Jumat, 03 Agustus 2012

Refarat Fraktur Servikalis


Anatomi dan fisiologi

Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costadan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf,menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra padaorang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.


Tulang belakang merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat olehligamen di depan dan dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yangmempunyai daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifatfleksibel dan elastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu traumahebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transpotasi ke rumah sakit harusdiperlakukan dengan hati-hati. Trauma tulang dapt mengenai jaringan lunak berupaligament, discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Penyebab traumatulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga(22%), ,terjatuh dari ketinggian(24%), kecelakaan kerja.
Leher merupakan bagian spina/tulang belakang yang paling bergerak (mobile), mempunyai tiga fungsi utama, yaitu:
1. menopang dan memberi stabilitas pada kepala;
2. memungkinkan kepala bergerak di semua bidang gerak;
3. melindungi struktur yang melewati spina, terutamamedula spinalis, akar saraf, dan arteri vertebra.
Spina servikal menopang kepala, memungkinkan gerakan dan posisi yang tepat. Semua pusat saraf vital berada di kepala memungkinkan pengendalian penglihatan (vision), keseimbangan vestibular, arahan pendengaran (auditory) dan saraf penciuman; secara esensial mengendalikan semua fungsi neuromuskular yang sadar. Untuk itu maka kepala harus ditopang oleh spina servikal pada posisi yang tepat agar memungkinkan gerakan spesifik untuk menyelesaikan semua fungsi tersebut.
Kolumna servikal dibentuk oleh tujuh tulang vertebra. Spina servikal, C1-C7, terlihat dari lateral membentuk lengkung lordosis dan kepala pada tingkat oksipitoservikal membentuk sudut yang tajam agar kepala berada di bidang horizontal. Apabila dilihat dari anteroposterior maka spina servikal sedikit mengangkat (tilt) kepala ke satu sisi. Hal tersebut dapat dijelaskan oleh faset pada oksiput, atlas (C1) dan aksis (C2) yang sedikit asimetrik.
Spina servikal merupakan persatuan unit fungsional yang saling tumpang-tindih (superimposed), masing-masing terdiri atas 2 badan, yang dipisahkan oleh diskus intervertebra mulai di bawah aksis (C2). Unit fungsional spina servikal dibagi atas dua kolumna, yaitu kolumna anterior yang terdiri atas vertebra, ligamen longitudinal dan diskus di antaranya, serta kolumna posterior yang meliputi kanal oseus neural, ligamen posterior, sendi zygapophyseal, dan otot erektor spina.3,4 Secara anatomis, foramen intervertebralis terletak di antara kedua kolumna tersebut. Sebenarnya, otot servikal bagian anterior yaitu fleksor merupakan bagian dari kolumna anterior. Untuk mengevaluasi secara fungsional maka spina servikal dibagi menjadi segmen servikal atas (di- atas C3) dan segmen servikal bawah (C3-C7). Setiap segmen itu berfungsi berbeda.
Vertebra C1 dan C2 berbeda dari vertebra yang lain. Atlas (C1) adalah struktur seperti cincin tanpa badan dengan dua massa lateral yang berartikulasi dengan kondilus oksipitalis di atas dan aksis (C2) di bawah. Aksis (C2) mempunyai badan, prosesus spinosus yang bifida, dan prosesus odontoid yang menonjol ke atas yang secara kongenital adalah badan atlas yang menyatu (fused). Odon-toid berartikulasi dengan lengkung anterior atlas. Hubungan normal tersebut memungkinkan pemisahan <3 mm antara lengkung anterior dan atlas. Sendi tersebut dapat menjadi lemah oleh karena trauma atau penyakit seperti artritis rheu- matoid (RA). Pemisahan 3 mm atau lebih dalam fleksi dan ekstensi dianggap tidak stabil dan merupakan bukti instabilitas.
Atlas dan aksis dalam kombinasi dengan kranial-oksiput (CO) membantu fleksi, ekstensi dan rotasi. Artikulasi atlantooksipital (CO-C1) memungkinkan fleksi 10º dan ekstensi 25º. Rotasi terbanyak di spina servikal terjadi di persendian C1-C2, dengan rotasi 45º ke arah kiri atau kanan. Sedikit derajat fleksi-ekstensi terlihat juga di persendian C1-C2. Sendi sinovial asli (true synovial joint) terletak di antara lengkung anterior atlas dan prosesus odontoid.
Vertebra regio servikal bawah masing-masing serupa dalam bentuk dan fungsi dan dapat dikatakan merupakan unit fungsional yang khas (typical). Vertebra C3-C7 mempunyai badan kecil dan dimensi terpanjang pada bidang koronal. Prosesus spinosus bifida dari C3 sampai C6, dan C7 mempunyai prosesus spinosus terpanjang yang mudah teraba pada palpasi. Sendi zygapophyseal di servikal lebih konkaf dibandingkan di torakal dan lumbal. Orientasi faset di servikal adalah 45º (dibandingkan 60º di torakal dan 90º di lumbal). Prosesus spinosus, prosesus transversa dan lamina menjadi daerah perlekatan otot.
Di perbatasan C2 dan C3 terdapat perubahan bentuk persendian yang menyebabkan perbedaan bermakna dalam fungsi serta merupakan daerah transisi yang mengubah gerakan dari rotasi ke fleksi dan ekstensi. Terjadi sekitar 10º fleksi pada masing-masing segmen dengan fleksi terbesar pada C4-C5 dan C5-C6. Fleksi lateral terjadi terutama di C3- C4 dan C4-C5. Pemindahan horizontal (horizontal displace-ment) vertebra >3,5 mm saat fleksi dan ekstensi atau deformitas angular >11º menandakan instabilitas spina. Semua gerakan servikal berpasangan sehingga rotasi dikaitkan dengan fleksi lateral dan sebaliknya. Pembatasan lingkup gerak (ROM) dalam satu bidang memungkinkan klinisi mendeteksi segmen yang terlibat terutama letaknya apakah di regio servikal atas atau bawah.
Vertebra servikal yang tipikal (C3-C7) mempunyai sifat khusus, yaitu bagian anterior lebih lebar dari posterior, yang menyebabkan lordosis servikal. Permukaan superior berbentuk konkaf dari ujung ke ujung akibat prosesus uncinatus (uncovertebral bodies) yang juga disebut sendi Luschka. Sendi tersebut muncul dari tepi posterolateral badan vertebra dan terletak di anterior akar saraf yang keluar dari foramen intervertebra.6 Sendi itu tidak ada saat lahir, tetapi berkembang pada akhir dekade pertama kehidupan. Walaupun masih kontroversial, sendi itu tidak termasuk sendi asli (true joint) karena tidak mempunyai sinovium.7 Artikulasi uncovertebral disangka berkembang dari celah (clefts) degeneratif atau dari resorpsi jaringan fibrosa di tepi supraposterolateral. Artikulasi tersebut dapat berdegenerasi mengalami hipertrofi dan kalsifikasi bersamaan dengan degenerasi diskus. Proses itu dapat mengakibatkan penyem-pitan foramen intervertebra sehingga menekan akar saraf bahkan medulla spinalis. Permukaan inferior vertebra C3-C7 berbentuk konkaf anteroposterior dan konveks la-teral. Foramen terletak di setiap prosesus transversum di setiap sisi badan vertebra. Arteri vertebral melalui foramen itu.
 Di antara dua vertebra, mulai di bawah C2, terdapat diskus intervertebralis, yang lebih lebar anterior diban-dingkan posterior. Setiap diskus terdiri atas annulus dan nukleus, serta mempunyai struktur dalam yang lunak disebut nukleus pulposus. Diskus intervertebralis mempunyai suplai vaskuler sejak lahir sampai sekitar dekade kedua dalam kehidupan saat pembuluh darah mulai terobliterasi dan mulai terjadi kalsifikasi lempeng ujung (endplates) vertebra. Pada dekade ketiga diskus menjadi avaskuler, dan nutrisi diskus melalui difusi dialisat melalui endplate serta imbibisi tekanan osmotik (osmotic gradient) ion yang larut di dalam substansi diskus. Terdapat juga faktor mekanik untuk imbibisi. Pada saat diskus mengalami penekanan ia mengeluarkan cairan dan saat relaks menyerap cairan, penekanan-relaksasi bergantian tersebut memungkinkan diskus menyerap (imbibition) seperti busa.
Elastisitas serabut annular dan kompresibilitas nukleus memungkinkan aksi menyerap secara mekanik Nukleus berupa gel proteoglikan sangat terhidrasi (80%air) dan mengandung serabut kolagen yang tersebar (<5%). Gel proteoglikan mengandung banyak kelompok sulfat bermuatan negatif yang menarik dan mengikat air serta mencegah difusi ke luar. Nukleus secara utuh terkandung di dalam tabung annular yang mempertahankan tekanan intrinsik.
Serabut kolagen dikelilingi secara esensial terkandung di dalam, lapisan gel proteoglikan yang terhidrasi, yang memberi lubrikasi dan nutrisi pada fibril kolagen. Caranya serabut annular melekat di endplate dan interface dengan setiap lapisan memungkinkan gerakan vertebra berseberangan di unit fungsional memberi gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotasi.
Mobilitas unit fungsional vertebra servikal dibatasi oleh elastisitas terbatas serabut annular setiap annulus intervertebral serta ligamen longitudinal anterior dan posterior (yang terikat pada setiap vertebra dari kranium sampai sakrum).
Fleksi dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior,ligamen intervertebra posterior, elastisitas terbatas fascia otot ekstensor (erektor spina). Fleksi berlebihan melewati batas fisiologis juga dibatasi oleh ligamen spinosum posterior dan interspinosum serta elastisitas fascia otot erektor spina. Ekstensi berlebihan dibatasi oleh kontak langsung lamina, faset dan prosesus spinosus posterosuperior. Gerakan unit fungsional ke arah manapun menyebabkan sedikit distorsi pada diskus intervertebralis. Pada fleksi ke depan, ruang anterior diskus mengalami penekanan dengan pemisahan simultan elemen posterior. Juga terjadi gerakan meluncur (gliding) vertebra superior di atas vertebra berikut yang di bawahnya. Diskus intervertebralis tertekan di anterior serta melebar di posterior, dan fleksi ini disertai sedikit gesekan (shear) anterior. Pemanjangan berlebihan serabut annular posterior diskus dalam fleksi juga dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior.
Ligamen pada spina servikal adalah:
1. ligamen transversum; menahan prosesus odontoid kedalam notch yang terletak posterior di pusat lengkung anterior, memungkinkan kepala dan atlas rotasi ke kiri dan kanan. Selain itu mempertahankan prosesus odontoid di daerah anterior kanal spina serta memberi ruangan cukup bagi medulla spinalis. Apabila terjadi kerusakan pada ligamen, prosesus odontoid dapat bergerak ke posterior dan menekan medulla spinalis. Pemeriksaan radiografik dapat memperlihatkan aspek lateral spina servikal pada fleksi ke depan, atau dengan pencitraan MRI. Derajat penekanan dapat dilihat secara klinis dengan pemeriksaan neurologik yang menunjukkan tanda upper motor neuron,
2. ligamen alar; membatasi rotasi dan membatasi gerakan lateral prosesus odontoid, Apabila salah satu ligamen alar rusak, dapat menyebabkan kepala dan atlas subluksasi ke lateral,
3. ligamen accessory atlantoaksial; membatasi derajat rotasi kepala terhadap atlas dan atlas terhadap aksis, Kerusakan salah satu ligamen tersebut dapat menyebabkan gerakan berlebihan ke sisi berlawanan. Dapat dilihat melalui pencitraan mulut terbuka (open mouth) dengan rotasi kepala ke dua arah. Ligamen alar dan accessory adalah ligamen pendek yang terikat pada duastruktur tulang berdekatan sehingga mudah cedera, misalnya karena rotasi berlebihan, tiba-tiba atau paksa (forceful).
Saraf servikal dengan formasi pleksus servikobrakhial dan saraf ke kepala berperan penting pada fungsi ekstremitas atas dan juga terlibat dalam produksi nyeri serta kecacatan. Semua saraf servikal mengandung serabut sensoris dan motorik kecuali saraf C1 yang hanya mempunyai serabut motorik.8 Akar saraf servikal atas (C1-C2 dan cabang dari C3) mempersarafi kepala dan wajah. Akar saraf C2 juga disebut greater occipital nerve adalah sumber utama nyeri kepala dan wajah apabila terjebak, tertekan, atau teregang, atau encroached. Hunter dan Mayfield mempostulasikan bahwa saraf C2 terjebak di antara arkus posterior aksis (C1 vertebra) dan lamina aksis (C2). Oleh karena itu dapat dirusakapabila terjadi ekstensi berlebihan dari kepala dengan rotasi simultan ke sisi.9 Namun demikian, secara anatomik tidak feasible.10 Akar saraf C2 juga disangka terjebak dalam perjalanannya melalui membran atlantoaksial posterior; juga saat saraf ini menjadi saraf perifer ketika melalui daerah kecil yang dibentuk oleh situs perlekatan kondilus oksipital otot trapesius atas dan otot sternokleidomastoid. Saraf greater occipital (C2 ke C3) keluar di antara percabangan kedua otot di atas dan ditahan di dalam sling bernama Schultze’s bundle.
Di segmen servikal bawah (C3-C8) cabang sensoris dan motorik bersatu membentuk akar saraf yang kemudian masuk foramen intervertebra. Saat memasuki foramen, akar ventral (motorik) saraf spinal sangat dekat dengan sendi von Luschka, sedangkan akar dorsal (sensoris) terletak dekat prosesus artikulasi dan simpai sendi. Secara normal akar saraf spinal menempati hanya seperlima-seperempat dari foramen, dilindungi oleh penutup dan selubungnya. Setiap akar, mengandung serabut sensoris dan motorik, diberi nomor menurut tingkat eksit dari spina servikal serta distribusi terakhir ke ekstremitas atas. Setiap akar saraf berjalan turun anterior dan lateral ke dalam foramen intervertebra terkandung di dalam selubung dura yang selanjutnya mengandung serabut saraf otonomik segmental, kapiler, venules, limfatik, serabut saraf nervosum, dan cairan spinal.
Saraf servikal keluar melalui kanal akar saraf sambil membagi diri menjadi : ramus anterior, yang mensuplai otot prevertebra dan paravertebra serta membentuk pleksus brachialis untuk ekstremitas atas; ramus posterior, yang membagi menjadi cabang muskular, kutan, dan artikular untuk struktur leher posterior termasuk otot postvertebral.
Ada dua komponen sistem saraf simpatetik yang mempengaruhi daerah spina servikal. Semuanya terlibat dalam efek sirkulasi, kelenjar keringat, dan folikel rambut, tetapi bagaimana mereka terkait dengan nyeri dari dan dalam daerah servikal masih kontroversial. Komponen tersebut adalah rantai simpatik (sympathetic chain) dan saraf vertebralis (vertebral nerve). Semua ramus saraf servikal adalah saraf postganglionic kelabu (gray) tak bermielin (unmyelinated) yang telah muncul pada sinaps di ganglia, dengan serabut preganglionic dari spina torasik. Ramus kelabu tersebut berlanjut dalam tiga arah:
1. mendampingi akar saraf ke dalam ramus primer anterior dan posterior ke tujuan (sensoris dan motorik) di jaringan servikal posterior dan ekstremitas atas (ekstraforamina);
2. bersinaps dengan serabut postganglionic yang berlanjut ke mata, saraf cranial, arteri kepala dan leher, dan ke pleksus kardiak (ekstraforamina);
3. mendampingi cabang sensoris akar saraf spinal membentuk saraf sinuvertebral (saraf Luschka atau saraf meningeal rekuren) untuk kembali melalui foramen intervertebra kedalam kanalis spinalis. Saraf tersebut dianggap sebagai saraf sensoris ke dura, ligamen longitudinal posterior, dan serabut diskus annular luar (intraforamina).

Etiologi

 Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namunmempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan.Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu:
a.       Fraktur akibat peristiwa traumaSebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihanyang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempatyang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertaikerusakan jaringan lunak yang luas.
b.      Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekananRetak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan bendalain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentarayang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.
c.       Fraktur petologik karena kelemahan pada tulang. Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebutlunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh

Patofisiologi

Berbagai macam mekanisme trauma yang dapat menimbulkan ceedera pada tulang servikal ialah ttrauma pembebanan gaya aksial, trauma hiperfleksi, dan trauma cambuk (whiplash injury). Mekanisme trauma tersebut dapat menyebabkan berbagai patologi yaitu tipe vertikel, tipe kompresi, dislokasi faset sendi intervertebral unilateral atau bilateral.
Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamsi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukoit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap inimenunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisamenyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematon menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudianmenstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasmahilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yangterbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma comportement.

Gejala klinik
Lewis (2006) menyampaikan manifestasi klnik fraktur adalah sebagai berikut:
a.       Nyeri
 Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. 
b.      Bengkak/edama
Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.
c.       Memar/ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya.
d.      Spame otot
Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar fraktur.
e.       Penurunan sensasi
Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.
f.       Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.
g.      Mobilitas abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.
h.      Krepitasi
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.
i.        Deformitas
Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
j.        Shock hipovolemik Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

Patah tulang atlas

Gejala klinik yang didapatkan  yaitu keluhan nyeri leher bagian atas atau neuralgia oksipitalis dan mungkin tortikolis. Kadang penderita merasa tidak dapat mempertahankan kepala dalam posisi tegak atau adanya perasaan instabilitas sehingga kepala harus ditopang terus-menerus dengan kedua tangan. Sangat jarang terjadi gangguan neurologi karena terdapat disproporsi yang besar antara medula spinalis dan kanalis spinalis pada vertebra servikal bagian atas. Bila terdapat kelumpuhan, biasanya dalam bentuk pentaplegia yang berakibat fatal sehingga penderita tidak sempat masuk rumah sakit.

Patah tulang odontoid

Gejalanya yaitu keluhan nyeri pada setiap gerakan leher serta nyeri pada leher bagian belakang yang dikenal sebagai neuralgia oksipitalis. Gejala lain adalah tortikolis dan instabilitas oksipitoservikal sehingga, pada setiap pergerakan leher, penderita menggunakan kedua tangan untuk menyangga kepala.
Gangguan neurologik pada fraktur odontoid timbul akibat terangsangnya saraf oksipital mayor yang menimbulkan neuralgia oksipitalis berupa rasa tebal atau anestesi pada daerah oksipital. Penyulit yang lebih serius adalah pentaplegia akibat penekanan batang otak oleh odontoid yang sering berakhir dengan kematian. 

Patah tulang vertebra servikal bawah

Gejala klinik yang biasanya adalah nyeri leher pasca trauma disertai kaku leher dan gangguan gerak karena spasme otot paravertebral. Cedera medula spinalis dapat berupa sindrom medula anterior, sindrom Brown Sequard, jejas lintang komplet, atau sindrom medula sentral, yang masing-masing memberikan gejala klinis yang berbeda.


Diagnosis
            Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologik.
Menurut Hanson dkk, kemungkinan besar terjadi fraktur servikal jika ditemui:
-          Parameter mekanisme cedera: KLL  dengan kecepatan yang tinggi
     Tabrakan pejalan kaki dengan kendaraan
                                                                 Jatuh dari ketinggian lebih dari 10 feet
-          Parameter penilaian pasien: Fraktur tengkorak
Perdarahan intracranial
Tanda neurologis yang mengarah ke spinal
Penurunan kesadaran pada saat pemeriksaan
            Pada penderita dilakukan pemeriksaaan neurologis lengkap, menentukan kekuatan motorik dan derajat kelumpuhan bila ada juga lokasi cedera. Juga dilakukan pemeriksaan sensorik (eksteroseptif dan propioseptif ) guna menentukan topik segmen medulla spinalis yang terkena. Penentuan topik dan lokasi sangat perlu sehingga arahan pemeriksaan radiologis dapat dilakukan dengan akurat dan dapat menentukan prognosis penderita.     
 Pemeriksaan X foto cervical merupakan pemeriksaan rutin di IGD yang dilakukan pada pasien dengan riwayat nyeri atau trauma di leher. Pemeriksaan radiologi  pada cedera leher meliputi:
  • X foto servikal 3 posisi : AP, lat dan odontoid (open mouth view), dan bila tidak tampak kelainan yang jelas, dibuat foto dinamik vertebra servikal denga leher dalam posisi fleksi dan posisi ekstensi. Dengan cara ini, dapat dipastikan ada tidaknya instabilitas.
  • CT Scan dari basis cranii sampai torakal atas (T1-2), potongan axial 1 mm
  • MRI  untuk mengevaluasi medulla spinalis.
Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi fraktur servikal pada pasien yang beresiko tinggi sekitar 10 %. Dengan pemeriksaan fisik dapat dideteksi adanya fraktur servikal sebanyak 0,2% pada pasien yang beresiko rendah. Sepuluh persen pasien dengan fraktur di basis cranii, wajah  atau torakal bagian atas mengalami fraktur servikal.
Pada masa akut dapat terjadi spinal shockSpinal shock ini ditandai dengan hilangnya somatic motor, sensorik dan fungsi simpatetik otonom karena cedera medulla spinalis. Makin berat cedera medulla spinalis dan makin tinggi level cedera, durasi spinal shock makin lama dan makin besar pula. Spinal shock ini timbul beberapa jam sampai beberapa bulan setelah cedera medulla spinalis. Untuk mencegah keraguan apakah gejala yang ditemukan akibat spinal shock atau bukan, direkomendasikan guideline :
1.      Berasumsi bahwa somatik motor dan defisit sensorik yang berhubungan dengan spinal shock hanya terjadi kurang dari 1 jam setelah cedera.
2.      Berasumsi bahwa refleks dan komponen otonom dari spinal shock dapat terjadi beberapa hari sampai beberapa bulan, tergantung beratnya cedera medulla spinalis
3.      Menyimpulkan bahwa defisit motorik dan sensorik yang menetap lebih dari 1 jam setelah cedera disebabkan oleh perubahan patologis jarang karena efek fisiologis dari spinal shock.


Penatalaksanaan
Didalam penatalaksanaan trauma spinal, ada dua hal yang sangat penting, yaitu:  instabilitas dari columna vertebralis (Spinal Instability) dan kerusakan jaringan saraf baik yang terancam maupun yang sudah terjadi (actual and potential neurologic injury).

Instabilitas kolumna vertebralis
Yang dimaksud dengan instabilitas kolumna vertebralis (spinal instability) ialah hilangnya hubungan normal antara strukturstruktur anatomi dari kolumna vertebralis sehingga terjadi perubahan dari fungsi alaminya. Kolumna vertebralis tidak lagi mampu menahan beban normal. Deformitas yang permanen dari kolumna vertebralis dapat menyebabkan rasa nyeri; keadaan ini juga merupakan ancaman untuk terjadinya kerusakan jaringan saraf yang berat (catastrophic neurologic injury). Instabilitas dapat terjadi karena fraktur dari korpus vertebralis, lamina dan atau pedikel. Kerusakan dari jaringan lunak juga dapat menyebabkan dislokasi dari komponen-komponen anatomi yang pada akhirnya menyebabkan instabilitas. Fraktur dan dislokasi dapat terjadi secara bersamaan.
White dan Panjabi membuat check list instabilitas pada Lower cervical spine, dikatakan tidak stabil bila (+)  5 point:
• Terdapat anterior collum destruksi
• Angulasi sagital >110
• Pada sagital plane translasi > 3,5 mm
• Positif stretch test atau gangguan spinal cord timbul (disc 1,7 mm, angulasi 7,50) > unstable
• Terdapat gangguan radix atau penyempitan discus

Prinsip-prinsip utama penatalaksanaan trauma spinal
1.      Immobilisasi
Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher dalam posisi normal; dengan menggunakan ’cervical collar’. Cegah agar leher tidak terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa dengan cara ”4 men lift” atau menggunakan ’Robinson’s orthopaedic stretcher’.
2.      Stabilisasi Medis
Terutama sekali pada penderita tetraparesis/tetraplegia.
§ Periksa vital signs
·  Pasang ’nasogastric tube’
·  Pasang kateter urin
·  Segera normalkan ’vital signs’. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGDA (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock.
Pemberian megadose Methyl Prednisolone Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam
setelah kecelakaan dapat memperbaiki kontusio medula spinalis.
3.    Mempertahankan posisi normal vertebra (”Spinal Alignment”)
Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi diberikan denganbeban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai terjadi reduksi.
4.    Dekompresi dan Stabilisasi Spinal
Bila terjadi ’realignment’ artinya terjadi dekompresi. Bila ’realignment’ dengan cara tertutup ini gagal maka dilakukan ’open reduction’ dan stabilisasi dengan ’approach’ anterior atau posterior.
Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah ditujukan untuk stabilisasi dan imobilisasi dengan menggunakan modifikasi halo treatment.
Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :
-     Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural
-    Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis
-    Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan
-    Vertebra yang tidak stabil.

5. Rehabilitasi.
    Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program ini adalah ’bladder training’, ’bowel training’, latihan otot pernafasan, pencapaian optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia. Rehabilitasi  untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa bulan sampai tahunan, tergantung beratnya cedera. Terapi fisik dapat dilakukan latihan untuk menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi rasa tidak enak di leher. Kadang digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan neck splint, surgical collaratau spinal brace selama beberapa bulan, fisio terapist membantu menggerakkan leher kembali , dengan menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang lembut, ketika dianggap aman untuk itu. Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal yang dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher.


Komplikasi
Komplikasi sekunder dari fraktur dan dislokasi servikal bagian bawah dibagi menjadi 2 kategori besar: (1) fraktur/dislokasi dengan penyulit dan  (2) trauma medula spinalis atau dengan penyulit termasuk masalah paru-paru (seperti, pneumonia, atelektasis, emboli pulmoner), masalah gastrointestinal (seperti, stress ulcers), masalah urologi, masalah kulit (dekubitus), DVT (deep vein trombosis), dan masalah psikologis.
Prognosis
Fraktur atlas dapat sembuh dan memberikan prognosis yang baik jika tidak disertai cedera medulla spinalis. Prognosis untuk fraktur odontoid tidak sebaik fraktur atlas, karena segmen fraktur dapat menyebaban pergeseran, yang menyebabkan cedera medulla spinalis lebih dari 10%.
Kurang dari 5 % pasien dengan cedera medulla spinalis yang komplit dapat sembuh. Jika paralysis komplit bertahan sampai 72 jam setelah cedera, kemungkinan pulih adalah 0 %. Prognosis lebih baik pada cedera medulla spinalis yang tidak komplit. Jika masih terdapat beberapa fungsi sensorik, peluang untuk bisa berjalan kembali adalah lebih dari 50%. Sembilan puluh persen pasien cedera medulla spinalis dapat kembali kerumah dan mandiri.
Perbaikan fungsi motorik, sensorik dan otonom dapat kembali dalam 1 minggu sampai 6 bulan paska cedera. Kemungkinan pemulihan spontan menurun setelah 6 bulan
Bila terjadi pergerakan penderita pada cedera yang tidak stabil maka akan mempengaruhi medulla spinalis sehingga memperberat kerusakan.
Fraktur atlas juga memberikan prognosis yang baik. Tapi adanya dislokasi fraktur ke posterior yang sudah menyebabkan foramen magnum menyempit memberikan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan karena di dekat foramen magnum

Area trauma berpengaruh terhadap keadaan pasien selanjutnya.
·         Trauma pada area C3-4: harus kontrol pergerakan pada mulut dan dagu/kepala untuk mobilisasi di kursi roda.  
·         Trauma pada area C5: mempengaruhi 3/5 kekuatan dari area otot-otot tertentu, sehingga pasien masih dapat mengerjakan beberapa pekerjaan yang memelukan pergerakan ekstremitas bagian atas.
·         Trauma pada area C6: kebanyakan mengalami kesulitan untuk berpindah tempat saat ke toilet.
·         Trauma pada area C7-8 pada level ini, pasien hampir dapat mengerjakan seluruh aktivitasnya sendiri dan hamya membutuhkan sangat sedikit bantuan.

1 komentar:

Hzndi mengatakan...

ga ngudeng -__- ane bookmark dulu dah

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...