Rabu, 01 Agustus 2012

Refarat Tumor Payudara


 I. PENDAHULUAN

Tumor menurut istilah umum berarti benjolan (pembengkakan) yang tidak normal, misalnya : pembengkakan akibat peradangan/abses, hematoma akibat trauma dan benjolan yang disebut dengan neoplasma. Dalam bahasa kedokteran modern, tumor merupakan suatu lesi/kelainan yang timbul akibat pertumbuhan abnormal dari sel yang bersifat autonom dan menetap walaupun rangsangan penyebabnya telah dihilangkan.
Tumor merupakan hasil perubahan neoplastik dari semua sel berinti tunggal di dalam tubuh, walaupun begitu ada beberapa jenis sel yang lebih mudah tumbuh untuk membentuk tumor dibandingkan jenis yang lain. Sel yang telah mengalami transformasi ini disebut sel neoplastik. Dengan transformasi, sel akan melepaskan diri secara permanent dari mekanisme pengaturan pertumbuhan yang normal. Sel neoplastik akan membentuk pembengkakan tetapi hal ini bukanlah semata-mata penyebab pembengkakan yang abnormal. Dalam keadaan neoplastik, proses proliferasi dan pertumbuhan sel terjadi tanpa adanya stimulus eksternal lainnya.Pada jaringan dan sel yang neoplastik, terdapat kegagalan mekanisme normal yang mengontrol proliferasi dan maturasi sel.
Neoplasma sendiri berasal dari kata neos (Yunani) berarti baru dan plasein yaitu pembentukan jaringan baru yang abnormal. Beberapa stimulus dapat menimbulkan perubahan materi genetik yang akan menimbulkan perubahan pola pertumbuhan sel normal yang menetap. Sel-sel ini akan berproliferasi secara berlebihan dalam pola yang tidak teratur untuk membentuk tonjolan atau massa jaringan yang disebut neoplasma (pertumbuhan baru).
Istilah neoplasma mempunyai kesamaan arti medis dengan kata tumor dan sering digunakan untuk memberikan keterangan karena tidak membingungkan dan tidak terlalu memberikan peringatan yang menakutkan pada penderita. Menurut kesepakatan, massa sel neoplatik disebut dengan tumor. Suatu istilah Latin yang digunakan untuk berbagai pembengkakan jaringan, namun istilah ini tidak cocok lagi bila dikaitkan dengan neoplasma.Displasia adalah sel yang abnormal (patologis) dimana terjadi banyak mitosis yang susunan selnya menyimpang dari susunan sel normal.
Penyakit payudara jinak, perubahan fibrokistik, dan penyakit fibrokistik adalah istilah  yang sering tertukar yang  mencakup berbagai macam morfologi yang ditemukan di penyakit payudara bukan keganasan. Salah satu alasan dokter harus akrab dengan istilah itu adalah bahwa beberapa diantaranya berhubungan dengan peningkatan risiko kanker payudara, sedangkan yang lain tidak.
Penyakit payudara jinak merupakan faktor risiko penting untuk penyakit payudara berkembang menjadi keganasan.Hal Ini mencakup gambaran histologis yang luas, biasanya dibagi menjadi lesi nonproliferative, lesi proliferatif tanpa atypia, dan hiperplasia atipikal, dengan peningkatan risiko kanker payudara yang terkait dengan proliferasi atau lesi  atipikal. Identifikasi penyakit payudara jinak telah menjadi lebih umum karena penggunaan mamografi meningkat, dan dengan demikian, memiliki perhitungan  risiko yang akurat bagi wanita.
Secara keseluruhan, perempuan didiagnosa menderita penyakit payudara jinak memiliki tingkat risiko untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan dengan mereka yang tidak terdiagnosis. Perempuan berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh National Surgical Adjuvant Breast dan  Proyek yang dilakukan Bowel terhadap pencegahan dengan menggunakn biopsy, menghasilkan kesimpulan bahwa penyakit payudara jinak terbukti memiliki 2 sampai 2,5 kali risiko kanker payudara invasif dibandingkan dengan perempuan yang tidak begitu mengalami perubahan.(1,2,3,4)
II. ETIOLOGI
Sampai saat ini etiologi tumor payudara belum diketahui dengan pasti, namun penyebabnya adalah multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, yaitu:
1.                       Genetik
Ini berdasarkan :5,6,7,8
a.         Adanya kecendrungan pada keluarga tertentu lebih banyak menderita carcinoma mammae daripada keluarga lain  bila ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, dan saudara perempuan.
b.        Adanya distribusi predileksi antarbangsa atau suku bangsa.
c.         Kembar monozygote terdapat kanker yang sama.
d.        Persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita.
e.         Seseorang dengan sindrom klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria normal.
f.         Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara.
g.        Mempunyai kanker payudara kontralateral,dan kemungkinan beresiko 3-9 kali.
h.        Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium.
2.                       Pengaruh Hormon5,6,7,8        
a.         Usia menarche < 12 tahun, beresiko 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita yang menarche pada usia> 12 tahun.
b.        Usia menopause >55 tahun, beresiko 2,5-5 kali lebih tinggi.
c.         Umur >30 tahun memiliki insiden yang lebih tinggi.
d.        Tidak kawin dan nullipara, resikonya 2-4 kali lebih tinggi dari wanita yang kawin dan punya anak.
e.         Melahirkan anak pertama pada usia> 35tahun, resikonya 2 kali lebih besar.
f.         Terapi hormonal yang lama.
g.        Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik ganas, meningkatkan resiko hingga 11 kali.
3.                       Makanan5,6,7,8
a.         Terutama makanan yang mengandung banyak lemak.
b.        Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.
4.                       Radiasi di Daerah Dada5,6,7,8
Riwayat pernah mengalami radiasi di dinding dada karena radiasi dapat menyebabkan mutagen
III. ANATOMI
1.      Morfologi dan ruang lingkup
Kelenjar mammae wanita dewasa belum pernah melahirkan berupa benjolan berbentuk  kerucut, wanita yang telah menyusui berbentuk cenderung menurun dan mendatar; kelenjar mamae wanita lanjut usia mengalami atrofi bertahap. 

Mammae merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga6 di inferior, serta antar taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila; disebut penonjolan Spence atau ekor payudara ( gambar1)
Dua pertiga bagian atas mamae terletak diatas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya trerletak diatas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot seratus abdominis.(1,4,9)

2.      Struktur kelenjar mamae
Sentrum dari kelenjar mamae adalah papilla mamae., sekelilingnya terdapat lingkaran areola mamae. Areola mamae memiliki banyak tonjolan kelenjar aerola, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mamae.Kelenjar mamae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobules merupakan satu system tubuli lakiferi. Tiap system lakiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi, ampula dulktus laktiferi, duktus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal,dan asinus serta bagian lainnya.
Sebagian duktus besar mengarah ke papila saling beranatomosis. Maka jumlah pori muara duktus laktiferi lebih sedikit dari jumlah lobuli laktiferi. Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel  skuamosa berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar di bawah areola dilapisi sel torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapisan sel epitel torak, asinus dilapisi satu lapis sel epitel torak atau kubus. Di antara lobules, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk payudara. (gambar 2).(1,4,9)
 IV. HISTOLOGI
Payudara yang matur tersusun dari tiga jenis jaringan utama, yaitu: (1). Epitel glandula; (2). Stroma fibrosa dan jaringan penyokong; (3). Lemak. Pada usia muda, jaringan yang predominan adalah epitel dan stroma, yang pada usia tua akan digantikan oleh jaringan lemak
Payudara terdiri dari 10 sampai 20 kelenjar keringat apokrin khusus dan kapsul pelindung terbuat dari stroma khusus yang memfasilitasi siklus hipertrofi dan penekanan pada komponen kelenjar sekresi. Duktus mamae mengandung komponen  epithelial yang sama seperti kelenjar keringat apokrin di daerah aksila dan inguinal, meskipun saluran mamae lebih panjang dan bercabang. Saluran itu dilapisi oleh lapisan sel kuboid rata dengan hubungan antar sel yang rapat dan memiliki membran luminal khusus untuk mengeluarkan susu ke daerah puting. Duktus yang berada di daerah lobus mengandung sekitar 12-20 acinar buds  pada wanita yang sedang tidak mengalami mastruasi, dipagari oleh sel-selacinar yang mengeksresikan susu.acinar buds dan salurannya memiliki lapisan basal berupa myoepitel. Elemen kontraktil dari lapisan tersebut memfasilitasi aliran susu selama menyusui.
Pada menarche, unit lobular mengalami pertumbuhan siklik dan regresi di bawah pengaruh kedua estrogen dan progesteron. Selama fase proliferasi dan sekresi awal dari siklus menstruasi, estrogen merangsang proliferasi epitel asinar, dan tunas memanjang dan bercabang beberapa kali. Dengan stimulasi progesteron di bagian yang keluar dari siklus menstruasi, sel-sel asinar matang untuk kemampuan sekretoris. Dengan menstruasi dan dengan penarikan progesteron dan estrogen, epitel unit lobular mengalami gelombang apoptosis danpenekanan  cabang asinar. Selama kehamilan, tidak terjadi regresi, dan aktivitas sekretori dipengaruhi oleh perpanjangan paparan terhadap progresteron.(3,8)

VI. MACAM-MACAM TUMOR JINAK PAYUDARA
·  Kista
Kista payudara biasanya ditemukan pada dekade kelima, dan menurun setelah wanita melewati menopause. Etiologi pastinya belum jelas, kemungkinan gambaran antara lain adenosis, epiteliosis, fibrosis stroma, kista multiple yang disertai fibrosis, sehingga metaplasia dan hyperplasia epitel. Kista merupakan suatu tumor yang berupa kantongan dan didalamnya berisi cairan encer atau setengah padat.Menyakinkan pasien bahwa “kelainan” ini tidak berbahaya.Namun, jika pasien memiliki riwayat keluarga penderita kanker payudara ditambah adanya gambaran hyperplasia yang atipik pada hasil biopsy, potensi keganasan perlu diwaspadai.
Secara praktis, penemuan dari massa pada payudara yang dapat dipalpasi biasanya diperoleh dari biopsy jarum, yang membuat diagnosis awal adanya kista. Jika terdapat satu massa lainnya, pemeriksaan USG dilakukan untuk menyingkirkan kista yang persisten.Jika salah satu dari keadaan tersebut tidak dipenuhi, maka USG, biopsy jarum, dan mungkin biopsy eksisi menjadi rekomendasi selanjutnya.(1,4,6)

·  Fibroadenoma
Neoplasma jinak yang menyerang wanita pada usia reproduktif yaitu 25-30 tahun ini disebut fibroadenoma mammae. Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia.Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya.Pada gambaran histologis (gambar 5) menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda.Setelah menupause, fibroadenoma biasa menjadi mikrokalsifikasi yang dapat terjadi pada tipe distrofi dan terjadi dalam stroma di celah epitel.
Pada gambaran mamografi, kalsifikasi seperti popcorn sering terlihat pada fibroadenom involusi (gambar 6).Kalsifikasi dengan morfologi karekteristik ini tidak menghawatirkan.Tetapi kalsifikasi yang padat, dapat terjadi dalam fibroadenoma dan, jika latar densitas berbatas tegas, kalsifikasi itu dapat sulit didiagnosis dan sebaiknya dikonfirmasi dengan biopsy.(5,10,11)


·  Tumor Filoides
Tumor phyllodes (dahulu bernama sistosarkoma filodes)  merupakan suatu neoplasma jinak yang berasal dari jaringan penyongkong nonepitel.Tumor Phyllodes merupakan tumor mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang bertumbuh dengan cepat. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 30 tahun. Dapat mencapai ukuran yang besar dan jika tidak dieksisi total dapat terjadi rekurensi. Lesi dapat jinak atau ganas.Jika jinak, tumor phylloides dapat diatasi dengan eksisi lokal dengan batas jaringan payudara sekitar.
Penanganan tumor phyllode ganas masih kontroversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit area normal disekitar tumor dapat mencegah rekurensi.Karena tumor ini dapat membesar, mastektomi simple biasanya penting dilakukan.Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarcoma..(4,5)

·  Galaktokel
     Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu. Galaktokel berbatas jelas dan mobail, dan biasanya timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui.Galaktokel biasanya terletak di tengah payudara atau dibawa putting. Tata laksana galktokel adalah aspirasi jarum untuk mengeluarkan secret susu dan pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu kental untuk bisa diaspirasi atau jika terjadi infeksi dalam galaktokel.(4,12)

·  Papiloma intraduktus
Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting.Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial.Konfirmasi diagnosis papilloma intraduktus dilakukan dengan duktografi.Terapinya eksisi pada tepi sekeliling areola. . (4,12)

·  Duktus ekstasia
Duktus ekstasia merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi dan pemendekan duktus.Ectasia duktus terdiri dari dilatasi duktus subareola yang terisi dengan material yang seperti titik hitam.Ectasia duktus biasa terjadi pada perokok, dan dipersulit dengan abses periduktus dan fistel mammae.Ektasia duktus juga menyebabkan cairan pada puuting dan retraksi puting.Kalsifikasi karena ectasia duktus biasanya memiliki karakteriktis.Ia memberi gambaran kasar, batang, dan kalsifikasi bercabang pada distribusi duktus (gambar 7).Kalsifikasi ini dibentuk oleh kalsifikasi debris ketika duktus mengalami dilatasi.
Kalsifikasi intraduktal ini telah digambarkan sebagai “broken needle appearance”.Ectasia ductus biasanya bilateral dan hal ini cukup berguna untuk mendiagnosis daerah ectasia ductal yang kecil.Biasanya ditemukan debris dalam ductal dan hal ini menyebabkan reaksi inflamasi meyebabkan “lead pipe” appearance (gambar 8).


Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.
Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola. (4,10,12)

·  Adenosis sclerosis
Secara klinis, adenosis sclerosis teraba seperti kelainan fibrokistik dan digolongkan dalam kelainan dysplasia, secara histopatologi adenosis sclerosis tampak sebagai proliferasi jinak sehingga ahli patologi sering terkecoh, mengira suatu karsinoma.(4)

·  Mastitis sel plasma.
Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo.Lesi ini merupakan radang subakut yang didapat pada system duktus yang melalui di bawah aerola.Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah.Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan.
Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kondisi ini diterapi dengan antibiotik.Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.(4,12)

 ·  Nekrosis lemak
Nekrosis lemak adalah proses inflamesi non-supuratif yang biasa terjadi sebagai suatu kecelakaan atau karena penyebab iatrogenic. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. Secara klinis ia muncul sebagai nodul single atau multiple yang dengan permukaan licin dan terfiksir, atau irregular yang dapat menimbulkan keganasan. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker.Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.Pada mamografi ditemukan kista lemak, mikrokalsifikasi.
Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.(4,10,12)

·  Kelainan lain
Tumor lain jarang tetapi dapat ditemukan di payudara yaitu lipoma, leiomyoma, histiositoma, kista sebasea, penyakit Mondor, Pseudolump akibat penonjolan iga, yang sebenarnya tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan kelenjar payudar. (4)

V.    DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Anamnesis didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita berupa benjolan di payudara, rasa sakit, keluar cairan di puting susu, eksema di sekitar areola, dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange, dan keluhan pembesaran kelenjar getah bening aksilla atau metastase jauh. (5,6,13,14)
Hal-hal yang perlu ditanyakan berhubungan munculnya benjolan  adalah sejak kapan muncul, progresifitas perkembangan tumor, sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri khas dengan batas irregular, tidak nyeri, tumbuh progresif.(5,6,13,14)
Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor, kawin atau tidak, jumlah anak, anaknya disusui atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga, riwayat memakai obat-obat hormonal, dan riwayat pernah atau tidak operasi payudaradan obstetri-ginekologi.(6,7,8)
Perlu ditanyakan kepada pasien faktor resiko kanker payudara karena dengan mengetahui faktor resiko seseorang diharapkan dapat lebih waspada terhadap kelainan-kelainan pada payudara, baik secara rutin dengan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) maupun secara periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya. Bagi dokter perlu melakukan pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis serta melakukan pemeriksaan mammografi pada penderita dengan high risk terhadap faktor tersebut. (6,8,11)
Gambar 8: SADARI Posisi Berdiri11






 






Gambar 9: SADARI Posisi Baring11


 




Jadi tujuannya adalah untuk lebih waspada, tidak untuk menakut-nakuti dan menimbulkan kegelisahan pada orang-orang yang mempunyai faktor high risktersebut. Disamping itu pula terdapat beberapa faktor resiko yang mempunyai kelainan mammary dysplasia, tidak kawin, dan sebagainya.Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memakai obat-obat pil KB pada wanita-wanita dengan mammary dysplasia (gross mammary dysplasia) atau wanita di atas 35 tahun. (5,6,11)



2.      Pemeriksaan Fisik
Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini minimal, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.(11,13)
Teknik pemeriksaan dilakukan dengan badan bagian atas terbuka, antara lain: (11,15)
a.         Posisi tegak (duduk)
Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksaan berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Saat inspeksi yang perlu dinilai adalah :
a)         Simetris payudara kiri-kanan
b)         Kelainan papilla
c)         Letak dan bentuknya
d)        Retraksi puting susu
e)         Kelainan kulit
f)          Tanda-tanda radang
g)         Peau d’ orange
h)         Dimpling
i)           Ulserasi


b.        Posisi berbaring
     Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari I,II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2 sampai ke distal setinggi iga ke 6, dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematis dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil.Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan membedakan kepadatan massa payudara.(11,13)

 Gambar 10: Pemeriksaan Payudara 11
c.         Menetapkan keadaan tumor(11,13)
a)    Lokasi tumor menurut letak kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas lima kuadran yaitu lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan sentral.
b)   Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
c)    Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada.
d.   Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

a)         Aksilla
Sebaiknya dalam posisi duduk, karena posisi ini fossa aksilla jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dicapai.Pemeriksaan aksilla kanan, tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksilla diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Kelejar getah bening yang diperiksa, adalah:
-            Mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi m. pektoralis aksilla.
-            Subskapularis di posterior aksilla.
-            Sentral di bagian pusat aksilla.
-            Apikal di ujung atas fossa aksillaris.
-            Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti
b)        Organ Lain seperti hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, dan tulang.


3.      Pemeriksaan Penunjang(7,11,13,14,15)
a.       Mammografi
     Suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, cornet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik, roentgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda- tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining.Hanya saja untuk mass screening.Cara ini merupakan cara yang mahal dan hanya dianjurkan pada wanita dengan faktor high risk.Ketepatan 83%-95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.
 







Gambar 11: Mammografi 15





Gambar 12: Gambaran Tumor di Mammografi 15






 





BIRADS Skor

Kategori
Diagnosa
Jumlah Kriteria
0
Tidak Lengkap
Mammogram Anda atau USG tidak memberikan informasi radiologi cukup untuk membuat diagnosis yang jelas; tindak lanjut pencitraan diperlukan
1
Negatif
Tidak ada yang mengomentari; skrining rutin direkomendasikan
2
Jinak
Temuan jinak yang pasti; skrining rutin direkomendasikan
3
Mungkin Jinak
Temuan yang memiliki probabilitas tinggi jinak (>98%); enam bulan interval pendek tindak lanjut
4
Abnormalitas Mencurigakan
Tidak karakteristik kanker payudara, tetapikemungkinan wajar menjadi ganas (3 sampai 94%); biopsi harus dipertimbangkan
5
Sangat Mencurigakan dari Keganasan
Lesi yang memiliki probabilitas tinggi ganas (> = 95%); mengambil tindakan yang tepat
6
Biopsi dikenal Keganasan Terbukti
Lesi dikenal ganas yang sedang dicitrakan sebelum pengobatan definitif; meyakinkan bahwa pengobatan selesai


b.       



























Ultrasonography
Ultrasound digunakan untuk mendeskripsi suatu lesi yang di identifikasi dari pemeriksaan fisis atau mammografi.Tujuan utama dari ultrasonography adalah membedakan lesi kistik dan padat.Jika lesi tersebut teraba, tindakan yang terbaik adalah untuk melakukan aspirasi jarum, yang berperan sebagai terapeutik dan diagnostic.Jika lesi tersebut tidak teraba, ultrasonography dapat memastikan apakah lesi tersebut suatu kista atau tidak, dan dengan itu dapat mengeliminasikeperluan untuk terapi atau tindakan tambahan.(16,17)
Ultrasonography dibuktikan tidak membantu pada screening; ia gagal untuk mendeteksi kalsifikasi, sejumlah malignansi, dan mengidentifikasi suatu jumlah jaringan payudara normal sebagai nodul-nodul yang berpotensi. Ia berguna untuk membantu mengarahkan jarum halus atau biopsy core-needle pada lesi-lesi yang tidak tervisualisasi.(17)

c.       Fine-needle aspiration biopsy
Pemeriksaan histology dapat dilakukan dengan menggunakan jarum halus seperti Trucut atau Corecut dibawah anaesthesi local. Sitologi didapatkan dengan menggunakan jarum Gauge 21 atau 23 dan spoit 10cc. Pemeriksaan ini hanya dianjurkan untuk dilakukan pada wanita dengan usia lebih tua guna menyingkirkan kemungkinan terjadinya keganasan pada payudara. “Fine-needle aspiration biopsy” (FNAB) berguna dan merupakan suatu teknik yang akurat dengan sensitivitasnya lebih dari 90%.Ia mendiagnosis kehadiran sel-sel maligna, tetapi tidak member informasi tentang tingkatan (grade) tumor atau jika terdapat invasi ke jaringan sekitar.“Fine-needle aspiration” (FNA) pada kista payudara berfungsi sebagai terapeutik dan diagnostik.(18)



Gambar 13: Pemeriksaan biopsy jarum halus pada payudara(19)


VI.             PENATALAKSANAAN
Indikasi operasi untuk tumor jinak payudara adalah jika lesi yang bersifat jinak memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi konservatif.Adapun kontraindikasi, jika tumor jinak payudara tersebut bukan suatu lesi maligna dan tidak ada komorbid yang berat. Berbagai jenis tindakan dapat dilakukan bergantung pada jenis tumor jinak payudara yang didapatkan, antara lain:


Aspirasi Kista
Teknik yang digunakan untuk mengaspirasi suatu kista payudara hampir sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol.Biasanya ‘gauze-needle’ berukuran 21 dilekatkan ke jarum 20ml. kista difiksasi dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Jarum dipegang di tangan yang lain, dan kista tersebut diaspirasi sehingga ia tidak dapat teraba lagi. (20)
Biasanya isi dari suatu kista adalah cairan berwarna kecoklatan, kekuningan, atau kehijauan. Jika cairan seperti itu didapatkan pada pemeriksaan, maka ia tidaak perlu dikirim untuk evaluasi sitologi. Pemeriksaan sitologi hanya diperlukan jika didapatkan cairan berwarna kemerahan pada aspirasi.(20)

Eksisi papilloma intraduktal
Galaktrografi ini menunjukkan suatu papilloma intraduktal, penyebab tersering dari cairan merah yang keluar dari payudara yang timbul dari suatu duktus tunggal. Secara umum, pasien-pasien ini ditangani secara konservatif, papilloma akan terlepas, dan cairan berwarna merah biasanya sembuh secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Jika ini tidak terjadi, diindikasi untuk eksisi duktus yang terlibat.(20)

Eksisi ‘giant fribroadenoma’
Fibroadenoma adalah lesi benigna, biasanya ditemukan pada wanita muda.Lesi-lesi adalah keras, berbatas tegas dan mobile.Pada palpasi, suatu fibroadenoma dapat menyerupai biji yang berguling dibawah jari. Pada wanita muda yang dicurigai dengan suatu fibroadenoma, biopsy eksisi harus dilakukan, jika memungkinkan, sengan inisiasi periareolar.(20)

Drainase suatu abses payudara
Jika seorang pasien datang dengan sebagian payudaranya yang eritematous, hangat, dan berfluktuasi, ini biasanya mengindikasi suatu abses payudara.Abses payudara harus di drainase denga cepat. Pada kebanyakan kasus, abses payudara di drainase sama seperti drainase abses di tempat lain, yaitu suatu insisi dilakukan pada rongga abses, pus dikeluarkan, dan lukanya dibuka.(20)
Beberapa abses yang besar dapat di drainase melalui suatu insisi periareolar, dengan meletakkan drainase ‘penrose’ pada abses. Drain dibiarkan selama beberapa hari, sehingga produksi drainasenya berkurang.(20)
   Perlu diberi perhatian bahwa eritema payudara dapat menyerupai suatu abses yang lama, selulitis, atau kanker payudara berinflamasi. Untuk menyingkirkan suaatu kanker payudara berinflamasi, biopsy kulit kadang diindikasikan,(20)

Penanganan Ginekomastia
Ginekomastia adalah hipertrofi jaringan payudara pada laki-laki. Secara umum, hipertofi biasanya ditemukan dibawah kompleks ‘nipple-areolar’, salah satu pilihan adalah untuk melakukan insisi periareolar. Kompleks ‘nipple-areolar’ di retraksi ke bagian anterior, dan jaringan payudara dibawahnya diangkat dengan diseksi tajam atau sedotan lemak (liposuction). Setelah itu, hemostatis ditangani dengan elektrokauter, luka tersebut diirigasi, dan daerah kulitnya dijahit.(4,10)
Ginekomastia dapat diterapi dengan cara menyedot lemak, dengan insisi periareolar atau dengan insisi blok bundar. Pada laki-laki dengan payudara yang besar sekali, ginekomastia lebih baik diterapi dengan mastektomi subkutaneus.Ini dapat dilakukan dengan insisi periareolar atau melalui suatu insisi sepanjang lipatan inframmamari. Keseluruhan payudara diangkat, dengan meninggalkan sedikit jaringan dibawah kompleks ‘nipple-areolar’.(4,10)
Teknik lain menggunakan insisi W di sekitar areolar, dengan menghindar puting susu. Jaringan payudara disepanjang garis insisi akan mengalami retraksi, dan ahli bedah akan mengeksisi jaringan dibawahnya. Setelah hemostatis tercapai, tepi kulit dijahit.(4,10)
VII.                    PROGNOSIS
Secara kesimpulan, jika suatu tumor jinak payudara dicuriga bersifat malignana, benjolan yang telah di eksisi itu harus dikirim untuk dilakukan pemeriksaan patologis, dan ini merupakan tindakan wajib. Pemeriksaan lain yang dapat membantu diagnosa adalah biopsy dan mammografi. Prognosis dari kesemua tumor jinak ini bergantung pada deteksi dan pencegahan dini.
Jika semua jenis tumor jinak payudara dipertimbangkan, wanita dengan tumor jinak payudara mempunyai faktor risiko yang lebih tinggi (1.56 kali) atau mendapat kanker payudara dalam 15 tahun yang akan datang., dibanding dengan wanita yang tidak mempunyai tumor payudara. Wanita dengan tumor payudara non-ploliferatif mempunyai risiko sebanyak 1.27 kali, manakala wanita dengan perubahan proliferatif mempunyai risiko sebanyak 1.88 kali, dan wanita dengan hyperplasia atipikal mempunyai risiko sebanyak 4.24 kali untuk mendapat kanker payudara dalam 15 tahun seterusnya dibanding wanita yang tidak mempunyai tumor payudara. (15)


Setiap wanita harus melakukan memeriksa payudara sendiri secara reguler.Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi suatu benjolan atau mengidentifikasi daerah dimana suatu masalah dapat timbul dan juga setiap perubahan dalam jaringan payudara seperti perubahan kulit, luka, atau benjolan baru.Pemeriksaan mammogram secara regular juga merupakan suatu tindakan yang penting untuk mencegah suatu kemungkinan malignansi secara dini.Deteksi dini kanker payudara sangat penting untuk menjamin kesempatan yang baik untuk bertahan hidup.(4)

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...