Rabu, 21 November 2012

Refarat Hernia Diafragmatika Dapatan


Hernia diafragmatika dapatan (Diaphragmatic Hernias, acquired)

Latar belakang

Diafragmatika merupakan otot respirasi utama. Lengkungan diafragma dan ekspansi dinding dada dapat meningkatkan tekanan negatif intratorakal yang dibutuhkan untuk proses inhalasi. Sekuele yang berasal dari ruptur diafragmatika dan herniasi organ intraabdominal berhubungan erat dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.

Hernia diafragmatika dibedakan menjadi dua kelompok: defek kongenital dan defek dapatan. Hernia diafragmatika kongenital (CDH) terjadi karena adanya defek embriologi pada diafragma. Kebanyakan pasien yang mengalami CDH datang sejak usia pertama kelahiran; meskipun ada juga beberapa orang dewasa yang ternyata baru mengeluhkan CDH karena saat masih kecil, pasien tersebut tidak pernah terdiagnosis. Hernia diafragmatika dapatan biasanya timbul akibat berbagai jenis trauma, namun mayoritas disebabkan oleh trauma tumpul.

Riwayat Prosedur

Hernia diafragmatika traumatik pertama kali dlaporkan oleh Sennertus pada tahun 1544. Dua kasus kematian pertama penyakit ini pertama kali diuraikan oleh Ambrose Pare pada tahun 1578, salah satu pasien tersebut meninggal karena hernia strangulata.

Masalah

Hernia diafragmatika membutuhkan akurasi diagnosis yang cukup tinggi. Karena ada sekitar 53% pasien hernia difragmatika akibat trauma tumpul dan 44% pasien hernia diafragmatika akibat trauma penetrans yang ternyata tidak pernah mengeluhkan gejala apapun (asimptomatis). Pemeriksaan x-ray rutin hanya bisa mendeteksi 33% pasien hernia yang pertama kali datang di UGD. Riwayat cedera yang tidak diketahui berhubungan erat dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien hernia diafragmatika.

Epidemiologi

Frekuensi

Dari semua pasien yang masuk rumah sakit akibat trauma, ada sekitar 3-5% pasien yang mengalami hernia diafragmatika. Rasio pria terhadap wanita pada penyakit ini adalah 4:1, dan kebanyakan pasiennya berusia di atas 30 tahun. Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul akan mengalami ruptur diafragma, dan sekitar 75% dari semua kasus ruptur tersebut akan berakhir menjadi hernia diafragmatika. Sekitar 69% hernia terjadi di sisi kiri tubuh, 24% pada sisi kanan, dan 15% terjadi secara bilateral.

Etiologi

Sejauh ini, penyebab tersering hernia diafragmatika dapatan adalah trauma tumpul dan penetrans. Kecelakaan bermotor merupakan mekanisme yang paling dominan mengakibatkan terjadinya trauma tumpul, sedangkan truma penetrans biasanya terjadi karena tembakan dari senjata api atau luka tusuk. Berbeda dengan hasil penelitian di masa lalu, beberapa penelitian retrospektif terbaru berhasil menemukan adanya sekitar 75% pasien yang mengalami ruptur diafragma akibat trauma penetrans. Hal ini kemungkinan besar terjadi oleh karena adanya peningkatan kesadaran dokter atau kemampuan mendeteksi berbagai robekan kecil pada diafragma, meskipun hanya menggunakan metode minimal invasif. Beberapa penyebab lain dari hernia diafragmatika yang jarang diketemukan antara lain proses persalinan yang lama terutama pada wanita yang pernah menjalani hernioplasti diafragmatika dan barotrauma yang terjadi pada pasien yang memiliki riwayat fundoplikasi Nissen.

Beberapa teori pernah dipostulasikan untuk menjelaskan mekanisme ruptur diafragmatika yang berasal dari trauma tumpul: (1) terjadinya robekan pada membran diafragma yang sedang meregang. (2) avulsi diafragma dari lokasi perlengketannya, dan (3) peningkatan gradien tekanan transdiafragmatika pleuroperitoneal yang terjadi secara tiba-tiba. Gradien tekanan antara rongga pleura (-5 sampai -10 cm H2O) dengan rongga peritoneal (+2 sampai +10 cm H2O) akan mengalami peningkatan hingga mencapai 100-150 cm H2O ketika proses batuk terjadi, dan gradien tekanan sebesar itu tidak akan merobek diafragma. Gaya yang ditransmisikan dari truma tumpul dapat meningkatan gradien tekana hingga mencapai 1000 cm H2O.

Ruptur pada sisi kiri tubuh lebih sering terjadi karena adanya proteksi hepar dan peningkatan kekuatan otot pada hemidiafragma kanan. Meskipun begitu, peningkatan prevalensi hernia sisi kiri tubuh juga dapat berasal dari adanya kelemahan otot yang terjadi sejak masa embriologi. Anak memiliki angka kejadian hernia sisi kiri tubuh dan kanan tubuh yang tidak jauh berbeda karena daerah perlekatan antara hepar dan diafragma masih lentur.

Patofisiologi

Patofisiologi hernia diafragmatika dapatan meliputi depresi sirkulasi dan respirasi sekunder akibat penuruna fungsi diafragma, perpindahan organ abdomen ke intratorakal mengakibatkan kompresi paru-paru, dan pergeseran mediastinum, serta gangguan jantung. Hernia diafragmatika yang berukuran kecil jarang ditemukan. Biasanya pasien datang ke rumah sakit ketika sudah mengalami strangulasi organ intra-abdominal, dispnea, atau keluhan gastrointestinal nonspesifik.

Tampilan Klinis

Temuan klinis yang dapat ditemukan pada pasien hernia diafragmatika antara lain (1) distres pernapasan, (2) penurunan bunyi napas pada sisi yang mengalami ganggaun, (3) pada auskultasi ditemukan suara usus di dada, (5) pergerakan paradoksal pada abdomen ketika bernapas, dan/atau (6) nyeri abdominal yang bersifat difus.

Indikasi

Ruptur traumatik diafragma membutuhkan intervensi bedah. Tingginya insidensi cedera intra-abdominal akibat trauma tumpul mengakibatkan perlunya tindakan eksplorasi abdominal yang bersifat segera pada pasien-pasien trauma tumpul thorakoabdominal, namun hal ini harus dilakukan setelah tindakan resusitasi awal berhasil.

Pasien yang datang pada keadaan fase laten atau memiliki riwayat hernia yang sudah lama, harus segera  dioperasi karena isi hernia bisa jadi telah mengalami strangulasi, yang dapat mengakibatkan nekrosis usus, gaster, hati, limpa, atau organ-organ lainnya.

Anatomi

Diafragma adalah suatu jaringan muskulofibrosa berbentuk setengah kubah yang memisahkan antara thoraks dari abdomen. Pada sisi thoraks, organ ini dilapisi oleh pleura parietalis, sedangkan pada sisi abdomen, organ ini dilapisi oleh peritoneum. Ada empat komponen embriologi yang berperan dalam proses pembentukan diafragma: septum transversum, 2 buah lipatan pleuroperitoneal, miotom servikal, dan mesenterikum dorsalis.

Perkembangan organ ini dimulai sejak minggu ketiga kehamilan dan berakhir pada minggu kedelapan. Kegagalan dalam proses perkembangan lipatan pleuroperitoneal, dan migrasi muskuler, akan mengakibatkan defek kongenital.
Origo diafragmatika muskularis berasal dari inferior costa keenam, prosesus xiphideus, serta ligamentum arkuata internal dan eksternal. Ada tiga buah organ yang melalui diafragma, yakni aorta, esofagus, dan vena cava.

Saluran aorta terletak di bagian apertura diafragma yang paling inferior dan posterior, setinggi vertebra T12. Saluran aorta juga mentransmisikan duktus thorakikus, serta terkadang, vena azygos dan hemiazygos. Otot diafragmatika mengelilingi apertura esofageal, yang setinggi vertebra T10. Apertura vena kava merupakan apertura yang letaknya paling superior, setinggi diskus intervertebralis T8 dan T9.
Karena adanya kombinasi otot glikotik-oksidatif cepat dan otot oksidatif lambat, maka diafragma merupakan jenis otot yang resisten terhadap kelelahan. Hilangnya pergerakan diafragma merupakan indikasi kelelahan berat dan dapat diukur melalui gaya kontraktil. Pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) sangat rentan mengalami kelelahan.

Suplai arterial ke diafragma berasal dari arteri phrenikus sinistra dan dekstra, arteri intercostalis, dam cabang muskulophrenikus dari arteri thorakikus internus. Cabang-cabang kecil arteri perikardiophrenikus yang berasal dari nervus phrenikus, terutama nervus yang menembus diafragma, juga dapat memberkan suplai arterial. Drainase vena pada diafragma biasanya menuju vena cava inferior dan vena azygos untuk sisi kanan diafragma, sedangkan untuk sisi kiri, drainase menuju vena renalis dan vena hemiazygos.
Diafragma hanya menerima  implus neurologis yang berasal dari nervus phrenikus, terutama yang berasal dari ramus servikalis keempat (C4); meskipun begitu, rami servikalis ketiga (C3) dan (C5) kelima juga ikut berkontribusi dalam memberikan impuls (C3, C4, dan C5 sangat berperan dalam mempertahankan hidup diafragma). Semua proses yang mengganggu transmisi nervus phrenicus pasti akan mempengaruhi fungsi diafragma.

Kontraindikasi

Relatif tidak ada kontraindikasi yang berhubungan dengan operasi perbaikan hernia diafragmatika dapatan. Pada situasi trauma, pasien harus teresusitasi dengan baik sebelum didorong ke ruangan operasi. Semua cedera kecil yang ditemukan pada laparotomi eksplorasi harus diatasi di meja operasi.
Semua kasus hernia diafragmatika harus menjalani prosedur operasi. Karena tanpa penanganan seperti itu, maka hernia diafragmatika dapat mengakibatkan inkarserata dan strangulasi organ intra-abdominal atau disfungsi pernapasan.

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...