Rabu, 27 Juni 2012

Refarat Skor Apendisitis pada Pediatrik


Skor Apendisitis Pediatrik
Latar belakang/Tujuan: Morbiditas pada anak yang dirawat dengan diagnosis apendisitis terjadi karena keterlambatan diagnosis atau apendektomi negatif. Karena itu dilakukan analisis prospektif mengenai khasiat Pediatric Appendicitis Score untuk diagnosis dini appendisitis pada anak.
Metode: Dalam 5 tahun terakhir, 1.170 anak yang berusia 4 hingga 15 tahun dengan nyeri abdominal yang dianggap menderita apendisitis akut dievaluasi secara prospektif. Kelompok I (734) terdiri dari pasien-pasien yang menderita apendisitis sedangkan kelompok 2 (436) terdiri dari pasien-pasien yang tidak menderita apendisitis. Sejumlah analisis regresi logistik linear pada semua parameter klinis dan investigatif untuk membentuk suatu model yang terdiri atas 8 variabel yang dapat digunakan untuk membentuk suiatu skor diagnostik.

Hasil: Analisis regresi logistik berhasil mengumpulkan 8 variabel. Variabel-variabel tersebut antara lain (1) nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen ketika batuk/diperkusi/melompat (0,96). (2) anoreksia (0,88), (3) pireksia (0,87), (4) nausea/emesis (0,86), (5) nyeri di atas fossa iliaka kanan (0,84), (6) leukositosis (0,81), (7) neutrofil polimorfonuklear (0,80), dan (8) nyeri migrasi (0,80). Masing-masing variabel tersebut diberikan nilai 1, kecuali tanda-tanda fisik (1 dan 5), yang diberi nilai 2, sehingga total semua skor tersebut adalah 10. Pediatric Appendicitis Score memiliki sensitivitas 1, spesifisitas 0,92, nilai prediktif positif 0,96, dan nilai prediktif negatif 0,99.
Kesimpulan: Pediatric appendicitis score merupakan alat diagnostik yang relatif akurat dalam pemeriksaan akut abdomen dan mendiagnosis apendisitis pada anak.
Kata-kata indeks: apendisitis, nonapendisitis, sistem skor


PENDAHULUAN
Hanya 50% hingga 70% pasien anak yang mendapat diagnosis definitif apendisitis pada pemeriksaan awal. Morbiditas pada penyakit ini seperti perforasi (18 hingga 20%), infeksi luka (0 hingga 11%), abeses pelvis (1,5% hingga 5%), pemanjangan masa perawatan, keterlambatan beraktivitas kembali, dan resiko obstruksi usus adhesif berkaitan erat dengan keterlambatan diagnosis dan terapi. Meskipun begitu, kita harus menghindari upaya pembedahan yang tidak perlu. Proporsi apendiks yang normal pada pemeriksaan histologis dapat mengidentifikasi masalah ini, dan ditemukan sekitar 10% hingga 30% kasus apendektomi negatif. Saat ini telah tersedia sejumlah sistem penilaian klinis dan terkomputerisasi yang dapat digunakan untuk mendiagnosis apendisitis, namun manfaat klinisnya masih bervariasi. Penggunaan klinis sistem penilaian tersebut berhasil meningkatkan akurasi diagnosis dari 58% menjadi 71% , serta menurunkan laju perforasi dari 25% menjadi 12,5%. Namun, dengan sistem penilaian tersebut, laju apendektomi negatif justru mengalami peningkatan (11,5%). Tujuan penelitian prospektif ini adalah untuk mengajukan suatu sistem penilaian (Pediatric Appendicitis Score [PAS]) yang khusus digunakan untuk anak berusia 4 hingga 15 tahun, sehingga dapat mempertajam tingkat akurasi diagnosis dini apendisitis dan menurunkan insidensi apendektomi negatif.
BAHAN DAN METODE
Dalam 5 tahun terakhir, 1.700 anak yang berusia 4 hingga 15 tahun dengan nyeri abdomen kesan apendisitis akut di Rumah Sakit Umum Southampton, Southhampton, dan Rumah Sakit St George, London, dianalisis secara prospektif. Dan data prospektif yang seragam berhasil dirampungkan, termasuk (1) data demografis (usia dan jenis kelamin); (2) durasi gejala: (a) anoreksia, (b) mual/muntah, (c) nyeri migrasi dari area umbilikalis ke kuadran kanan bawah; (3) tanda-tanda fisik: (a) nyeri fossa iliaka pada palpasi, (b) nyeri kuadran kanan bawah ketika melompat, (c) nyeri kuadran kanan bawah ketika batuk, dan (d) pireksia; (4) hasil laboratorium: (a) hitung sel darah putih, (b) apusan darah tepi, dan (c) urinalisis; (5) histopatologi apendiks. Pasien yang memiliki massa appendikular yang disertai dengan abses periapendiseal diekslusi dari penelitian. Pasien dikelompokkan menjadi dua grup: grup 1 (734) terdiri dari pasien apendisitis dan grup 2 (436) terdiri atas pasien nonapendisitis.
Gejala, tanda dan hasil laboratorium yang ada kemudian dievaluasi untuk menentukan spesifisitas, sensitivitas, nilai prediksi, dan kemungkinan gabungan lainnya. Total kemungkinan gabungan (joint probabilities), yang dihitung dari jumlah positif sejati dan negatif sejati, dipilih sebagai indeks diagnostik untuk menentukan akurasi hasil pemeriksaan. Total kemungkinan gabungan dihitung dengan cara membagi jumlah total pasien dengan hasil tes positif sejati atau negatif sejati. Indeks diagnostik untuk tiap tanda-tanda klinis dan pemeriksaan kemudian dihitung kembali. Analisis regresi logsitik linear multipel untuk semua parameter dilakukan untuk membentuk suatu model yang terdiri atas 8 variabel yang dapat digunakan untuk membuat suatu sistem penilaian diagnostik. Dari varians one way analysis, maka hanya x2 dengan nilai P kurang dari 0,05 yang dianggap bermakna secara statistik untuk semua data parametrik dan nonparametrik. Koefisien korelasi Pearson kemudian dievaluasi, dan hasilnya disajikan dalam bentuk mean ± SD.
HASIL
Usia dan Jenis Kelamin
Usia rata-rata pasien yang menderita appendisitis adalah 9,9 ± 3,3 tahun, sedangkan untuk pasien yang nonapendisitis adalah 11 ± 2,7 tahun (P>0,05). Rasio jenis kelamin (pria terhadap wanita) pada anak yang menderita appendisitis adalah (471:263) 1,7:1 sedangkan pada pasien yang nonapendisitis adalah 1,8:1 (281:155) (P>0,05). Dua kelompok tersebut memiliki korelasi yang jelas jika dilihat dari variabel jenis kelamin dan usia (r=0,84).
Patologi
Kelompok 1.
Enam puluh tiga persen (734 dari 1170) pasien yang mengalami apendisitis berhasil dikonfirmasi melalui histologi. Kondisi patologis apendisitis akut yang ditemukan pada penelitian ini antara lain stadium inflamasi, 35% (infiltrat inflamasi akut yang tersebar di mukosa); supuratif, 36% (nekrosis mukosa yang disertai dengan perluasan inflamasi transmural); perforasi, 20% (nekrosis mukosa yang disertai perluasan inflamasi transmural dan peritonitis); dan gangrenosa, 9%.
Kelompok 2
Dari 37% (436 dari 1170) pasien yang nonapendisitis, telah dilakukan apendektomi negatif pada 3% (36 dari 1170) pasien. primer patologis pada 36 pasien tersebut antara lain pankreatitis akut (n=1), pneumonia (n=2), ruptur dan inflamasi divertikulum Meckel (n=4), ruptur kista ovarium (n=5), apendiks normal tanpa ada kelainan patologis (n=7), limfadenitis mesenterikum akut (n=8), dan infestasi enterobium vermicularis (n=9). 34% (400 dari 1170) pasien lainnya, diterapi secara konservatif, 62% (249/400) di antaranya mengalami nyeri abdominal nonspesifik/idiopatik, 21% (85/400) yang mengalami konstipasi, , 12% (47/400) yang mengalami gastroenteritis, dan 5% (19/400) yang menderita adenitis mesenterikum yang disertai dengan infeksi traktus respirasi bagian atas.
Durasi Gejala
Durasi rata-rata gejala semua pasien apendisitis (734) adalah 2,3 ± 1,1 hari sedangkan pasien yang tanpa apendisitis durasi gejalanya adalah 2,2 ± 0,8 hari (436; P 0,03). Durasi rata-rata gejala pada apendiks yang terinflamasi adalah 2,5 ± 1,2 hari, pada apendiks supuratif 2 ± 0,9 hari, pada appendiks gangren 2 ± 0,9, dan pada peritonitis 3 ± 0,9 hari.


Analisis indikator diagnosis
Tabel 1 berisi rangkuman sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif untuk tiap tanda-tanda klinis yang ditemukan pada tiap kelompok. Tabel 2 menunjukkan perbandingan nilai diagnostik untuk tiap tanda-tanda klinis (indikator diagnostik) pada dua kelompok yang diteliti. Nilai hitung sel darah putih rata-rata pada 734 kasus apendisitis adalah 15,5 ± 5 sedangkan pada 436 kasus nonapendisitis adalah 8,6 ± 3 (109/L) (P<0,001). Hitung sel darah putih pada apendisitis yang inflamasi adalah 13,5 ± 4, pada apendisitis supuratif 10,8 ± 3,4, pada apendisitis gangrenosa 20,8 ± 2,4 sedangkan pada apendisitis perforasi 20,5 ± 2 (109/L). Urinalisis harus dilakukan secara rutin pada semua anak yang mengalami nyeri abdominal, namun ternyata secara statistik, hasilnya tidak terlalu signifikan (P>0,05). Urinalisis biasanya menemukan hasil berupa sel darah merah dan ketone, yang tidak terlalu spesifik dalam mendiagnosis.
PAS
Analisis regresi logistik linear multipel bertahap dilakukan pada sebuah model yang terdiri atas 8 variabel yang memiliki nilai statistik yang signifikan (P<0,001) (abel 2; Gambar 1). Variabel-variabel ini disusun berdasarkan indeks diagnostik, yang terdiri atas (1) nyeri pada kuadran kanan bawah ketika batuk/diperkusi/melompat (0,96), (2) anoreksia (0,88), (3) pireksia (0,87), (4) mual/muntah (0,86), (5) nyeri pada fossa iliaka kanan (0,84), (6) leukositosis (0,81), (7) neutrofilia polimorfonuklear (0,80), dan (8) nyeri migrasi (0,80).
Masing-masing variabel ini diberikan nilai 1, kecuali untuk tanda-tanda fisik (1 dan 5) yang diberi nilai 2, sehingga jumlah total sistem skor ini adalah 10. Nyeri pada kuadran kanan bawah ketika batuk/diperkusi atau melompat memiliki koefisien korelasi yang baik sehingga dapat dianggap sebagai suatu variabel diagnostik tunggal (r=0,9). Tanda-tanda ini memiliki spesifisitas (1,00), nilai prediktif positif (1,00), dan indeks diagnostik (0,96) yang sangat baik. Oleh karena itu, tanda-tanda tersebut diberi nilai 2 sebagai sarana diagnostik dalam PAS (Tabel 2). Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen, terutama pada titik McBurney memiliki spesifisitas (1,00) dan nilai predikti positif (0,57) yang baik. Meskipun memiliki diagnostik indeks 0,84, namun tanda ini tetap diberi nilai 2 dalam PAS (Tabel 2). Dengan nilai ambang batas 5 seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2 kita tidak akan menjumpai perforasi yang potensial atau kasus apendisitis yang terlewat, namun hal tersebut dapat meningkatkan jumlah operasi yang tidak perlu dilakukan hingga mencapai 19 kasus dari 1170 pasien. Pada nilai ambang batas 6, kita dapat menemukan 9 dari 1170 pasien yang terlambat terdiagnosis apendisitis dan ada sekitar 13 dari 1170 pasien yang menjalani operasi yang tidak perlu dilakukan (Gambar 2). Dengan demikian, skor ≤5 tidak cocok untuk dijadikan kriteria diagnosis apendisitis, sedangkan dengan skor ≥6 cocok untuk dijadikan kriteria diagnosis apendisitis (P 0,001; Gambar 2, Tabel 3). Skor 7 dari 10 mengindikasikan probabilitas apendisitis (P 0,001; Gambar 2, Tabel 3).
Validasi PAS sebagai Sarana Diagnostik
PAS pada 1170 pasien yang telah dianalisa memiliki sensitivitas 1, spesifisitas 0,92, nilai prediktif positif 0,96, dan nilai prediktif negatif mencapai 0,99 (Gambar 2, Tabel 3).
PEMBAHASAN
PAS secara spesifik terdiri atas simptomatologi dan tanda-tanda fisik yang khusus ditemukan pada anak-anak. Tanda-tanda fisik seperti nyeri pada fossa iliakan kanan ketika batuk, diperkusi, dan melompat, memiliki korelasi yang signifikan terhadap apendisitis, sehingga semua variabel tersebut diberi nilai 2. Nyeri pada fossa iliaka kanan terutama yang terletak di atas titik McBurney yang dikombinasikan dengan tanda-tanda fisik, memiliki indeks diagnostik yang tinggi dalam memprediksi prevalensi apendisitis (P<0,001), oleh karena itu tanda tersebut juga diberi nilai 2. Nyeri pantul (rebound) merupakan salah satu jenis tanda klinis yang mudah untuk ditemukan, namun apabila kita terus-menerus melakukan pemeriksaan nyeri pantul, maka pasien yang merasa kesakitan, akan kehilangan rasa percaya terhadap dokter, sehingga sulit untuk diajak kerjasama. Oleh karena itu, kita tidak boleh melakukan tindakan seperti itu pada pasien anak. Pireksia, leukositosis, dan neutrofilia polimorfonuklear merupakan beberapa variabel yang bermanfaat dalam mendiagnosis apendisitis, terutama pada kasus apendisitis inflamasi dan supuratif. Penelitian yang kami lakukan memiliki korelasi dengan penelitian yang dilakukan oleh Thompson dan Underwood, yang menemukan bahwa jumlah hitung total sel darah putih memiliki sensitivitas (>80%) dan spesifisitas (>90%) yang baik, serta relatif akurat dalam mendiagnosis apendisitis yang disertai oleh beberapa jenis gejala dan tanda-tanda fisik lain.
Suatu tes yang ideal seharsunya memiliki tingkat sensitivitas dan spesifitas 100% yang disertai dengan nilai prediktif 100%, tanpa pernah memberikan hasil tes positif maupun negatif palsu, sehingga total joint probability-nya menjadi 100% dan indeks diagnostiknya adalah 1,0. Namun, 8 variabel yang terdapat dalam PAS ternyata tumpang tindih dengan gejala dari penyakit lain; sehingga, PAS tidak bisa memberikan kepastian diagnostik 100%. Tidak ada satu pun gejala, tanda fisik, ataupun hasil laboratorium yang dapat memberikan kepastian diagnosis apendisitis. Baru-baru ini, Douglas dkk telah menunjukkan bahwa ultrasonografi yang terkompresi secara bertahap memiliki akurasi 93% yang ekuivalen dengan pemeriksaan CT-scan namun pemeriksaan ini gagal untuk menunjukkan keluaran hasil klinis yang baik. Mereka juga berhasil memperlihatkan bahwa tindakan tersebut tidak dapat mencegah timbulnya efek samping terapi ataupun memperpendek masa perawatan di rumah sakit. Sehingga, sebuah pemeriksaan klinis sederhana dengan menggunakan PAS jauh lebih berguna bila dibandingkan dengan sebuah investigasi tunggal.
PAS dapat membantu para dokter untuk melakukan pemeriksaan pada anak yang mengalami nyeri abdomen secara rasional berdasarkan gejala, tanda dan hasil hitung darah lengkap dalam menentukan apakah pasien harus diobservasi atau dioperasi. Pada pasien yang diagnosis nyeri abdominal-nya belum diketahui, maka kebijakan yang biasanya digunakan di rumah sakit adalah observasi. PAS dapat digunakan sebagai sebuah panduan sederhana dalam melakukan pemeriksaan klinis secara berulang guna menentukan perlu tidaknya pasien dioperasi. PAS harus dikorelasikan dengan kesan klinis pemeriksa terhadap pasien karena dokter yang berpengalaman bisa menentukan diagnosis apendisitis hanya berdasarkan kesan klinis. Jika ada keraguan terhadap diagnosis, maka pasien harus di re-evaluasi dalam 4 jam setelah mendapat resusitasi cairan intravena secara dekuat, dan apabila skor PAS tetap atau justru meningkat, maka pasien membutuhkan laparotomi. PAS cukup fleksibel dalam menimbulkan bias sebesar ± 1tergantung dari tiap individu, dan skor ≥6 menunjukkan adanya kemungkinan apendisitis. PAS dapat dijadikan audit reguler dalam pemeriksaan klinis pada pasien yang menjalani apendektomi. Pemeriksaan ini dapat menurunkan tingkat apendektomi negatif hingga mencapai kurang dari 5%, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian ini dan alat diagnostik ini dapat digunakan sebagai stimulus untuk membentuk praktek klinik yang baik.
Pediatric appendicits score (PAS) merupakan suatu sarana diagnosis yang sederhana dan relatif akurat dalam menentukan situasi klinis pada pasien anak yang menderita nyeri abdominal.

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...