukuran 1-3 mm atau lebih besar, terletak eksentrik di uterus, dan dikelilingi oleh reaksi desidua-korion.4,3,5,6
Gambar 3. Ultrasonografi pada KET
4.6        Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan. Akan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparatomi.1,2,
4.7        Laparatomi
Tindakan ini lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil atau tidak mungkin dilakukan laparoskopi.3



VIII. DIAGNOSIS BANDING
Keadaan-keadaan patologis baik di dalam maupun di luar bidang obstetri-ginekologi perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu. Keadaan-keadaan patologik tersebut antara lain :1,3,4,5,7
1)      Infeksi Pelvis
Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengalami amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan axilla melebihi 0,5C. Selain itu, leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif. Biasanya ada riwayat serangan nyeri perut sebelumnya.
2)      Abortus imminens atau insipiens
Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang berlokasi di sekitar median dan bersifat mules lebih menunjukkan kearah abortus imminens atau permulaan abortus insipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus dan gerakan serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. Pada abortus, umumnya perdarahan lebih banyak dan sering ada pembukaan portio serta uterus biasanya besar dan lunak.
3)      Ruptur korpus luteum
Peristiwa ini biasanya terjadi di pertengahan siklus haid. Perdarahan pervaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif.
4)      Torsi kista ovarium
Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik.
5)      Appendisitis
Tidak ditemukan tumor dan nyeri tekan pada gerakan serviks tidak seberapa nyata seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik McBurney.
IX.       PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terganggu yang menyebabkan syok.
Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.3,7,9
IX.1 Penatalaksanaan Ekspektasi
Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% b-hCG.bpasien dengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar Pada penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar b-hCG yang stabil atau cenderung turun diobservasi ketat. Oleh sebabb itu, tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada b-hCG yang keadaan-keadaan berikut:
1)      kehamilan ektopik dengan kadar menurun,
2)      kehamilan tuba,
3)      tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur, dan
4)      diameter massa ektopik tidak melebihi 3.5 cm.
Sumber b-hCG awal harus kurang dari 1000 mIU/mL,blain menyebutkan bahwa kadar dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3.0 cm. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.1,2,3,7


IX.2 Penatalaksanaan Medis
Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis.2,3,7
1.      Methotrexate
Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya, kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal.3
Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis, pengulangan terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. Selain itu, tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang.3,7 Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi sumsum tulang. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan methotrexate yang -hCG, progesteron,bdisebutkan dalam literatur antara lain kadar aktivitas jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Namun disebutkan dalam sumber -hCG-lah yang bermakna secara statistik. Untukblain bahwa hanya kadar -hCG serial dibutuhkan. Padabmemantau keberhasilan terapi, pemeriksaan hari-hari pertama setelah dimulainya pemberian methotrexate, 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik -hCG umumnya tidak terdeteksi lagi dalam 14-21 haribnonsteroidal. setelah pemberian methotrexate. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma, sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi. -hCG masih perlu diawasi setiapbSetelah terapi berhasil, kadar minggunya hingga kadarnya di bawah 5 mIU/mL.2,3,7
Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.2,3,7
2.      Actinomycin
Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya.2,3,7
3.      Larutan Glukosa Hiperosmolar
Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. Selain itu, angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi, sehingga alternatif ini jarang digunakan.3,7
IX.3 Penatalaksanaan Bedah
Fernandez (1991) mengemukakan criteria untuk menetapkan terapi hamil ektopik dengan cara non-operatif atau dengan tindakan operasi sebagai berikut :3,7
Skor
1
2
3
Umur gestasi/minggu
Konsentrasi hCG
Progesterone
Nyeri perut
Hematosalping
Perdarahan intraperitonel
Lebih 8
Kurang 1000
Kurang 5
Tak ada
Kurang 1 cm
0
7 – 8
5000
5-10
Induksi
1-3 cm
1-100 cc
6
Lebih 5000 mIU/ml
Lebih 10
Spontan
Lebih 3
Lebih 100 cc
Jumlah skor diatas 6, dilakukan tindakan operasi laparaskopi atau laparatomi.
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.3,7,9
1.      Salpingostomi2,3,6,7,9
Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.
Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna.
Gambar 4. Operasi Salpingostomi
2.      Salpingotomi
Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.7,8,9
3.      Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:7,8,9
1)      kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu),
2)      pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif,
3)      terjadi kegagalan sterilisasi,
4)      telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya,
5)      pasien meminta dilakukan sterilisasi,
6)      perdarahan berlanjut pascasalpingotomi,
7)      kehamilan tuba berulang,
8)      kehamilan heterotopik, dan
9)      massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.
Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.
4.      Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.7,8,9
X.          VARIAN-VARIAN KEHAMILAN EKTOPIK
X.1 Kehamilan Abdominal
Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Implantasi primer di dalam rongga abdomen amatlah jarang. Mortalitas akibat kehamilan abdominal tujuh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba, dan 90 kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Morbiditas maternal dapat disebabkan perdarahan, infeksi, anemia, koagulasi intravaskular diseminata (DIC), emboli paru atau terbentuknya fistula antara kantong amnion dengan usus. Pada kehamilan abdominal yang khas, plasenta yang telah menembus dinding tuba secara bertahap membuat perlekatan baru dengan jaringan serosa di sekitarnya, namun juga mempertahankan perlekatannya dengan tuba. Pada beberapa kasus, setelah ruptur tuba plasenta mengadakan implantasi di tempat yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen.2,10
Kehamilan abdominal dapat juga terjadi akibat ruptur bekas insisi seksio sesaria, dan pada kasus ini kehamilan berlanjut di balik plika vesikouterina. Diagnosis kehamilan abdominal berawal dari indeks kecurigaan yang tinggi. Temuan-temuan ultrasonografik berikut, meskipun tidak patognomonis, harus segera membuat kita berpikir akan suatu kehamilan abdominal:
1)      Tidak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan janin,
2)      Plasenta terletak di luar uterus,
3)      bagian-bagian janin dekat dengan dinding abdomen ibu,
4)      letak janin abnormal, dan
5)      tidak ada cairan amnion antara plasenta dan janin. MRI dan CT-scan dapat memberikan visualisasi yang jauh lebih baik daripada USG.
Kehamilan ekstrauterin lanjut memiliki peluang kelahiran hidup sebesar 10-25%, namun angka malformasi kongenital pada bayi ekstrauterin cukup tinggi akibat oligohidramnios, dan hanya 50%-nya dapat bertahan hidup lebih dari satu minggu. Kelainan kongenital yang ditemukan umumnya berupa abnormalitas wajah, kranium dan ekstremitas. Kehamilan abdominal pula memberikan ancaman-ancaman kesehatan bagi si ibu. Oleh sebab itu, terminasi sedini mungkin sangat dianjurkan. Janin yang mati namun terlalu besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi, mumifikasi atau kalsifikasi. Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal, bakteri dengan mudah mencapai janin dan berkembang biak dengan subur. Selanjutnya, janin akan mengalami supurasi, terbentuk abses, dan abses tersebut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis. Bagian-bagian janin pun dapat merusak organ-organ ibu di sekitarnya.2,3,10
Pada satu atau dua kasus yang telah dilaporkan, janin yang mati mengalami proses mumifikasi, menjadi lithopedion, dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari 15 tahun. Penanganan kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi. Penyulit utama adalah perdarahan yang disebabkan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan vasokonstriksi seperti miometrium. Sebelum operasi, cairan resusitasi dan darah harus tersedia, dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur intravena yang cukup besar. Pengangkatan plasenta membawa masalah tersendiri pula. Plasenta boleh diangkat hanya jika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta tersebut dapat diidentifikasi dan diligasi. Karena hal tersebut tidak selalu dapat dilaksanakan, dan lepasnya plasenta sering mengakibatkan perdarahan hebat, umumnya plasenta ditinggalkan in situ.2,3,10
Pada sebuah laporan kasus, plasenta yang lepas sebagian terpaksa dijahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan berbagai macam manuver hemostasis. Dengan ditinggalkan in situ, plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 4 bulan. Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi adalah ileus, peritonitis, pembentukan abses intraabdomen dan infeksi organ-organ sekitar plasenta, serta preeklamsia persisten. Regresi plasenta dimonitor dengan pencitraan ultrasonografi dan pengukuran -hCG serum. Pemberian methotrexate untuk mempercepat involusibkadar plasenta tidak dianjurkan, karena degradasi jaringan plasenta yang terlalu cepat akan menyebabkan akumulasi jaringan nekrotik, yang selanjutnya dapat mengakibatkan sepsis. Embolisasi per angiografi arteri-arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah sebuah alternatif yang baik.2,3,10
X.2 Kehamilan Ovarium
Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. Pada tahun 1878, Spiegelberg merumuskan criteria diagnosis kehamilan ovarium: 1) tuba pada sisi ipsilateral harus utuh, 2) kantong gestasi harus menempati posisi ovarium, 3) ovarium dan uterus harus berhubungan melalui ligamentum ovarii, dan 4) jaringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi. Secara umum faktor risiko kehamilan ovarium sama dengan faktor risiko kehamilan tuba. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal.4,10
Manifestasi klinik kehamilan ovarium menyerupai manifestasi klinik kehamilan tuba atau perdarahan korpus luteum. Umumnya kehamilan ovarium pada awalnya dicurigai sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan pembedahan yang sering kali mencakup ovariektomi. Bila hasil konsepsi masih kecil, maka reseksi parsial ovarium masih mungkin dilakukan. Methotrexate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan ovarium yang belum terganggu.2,5,10
X.3 Kehamilan Serviks
Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang cukup jarang. Etiologinya masih belum jelas, namun beberapa kemungkinan telah diajukan. Burg mengatakan bahwa kehamilan serviks disebabkan transpor zigot yang terlalu cepat, yang disertai oleh belum siapnya endometrium untuk implantasi. Dikatakan pula bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi yang baik. Sebuah pengamatan pada 5 kasus kehamilan serviks mengindikasikan adanya hubungan antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan penggunaan IUD pada sindroma Asherman.2,10
Hubungan serupa juga tercermin pada fakta bahwa Jepang, di mana angka kuretase juga tinggi, memiliki angka kehamilan serviks yang tertinggi di antara negara-negara lain. Kehamilan serviks juga berhubungan dengan fertilisasi in-vitro dan transfer embrio. Pada kehamilan serviks, endoserviks tererosi oleh trofoblas dan kehamilan berkembang dalam jaringan fibrosa dinding serviks. Lamanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi. Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis, semakin besar kemungkinan janin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi perdarahan hebat. Perdarahan per vaginam tanpa rasa sakit dijumpai pada 90% kasus, dan sepertiganya mengalami perdarahan hebat.2,10
Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. Prinsip dasar penanganan kehamilan serviks, seperti kehamilan ektopik lainnya, adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu, umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase. Namun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat karena serviks mengandung sedikit jaringan otot dan tidak mampu berkontraksi seperti miometrium. Bila perdarahan tidak terkontrol, sering kali histerektomi harus dilakukan. Hal ini menjadi dilema, terutama bila pasien ingin mempertahankan kemampuan reproduksinya.2,3,10
Beberapa metode-metode nonradikal yang digunakan sebagai alternatif histerektomi antara lain pemasangan kateter Foley, ligasi arteri hipogastrika dan cabang desendens arteri uterina, embolisasi arteri dan terapi medis. Kateter Foley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah kuretase, dan balon kateter segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan. Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. Beberapa pakar mengusulkan penjahitan serviks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan hemostasis (hemostatic suture) sebelum dilakukan kuretase. Embolisasi angiografik arteri uterina adalah teknik yang belakangan ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik, seperti pada sebuah laporan kasus kehamilan serviks di Italia24. Sebelum kuretase dilakukan, arteri uterina diembolisasi dengan fibrin, gel atau kolagen dengan bantuan angiografi. Pada kasus tersebut, perdarahan yang terjadi saat dan setelah kuretase tidak signifikan. Seperti pada kehamilan tuba, methotrexate pun digunakan untuk terminasi kehamilan serviks. Methotrexate adalah modalitas terapeutik yang pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. Namun pada umumnya methotrexate hanya memberikan hasil yang baik bila usia gestasi belum melewati 12 minggu. Methotrexate dapat diberikan secara intramuskular, intraarterial maupun intraamnion.3,10
X.4 Kehamilan Ektopik Heterotipik
Kehamilan ektopik di sebuah lokasi dapat koeksis dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka. Hingga satu dekade yang lalu insidens kehamilan heterotipik adalah 1 dalam 30,000 kehamilan, namun dikatakan bahwa insidensnya sekarang telah meningkat menjadi 1 dalam 7000, bahkan 1 dalam 900 kehamilan, berkat perkembangan teknik-teknik reproduksi. Kemungkinan kehamilan heterotipik harus dipikirkan pada kasus-kasus sebagai berikut:
1)      assisted reproduction technique,
2)      bila hCG tetap tinggi atau meningkat setelah dilakukan kuretase pada abortus,
3)      bila tinggi fundus uteri melampaui tingginya yang sesuai dengan usia gestasi,
4)      bila terdapat lebih dari 2 korpus luteum,
5)      bila terdeteksi pada USG adanya kehamilan ektra- dan intrauterin.10
XI.       PROGNOSIS
Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain .11
Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang .11
Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang .1,2,11














DAFTAR PUSTAKA
1.      Wiknjosastro,Hanifa. Ilmu kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 2007
  1. Wikipedia. Kehamilan Ektopik. Available at : http://id.wikipedia.org/wiki/Kehamilan_Ektopik
  2. Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 1998
  3. Manuaba,dkk. Pengantar Kuliah Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2007
  4. Katz, et al. Comprehensive Gynecology. Mosby Elsevier. Philadelphia : 2001
  5. Sastrawinata,Sulaiman dkk. Patologi Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2005
7.      Louis, Management of Ectopic Pregnancies. Available at. ; http://www.obgyn.uab.edu/medicalstudents/obgyn/uasom/documents/MgtmEctopic.pdf
8.      Cunningham, Gary, et al. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2006
  1. Wiknjosastro,Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 2000
  2. Amore. Jenis Kehamilan Ektopik. Available at. : http://myother-world.blogspot.com/2008/07/jenis-kehamilan-ektopik.html
  3. Carson. Ectopic Pregnancy NEJM. Available at. ; http://content.nejm.org/cgi/content/full/329/16/1174?ijkey=7cda02f038ecab5ae4ebfd30170270242a198187&keytype2=tf_ipsecsha
12.  Bidan Sharing Informasi. Kehamilan Ektopik. Available at. : . http://bidan2009.blogspot.com/2009/02/kehamilan-ektopik.html
13.  Kuliah Bidan. Gambaran Kasus Ektopik Terganggu di Bagian Obsteri dan Ginekologi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Periode 1 Januari 2003-31 Desember 2005. Available at. : www.kuliahbidan.wordpres.com
  1. Klikdokter. Kehamilan Ektopik. Available at.: http://www.klikdokter.com/illness/detail/119
  2. Tenore. Ectopic Pregnancy. Available at. : http://www.aafp.org/afp/20000215/1080.html


Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...