Minggu, 07 Oktober 2012

Refarat Gawat Janin

GAWAT JANIN
I. PENDAHULUAN
 Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang relatif dari janin yang secara serius, yang  mengancam kesehatan janin.1 Istilah gawat janin (fetal distress) terlalu luas dan kurang tepat menggambarkan situasi klinis. Ketidakpastian dalam diagnosis gawat janin yang didasarkan pada interpretasi pola frekuensi denyut jantung janin menyebabkan munculnya isti­lah-istilah deskriptif misalnya "reassuring" (meyakinkan) atau "nonreassuring" (meragukan, tidak meyakinkan).2 Gawat janin  juga umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin jika tidak diatasi secepatnya atau janin secepatnya dilahirkan. Hipoksia ialah keadaan jaringan yang kurang oksigen, sedangkan hipoksemia ialah kadar oksigen darah yang kurang. Asidemia ialah keadaan lanjut dari hipoksemia yang dapat disebabkan menurunnya fungsi respirasi atau akumulasi asam. 3

Kegawatan yang kronik dapat timbul setelah suatu periode waktu yang panjang selama periode antenatal bila status fisiologis dari unit ibu-janin-plasenta yang ideal dan normal terganggu. Hal ini dapat dipantau melalui evaluasi dari pertumbuhan janin intar uteri, keadaan biofisikal janin, cordosintesis, dan velosimetri Doppler. (springer)  Gawat janin akut  disebabkan oleh suatu kejadian yang tiba-tiba yang mempengaruhi oksigenasi janin 1. Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia (kurang oksigen) pada janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi (perlambatan) lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis (pemecahan glukosa) anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.4,5
 Sebagian besar diagnosis gawat janin didasarkan pada pola frekuensi denyut jantung. Penilaian janin ini adalah penilaian klinis yang sarna sekali subyektif dan pastilah memiliki kelemahan dan harus diakui demikian. Salah satu penjelasannya adalah bahwa pola-pola ini lebih merupakan cerminan fisiologi daripada patologi janin. Pengendalian frekuensi denyut jantung secara fisiologis terdiri atas beragam mekanisme yang saling berkaitan dan bergantung pada aliran darah serta oksigenasi. Selain itu, aktivitas mekanisme-mekanisme pengendali ini dipengaruhi keadaan oksigenasi janin sebelumnya, seperti tampak pada insufisiensi plasenta kronik, sebagai contoh. Yang juga penting, jika janin menekan  tali pusat, tempat aliran darah terus menerus mengalami gangguan. Selain itu, persalinan normal adalah proses yang menyebabkan janin mengalami asidemia yang semakin meningkat (Rogers dkk., 1998). Dengan demikian, persalinan normal adalah suatu proses saat janin mengalami serangan hipoksia berulang yang menyebabkan asidemia yang tidak terelakkan. Dengan kata lain, dan dengan beranggapan bahwa "asfiksia" dapat didefinisikan sebagai hipoksia yang menyebabkan asidemia, persalinan normal adalah suatu proses yang menyebabkan janin mengalami asfiksia.2

II. ETIOPATOFISIOLOGI

Ada beberapa kemungkinan penyebab gawat janin, namun biasanya gawat janin terjadi karena beberapa mekanisme yang berkesinambungan. Penurunan aliran darah plasenta akibat kontraksi dapat menyebabkan kompresi terhadap tali pusat. Sehingga pada wanita yang mengalami persalinan lama hal ini dapat menyebabkan kegawatan pada bayi melalui mekanisme di atas.  Kegawatan akut dapat terjadi akibat abrupsio plasenta, prolaps tali pusat (terutama dengan presentasi bokong), keadaan hipertonik uterine dan penggunaan oksitosin. Hipotensi dapat terjadi akibat anestesi epidural atau posisi supine, dimana hal ini dapat mengurangi aliran darah vena cava kembali ke jantung. Penurunan aliran darah pada hipotensi dapat menyebabkan kegawatan pada janin.5,6
Hendaknya kita dapat menganalisa kondisi janin dan ibu,untuk kemudian membuat pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. Kondisi klinik yang berkaitan dengan hipoksia ialah :
1. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta, plasenta previa, postterm, prolapsus tali pusat, lilitan tali pusat, pertumbuhan janin terhambat, isufisiensi plasenta
 2. Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu, hipertensi, kontraksi hipertonik,
 3. Saturasi oksigen ibu berkurang: hipoventilasi, hipoksia, penyakit jantung.
Bila pasokan oksigen dan nutrisi berkurang , maka janin akan mengalami retardasi organ bahkan risiko asidosis dan kematian. Bermula dari upaya redistribusi aliran darah yang akan ditujukan pada organ penting seperti otak dan jantung dengan mengorbankan visera (hepar dan ginjal). Hal ini tampak dari volume cairan amnion yang berkurang (oligohidramnion). Bradikardia yang terjadi merupakan mekanisme dari jantung dalam bereaksi dari baroreseptor akibat tekanan (misalnya hipertensi pada kompresi tali pusat) atau reaksi kemoreseptor akibat asidemia. 3


Skema patofisiologi hipoksia dan asidosis janin
Hal – hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan keadaan Gawat Janin:
  1. Denyut jantung janin (DJJ)
Dellinger dkk. (2000) secara retrospektif menganalisis pola frekuensi denyut jantung janin intrapartum pada 898 kehamilan dengan menggunakan suatu sistem klasifikasi yang mereka rancang sendiri. Pola frekuensi denyut jantung janin selarna persalinan sebelum pelahiran diklasifikasikan sebagai "normal", "stres", atau "gawat". "Gawat" janin didiagnosis pada 8 (1 persen) rekaman dan 70 persen diklasifikasikan sebagai "normal". Hampir sepertiga adalah pola intermediet. Yang digolongkan ke dalam "gawat" janin antara lain tidak adanya variabilitas plus deselerasi larnbat atau deserasi variabel sedang sampai parah atau denyut basal kurang dari 110 dpm selama 5 menit atau lebih. Hasil akhir seperti seksio sesarea, asidemia janin, dan rawat inap di ruang perawatan intensif secara bermakna berkaitan dengan pola frekuensi denyut jantung janin. Para penulis ini menyimpulkan bahwa sistem klasifikasi mereka secara akurat dapat memprediksi hasil akhir normal bagi janin serta membedakan gawat janin yang sesungguhnya. 2
Singkatnya, setelah lebih dari 30 tahun pengalaman dengan interpretasi pola frekuensi denyut jantung janin, akhirnya ditemukan bukti bahwa beberapa kombinasi pola frekuensi denyut jantung janin dapat digunakan untuk mengidentifikasi janin normal dan abnormal parah. Pola gawat janin yang sejati tampaknya berupa tidak adanya variabilitas denyut-demi-denyut disertai deselerasi berat atau perubahan frekuensi basal persisten atau keduanya. Salah satu penjelasan mengapa manfaat pemantauan frekuensi denyut jantung sulit dibuktikan secara ilmiah adalah gawat janin semacam itu jarang terjadi sehingga sulit dilakukan uji klinis yang sahih (Hornbuckle dkk., 2000). 2
Pemantauan  dan pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinyu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberikan sutu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu selama persalinan. Akselerasi periodik pada gerakan janin merupakan keterangan dari reaktifitas janin yang normal.2
Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin:
1.Bradikardi.
 Denyut jantung janin kurang dari 120 denyut per menit.
2.Takikardi.
Akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (>160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu yang sekunder terhadap infeksi intrauterine. Prematuritas atropine juga dihubungkan dengan denyut jantung janin yang meningkat.
3.Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun.
Yang berarti depresi system saraf otonom janin oleh medikasi ibu (atropine , skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesic narkotik).
4.Pola deselerasi.
Deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteriplasenter. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukkan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilicus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus.4,7

  1. Air ketuban hijau dan kental (mekonium)
Mekonium akan keluar dari usus pada keadaan stres hipoksia, telah terbukti bahwa pasase mekonium disebabkan karena rangsangan saraf dari saluran pencernaan yang sudah matur. Pada saat janin aterm, saluran pencernaan menjadi matur, terjadi stimulasi vagal dari kepala atau kompresi tali pusat yang akan menyebabkan timbulnya peristaltik dan relaksasi dari spinkter ani yang menyebabkan keluarnya mekonium. Walaupun etiologinya belum dipahami dengan baik, namun efek dari mekonium telah diketahui.8,9
Pasase mekonium pada janin yang matur difasilitasi oleh myelinisasi serabut saraf, peningkatan tonus parasimpatis dan bertambahnya konsentrasi motilin (suatu peptida yang yang merangsang kontraksi usus). Ditemukan adanya hubungan antara kejadian gawat jain dengan peningkatan kadar motilin. 8,9
Mekonium secara langsung merubah air ketuban, menekan efek antibakteri dan selanjutnya meningkatkan risiko infeksi perinatal, juga dapat mengiritasi kulit janin sehingga meningkatkan kejadian erythema toksikum. Namun komplikasi yang paling berbahaya dari keluarnya mekonium in utero adalah aspirasi air ketuban yang mengandung mekonium sebelum, selama dan sesudah persalinan.8
Mekonium menyebabkan inflamasi dan obstruksi jalan nafas. Mekonium yang teraspirasi ke jalan nafas akan menimbulkan fenomena katup bola dimana udara yang melewati mekonium pada saat inspirasi akan terperangkap di bagian distal pada saat ekspirasi, menyebabkan peningkatan resistensi ekspirasi paru, kapasitas residu fungsional dan diameter anteroposterior rongga dada.9
Udara yang terjebak di bagian distal saluran pernafasan menyebabkan  hiperekspansi alveoli dan atelektasis dan menimbulkan terjadinya ventilasi yang tidak seimbang dan shunt intrapulmoner. Kebocoran udara terjadi pada sekitar 50 % bayi dengan aspirasi mekonium, dan umumnya terjadi pada saat dilakukan tindakan resursitasi. Hipertensi pulmonar merupakan komplikasi yang sering ditemukan.8,9
Aspirasi mekonium merupakan penyebab utama dari penyakit yang berat dan kematian pada bayi baru lahir. Pendidikan obstetri sepanjang abad ini mengajarkan konsep bahwa keluamya mekonium kemungkinan merupakan peringatan adanya asfiksia janin. J.Whitridge Williams mengamati pada tahun 1903 bahwa "tanda khas ancaman asfiksia adalah keluamya mekonium". Ia menyatakan bahwa keluamya mekonium disebabkan oleh "relaksasi otot sfingter ani yang dipicu oleh kurangnya aerasi darah janin". Namun, para ahli kebidanan juga telah lama menyadari bahwa deteksi mekonium selama persalinan menimbulkan masalah dalam memprediksi asfiksia atau gawat janin. Memang, walaupun 12 sampai 22 persen persalinan pada manusia dipersulit oleh mekonium, hanya sedikit yang mengakibatkan kematian bayi. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini di Parkland Hospital, mekonium terbukti sebagai bahaya obstetris "risiko-rendah" karena angka kematian perinatal yang disebabkan oleh mekonium adalah 1 kematian per 1000 kelahiran hidup (Nathan dkk.,1994). Tiga teori diajukan untuk menjelaskan keluamya mekonium dari janin dan mungkin, sebagian menjelaskan korelasi yang lemah antara deteksi mekonium dan mortalitas bayi. Penjelasan patologis menyatakan bahwa janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dengan demikian mekonium merupakan tanda gangguan janin (Walker, 1953). Penjelasan lain, keluamya mekonium in utero mungkin merupakan pematangan normal saluran cerna di bawah kontrol saraf (Mathews dan Warshaw, 1979). Ketiga, keluamya mekonium juga terjadi setelah stimulasi vagus akibat terjepitnya tali pusat yang sering terjadi tetapi berlangsung singkat dan menyebabkan peningkatan peristalsis (Hon et al., 1961). Dengan demikian, pengeluaran mekonium oleh janin juga mungkin mencerminkan proses fisiologis. 2
Ramin dan rekan (1996) mempelajari hampir 8000 persalinan yang air ketubannya tercemar mekonium di Parkland Hospital. Sindrom aspirasi mekonium secara bermakna berhubungan dengan asidemia janin saat lahir. Hal-hal lain yang secara bermakna berkaitan dengan aspirasi antara lain seksio sesarea, pemakaian forseps untuk mempercepat kelahiran, kelainan frekuensi denyut jantung intrapartum, penurunan skor Apgar, dan perlunya bantuan ventilasi saat lahir. Analisis jenis asidemia janin berdasarkan gas darah tali pusat menunjukkan bahwa gangguan janin yang menyertai sindrom aspirasi mekonium merupakan suatu kejadian yang akut karena sebagian besar janin asidemik lebih memperlihatkan peningkatan abnormal PC02 daripada asidemia metabolik murni. 2
Yang menarik, hiperkarbia pada janin domba terbukti memicu janin tersengal-sengal (gasping) dan menyebabkan peningkatan inhalasi cairan amnion (Dawes dkk., 1972). Jovanovic dan Nguyen (1989) mengamati bahwa mekonium yang terhirup ke dalam paru menyebabkan sindrom aspirasi hanya pada janin hewan yang mengalami asfiksia. Ramin dan rekan (1996) berhipotesis bahwa patofisiologi sindrom aspirasi mekonium melibatkan, tetapi tidak terbatas pada: hiperkarbia janin-yang merangsang respirasi janin sehingga terjadi aspirasi mekonium ke dalam alveolus, dan kerusakan parenkim paru akibat asidemia yang memicu kerusakan sel alveolus. Dalam skenario patofisiologi ini, mekonium dalam cairan amnion lebih merupakan suatu bahaya potensial yang terdapat di lingkungan janin daripada menjadi penanda sudah terjadinya suatu gangguan. Rangkaian proses patofisiologi yang dihipotesiskan ini tidak bersifat menyeluruh, karena tidak memperhitungkan sekitar separuh kasus sindrom aspirasi mekonium dengan janin yang tidak mengalami asidemia saat lahir. Disimpulkan bahwa tingginya insiden ditemukannya mekonium dalam cairan amnion selama persalinan sering mencerminkan pengeluaran isi saluran cerna janin yang merupakan proses fisiologis normal. Namun, mekonium ini dapat menjadi suatu bahaya potensial lingkungan apabila disertai asidemia janin. Yang penting, asidemia janin tersebut terjadi secara akut sehingga aspirasi mekonium tidak dapat diperkirakan dan besar kemungkinannya tidak dapat dicegah. 2

  1. Pemeriksaan pH darah janin
Contoh darah janin memberikan informasi yang objektif tentang status asam basa janin. Pemantauan janin secara elektronik dapat menjadi begitu sensitive terhadap perubahan-perubahan dalam denyut jantung janin dimana gawat janin dapat diduga bahkan bila janin itu dalam keadaan sehat dan hanya memberi reaksi terhadap stress dari kontraksi uterus selama persalinan. Oleh karena itu, pengukuran pH kapiler janin dikombinasikan dengan pemantauan denyut jantung janin memberikan informasi kesehatan janin yang dapat dipercaya dibandingkan jika hanya melakukan pemantauan denyut jantung janin saja. 4,10
Pengambilan contoh darah janin diindikasikan bilamana pola denyut jantung janin abnormal atau kacau. Jika pH kulit kepala yang lebih besar dari 7,25, hal ini menandakan pH normal. Sedangkan  pH kulit kepala yang kurang dari 7,20 menandakan hipoksia janin dengan asidosis. Jika hal ini terdeteksi maka persiapan kelahiran segera dilakukan. Sksiosesaria dianjurkan, kecuali jika kelahiran pervaginam sudah dekat. 1,7
Jika terjadi pH patologis, hal ini membuat rangsangan pada kemoreseptor, yang mengakibatkan :
-         Takikardi.
-         Irama detak jantung irreguler ; rangsangan saraf simpatikus dan saraf vagus yang bersamaan.
-         Detak jantung menurun dan irama tidak teratur.
-         Rangsangan saraf vagus mempengaruhi sfingter ani terbuka sehingga mekonium keluar.
-        Metabolisme anaerobik membuat cadangan glukosa menurun dan kontraksi melemah sehingga terjadi kegagalan total dan janin mati.

III. GEJALA DAN TANDA

A. Gawat Janin Sebelum Persalinan
Gerakan janin menurun, pasien mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor risiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan prematur atau lahir mati dapat memberi kesan suatu peningkatan risiko gawat janin. Faktor-faktor risiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, isoimunisasi Rh dan penyakit ginjal. 1,10
Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepanjang:
(1) denyut dasar dalam batas normal;
(2) variabilitas denyut ke denyut normal,
(3) akselerasi terjadi sesuai gerakan janin, dan
(4) tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus.

Untuk mengetahui keterangan kesehatan janin dapat dilakukan Non-stress test atau pun contraction stress test.
1. Non-stress test atau Tes nonstres (TNS) merupakan tindakan observasi dari respon denyut jantung janin terhadap pergerakan janin , memberikan suatu evaluasi yang cepat dari kesejahteran janin selama periode antepartum. Pasien diletakkan pada posisi semi-Fowler untuk menghindari hipotensi telentang. Transduser denyut jantung eksterna dan tokodinamometer dipasang pada abdomen. Tekanan darah diperiksa sesering mungkin. 1,2,7
Pergerakan janin direkam. Dapat terjadi dua pola : 1,2,7
a.                   Pola reaktif yaitu dua atau lebih akselerasi denyut jantung janin dari 15 denyut per menit yang berlangsung sedikitnya 15 detik selama suatu periode tes 20 menit. Garis dasar denyut jantung berkisar antara 110 dan 160 denyut per menit dengan variabilitas garis dasar antara 5 dan 15 denyut per menit. Suatu pola reaktif tampaknya merupakan suatu indikator yang dapat dipercaya dari kesejahteraan janin.
b.                  Pola nonreaktif yaitu tidak adanya akselerasi denyut jantung janin di atas suatu interval 40 menit. Walaupun garis dasar denyut jantung janin dapat berkisar antara 110 dan 160 denyut, variabilitas garis dasar berkurang sampai kurang dari 5 denyut per menit. Penjelasan terhadap pola nonreaktif meliputi asfiksia, medikasi maternal, ano­mali janin dan keadaaan istirahat yang memanjang.
2. Contraction Stress Test
Contraction Stress Test  atau Tes stres kontraksi atau OCT (oxytocin challenge test) bertujuan untuk menilai cadangan plasenta untuk penghantaran oksigen ke janin dan mendeteksi insufisiensi uteroplasenter melalui observasi respon denyut jantung terhadap kontraksi- kontraksi uterus spontan atau yang diinduksi. Pasien diletakkan pada posisi semi-Fowler untuk menghindari hipotensi telentang, dan monitor eksterna yang tersedia ditempatkan pada abdomen untuk merekam kontrak­si uterus. Pertama-tama tekanan darah ibu diperiksa dan selanjutnya setiap sepuluh menit selama pengujian. 1,2,7
Rekaman batas dasar denyut jantung janin harus diperoleh, baik dengan tranduser ultrasonik atau dengan elektroda EKG janin abdominal. Akselerasi denyut jantung janin berkaitan dengan pergerakan janin dicatat seperti juga variabilitas batas dasar denyut jantung dan batas dasar aktivitas uterus. 1,2,7
Suatu penolakan yang adekuat dianggap tiga kontraksi uterus, masing-masing ber­langsung 40-60 detik, selama interval sepuluh menit. Apabila garis dasar aktivitas ute­rus tidak adekuat untuk menyokong penolakan yang cukup, perangsangan dengan oksitosin dimulai dengan 0,5 mU/menit dengan pompa infus intravena. Infus di naikkan setiap 15 menit sampai timbul tiga kontraksi dalam interval sepuluh menit. Perangsang­an puting susu merupakan suatu alternatif terhadap oksitosin intrdvena. 1,2,7
Kontraindikasi terhadap perangsangan oksitosin meliputi seksio sesarea klasik sebe­lumnya, plasenta previa, ketuban pecah dini, kehamilan ganda, dan inkompetensi serviks.
Hasil test dapat menunjukkan: 1,2,7
a.                   Tes Negatif: Tidak ada deselerasi lanjut dari denyut jantung janin yang teramati de­ngan tiga kontraksi selama suatu interval sepuluh menit. Suatu tes negatif dianggap merupakan suatu perkiraan yang dapat dipercaya dari kesejahteraan janin.
b.                  Tes Positif: Adanya deselerasi lanjut persisten dan konsisten dengan tiga kontraksi uterus selama interval 10 menit. Karena tes positif dapat mewakili hilangnya cadangan uteroplasenter, kelahiran biasanya dianjurkan bila keadaan memberi kesan bahwa bayi akanjauh lebih baik dalam perawatan daripada di dalam uterus. Suatu tes stres yang positif tidak selalu berarti bahwa unit fetoplasenter tidak dapat mentolerir persalinan; sebanyak 20%-40% pasien dengan tes stres yang positif dapat tidak kontinu memperlihatkan deselerasi lanjut bila denyut jantung selama persalinan diamati dengan suatu elektroda yang ditempatkan pada kulit kepala janin (scalp electro­de). Pada peninjuauan kembali tes stres dapat dianggap sebagai suatu tes positif palsu. Penjelasan yang mungkin meliputi hipotensi terlentang, aktivitas uterus yang berlebihan dan faktor-faktor teknik.
c.                   Tes Kecurigaan atau Ekuivokal: Kadang-kadang deselerasi lanjut yang tidak per­sisten dengan semua kontraksi uterus dianggap ekuivokal (tidak tegas). Tes ini dapat diulang dalam 24 jam.
d.                  Hiperstimulasl: Deselerasi denyut jantung janin dikaitkan dengan aktivitas uterus yang tinggi. Tes ini dapat diulang dalam 24 jam.
e.                   Tes yang tidak memuaskan: data aktivitas uterus dan denyut jantung tidak adekuat untuk menegakkan tidak adanya deselerasi lanjut. Tes tidak memuaskan paling cen­derung ditemukan bila pasien gemuk atau bayi-bayi yang aktif tidak seperti biasanya. Tes ini diulangi dalam 24 jam.
Pada peta gerakan janin didapatkan gerakan janin yang berkurang merupakan tanda dini dari gawat janin. Rekaman gerakan janin harian dapat membantu dalam evaluasi kehamilan risiko tinggi. 1,10
Pada pemeriksaan ultrasonografi, dilakukan pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pemapasan janin, aktivitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan dari kesehatan janin. Oligohidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan. Sonografi dapat juga mengidentifikasi kehamilan ganda dan anomali janin. 1,10
Kadar estriol dalam darah atau urin ibu memberikan suatu pengukuran fungsi janin dan plasenta, karena pembentukan estriol memerlukan aktivitas dari enzim-enzim dalam hati dan kelenjar adrenal janin seperti dalam plasenta. Karena kehamilan berlanjut, kadar estriol meningkat. Kadar estriol yang nom1al merupakan indikator dari unit fungsional fetoplasental normal dan menentramkan keadaan kesehatan janin. 1,10
HPL (Human Placental Lactogen) dalam darah ibu jika didapatkan Kadar 4 meg/ml atau kurang setelah kehamilan 30 minggu memberi kesan fungsi plasenta yang abnormal dan janin dalam bahaya. 1,10
Amniosentesis didapatkan mekonium dalam cairan amnion. Arti dari mekonium adalah tidak tentu dan kontroversial. Banyak yang percaya bahwa mekonium dalam cairan amnion menunjukkan stres patologis atau fisiologis terhadap janin, sementara yang lainnya percaya bahwa pasase mekonium in­trauterin hanya menunjukkan stimulasi vagal temporer tanpa bahaya yang mengancam. Penetapan rasio lesitinsfingomielin (rasio LIS) memberikan suatu perkiraan matu­ritas janin. 1,10

 B. Gawat Janin Selama Persalinan
Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan dese­lerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob mengha­silkan asam laktat dengan pH janin yang menurun. 1
Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi, biasanya tidak ada gejala-gejala subjektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya va­riabilitas, atau deselerasi lanjut). Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hiper­tonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia janin. 1,10
Pemantauan Denyut Jantung Janin(DJJ) dapat menggunakan kardiotokograf, yang merupakan suatu instrumen elektronik yang dirancang untuk mendeteksi kecepatan denyut jantung janin (KDJ) secara serentak dan mengukur intensitas dan lamanya kontraksi uterus (KU). Instrumen itu menyediakan suatu peragaan langsung sumber sinyal denyut jantung janin, indikator audibel yang sejalan dengan sinyal dan kertas tulis berlipat yang kontinu yang merekam data KDJ-KU. Kecepatan kertas dapat bervariasi dari 1 em sampai 3 em per menit; keeepatan yang lebih lambat biasanya digunakan untuk skrining keeepatan denyut jantung jamn, se­dangkan keeepatan yang lebih cepat membantu dalam pengellalan pola KDJ. Kecepatan denyut jantung janin dapat direkam seeara tidak langsung melalui dinding abdomen lewat transduser uItrasonik, suatu mikrofon kontak yang mendeteksi bunyi jan­tung janin (fonokardiografi), atau elektroda abdomen yang merekam elektrokardiogram janin. 1,2
Elektrokardiogram janin diperoleh secara tidak langsung bila sebuah elektroda di­tempatkan pada bagian presentasi janin, biasanya kulit kepala. Kontraksi uterus dapat diamati dari luar lewat sensor aktifitas persalinan per abdo­minam (tokodinamometer) atau dari dalam melalui suatu kateter yang diisi eairan yang ditempatkan seeara transervikal di dalam uterus. Pengamatan janin secara langsung ataupun internal hanya mungkin setelah ketuban pecah dan serviks agak dilatasi. 1,2
Pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinu dalam bubungan dengan kontraksi uterus memberikan suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu selama persalinan. Akselerasi periodik pada gerakan janin merupakan keterangan dari reaktivitas janin yang normal. 1,2

IV. PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN

Pada gawat janin selama kehamilan, keputusan harus didasarkan pada evaluasi kesehatan janin in utero dan maturitas janin. Potensi untuk kehidupan ekstrauterin harus dipertimbangkan terhadap risiko insufisiensi plasenta intrauterin. Bila seorang pasien khawatir mengenai gerakan janin yang menurun, pemantauan denyut jantung janin atau oxytocin challenge test sering memberikan keterangan akan kesehatan janin. Jika normal, pasien dapat dipulangkan dengan suatu peta/grafik gerakan janin dan diminta untuk mencatat gerakan janin pada pagi, siang, sore dan malam hari. Jika penurunan gerakan janin menetap dianjurkan evaluasi obstetrik ulang.Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Pada umur janin telah matur, dan terjadi kejadian insufisiensi plasenta maka perlu secepatnya dilakukan kelahiran. Persalinan dapat diinduksi jika serviks dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi, denyut jantung janin harus dipantau secara teliti; penetapan pH kulit kepala diindikasikan. Dilakukan seksio sesarea jika terjadi gawat janin. Seksio sesarea juga dipilih untuk kelahiran presentasi bokong, atau jika pasien pernah mengalami operasi uterus sebelumnya. 1
            Pada gawat janin selama masa persalinan, lakukan upaya pembebasan setiap kompresi tali pusat, perbaiki aliran darah uteroplasental, dan segera nilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau kelahiran segera meru­pakan indikasi. Rencana kelahiran (per vaginam atau per abdominam) didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetrik pasien dan jalannya per­salinan. Langkah-langkah khusus berupa, posisi ibu diubah dari posisi terlentang ke posisi lateral sebagai usaha untuk membebaskan kompresi aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. Oksigen diberikan melalui masker muka 6 liter per menit sebagai usaha untuk meningkatkan pergantian oksigen fetomaternal. Oksitosin dihentikan, karena kontraksi uterus akan mengganggu curahan darah ke ruang intervili. Hipotensi dikoreksi dengan infus intravena dekstrosa 5% dalam larutan Ringer Lak­tat. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemoragik. Pemeriksaan per vaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan per­jalanan persalinan. Elevasi kepala janin secara lem­but dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat. 1,2
Adapun tindakan yang dianjurkan oleh American College of Obstetricians and Gynecolo­gists (1998) untuk penatalaksanaan pola frekuensi denyut jantung janin yang meragukan, diperlihatkan di tabel dibawah. 2
  
Tabel Kriteria Penatalaksanaan untuk Pola Frekuensi Jantung Janin yang Meragukan 2

1. Reposisi pasien
2. Penghentian stimulant uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus
3. Pemeriksaan dalam vagina
4. Koreksi hipotensi ibu
5. Pemberitahuan kepada staf anestesi dan keperawatan akan perlunya persalinan darurat
6.Pemantauan frekuensi denyut jantung janin dengan monitor janin elektronik atau auskultasi- di ruang operasi sebelum persiapan abdomen
7. Meminta petugas terlatih untuk bersiap melakukan resusitasi dan perawatan neonatus
8. Pemberian oksigen kepada ibu

Medikamentosa
TOKOLISIS. Suntikan dosis tunggal 0,25 mg terbu­talin sulfat intravena atau subkutan yang diberikan untuk melemaskan uterus dilaporkan dapat diguna­kan sebagai tindakan sementara dalam penata­laksanaan pola frekuensi denyut jantung janin yang tidak meyakinkan selama persalinan. Alasan tindak­an ini adalah bahwa inhibisi kontraksi uterus dapat memperbaiki oksigenasi janin sehingga terjadi resu­sitasi in utero. Cook dan Spinnato (1994) melapor­kan pengalaman mereka dengan tokolisis terbutalin untuk resusitasi janin pada 368 kehamilan selama periode 10 tahun. Tindakan resusitasi ini memper­baiki angka pH darah kulit kepala janin walaupun semua wanita ini melahirkan melalui seksio sesarea. Dalam kajian mereka, para peneliti berkesimpulan bahwa walaupun studi yang ada sedikit dan jarang berupa studi acak, namun sebagian besar melapor­kan bahwa tokolisis terbutalin untuk pola yang meragukan memberi hasil baik. Nitrogliserin intra­vena dalam dosis kecil (60 sampai 180 mg) juga dilaporkan bermanfaat (Mercier dkk., 1997). 2,10

V. Prognosis
            Jika kita telah dapat menegakkan diagnosa gawat janin saat antepartum maupun intrapartum, modalitas terapi yang bisa diberikan yaitu memperbaiki kondisi janin dalam uterin untuk mempertahankan pertukaran oksigen yang adekuat atau melakukan persalinan janin secepatnya. Perbaikan dari kondisi intra uterin pada kondisi kronik termasuk baring posisi miring. Pada kondisi akut, ditangani hipotensi dan dipastikan ibu mendapat ventilasi dan oksigenasi yang optimal, posisi yang tepat,tokolisis dan melakukan amnioinfusion. Terminasi kehamilan dilakukan jika keadaan intra uterin tidak dapat di perbaiki. Penanganan yang tepat sangat berpengaruh terhadap janin, karena dapat terjadi gangguan ireversibel pada janin jika janin tidak mendapatkan oksigen minimal 10 menit. 10


 
Daftar Pustaka

  1.  Benzion T. 1994. Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologi. Jakarta, EGC.
  2. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea. Intrapartum Assessment.. 2002. Williams obstetrics. Ed.22. Stamford: Appleton and Lange.
  3. Hariadi R. Gawat Janin. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Ed.1. Surabaya : Himpunan Kedokteran Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
  4. Sutrisno, kurnia E. Fetal Distress (Gawat Janin) . Available at: URL:http://kbi.gemari.or.id/indexberita.php?catId=1. Accessed June 27,2009 
  5. The Cleveland Clinic Foundation. Fetal Distress. Available at : URL: http://my.clevelandclinic.org/healthy_living/Pregnancy/hic_Fetal_Distress.aspx#content. Accessed June 27,2009
  6. Reece EA, Hobbins J. Normal and Abnormal placentation. 2007. Clinical Obstetrics : The Fetus and Mother. Ed.3. Massachusetts: Blackwell
  7. DeCherney AH, Nathan L. Methods of Assessment for Pregnancy at Risk. 2003. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Ed.9. California : The McGraw-Hill Companies, Inc.
  8. Clark D, Clark M. Meconium aspiration syndrome. Available at: URL: http://www.e.medicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/screen@do/em/ga?book=ped&authroid=543&topicid=768. Accessed June 27, 2009.
  9. Klingner M, Kruse J. Meconium aspiration syndrome : pathophysiology and prevention. J Am Board Fam Pract 1999.
  10. Datta S. Fetal Distress. 2004. Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy. Ed.3. New York : Springer.

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...