Rabu, 21 November 2012

Refarat Infeksi Saluran Pernapasan

Pneumonia dapatan dan tuberkulosis pulomener pada pasien yang terinfeksi HIV
Pneumonia dapatan dan tuberkulosis pulomener pada pasien yang terinfeksi HIV, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian yang dilakukan di Afrika Selatan; kadar procalcitonin dan C-reactive protein pada pneumonia bakterial jauh lebih tinggi dari tuberkulosis pulmoner, meskipun terkadang ditemukan tumpang tindih di antara kedua jenis penyakit tersebut. Karena procalcitonin akan mengalami peningkatan sebagai respon terjadap toksin mirkobial dan akan mengalami penurunan pada infeksi viral, maka kadar zat ini dapat digunakan sebagai penanda biologis untuk community-acquired pneumonia.

Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan community-acquired pneumonia pada pasien yang menderita HIV tidak jauh beda dengan pasien yang tidak mengalami HIV. Pemilihan agen antimikrobial harus mempertimbangkan berbagai faktor, seperti hasil pewarnaan Gram pada sputum, keberadaan kondisi komorbid (seperti penyakit paru obstruktif kronik, gagal jantung kongestif, penggunaan alkohol), presentasi klinis dan radiologis, serta tingkat keparahan pneumonia. Untuk pasien yang non-HIV, penatalaksanaan harus dimulai sesegera mungkin. Terapi empiris awal harus bisa mencakup semua jenis organisme yang berhasil teridentifikasi pada pemeriksaan (seperti S. pneumoniae, dan spesies Haemophilus). Pola resistensi obat juga harus dipertimbangkan dalam proses pemilihan antibiotik. Monoterapi empiris dengan menggunakan makrolide tidak dianjurkan untuk pasien HIV, terutama jika mereka telah menggunakan profilaksis makrolid untuk mengatasi MAC, karena hal tersebut akan meningkatkan angka resistensi pneumococcal. Pasien yang mendapat profilaksis TMP-SMX kemungkinan besar akan terseran S. pneumoniae yang resisten terhadap penicilin dan TMP-SMX. Untuk pasien-pasien yang jumlah limfosit CD4+-nya kurang dari 100 sel/μL, terutama jika pasien-pasien tersebut baru saja menjalani proses perawatan di rumah sakit, neutropenia, dan penggunaan antimikrobial spektrum luas, maka kita harus mempertimbangkan penggunaan antibiotik yang dapat melawan P. aeruginosa.
Pencegahan.
National Institute of Helath (NIH), CDC, dan  HIV Medical Association of the Infection Diseases Sociaety of America (HIVMA/IDSA) merekomendasikan agar vaksin 23-valent polysaccharide pneumococcal diberikan pada semua pasien HIV yang jumlah limfosit CD4+-nya lebih dari 200 sel/μL dan pemberian ini dapat dipertimbangkan pada pasien yang jumlah limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/μL. Khasiat vaksinasi dapat maksimal bila jumlah limfosit CD4+ di atas 500 sel/μL. Penelitian observasional juga menunjukkan bahwa vaksinasi pneumococcal dapat menurunkan resiko pneumonia mesikpun jumlah CD4+ kurang dari 200 sel/μL. Revaksinasi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang sudah pernah diimunisasi ketika jumlah limfosit CD4+-nya kurang dari 200 sel/μL lalu jumlahnya meningkat di atas 200 sel/μL sebagai respon terhadap terapi ART. Durasi efek protektif vaksinasi pneumococcal pada pasien HIV hingga saat ini tidak diketahui; namun dianjurkan agar dilakukan revaksinasi dalam 5 tahun setelah vaksinasi pertama.
Psedomonas aeruginosa
Selain menjadi penyebab penyakit nosokomial, P. aeruginosas juga dikenl sebagai penyebab CAP (community acquired pneumonia) pada pasien HIV, terutama pada mereka yang telah mengalami AIDS. Berbeda dengan pasien non-HIV, faktor resiko klasik P. aeruginosa sering kali tidak ditemukan pada pasien HIV, dan penyakit ini sering sekali kambuh.
Pseduomonas aeruginosa dapat menyebabkan berbagai jenis penyakit pada pasien HIV. Dua jenis penyakit yang sering ditemukan adalh pneumonia dan bakteremia. Tidak seperti pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumoniae, dan spesies Haemophilus, pneumonia akibat P. aeruginosa biasanya terjadi pada derajat imunosupresi yang lebih besar, dan radiografi dada sering kali menunjukkan adanya cavitas infiltrat. Gejala-gejala yang biasanya ditemukan antara lain demam dan batu yang produktif, disertai dispnea dan jarang ditemukan nyeri dada.
Jumlah limfosit CD4+
 Kebanyakan kasus pneumonia P. aeruginosa terjadi pada pasien HIV yang jumlah limfosit CD4+-nya kurang dari 100 sel/μL hingga 50 sel/μL.
Radiografi dada.
Meskipun gambaran radilogi pada penyakit ini menyerupai gambaran pneumonia pneumococcal atau Haemophilus dengan konsolidasi fokal, namun kebanyakan gambaran radiologis P. aeruginosa menunjukkan adanya kavitas infiltrat. Schusster dan Norris melaporkan bahwa sekitar separuh dari 16 pasien HIV yang terinfeksi pneumonia Pseudomonas memiliki gambaran kavitas infiltrat pada pemeriksaan radiologi, dan tiga pasien sisanya (19%) menunjukkan gambaran kavitas pada pemeriksaan radiologi lanjutan.
Bakteri Jenis Lain
Pneumonia Legionella merupakan bakteri pneumonia yang jarang ditemukan pada pasien HIV. Blatt dan kawan-kawan melaporkan delapan buah kasus pneumonia Legionella pneumophila yang terjadi pada tujuh  pasien HIV; lima di antaranya merupakan kasus nosokomial. Median jumlah limfosit CD4+ pada pasien-pasien tersebut adalah 83 sel/μL (dengan kisaran antara 38 hingga 155 sel/μL). Penelitian lain melaporkan 15 kasus pneumonia Legionella pneumophila yang terjadi selama era ART; 10 dari 15 kasus tersebut terjadi pada pasien yang mendapat ART, dan jumlah limfosit CD4+ rata-rata pada pasien-pasien itu adalah 348 sel/μL. Lima dari 10 kasus tersebut tidak dapat dideteksi HIV RNA-nya. Dari pemeriksaan radiologi thoraks ditemukan infiltrat alveolar pada semua kasus tersebut, dan 8 dari 15 kasus tersebut terjadi secara bilateral. Manifestasi ekstrapulmoner (gastrointestinal, n=3; neurologis, n=4) juga ditemukan pada pasien-pasien itu. Sebagai catatan, 12 (8)%) dari 15 pasien tersebut mengalami kegagalan respirasi dan 3 pasien meninggal. Meskipun L. pneumophila merupakan jenis spesies yang sering ditemukan, namun spesies Legionella lain juga dapat menyebabkan penyakit. Diagnosis pneumonia Legionella yang cepat dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan antigen urin. Namun kita harus tetap mempertimbangkan pemeriksaan kulutr da/atau serologi sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik, karena secara umum antigen urin hanya dapat mendeteksi L. pneumophila serogrup 1 dan sensitivitasnya lebih rendah pada penyakit yang tingkat keparahannya masih ringan. Selain itu pemeriksaan ini belum dievaluasi secara prospektif pada pasien-pasien yang menderita HIV.
Ada sejumlah laporan mengenai penyakit pulmoner R. equi yang ditemukan pada pasien HIV. Sebua tinjauan yang dilakukan pada 100 laporan kasus infeksi R. equi menunjukkan bahwa sekitar dua pertiga kasus ini terjadi pada pasien HIV, dengan manifestasi yang lebih sering pada paru-paru. Kebanyakan kasus-kasus ini ditemukan apabila jumlah limfosit CD4+ sekitar 35 sel/μL (dengan kisaran antara 1 hingga 183 sel/μL). Radiologi dada sering kali menunjukkan adanya lesi kavitas yang menyerupai tuberkulosis atau nocardiosis, atau konsolidasi fokal yang menyerupai pneumonia bakterial. Pemeriksaan sputum, darah, bronkoskopi dan spesimen cairan pleural dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pneumonia R. equi. Terapi optimum dan durasi terapi untuk penyakit ini hingga sekarang belum dapat ditentukan. Kombinasi terapi antimikrobial merupakan penatalaksaan yang dianjurkan untuk penyakit ini, dan penatalaksanaanya setidaknya butuh waktu 6 bulan; karena angka kekambuhan pada penyakit ini cukup tinggi, bahkan terkadang ada indikasi untuk melakukan terapi supresif kronik.
Ada sejumlah laporan ringan mengenai infeksi spesies Nocardia pada pasien HIV. Nocardia asteroides merupakan jenis spesies yang sering ditemukan, dan paru-paru adalah organ yang sering terserang. Kebanyakan kasus dapat timbul apabila jumlah limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/μL. Pada salah satu laporan yang mencakup 30 pasien HIV dengan nocardiosis, ditemukan jumlah limfosit CD4+ rata-rata pada pasien-pasien tersebut adalah 109 sel/μL (median 92 sel/μL; dengan kisaran 12 hingga 266 sel/μL). Gejala-gejala yang ditemukan pada penyakit ini menyerupai gejala tuberkulosis. Pemeriksaan radiologi sering kali menunjukkan lesi kavitas atau infiltrat lobaris atau multilobaris, dan terkadang juga ditemukan infiltrat retikulonodularis, massa soliter dan efusi pleura. Pemeriksaan sputum atau bronkoskopi dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis nocardiosis. Pewarnaan basil tahan asam (BTA) dapat menjadi diagnosis presumtif untuk kondisi klinis. Terapi untuk penyakit iin adalah pemberian TMP-SMX jangka panjang.
Mycobacteria
Pada awal epidemik AIDS, mycobacteria dikenal sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan HIV. Awalanya, pasien HIV mengalami MAC diseminasi. Kemudian, hubungan antara HIV dengan M. tuberculosis dan mycobateria nontuberculosis seperti Muycobacterium kansasii menjadi lebih jelas. Mycobacteria nontuberculosis jenis lain sering kali dikenali sebagai penyebab pneumonia pada pasien HIV.
Mycobacterium tuberculosis
Tuberculosis merupakan infeksi oportunistik yang sering ditemukan sebagai komplikasi epidemik HIV di seluruh dunia. Meskipun patogen lain dapat ditemukan pada pasien HIV, namun tidak ada patogen yang ancamannya pada pasien HIV melebihi ancaman M. tuberculosis. Selain itu, tidak seperti infesi opotunistik lainnya, M. tuberculosis dapat berpindah dari orang ke orang, termasuk ke orang yang tidak menderita HIV. Meskipun begitu, penyakit ini dapt disembuhkan dan dicegah.
Epidemik AIDS berkontribusi dalam ledakan tuberculosis di seluruh dunia, terutama di negara-negara dengan pendapatan rendah,. World Helath Organization memperkirakan bahwa, pada tahun 2007, akan ada 9,27 juta kasus tuberculosis baru di seluruh dunia, dan 1,37 juta (14% dari total) kasus di antaranya melibatkan pasien HIV, yang mayoritas pasiennya tinggal di Afrika sub-sahara dan Asia Tenggara; 1,78 juta pasien meninggal karena tuberculosis, 0,46 juta (26%) di antaranya merupakan pasien HIV. Kematian yang disebabkan oleh tuberculosis diperkirakan terjadi pada 23% dari semua kematian pasien HIV pada tahun 2007.
Epidemik AIDS juga berpengaruh pada penyebaran tuberculosis di Amerika Serikat. Sebelum tahun 1985, insidensi tuberculosis di Amerika Serikat mengalami penurunan secara reguler mulai dari 5% hingga 6%. Sejak tahun 1985 hingga 1992, kasus-kasus tuberculosis mengalami peningkatan 20%, hingga setiap tahun, dapat ditemukan adanya 51.700 kasus tuberculosis baru. Kasus-kasus tuberculosis mengalami penurunan sejak tahun 1992, dengan insidensi terendah terjadi pada tahun 2008, namun laporan nasional menunjukkan bahwa laju penurunan tersebut kini mengalami perlambatan. Proporsi kasus tuberculosis yang disertai dengan HIV juga mengalami penurunan dari 15% pada tahun 2003 menjadi 12,4% pada tahun 2006; namun, proporsi kasus HIV yang ditemukan ketika diagnosis tuberculosis telah ditegakkan justru mengalami peningkatan dari 28,7% pada tahun 2005 menjadi 31,7% pada tahun 2006.
Hingga saat ini masih belum jelas apakah orang yang terkena HIV lebih mudah terkenan infeksi tuberculosis setelah terpapar M. tuberculosis ataukah justru pasien non-HIV yang lebih mudah mengalaminya. Jika seseorang sudah terinfeksi, maka tidak diragukana lagi bahwa infeksi HIV akan meingkatkan resiko timbulnya tuberculosis primer dan peningkatan progresivitas dari tuberculosis laten menjadi tuberculosis aktif. Meskipun hanya ada kemungkinan 5% untuk terjadinya reaktivasi penyakit, resiko pada pasien HIV justru mengalami peningkatan sekitar 10% di era prekombinasi ART.
Multidurg-resistant tuberculosis (MDR-TB), didefinisikan sebagai suatu resistensi terhadap isoniazid dan rimfapin (pada beberapa negara obat ini dikenal juga dengan rimfapicin), dan hal ini merupakan prospek yang buruk untuk seorang pasien HIV. Resiko timbulnya tuberculosis yang resisten terhadap obat lebih tinggi pada pasien HIV jika dibandingkan dengan pasienlain dan tuberculosis yang resisten terhadap obat berhubungan erat dengan penurunan angka bertahan hidup. Sebuah analisis multivariate menunjukkan bahwa infeksi HIV merupakan faktor resiko yang bersifat independen terhadap resistensi isoniazid, resistensi terhadap kombinasi isoniazid dan rimfapicin, serta namun lebih dominan untuk monoresistensi rimfapicin. Sebuah meta-analisis faktor resiko untuk MDR-TB di Eropa menemukan bahwa HIV merupakan salah satu faktor resiko yang juga bersifat independen (odds ratio = 3,52). Selain itu, pasien HIV yang mendapat terapi rifabutin intermiten merupakan kelompok pasien yang sangat beresiko mengalami resistensi rimfapicin, terutama jika jumlah limfosit CD4+-nya kurang dari 100 sel/μL. Faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan resistensi antara lain ketidak-adekuat-an regimen inisial yang diberikan, ketidak-taat-an pasien dalam  mengikuti resep, serta penggunaan monoterapi. Penelitian-penelitian yang menggunakan analisis restriksi panjang fragmen polymorphisme menunjukkan bahwa MDR-TB dapat terjadi akibat reinfeksi eksogen dari suatu sumber yang telah mengalami multidrug-resistant.
Extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB), yang didefinisikan sebagai suatu resistensi pada isoniazid dan rimfapin (seperti pada MDR-TB), plus resistensi pada salah satu jenis obat golongan fluoroquinolone dan salah satu jenis obat injeksi lini kedua, pertama kali dilaporkan pada tahun 2006. Dan kondisi ini telah didokumentasikan di sluruh belahan dunia dan pada pasien HIV. Penyebab utama XDR-TB hingga saat ini belum diketahui secarapasti, karena belum ada satu pun  laboratorium yang dapat malkukan pemeriksaan untuk menentukan kondisi tersebut, terutama untuk golongan obat-obatan injeksi lini kedua, dan pemeriksaan untuk kondisi ini hanya bergantung pada pemeriksaan sputum. Sebuah laporan kasus pada 53 pasien XXR-TB di Afrika Selatan menemukan bahwa ada 44 pasien yang menjalani mengalami HIV dari semua pasien; dan 52dari 53 pasien tersebut meninggal dunia, median bertahan hidup pasien-pasien tersebut hanya 16 hari. Buktiepidemiologi menemunkan bahwa pebyebaran XDR-TB merupakan hasil transmisi orang-ke-orang, terutama pada kondisi nosokomial.
Gambaran Klinis.
Di seluruh dunia, tuberculosis merupakan manifestasi infeksi yang paling sering ditmeukan oada pasien HIV. Gambaran klinis dan radiologis tuberculosis pada  pasien HIV dan non-HIV sudah pernah dibahas pada Bab 34. Infeksi HIV merupakan salah satu faktor resiko independen untuk terjadinya tuberculosis ekstra-pulmoner.
Hitung Jumlah Linfosit CD4+
Tuberculosis dapat berkembang bersama dengan perjalanan infeksi HIV, tanpa bergantung pada jumlah limfosit CD4+. Namun insidensi tuberculosis dapat mengalami peningkatan apabila jumlah CD4+ mengalami penurunan; tibercolisuis jarang ditemukan pada pasien yang mendapat ART. Ekpresi klinis tuberculosis pada pasien  HIV sangat bergantung pada derajat imunosupresi yang diindikasikan oleh jumlah limfosit CD4+ (Tabel 80-2). Pasien HIV yang mengalami reaktivasi tuberculosis biasanya hanya mengalami manifestasi klinis pada paru-paru.
Radiologi Thoraks
Prevalensi gambaran radilogis thoraks pada penyakit tuberculisis juga bergantung pada derajat imunosupresi pasien. penyakit yang terjadi pada awal perjalanan infeksi HIV biasanya menyerupai gambaran radiologis pada pasien-pasien lain yang mengalami imunosupresi yakni: infiltrat pada regio superior paru-paru,yang disertai oleh kavitasi. Namun gambaran radiologis tuberculosis pada perjalanan HIV yang lebih lanjut justru memiliki pola yang berbeda, yakni berupa infiltrat pada regio media dan inferior paru-paru seperti yang terlihat pada Gambar 80-2; dengan infiltrat difus, termasuk pola milier; atau justru memiliki gambaran radiologis yang normal. Begitu jumlah limfosit CD4+ mengalami penurunan, maka kavitasi lebih jarang ditemukan dan adenopati intratrhorakal, seperti yang terlihat pada gambar 80-3, justru lebih sering ditemukan. Jones dan kawan-kawan menemukan bahwa pasien HIV yang memiliki jumlah limfosit CD4+ 200 sel/μL atau kurang dari itu lebih sering menderita adenopati intratorakal, sedangkan pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ lebih dari 200 sel/μL justru lebih jarang mengalaminya. Komnbinasi ART juga dapat mempengaruhi gambaran radiologis pada pasien HIV yang mengalami tuberculosis; salah satu penelitian menenujukkan bahwa 82% pasien yang mendapat terapi ART memiliki gambaran radioligis post-primer TB sedangkan pada pasien yang tidak mendapat terapi ART hanya sebanyak 44% yang mengalaminya.
Diagnosis
Pendekatan diagnosis tuberculosis pada pasien HIV sama dengan pendekatan yang dilakukan pada pasien non-HIV (lihat Bab 34). Dua atau tiga kali pengambilan spesimen sputum dapat dilakukan untuk  pemeriksaan BTA dan kultur mycobacteria. Pada pasien yang mengalami batuk non-prduktif atau sekretnya lebih sedikut, maka dapat dilakukan induksi sputum. Selain itu, sensitivitas pemeriksaan kultur sputum pada pasien HIV dengan efusi pleura akibat tuberculosis dilaporkan mencapai 77%, dan sampel yang berasal dari lokasi ekstrapulmoner memiliki tingkat sensitivitas yang lebih tinggi, terutama pada pasien yang mengalami imunodefisiensi.
Pemeriksaan standar baku untuk tuberculosis adalah isolasi dan identifikasi M. tuberculosis dengan cara kultur atau melalui polymerase chain reaction (PCR). Semua jenis spesimen dapat diperiksa, baik itu sputum, cairan pleura, urin, cairan serebrospinalis, dam cairan BAL; aspirasi jarun Wang, jarum halus, dan sum-sum tulang; dan semua spesimen biopsi. Kultur darah bersifat spesifik dan harus diambil, terutama pada pasien yang jumlah limfosit CD4+-nya kurang dari 200 sel/μL. Semua kulutur positif untuk M. tuberculosis harus diperiksa dengan baik, untuk memastikan ada tidaknya resistensi obat.
Penatalaksanaan
Rekomendasi terbaru untuk penatalaksanaan tuberculosis sudah pernah dijelaskan pada Bab 34. Karena tuberculosis dapat menjangkiti orang lain, maka pasien yang dicurigai mengalami tuberculosis harus segera mendapat terapi antituberculosis untuk menurunkan resiko penjangkitan. Deteksi BTA pada apusan atau kultur, tanpa mempertimbangkan sumbernya, merupakan salah satu indikasi untuk penatalaksaan antituberculosis yang bersifat empiris hingga menunggu hasil identifikasi yang sesungguhnya. Pasien HIV yang dicurigai menderita tuberculosis harus segera memulai penggunaan empat jenis obat antituberculosis yakni: isoniazid, rimfapin, pyrazinamide, dan ethambutol bersama dengan pyridoxine. Apabila hasil identifikasi telah ada, maka pemilihan obat disesuaikan dengan kebutuhan. Di Amerika Serikat, respon terhadap terapi dan waktu konversi kultur sputum dari positif ke negatif tampaknya tidak jauh berbeda antara pasien HIV dengan pasien non-HIV.
Diagnosis
 Pendekatan diagnostik untuk tuberkulosis pada pasien HIV sama dengan pendekatan diagnostik yang dilakukan pada pasien non-HIV (lihat Bab 34). Spesimen sputum harus diambil untuk pemeriksaan BTA dan kultur mycobacteria. Pada pasien yang batuk non-rpduktif atau hanya memiliki sedikit sekret, maka induksi sputum harus dilakukan. Selain itu tes sensitivitas juga harus dilakukan pada sputum yang telah diambil terutama pada pasien HIV yang memiliki efusi pleura karena sensitivitasnnya mencapai 77% dan sensitivtas tersebut akan mengalami peningkatan apabila sampel diambil dari lokas ekstrapulmoner, terutama pada pasien yang mengalami imunodefisiensi.
Standar baku pemeriksaan diagnostik untuk tuberculosis adalah isolasi dan identifikas M. tuberculosis melalui kultur atau polymerase chain reaction (PCR). Semua jenis spesimen dapat diperiksa, termasuk sputum, cairan pleura, urine, cairan serebrospinalis, dan cairan BAL; aspirat dari jarung Wang, jarum halus dan sumsum tulang; serta semua jenis spesimen biopsi. Kultur darah juga harus diperiksa karena bersifat spesifik, terutama untuk pasien yang memiliki jumlah limfsoti CD4+ kurang dari 200 sel/μL. Semua hasil kultur postif dari M. tuberculosis harus diperiksa sensitivitas dan resistensinya nya terhadap antibiotik agar dapat menentukan terapi yang tepat.
Penatalaksanaan
Rekomendasi terbaru untuk penatalaksanaan tuberculosis telah diuraikan pada Bab 34. Karena tuberculosis dapat menjangkiti orang lain, maka semua pasien yang dicurigai tuberculosis harus segera memulai terapi empirik tuberculosis untuk mengurangi resiko penjangkitan. Deteksi BTA pada sputum atau kulutur, tanpa mempertimbangkan sumbernya, merupakan salah satu indikasi untuj memulai terapi empiris tuberculosis hingga menunggu hasil identifikasi akhir. Pasien HIV yang dicurogai tuberculisis harus langsung memulai penggunaan empat jenis antituberculosis yakni: isoniazid, rimfapin, pyrazinamide, dan ethambutol yang disertai dengan pyridoxine. Ketika sudah ada hasil identifikasi dan sensitivitas, maka pemilihan obat harus disesuaikan dengan hasil pemeriksaan. Di AS, respon terapi dan waktu konversi kultur sputum dari positif menjadi negatif pada pasien HIV tampaknya tidak jauh berbeda dengan pasien non-HIV. Namun di Afrika sub-Sahara, kemungkinan mati, terutama pada dua bulan pertama terapi, serta angka relaps pada pasien HIV jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien non_HIV.
Jika dibandingkan dengan pasien non-HIV, maka pasien HIV dengan tuberculosis lebih mudah mengalami toksisitas akibat penggunaan antituberculosis. Salah satu laporan kasus menemukan bahwa efek samping serius terjadap pada 40% pasien HIV yang mengalami tuberculosis sedangkan pada pasien non-HIV hanya 26% (P= 0,008). Pasien HIV rutin mendapat sejumlah medikasi tambahan, sehingga sulit untuk membedakan efek samping yang berasal dari antituberculosis dengan efek samping yang berasal dari obat lain. Sebagai akibatnya, obat-obatan antituberculosis lini pertama (terutama isoniazid dan rimfapin) harus dihentikan secara permanen jika ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa medikasi tersebut merupakan penyebab utama timbulnya efek samping.
Selain itu, pasien HIV yang mendapat kombinasi ART untuk pertama kalinya ketika diagnosis tuberculosis ditegakkan, memiliki masalah khusus dengan penatalaksanaan tuberculisis. Pasien HIV dengan tuberculisis yang memulai terapi M. tuberculosis dan HIV secara bersamaan biasanya mengalami immunie reconstitution inflamatory syndrome (IRIS), suatu reakti paradoksal yang timbul dalam bentuk eksarsebasi sementara pada gambaran klinis dan radiologi, dan gejala ini lebih sering timbul dalam 6 minggu pertama terapi tuberculosis serta pada pasien-pasien yang mengalami tuberculosis disseminata. Namun penggunaan ART selama terapi tuberculosis berkaitan erat dengan peningkatan angka bertahan hidup serta konversi sputum dan kultur yang jauh lebih cepat. Sekali sudah dimulai, maka sangat penting untuk terus melanjutkan ART pada pasien HIV yang mengalami tuberculosis, namun pada umumnya, direkomendasikan agar kita melakukan penantian selama skurang-kurangnya 2 minggu atau lebih tergantung derajat penurunan daya imunitas.
Selain itu, terapi HIV yang simultan dengan M. tuberculosis memiliki tantangan tersendiri terutama dalam interkasi obat. HIV PI dan non-nucleotidside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) memiliki interaksi yang signifikan dengan rimfacyn, terutama dalam induksi atau inhibisi (atau kedua-duanya) sistem enzim sitokrom P-450 (CYP) hati. Penurunan kadar obat berhubungan erat dengan perkembangan resistensi baik pada HIV dan M. tuberculosis, sedangkan peningkatan kadar obat memiliki korelasi terhadap toksisitas. Rifabutin lebih dipilih ketimbang rimfapin pada pasien yang mendapat PI karena obat tersebut tidak terlalu poten dalam menginduksi CYP 3A4 jika dibandingkan dengan rimfapin. Informasi interkasi antara obat-obatan ART dengan jeni rimfacyn lainnya hingga saat ini masih terus diperbahrui pada situs-situs internet seperti situs CDC (http://www.cdc.gov/tb/). Dokter yang merawat pasien HIV dengan tuberculosis harus mengkonsultasikan penatalaksaan yang akan diberikan pada dokter ahli.
Pencegahan Paparan
Karena tuberculosis dapat berpindah dari orang-ke-orang, maka pasien HIV disarankan agar tidak terlibat dalam kelompok-kelompok yang dapat menularkan tuberculosis (seperti penjara, tempat penampungan gelandangan). Di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya, semua pasien HIV dan yang memiliki gejala atau tanda yang sesuai dengan tuberculosis harus dirawat di ruang isolasi pernapasan hingga ditemukan hasil pemeriksaan BTA tiga kali negatif.  Pencegahan penyebaran drug-resitant tuberculosis merupakan hal yang penting, terutama pada pasien HIV maupun tanpa HIV. Pada penelitian model, terlihat jelas bahwa penggunaan masker dan pengalihan terapi pasien menjadi rawat jalan dapat mencegah sepertiga kasus XDR-TB pada daerah yang memiliki angka prevalensi yang tinggi. Tindakan lain seperti memperbaiki ventilasi, tes sensitivitas yang cepat, terapi HIV< dan fasilitas isolasi tuberculosis juga dapat dilakukan sebagai suatu tindakan pencegahan yang efektif, namun mangkir dari terapi XDR-TB merupakan salah satu penyebab utama peningkatan penyebaran XDR-TB. Cahaya ultraviolet juga dapat berperan, namun biayanya cukup mahal.
Pencegahan Penyakit
Pasien HIV dengan tuberculosis memiliki resiko yang tinggi mengalami perubahan dari LTBI menjadi tuberculosis aktif. Sehingga pasien HIV harus diperiksa untuk memastikan LTBI baik dengan tes tuberculin maupun pemeriksaan interferon-gamma (IFN-gamma) ketika diagnosis HIV pertama kali ditegakkan. Pengulanga tes tiap tahun harus dipertimbangkan pada orang-orang yang memiliki respon negatif pada tes dan pada mereka-mereka yang memiliki resiko terpapar M. tuberculosis. Selain itu, ada anggapan yang kuat bahwa tes ulang juga harus dilakukan pada pasien yang awalnya memiliki hasil tes negatif lalu tiba-tiba mengalami peningkatan jumlah limfosit CD4+ setelah penggunaan kombinasi ART.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa resiko rekativasi LTBI dapat dieliminasi jika pasien HIV yang telah terinfeksi organisme tertentu, mendapat profilaksis yang adekuat. Pasien HIV dengan reaksi tuberculin (indurasi 5 mm bukan 10 mm), dengan riwayat respon tuberculin positif sebelumnya dan belum pernah mendapat terapi LTBI atau tuberculisis aktif, dengan pemeriksaan IFN-gamma yang positif, harus segera mendapatkan isoniazid (setiap hari atau dua kali seminggu) ditambah dengan pyridoxine selama 9 bulan. Terapi alternatif untik LTBI adalah rimfapin tipa hari selama 4 bulan; namun jika pasien juga mendapat ART dengan PI atau delavirdine (suatu NNRTI), maka kita harus melakukan konsultasi dengan dokter ahli. Regimen dua obat berupa rimfapin plus pyrazinamide selama dua bulan tidak lagi dianjurkan karena hal tersebut dapat meningkatkan insidensi hepatotoksisitas dan kematian. Saat ini, penggunaan terapi pencegahan rutin pada tes yang anergik atau purified portein dervatice (PPD) yang negatif, tidak lagi dianjurkan.
Pasien HIV, termasuk pekerja kesehatan yang merawat pasien HIV, yang terpapar dengan tuberculosis secara signifikan (cukup untuk menyebabkan konversi PPD pada orang yang imunokompetenO, harus mendapat kemoprofilaksis yang tepat. Pasien HIV-seropositif yang telah mengalami konversi tes PPD setelah terpapar dengan MDR-TB atau pasien HIV anergik yang pernah mendapat paparan yang signifikan dengan MDR-TB, harus mendapat profilaksis berdasarkan kasus MDR-TB yang pernah terpapar dengan mereka. Sejumlah manajemen pada pasien-pasien ini harus melibatkan para ahli yang handal dalam terapi tuberculosis yang resisten terhadap obat.
Mycobacterium avium Complex
Seperti yang telah didiskusikan pada Bab 35, Mycobacterium avium complex terdiri atas beberapa spesies Mycbacterium, termasuk M. avium, dan Mycobacterium intercelulare. Hingga tahun 1980, hanya  ada 24 kasus MAC diseminasi yang terlapor. Setelah onset epidemik AIDS, jumlah kasus tersebut mengalami peningkatan secara dramatis. Dengan peningkatan penggunaan kombiasi ART, insidensi MAC diseminasi kemudian mengalami penurunan sejak tahun 1996.
Patogenesis MAC diseminasi hingga saat inibelum sepenuhnya dipahami, namun dipercaya bahwa hal tersebut terjadi akrena adanya paparan mikroorganisme secara primer yang banyak ditemukan di lingkungan, bukan berasal dari reaktivasi infeksi laten. Mycobacteria ini kemungkinan besar memasuki tubuh melalui traktus gastrointestinal dan kemudian menuju paru-paru. Penyebaran dari orang-ke-orang jarang ditemukan. Hampir semua kasus MAC diseminasi disebabkan oleh serotipe M. avium, yang menunjukkan bahwa ada perbedaan pentung antara paparan atau virulensi terhadap strain tertentu.
Gambaran Klinis
Meskipun paru-paru merupakan jalur masuk yang pentung untuk MAC ke dalam aliran darah, namun MAC pulmoner tunggal jarang ditemukan. Gambaran klinis dari penyakit MAC diseminasi antara lain demam, wasting syndrome yang terdiri atas febris, keringat malam, anoreksia, dan penurunan berat badan; manifestasi lainnya adalah nyeri abdominal dan diare kronik, hepatosplenomegali, limfadenopati, anemia progresif, dan yang jarang adalah ikterus obstruktif ekstrabilier.
Jumlah Limfosit CD4+
Lebih dari 95% kasus MAC diseminasi terjadi pada pasien HIV yang memiliki jumlah limfosit CD4+ sekutar 50 sel/μL atau kurang. Kelainan laboratorium yang dapat ditemukan antara lain anemia, yang sering kali berat, dan peningkatan kadar alkaline phophatase. Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan penyakit ini antara lain kadar viral HIV dalam plasma yang lenih dari 100.000 kopi/mL, riwayat infeksi oportunistik, dan riwayat kolonisasi MAC di traktus respirasi atau gastrointestinal.
Radiologi Thoraks
Radiologi thoraks biasanya memberikan gambaran normal, meskipun pada hasil kultur ditemukan adanya organisme bakteri pada sekret traktus respirasi. Pneumonia fokal pernah dilaporkan, namun kejadiannya sangat langka. Yang lebih sering ditemukan, meskipun jarang, adalah lesi endobronkial tanpa adanya pneumonia. Lesiendobronkial ini terlihat seperti “mutiara” submukosa yang penuh dengan bakteri ketika diperiksa secara biopsi. Banyak laporan kasus mengenai isolated MAC diseminasi yang terjadi pada pasien yang mendapat kombinasi ART, sehingga hal ini menimbulkan kemungkinan bahwa manifestasi ini khusus ini terjadi akibat rekonstitusi sistem imun. Para dokter harus menyadari bahwa kemungkina seperti ini dapat terjadi ketika pasien baru memulai ART saat pasien sudah didiagnosis atau terjadi bersamaan dengan infeksi subklinis.
Diagnosis
Pada pasien HIV dengan MAC, organisme dapat dikultur dari sejumlah lokasi, namun sumber yang plaing kaya adalah darah, sumsum tulang, hati atau nodus limfatikus. Sensitivitas kulut r darah daru MAC diseminasi berkisar antara 86% hingga 98% dari semua kasus dan hal ini dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan biopsi. Diagnosis MAC diseminasi juga dapat ditegakkan melalui kultur dari semua lokasi tubuh yang steril. Sering kali, MAC dikultur dari sepsimen respirasi seperti sputum atau cairan BAL, namun temuan ini tidak indikatif dalam menunjukkan penyakit pulmoner atau diseminasi. Jika pasien memiliki gambaran radiolgo thoraks yang abnormal dengan hasil kultur sputum positif, maka kriteria diagnostik untuk pejamu non imunokompromais yang direkomendasikan oleh American Thoracic Society dan Infectious Disease Society of America (ATS/IDSA), seperti yang terdaftar pada Tabel 35-3, harus diaplikasikan. Temuan patologis untuk infeksi MAC bersifat unik namun tidak definitif; BTA biasanya banyak ditemukan dan sering kali bersatu dengan foamy macrophage atau histiosit; granuloma jarang ditemukan.
Penatalaksanaan
Meskipun ada beberapa regimen yang berkhasiat, namun terapi yang dianggap optimal hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Seperti yang ditekankan pada Bab 35, kunci penggunaan regmen adalah memasukkan agen macrolide: clarithomycin 9500 mg dua kali sehari) lebih dipilih, namun azitromycin (500 mg hingga 600 mg tiap hari) dapat menggantikannya. Kita harus mengkombinasikannya dengan ethambutol (15 mg/kg/hari) plus, seperti yang direkomendasikan oleh banyak ahli, penggunaan rifabutin (300 mg setiap hari), manfaat utama rifabutin adalah untuk menurunkan resiko resistensi agen macrolide pada pasien yang memberikan respon terhadap terapi. Seperti pada tuberculosis, penggunaan rifabutin harus diwaspadai terutama bila digunakan secara bersamaan dengan terapi NNRTI atau PI. Penggunaan agen lini ketiga atau keempat dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien yang mengalami imunosupresi berat, memiliki banyak mycobacteri di tubuhnya, atau yang tidak mampu menggunakan ART. Saat ini, kombinasi ART yang disertai peningkatan jumlah limfosit CD4+ di atas 100 sel/μL selama sekurang-kurangnya 6 bulan- dan penggunaan macrolide selama minimal 12 bulan –dapat membuat pasien menghentikan pengobatan tanpa adanya relaps.
Pencegahan
Meskipun MAC dapat ditemukan di berbagai kondisi lingkungan seperti makanan dan air, tidak ada rekomendasi khusus mengenai penghindaran paparan sebagai salah satu strategi pencegahan. Serupa dengan itu, meskipun keberadaan MAC di tinja atau spesimen respirasi merupakan salah satu pemeriksaan predikitf untuk penyakit diseminasi, namun skrining seperti itu tidak dianjurkan. Panduan dari NIH, CDC, dan HIVMA/IDSA merekomendasikan bahwa profilaksis MAC dapat diberikan pada pasien HIV dengan jumlah limfosit CD4+ kurang dari 50 sel/ μL dan tidak ada bukti klinis yang menunjukkan adanya MAC diseminasi; ada berbagai jenis regimen profilaksis MAC yang tersedia, seperti azithromycin (1200 mg per minggu atau 600 mg dua kali seminggu), clarithromycin (500 mg dua kali sehari), atau rifabutin (300 mg per hari). Jika kita akan menggunakan rifabutin, maka pertama-tama kita harus mengeksklusi diagnosis tuberculosis. Profilaksis MAC primer harus dihentukan jika pasien mengalami respon yang signifikan terhadap terapi ART serta mengalami peningkatan jumlah limfosit CD4+ yang lebih dari 100 sel/μL dalam sekurang-kurangnya 3 bulan.
Mycobacterium kansasii
Seperti yang didokumentasikan pada Bab 35, M. kansasii memiliki distribusi geografis khusus, lebih sering ditemukan di Amerika Serikat bagian selatan dan tengah. Klaster penyakit ini juga ditemukan di Eropa, Asia, dan Afrika. Sebelum adanya epidemik AIDS, infeksi dan penyakit akibat M. kansasii jarang ditemukan; namun setelah epidemik AIDS, terjadia peningkatan yang dramatis pada insidensi penyakit ini yang berhubungan erat dengan infeksi HIV, yang juga terjadi pada aera nonendemik. Bloch dan kawan-kawan menemukan adanya insidensi kumulatif infeksi M. kansasii dengan 2,4kasus per 100.000 pasien HIV dewasa di tiga negara bagian California utara, angka ini sekitar 5 kali lebih tinggi dari angka nasional. Meskipun secara klinis penyakit pulmoner M. kansasii sulit dibedakan dari tuberculosis, namun M. kansasii tidak menyebar dari orang-ke-orang, dan infeksi ini bersumber dari lingkungan.
Jumlah Limfosit CD4+
Serupa dengan tuberculosis pada pasien HIV, pneumonia M. kansasii dapat terjadi tanpa melihat jumlah limfosit CD4+. Namun ada bukti yang menunjukkan bahwa kebanyakan pasien HIV dengan M. kansasii, memiliki jumlah limfosit CD4+ yang kurang dari 100 sel/μL. Sebuah penelitian yang dilakukan pada era ART, menunjukkan bahwa jumlah limfosit CD4+ rata-rata 25 pasien yang mengalami infeksi M. kansasii adalah 20 sel/μL. Wtizig dan kawan-kawan menemukan bahwa 32 (65%) dari 49 pasien HIV dengan M. kansasii mengalami isolated pulmonary disease (jumlah limfosit CD4+ rata-rata, 75 sel/μL), sedangkan sisanya mengalami penyakit disemniasi (jumlah CD4+ rata-rata kurang dari 20 sel/μL).
Radiologi Thoraks
Gambaran radiologi thoraks pada pasien M. kansasii bervariasi. Gambaran yang paling sering ditemukan menyerupai tuberculosis yakni infiltrat alveolar, infiltrat difus, serta kavitas (lihat Zgambar 35-5); juga dilaporkan adanya gambaran massa, adenopati intrathorakal, dan efusi pleura. Pada sebuah laporan kasus yang terdiri dari 83 pasien HIV dengan M. kansasii, ditemukan bahwa temuan radiologis thoraks yang paling sering ditemukan adalah konsoldiasi (66%) dan nodul (42%); lokasi abnormalitas yang tersering adalah lobus paru media dan inferior (89%), dan 10% gambaran radiologis justru tampak normal.
Diagnosis
Diagnosis M. kansasii ditentukan melalui isolasi dan identifikasi kultur. Penyakit paru-paru dapat didiagnosis melalui berbagai teknik lain seperti yang dilakukan dalam mendiagnosis tuberculosis. Namun tidak seperti dalam mengidentifikasi tuberculosis, identifikasi M. kansasii biasanya menunjukkan gambaran koloniasi. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, ATS/IDSA telah menentukan kriteria diagnosis untuk penyalit paru-paru nonmycobacterial seperti M. kansasii, yang dapati ditemukan pada Tabel 35-3 dan pada makalah yang dibuat oleh Griffith dan kawan-kawan. Selain itu, penggunaan subtipe yang ditentukan melalui analisis PCR-restriction enzyme gen bsp65 dapat membantu kita dalam menentukan isolat yang patogenik dan yang non-patogenik.
Penatalaksanaan
Regimen yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan penyakit paru-paru M. kansasii terdiri atas isoniazid (300 mg perhari), rimfapin (600 mg perhari), dan ethambutol (15 mg/kg perhari). Pasien juga harus mendapat pyridoxine (50 mg  perhari) selama proses penatalaksanaan. Pasien yang mendapat terapi PI atau NNRTI untuk infeksi HIV,harus mendapat rifabutin atau clarhtomycin untuk menggantikan rimfapin. Pyrazinamide tidak digunakan sebagai obat alternatif karena semua isolat M. kansasii resisten terhadap obat tersebut. Pasien harus mendapat terapi selama minimal 12 bulan setelah kulturnya mengalami konversi menjadi negatif.
Pencegahan
Tidak ada rekomendasi strategi pencegahan untuk M. kansasii.
Mycobacteria Jenis Lain
  MAC dan M. kansasii merupakan jenis mycobacteria nontuberculosis yang paling sering ditemukan pada pasien HIV. Namun ada juga jenis mycobcateria lain yang pernah teridentifikasi. Peningkatan frekuensi paparan atau defek spesifik pada daya tahan pejamu dapat meningkatkan resiko timbulnya MAC namun justru menurunkan resiko M. kansasii, namuna alasan disparitas ini hingga sekarang belum diketahui.
Jamur
Pada awal epidemik AIDS, jamur dikenal sebagai sumber utama morbiditas dan mortalitas. Meskipun saat ini di AS terjadi penurunan infeksi oportunistik yang berkaitan dengan HIV, namun fungi tetap menjadi penyebab utama infeksi oportunistik yang sering ditemukan. Beberapa fungi dapat menyebabkan penyakit paru-paru pada pasien HIV. Pnemocystis jirovecii, yang dulunya dikenal sebagai P. carinii, awalnya diklasifikasikan sebagai protozoa namun sekarang organisme tersebut dianggap sebagai fungus, dan merupakan penyebab infeksi oportunistik pada pasien AIDS yang paling sering ditemukan di AS dan Eropa Barat serta salah satu penyebab pneumonia pada pasien HIV. Cyptococcus neoformuans, merupakan penyebab meningitis yang sering ditemukan pada pasien HIV, sering kali timbul bersamaan dengan pneumonia. Fungi endemik Histoplasma capsultaum, Coccidioides immitis, Penicillium marneffei, dan yang jarang penyebarannya, Blastomyces dermatidis, merupakan penyebab utama penyakit pada pasien HIV yang berkaitan dengan geografi, dan semua organisme tersebut memiliki manifestasi pada paru-paru. Dan terkahirm aspergillosis invasif sering kali menyebabkan penyakit paru-paru yang berat pada pasien HIV yang mengalami imunosupresi yang berat. Informasi tambahan mengenai penyakit paru-paru yang diakibatkan oleh fungi dapat dilihat pada Bab 36.
Pneumocystis jirovecii
PCP (singkatan dari Pneumocystis pneumonia) hingga saat ini masih menjadi penyebab infeksi oportunistik pada pasien AIDS di Amerika Serikat, meskipun telah terjadi penurunan insidensi secara menyeluruh. Pada awal epidemik AIDS, PCP menjadi penyebab sekitar dua pertiga diagnosis pasien infeksi oportunistik, dan 15% hingga 20% pasien mengalami PCP ketika pasien-pasien tersebut masih mengalami HIV. Dua faktor – penggunaan kombinasi ART dan profilaksis Pneumocystis- tersebut telah menurunkan jumlah kasus PCP (Gambar 80-4). Meskipun begitu, PCP hingga saat ini masih sering ditemukan, terutama pada pasien yang tidak sadar dengan infeksi HIV mereka, pada pasien yang gagal mencari pertolongan medis, dan pada pasien yang tidak patuh pada pengobatan ART serta profilaksis Pneumocystis.
Sejarah dan Epidemiologi
Pneumocystis pertama kali diidentifikas oleh Chagas pada awal abad ke-20. Namun nanti pada tahun 1940an hingga 1950an baru diketahui bahwa Pnemocystis merupakana patogen pada manusia. Meskipun sudah memiliki pengalaman lebih dari setengah abad, ada banyak hal yang belum diketahui mengenai organisme ini. Faktanya, pada tahun 1988 penelitian homolog baru dilakukan, dan dari penelitian itu diketahui bahwa Pneumocystis adalah fungus bukan protozoa, seperti yang telah diklasifikasikan pada masa lalu. Salah satu rintangan dalam penelitian orgnisme ini adalah sulitnya melakukan kultur Pneumocsytis secara in vitro pada kultur manusia, sehingga para peneliti terpaksa bergantung pada model hewan untuk menentukan pertumbuhan dan pengujian organisme ini. Meskipun mamalia diketahui sebagai satu-satunya pejamu Pneumocystis yang diketahui, dan sejumlah mamalia sangat rentan terhadap infeiksi, namun Pneumocystis ternyata bersifat spesifik pada spesies tertentu. Meskipun Pneumocystis dapat berpindah dengan mudah pada mamalia dengan spesies yang sama, penelitian yang dilakukan untuk mencoba mentrasmisikan Pneumocystis dari satu spesies ke spesies lain, ternyata tidak berhasil. Untuk mengetajhui spesifisitas Pneumocystis, maka Pneumocystis yang menyebabkan pnemonia Pneumocystis pada manusia kini disebut dengan istilah P. jirovecii, untuk menghargai Otto Jirovec, seorang parasitolog yang pertama kali berhasil mengidentifikasi bahwa Pnemocystis merrupakan penyebab penyakit paru-paru pada manusia.
Niche ekologi yang tepat utntuk P. jirovecii dan mode transmisinya hingga sekarang belum diketahui secara pasti. Ketidakmampuan dalam mempertahankan Pneumocystis manusia pada kultur menunjukkan bahwa P. jirovecii tidak dapat tumbuh di luar pejamu manusia. Karena spesifik terhadap spesies, maka banyak yang meragukan bahwa P. jirovecii dapat hidup pada mamalia. Spesifisitas P. jirovecii mengimplikaskan adanya ko-evolusi antara manusia dengan P. jirovecii, yang pada gilirannya, menyiratkan bahwa manusia akan menjadi pejamu organisme tersebut dalam jangka panjang. Infeksi P. jirovecii sangat banyak di masyarakat. Sekitar 85% hingga 100% populasi AS telah memiliki antibodi yang spesifik dalam melawan P. jirovecii sejak mereka berusia 3 tahun. Sehingga mayoritas penduduk AS tidak pernah mengalami PCP. Pada kondisi imunosupresi yang berat, seperti pada pasien HIV, maka infeksi PCP dapat terjadi.  Berbagai penelitian dan ahli telah menunjukkan bahwa reaktivasi infeksi PCP terjadi pada pasien-pasien yang mengalami penurunan daya imunitas.  Selain itu, penyebaran infeksi PCP juga ditemukan pada bangsal anak, klinik atau bangsal kanker, unit transplantasi, serta berbagai tempat yang serupa dengan itu. Hal tersebut menunjukkan bahwa penyebaran P. jirovecii dapat terjadi antara orang-ke-orang. Penelitian molekuler juga konsisten dengan pendapat para ahli yang menunjukkan bahwa transmisi P. jirovecii dari pasien PCP dapat berasal dari kontak rumah sakit, kemungkinan melalui inhalasi aerosol yang mengandung Pneumocystis.
Hughes dan kawan-kawan menunjukkan bahwa tikus axenix dengan daya tahan tubuh rendah namun dirawat dalam isolator bebas kuman justru tidak mengalami PCP meskipun sudah 3 bulan mengalami imunosupresi akibat dexamethasone. Kemudian, ada juga tikus yang dibuat terpapar dengan berbagai sumber potensial P. carinii, seperti udara, makanan, dan air. Tikus yang terpapar oleh udara steril namun mendapat makanan dan minuman reguler (tidak steril) ternyata tidak mengalami PCP. Sedangkan tikus yang terpapar oleh udara tidak steril namun mendapat makanan dan minuman steril justru mengalami PCP. Hal ini mengimplikasikan bahwa P. carinii merupakan penyakit yang dapat berpindah melalui udara. Durasi paparan tersebut bisa saja singkat. Soulez dan kawan-kawan menemukan bahwawaktu satu hari sudah cukup untuk mentransmisikan P. carinii. Transimisi P. carinii dari tikus yang terinfeksi PCP ke tikus lain melalui tikus yang imunokompeten juga pernah ditemukan. Penelitian-penelitian tersebut memberikan implikasi yang penting dalam manajemen perawatan pasien PCP.
Faktor Resiko
Dengan mengenyampingkan transmisi P. jirovecii dari orang-ke-orang, faktor resiko perkembangan PCP pada pasien HIV sangatlah jelas. Faktor-faktor resiko tersebut antara lain jumlah limfosit CD4+ yang kurang 200 sel/μL, riwayat PCP sebelumnya, dan candidiasis orofaringeal.
Jumlah Limfosit CD4+
Sekitar 95% remaja dan orang dewasa yang mengalami PCP merupakan pasien HIV yang memiliki jumlah limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/μL. Multicenter AIDS Cohort Study telah mengonfirmasi temuan ini. Penelitian tersebut juga menunjukkan bahwa adanya demam selama 2 minggu atau lebih serta adanya sariawan merupakan faktor prediktor yang independen untuk PCP. Stansel dan kawan-kawan menemukan bahwa insidensi PCP mengalami peningkatan ketika jumlah limfosit CD4+ menurun. Subyek penelitian mereka yang memiliki jumlah limfosit antara 101 hingga 200 sel/μL memiliki insidensi 5,95 kasus PCP per 100 orang-tahun, sedangkan subyek yang memiliki limfosit CD4+ yang kurang dari 100 sel/μL memiliki insidensi 11,13 kasus per 100 orang-tahun.
Gambaran Klinis
Pasien HIV dewasa, tidak sama dengan pasien dengan penurunan daya tahan tubuh lainnya, biasanya mengalami pemanjangan masa prodromal penyakit yang berkaitan dengan PCP. Kovacs dan kawan-kawan menemukan bahwa gejala-gejala prodormal sudah timbul dalam 1 bulan sebelum pasien mengalami PCP. Pada penelitian ini, median durasi gejala untuk 40 pasien yang mengalami HIV adalah 28 hari, 5 hari lebih panjang dari 37 pasien yang mengalami penyakit imunospuresi jenis lain (p< 0,0002). Kales dan kawan-kawan melaporan bahwa median durasi gejala sekitar 3 minggu pada 143 pasien HIV yang mengalami PCP dan menemukan bahwa 72 pasien (50%) pasien mengalami gejala selama 2 minggu atau lebih lama. Durasi gejala ini dapat digunakan untuk membedakan PCP dari pneumonia piogenikm yang biasanya timbul dengan gejala 3 hingga 5 hari.
Secara klasik, gambaran klinis PCP adalah demam, batuk non-produktif, dan sesak napas saat beraktivitas. Dalam sebuha laporan kasus untuk 145 pasien HIV yang terinfeksi PCP, ditemukan bahwa demam terjadi pada 86% pasien, batuk pada 91% pasien, dan sesak napas pada 95% pasien. demam tinggi, berkeringat, sputum purulenm dan nyeri pleuritik jarang ditemukan dan hal ini dapat digunakan untuk membedakan PCP dari pneumonia piogenik. Dari analisis multivariate, Selwyn dan kawan-kawan menemukan bahwa adanya sputum purulen merupakan prediktor independen untuk pneumonia bakterial, namun tidak pada PCP dan tuberculosis.
Pada pemeriksaan fisis dada biasanya normal. Laporan kasus yang dilakukan oleh Kales dan kawan-kawan  menemukan bahwa 78 pasien (54%) yang mengalami PCP memiliki pemeriksaan paru-paru yang normal. Kalaupun ada kelainan, temuan yang sering didapatkan adalah ronki pada inspirasi, yang menunjukkan tingkat penyakit yang lebih parah dan peningkatan mortalitas.
Sejumlah penelitian juga menunjukkan bahwa kadar lactate dehydrogenase (LDH) serum mengalami peningkatan pada pasien yang mengalami PCP; namun peningkatan kadar LDH tidak dapat menegakkan diagnosis PCP, begitu juga dengan kadar LDH yang normal tidak berarti mengeksklusi diagnosis PCP. S-adenosylmethione, β-D-glucan, dan KL-6 dilaporkan dapat menjadi alat diagnostik yang potensial untuk PCP.
Radiologi Thoraks
Secara klasik, PCP biasanya timbul bilateral, dengan opasitas retikuler atau granuler yang simetris seperti yang terlihat pada Gambar 80-5; opsaitas ini biasanya terjadi mulai dari regio perihiler dan meluas seiring dengan peningkatan keparahan penyakit. Terkadang, opasitasnya juga bersifat unilateral atau asimetris. Gambaran kista berdinding tipis, atau pneumatocel, ditemukan pada 10% hingga 20% kasus (lihat Gambar 80-5). Pneumatocels dapat timbul saat penegakkan diagnosis atau ketika pasien sedang menjalani terapi. Pneumatocel tersebut dapat timbul secara tunggal atau multipel, dengan ukuran kecil hingga besar, dan menjadi predisposisi untuk timbulnya pneumothoraks, yang bisa menjadi gambaran radiologis lain untuk PCP. Biasanya pneumatocel ini akan sembut sendiri, namun terkadang kelainan itu akan menetap meskipun terapi telah berhasil dilakukan.
Namun kadang-kadang terdapat juga gambaran radiologis lain seperti konsolidasi fokal, lobar atau segmental, ndoul dengan atau tanpa kavitasi, serta pola milier. Gambaran konsolidasi pada zona apikal atau lobus paru superior yang menyerupai tuberculosis (lihat gambar 80-6) biasanya berkaitan dengan penggunaan profilaksis pentamidine aerosol, meskipun gambaran klinis seperti itu juga dapat ditemukan pada pasien yang mendapat profilaksis oral atau justru tidak mendapat terapi pencegahan sama sekali. Adenopati intratorakal dan efusi pelura jarang ditemukan pada pasien PCP. Namun temuan radiologis pada PCP biasanya disertai dengan proses lain seperti pneumonia bakterial, tuberculosis, pneumonia fungi, atau sarkoma Kaposi. PCP juga dapat memiliki gambaran radiologis thoraks yang normal. Beberapa penelitian melaporkan bahwa insidensi gambaran radiologis yang normal pada PCP berkisar antara 0% hingga 39%.
Diagnosis
Diagnosis PCP bergantung pada temuan mikroskopis berupa visualisasi kista P. jirovecii yang khas atau bentuk trofik (atau keduanya) pada pewarnaan spesimen respirasi. Pnemocystis jirovecii dapat dideteksi melali sputum ekspektroasi atau induksi; sekresi paru-paru dapat diambil melalui suction nasotrakeal; BAL atau aspiras perkutaneus parenkim paru-paru; dan jaringan parenkim dapat diambil melalui biopsi transbronkial, thoraksoskopis, atau biopsi paru-paru secara terbuka. Dari semua pemeriksaan itu, induksi sputum dan BAL merupakan jenis metode yang sering digunakan. Metode standar deteksi P. jirovecii dilakukan dengan pewarnaan dinding kista melalui methenamine perak dan tuloidine blue-O atau melalui Giemsa dan Diff-Quik, yang dapat mewarnai sporozit intrakistik dan tropik; juga dapat digunakan pewarnaan dengan moklonal antibodi terhadap P. jriovecii, yang dapat bereaksi dengan kista dan bentuk tropik. Teknik deteksi dengan PCR juga dapat dilakukan dan dilaporkan bahwa pemeriksaan ini lebih sensitif namun tidak terlalu spesifik jika dibandingkan dengan jenis pemeriksaan lain. Namun peningkatan sensitivitas pemeriksaan PCR dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan non-invasif yang cepat (60 detik) seperti pembersihan orofaringeal (dengan cara berkumur) untuk mendiagnosis PCP. Beberapa penelitian melaporkan bahwa sensitivitas dan sepsifistas PCR dalam memeriksa PCP dengan menggunakan cara berkumur, cukup baik untuk aplikasi klinis.
Sejumlah penelitian telah memeriksa dampak profilaksis PCP melalui tes sensitivitas sputum yang diinduksi dan pemeriksaan BAL untuk mendeteksi organisme. Beberapa penulis melaporkan sensitivitas yang lebih rendah dalam pemeriksaan diagnostik PCP pada pasien-pasien yang mendapat pentamidine aerosol, sedangkan penulis lainnya menemukan tidak ada perbedaan yang berarti antara pasien yang mendapat profilaksis dengan yang tidak mendapatkannya. Untuk pasien yang menjalani bronkoskopi, pemeriksaan P. jriovecii dapat ditingkatkan melalui lavage lobus superior atau lavage multipel lobus dengan atau tanpa teknik pewarnaan yang lebih sensitiv (seperti antibodi monoklonal). Praktek yang kami pakai adalah dengan melakaukan BAL pada lobus yang paling bermasalah dalam gambaran radiologis. Untuk pasien yang memiliki gambaran radiologis difus, maka kami biasnaya melakukan lavge tunggal pada lobus media paru-paru kanan. Untuk pasien dengan, sebagai contoh, gambaran radiologis yng dominan pada lobus superior, maka kami melakukan lavage pada lobus superior dan lobus media. Meskipun telah ada penggunaan TMP-SMX dan dapsone yang luas sebagai profilaksis PCP, namun tidak ada penelitian yang mengevaluasi apakah profilaksis seperti ini akan mempengaruhi sensitivitas pemeriksaan diagnostik. Dari pengalaman kami, tidak ada perbedaan antara pasien yang mendapat profilaksis dengan yang tidak mendapatkannya.
Penatalaksanaan
Terapi pilihan untuk pasien PCP ringan, sedang dan berat adalah TMP-SMX, yang diberikan selama 21 hari. TMP-SMX memiliki banyak keuntungan antara lain avaibilitasnya bisa dalam bentuk intravena dan oral, avaiblitasnya sebagai kombinasi obat tunggal, memiliki bioavaiblitas yang baik ketika diberikan dalam bentuk oral, dan memiliki aktivitas yang dapat melawan sejumlah bakter yang dapat menyebabkan infeksi piogenik. Dosis TMP yang biasanya digunakan adalah 15 mg/kg/hari (dengan kisaran 15 hingga 20 mg/kg/hari) dan untuk SMX adalah 75 mg/kg/hari (dengan kisaran 75 hingga 100 mg/kg/hari), yang dibagi menjadi tiga atau empat dosis dalam sehari, seperti yang diuraikan pada Tabel 80-3. Dosisnya dapat diberikan dalam bentuk intravena (direkomendasikan untuk pasien PCP derajat sedang atau berat). Sayangnya efek samping TMP-SMX sering sekali timbul, seperti ruam, demam, keluhan gastrointestinal (mual, muntah) peningkatan enzim hati, hiperkalemia, dan supresi sumsum tulang, terutama anemia dan neutropenia. Sering kali efek ini timbul selama minggu kedua terapi. Pada pasien HIV, efek samping seperti itu merupakan suatu kelemahan yang besar. Efek samping yang jarang ada;ah sindrom Steven-Johnson, nekrolisi epidermal toksik, dan sindrom klinis yang menyerupai syok septik yang disertai dengan hipotensi, demam, infiltrat paru-paru, serta disfungsi ginjal dan hati. Beberapa penelitian memiliki kontradiksi mengenai resistensi obat TMP-SMX.
Untuk pasien yang memiliki alergi atau intoleransi TMP-SMX, regimen penatalaksaan alternatif (lihat Tabel 80-3) yang dapat digunakan antara lain pentamidine intravena, clindamycin plus primaquine, trimethropine plus dapsone, trimetrexate (dengan atau tanpa dapsone), dan atovaquone. Serupa dengan tuberculosis, pasien HIV yang memiliki PCP dan mendapat terapi kombinasi HIV serta PCP, kemungkinan besar akan mengalami reaksi paradoksal, suatu eksarsebasi yang memiliki gambaran klinis dan radiologis temporer. Diagnosis reaksi paradoksal merupakan salah satu diagnosis yang harus dieksklusi. Pasien dengan reaksi paradoksal biasanya jarang membutuhkan perubahan atau penghentian terapi anti-Pneumocystis maupun ART, dan sangat direkomendasikan menggunakan terapi simptomatik.
Terapi Kortikosteroid
Pada tahun 1990, National Institutes of Health-University of California Expert Panel for Corticosteroid as Adjunctive Therapy for Pneumocystis Pneumonia menyimpulkan bahwa terapi tambahan kortikosteroid dapat menurunkan resiko kematian, gagal napas, atau penurunan oksigenasi pada pasien yang mengalami pneumonia pneumocystis. Panel tersebut merekomendasikan bahwa kortikosteroid tambahan dapat diberikan pada orang dewasa atau remaja yang dicurigai mengalami PCP jika pasien-pasien tersebut memiliki kadar PO2 yang kurang dari 70 mmHg atau untuk pasien dengan perbedan PO2 arterial-alveolar lebih daru 35 mmHg. Kortikosteroid tambahan, baik berupa predisone oral atau methylprednisolone intravena, harus dimulai ketika terapi anti-Pneumocystis spesifik telah dilakukan.
Pada awal epidemik AIDS, banyak yang menyadari bahwa kegagalan napas akut sekunder karena PCP, jika cukup parah, maka dianjurkan untuk menggunakan ventilasi mekanik, memiliki angka mortalitas mencapai 86% atau lebih. Laporan dari rumah sakit tunggal telah mengkonfirmasi prognosis buruk tersebut; 39 dari 45 pasien yang diintubasi dan ventilasi karena PCP di Rumah Sakit Umum San Fransisco dari 1981 hingga 1985 meinggal, dengan angka mortalitas mencapai 87%. Meskipun mortalitas berkaitan erat dengan gagal napas akut sekunder akibat PCP hingga saat ini masih signifikan (sekitar 30% hingga 50%), namun telah ada perbaikan yang dibuat.
Pencegahan
Reservoir alami Pneumocystis manusia hingga saat ini belum diketahui. Ada yang menduga bahwa reservoir tersebut berasal dari lingkungan dan manusia. Dan hingga saat ini masih menjadi perdebatan apakah PCP berasal dari reaktivasi infeksi laten ataukah akibat infeksi baru; seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bahwa penyebaran PCP di antara pasien-pasien yang daya tahan tubuhnya rendah telah mendukung teori yang menunjukkan bahwa PCP berasal dari transmisi orang-ke-orang. Oleh karena itu, beberapa ahli berargumentasi bahwa pasien HIV dan orang-orang yang daya tahan tubuhnya rendah serta beresiko mengalami PCP, harus menghindari kontak yang erat dengan individu yang mengalami PCP. Meskipun ebgitu, panduan terbaru dari NIH, CDC dan HIVMA/IDSA dalam mencegah infeksi opotunistik menyatakan bahwa “meskipun beberapa ahli merekomendasikan bahwa orang-orang yang beresiko mengalami PCP sebaiknya tidak berbagi ruangan dengan pasien yang mengalami PCP, namun data-data yang digunakan tersebut masih belum cukup dalam mendukung rekomendasi tersebut sebagai praktek standar.”
Pasien HIV dewasa atau remaha (termasuk yang mendapat ART) yang memiliki jumlah limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/μL atau riwayat candidiasis orofariangeal harus mendapat profilaksis Pneumocystis primer, dan orang-orang yang pernah mengalami PCP harus mendapat profilaksis sekunder dengan menggukan salah satu regimen yang terdapat pada Tabel 80-4. Apabila telah dimulai, maka pasien HIV remaja dan dewasa harus tetap menggunakan profilaksis tersebut seumur hidup, kecuali jumlah limfosit CD4+ mengalami peningkatan di atas 200 sel/μL selama sekurang-kurangnya 3 bulan sebagai akibat penggunaan ART; beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa profilaksis PCP primer dan sekunder dapat dihentikan secara aman pada pasien-pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ seperti itu.
TMP-SMX, dapsone, suspensi atovaquone, dan pentamidine aerosol merupakan pilihan standar untuk profilaksis PCP. TMP-SMX merupakan lini pertama, untuk profilaksis primer dan sekunder. Untuk pasien-pasien yang intoleran terhadap TMP-SMX, maka dapsone dan atavaquone merupakan jenis obat oral yang dapat digunakan. Banyak penulis yang menambahkan pyrimethamine sebagai kombinasi obat-obatan standar untuk pasien yang memiliki riwayat PCP sebelumnya atau pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ kurang dari 100 sel/μL. Untuk pasien yang memiliki antibodi positif untuk T. gondii, maka pyrimethamine merupakan hal yang harus ditambahan. Namun kita harus berhati-hati ketika menggunakan obat ini sebagai profilaksis sekunder atau untuk pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ kurang dari 100 sel/μL.
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh ragi terenkapsulasi dari C. neoformans. Spesies ini merupakan satu-satunya jamur enkapsulasi yang menginfeksi manusia, baik yang imunokompeten maupun yang imunocompromise (lihat Bab 36). Tinta India atau pewarnaan mucicarmine dapat mengidentifikasi kapsul polisakarida spesies ini. Ada perbedaan antigenik pada kapsul polikasakarida organisme ini. Serotype A dan D merupakan penyebab utama infeksi dan penyakit. Infeksi Cryptococcus neoformans terjadi karena inhalasi aerosol yang mengandung ragi. Ragi ini tersebar secara global dan sering kali ditemukan pada kotoran burung, buah yang busuk, dan tanah.
Insidensi criptoccosis pada pasien HIV mengalami penurunan yang dramatis sejak adanya kombinasi ART. Dari sebuah penelitian didapatkan bahwa insidensi tahunan criptocossi menagalami penurunan dari 66 kasus per 1000 pasien AIDS pada tahun 1992 menjadi 7 kasus per 1000 pasien AID pada tahun 200 di area Atlanta, dan dari 24 kasus per 1000 pasien AIDS pada tahun 1993 menjadi 2 kasus per 1000 pasien AIDS di area Houston. Dengan menggunakan data nasioanl, sebuah penelitian di Prancis menemukan adanya penurunan insidensi cryptoccosis sebesar 46% pasien HIV sejak sebelum adanya kombinasi ART (1985-1996)  hingga era ART (1997-2001).
Gambaran Klinis
Meskipun sumber masuk organisme ini adalah paru-paru, namun infeksi criptococcal paru-paru sering kali bersifat asimptomatik atau simptomatik minimal, manifestasi criptococcal yang tersering adalah meningitis. Dari sebuah laporan kasus 106 pasien HIV dengan penyakit criptococal ditemukan bahwa, 89 pasien (84%) mengalami meningitis, dan hanya 4 pasien (4%) yang mengalami pneumonia isolated. Dari data populasi yang mencakup 1322 pasien HIV yang mengalami penyakit criptococcal, hanya 45 pasien (3%) yang mengalami penyakit paru-paru tanpa mengalami funginemia dan meningitis. Namun dari pemeriksaan autopsi, ternyata banyak penyakit criptococcal pulmoner yang tidak berhasil didiagnosis, terutama pada fasilitas kesehatan yang minim peralatan.
Kebanyakan kasus criptococcal pulmoner ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologi thoraks, bukan akibat temuan gejala dan tanda. Kalau pun ada gejala, keluhan respirasi yang tersering adalah batuk dan sesak napas. Nyeri pleuritik dan batuk produktif juga dapat ditemukan, dan hal ini dapat membedakannya dari PCP. Meskipun lebih jarang ditemukan, gagal napas juga dapat terjadi pada penyakit ini.
Jumlah Limfosit CD4+
Kebanyakan kasus cryptoccosis terjadi pada pasien yang emmiliki jumlah limfosit CD4+  yang kurang dari 200 sel/μL, dan biasanya di bawah 100 sel/μL. Sebuah penelitian yang terdiri dari 1644 pasien menemukan bahwa median jumlah limfosit CD4+ pada pasien cryptoccosis adalah 24 sel/μL dengan rentang 0 hingga 480 sel/μL
Pemeriksaan Radiologi Thoraks
Pneumonia cryptoccola sering kali memiliki gambaran radiologis berupa infiltrat bilateral yang bersifat difus. Pada sebuah penelitian, Meyoha dan kawan-kawan melaporkan adanya gambaran infiltrat interstitial pada 60 dari 92  gambaran radiologis (65%); selain itu, konsolidasi fokal (13%), opasitas nodular (11%), kavitasi (11%) (Gambar 80-7), efusi pleura (14%), dan adenopati hiler (27%) juga dapat ditemukan pada penyakit cryptococcal. Yang lebih jarang ditemukan adalah gambaran milier, nodul pulmoer soliter, massa pulmoner, efusi pleura tunggal, dan pneumothoraks. Dan terakhir, pneumonia cryptococcal juga dapat memberikan gambarna radiologis thoraks yang normal seperti yang ditemukan pada 11% kasus.
Diagnosis
Untuk mendiagnosis infeksi cryptoccoal maka kita dapat memulai dengan melakukan tes cryptococcal antigen (CRAG). Tes ini dapat dilakukan pada serum, cairan serebrospinalis, cairan BAL, atau cairan pleura. Ters CRAG serum bersifat sensitif dan sepsifik untuk cryptococcemia. Hasil tes CRAG serum yang negatif dapat mengeksklusi meningitis crytpcoccal namun hal ini juga dapat ditemukan pada cryptoccosis pulmoer isolated. Jika ditemukan hasil tes CRAG positif, maka kita harus melakukan evaluasi penyakit diseminasi, terutama meningitis, karena hal ini juga dapat ditemukan pada keberadaan faktor rheumatoid atau infeksi Trichosporon beigelii. Kultur darah juga bersifa tspesifik dan harus dilakukan sebagai salah satu bagian diagnosis. Lesi kutaneus bisa menjadi salah satu tanda adanya diseminasi, dan lesi yang timbul tiba-tiba harus dibiopsi.
Diagnosis cryptococcus pulmoner biasanya ditegakkan dengan cara kultur sputum atau cairan BAL, atau cairan pleura. Spesimen biopsi dari TBBX dan biopsi pleura dapat bersifat diagnostik. Batungwanayo dan kawan-kawan menemukan bahwa BAL dapat mendiagnosis 27 dari 33 kasus (sensitivitas 82%) pneumonia cryptococcal, sedangkan TBBX hanya bisa mendiagnosis 10 dari 21 kasus (sensitivitas 48%). Pada beberapa kasus, kultur bisa saja negatif, namun dari hasil BAL atau tes CRAG cairan pleura sudah bisa menegakkan diagnosis. Karena terapinya identik, maka diagnosis pneumonia dapat menyembunyikan keberadaan penyakit cryptococcal diseminasi (seperti meningitis). Namun kita harus tetap berhati-hati dengan pendekatan seperti itu karena infeksi oprotunistik lain seperti PCP dapat timbul secara bersamaan dan memberikan gambaran radiologis yang mirip dengan cryptococcal.
Penatalaksanaan
Berbeda dengan meningitis cryptococcal, hingga saat ini belum ada percobaan terkontrol untuk pasien HIV yang mengalami cryptococcal pulmoner yang isolated atau yang mengalami pneumonia cryptococcal yang bersamaan dengan meningitis. Beberapa peneliti menggunakan fluconazole (400 mg per hari) untuk mengatasi pneu,onia cryptococcal ringan dan berat. Namun pasien yang mengalami pnemonia cryptococcal yang signifikan harus segera diberikan amphotericin B (0,7 mg/kg/hari), dengan atau tanpa 5-fluorocytosine. Penatalaksanaan harus dihentikan hingga kondisi klinis pasien mengalami perbaikan. Jika suda begitu, maka terapi dapat dialihkan menjadi fluconazole (400 mg perhari) hingga mencapai 10 sampai 12 minggu. Pasien harus tetap mendapat fluconazole (200 mg per hari) seumur hidup hingga pasien mengalami peningkatan jumlah limfosit CD4+ akibat ART. Terapi maintenance dapat dihentikan pada pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ lebih dari 100 hingga 200 sel/μL selama 6 bulan, dan untuk pasien-pasien yang asimptomatik. Serupa dengan tuberculosis dan PCP, pasien HIV yang mengalami cryptococcosis yang memulai terapi C. neoformans dan HIV secara bersamaan dapat menderita meningisit aspetik dan peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu, pasien pneumonia crytococcal dapat mengalami kavitasi atau adenopati baru pada gambaran radiologis.
Pencegahan Primer
Tidak ada rekomendasi spesifik untuk mencegah paparan ataupun kemoprofilaksis untuk C. neoformans. Selain itu skrining tes CRAG juga tidak direkomendasikan.
Histoplasma capsulatum
Histoplasmosis adalah suatu penyakit adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh fungus dimorfik, yang hidup di tanah, H. capsulatum. Fungus tersebut dapat ditemukan di semua benua kecuali Antartika, namun jamur ini lebih endemik di Amerika Utara dan danau Karibia. Konsentrasi terbesar jamur ini dapat ditemukan di Missisipu, Ohio, dan lembah sungai St. Lawrence. Pada area-area tersebut, fungus ada dalam bentuk mikrofoci pada tanah yang mengandung banyak kotoran burung atau kelelawar, yang dapat membantu mempromosikan sporulasi. Di tanah, fungsu tersebut dalam bentuk mycelial dengan karakteristik berupa makrikonidia tuberkulata. Hifa juga memiliki mikrokonidia yang mudah teraeorosolisasi ketika hancur. Inhalasi mikrokonidia ini dapat menyebabkan infeksi pulmoner yang biasanya tidak nampak dalam bentuk klinis.
Apabila sudah tertumpuk pada alveoli, H. capsulatum akan berubah menjadi bentuk ragi (atau parasitik), dan pada area itu akan terbentuk pneumonitis. Selama belum terbentuk imunitas yang termediasi oleh sel, organisme akan menyebar ke nodus limfatiku regional dan organ retikuloendotelial. Dua hingga 3 minggu setelah terpapar, sekitar 40% individu yang imunokompeten akan mengalami sindrom yang menyerupai flu dengan gejala demam, menggigil, mialgia, batuk nonproduktif, dan nyeri dada. Seperti yang telah ditekankan pada Bab 36, 99% kasus tersebut akan sembuh dengan sendirinya karena adanya perkembangan imunitas yang termediasi oleh sel. sebaliknya, histoplasmosis diseminata yang progresif dapat terjadi pasien HIV dan pasien lain yang mengalami penurunan daya tahan tubuh. Meskipun kebanykana kasus histoplasmosis yang berhubungan dengan HIV terjadi karena paparan de novo, reaktivasi penyakit juga dapat terjadi. Kasus-kasus seperti ini dapat ditemukan pada area endemis seperti San Fransisco atau New York.
Gambaran Klinis
Meskipun sumber masuk organisme ini adlah paru-paru, namun histplasmosis diseminata merupakan gambaran klinis yang paling sering ditemukan. Pada sebuah laporan kasus yang terdiri dari 72 paien HIV dengan histoplasmosis, ada 69 pasien (96%) pasien yang datang dengan demam dan penurunan berat badan; sekitar 10% kasus mengalami sindrom yang menyerupai sepsis yang berhubungan dengan hipotensi, gagal napas, gagal hati dan ginjal, serta koagulopati. Prognosis pada pasien-pasien seperti ini biasanya buruk. Gejala respirasi yang dapat ditemukan antara lain batuk nonproduktif, sesak napas, terutama pada pasien yang memiliki gambaran radiologis yang abnormal.
Jumlah Limfosit CD4+
Kebanyakan kasus histoplasmosis diseminata terjadi pada pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ kurang dari 100 sel/μL dan sering kali para pasien memiliki jumlah yang kurang dari 50 sel/μL. Temuan laboratorium yang sering didapatkan antara lain anemia, leukopenia, trombostiopenia, dan peningkatan enzim hati. Serum LDH dan feritin juga dapat mengalami peningkatan.
Radiologi Thoraks
Histoplasmosis diseminata biasnaya memiliki gambaran radiologis thoraks yang normal, dengan kisaran 35% hingga 55% kasus. Pada pasien yang memiliki gambaran radiologis yang abnormal, maka kebanyakan bersifat difus, terdapat infiltrat kasar yang retikuler atau retikulonoduler; opasitas fokal jarang ditemukan, hanya pada 7% hingga 11% kasus. Adenopati hiler dan mediastinal serta granulomata terkalsifikasi dapat ditemukan pada 5% kasus, yang menunjukkan rendahnya insidensi reaktivasi penyakit.
Diagnosis
Diagnosis histoplasmosis diawali tes histoplasma polysacchaide antigen (HPA). Tes ini dapat dilakukan pada urine, serum, dan cairan serebrospinalis atau cairan BAL. sensitivitas tes HPA lebih besar pada urine (95%) jika dibandingkan dengan serum (85%). Meskipun HPA urine lebih sensitif terhadap histoplasmosis diseminata, namun tes tersebut seringkali negatif pada penyakit pulmoner isolated. Dengan keberhasilan terapi, maka kadar HPA akan mengalami penurunan, sedangkan selama relaps, kadar HPA akan meningkat (biasanya ≥ 2 unit). Hal tersebut sangat berguna untuk memeriksa keberhasilan terapi dan mengevaluasi kemungkinan relaps. Tes HPA positif palsu dapat terjadi pada pasien yang mengalami penyakit fungal diseminata jenis lain (blastomikosis, paracocidiomikosis, dan penisiliosis), namun hal ini tidak ditemukan pada pasien dengan coccidiomycosis, cryptoccosis, aspergillosis, atau candidiasis. Nilai HPA yang persisten positif mengindikasikan adanya perjalanan penyakit yang terus berlanjut dan membutuhkan terapi. Kultur darah bersifat spesifik dan harus dilakukan sebagai salah satu bagian upaya penegakkan diagnosis. Wheat dan kawan-kawan melaporkan bahwa kultur darah fungal bersufat positif pada 65 dari 72 kasus (90%). Terkadang, apusan darah tepi dapat menunjukkan adanya ragi intraseluler. Sumber diagnostik potensial lainnya adalah sumsum tulang, nodus limfatikus, dan kulit. Diagnosis histoplasmosis pulmoner dapat ditegakkan dengan pemeriksaan langsung atau kultur sputum, cairan BAL, atau TBBX.
Penatalaksanaan
Amphotericin B atau amphotericin B formulasi lipid merupakan penatalaksanaan pilihan untuk mengatasi histoplasmosis diseminata ringan hingga berat pada pasien HIV, sedangkan itraconazole merupakan terapi alternatif untuk pasien histoplasmosis ringan. Terapi amphotericin B harus dilanjutkan hingga keadaan klinis pasien membaik, jika sudah mencapai tahap itu, maka terapi dapat diganti dengan itraconazole hingga mencapai 12 bulan.
Pencegahan Primer
Pada area endemik H. capsulatum, pasien HIV, terutama yang memiliki jumlah CD4+ kurang dari 150 sel/μL, harus menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan potensi paparan, termasuk membersihkan kandang ayam, mencangkul tanah yang dekat dengan kotoran burung, memberisahkan, atau menghancurkan bangunan lama; serta menjelajah goa. Pemeriksaan serologis rutin tidak dianjurkan. Saat ini panduan NIH, CDC, dan HIVMA/IDSA belum merekomendasikan itraconazole sebagai profilaksis primer untuk H. capsulatum, kecuali pada pasien yang memiliki jumlah CD4+ kurang dari 150 sel/μL, serta untuk pasien yang beresiko tinggi terpapar karena pekerjaan atau tinggal di daerah hiperendemik.
Coccidiodes immitis
Coccidiomycosis merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh jamur dimorfik yang hidup di tanah yakni C. immits dan Coccidiodes posadasii. Seperti yang telah dijelaskan pada Baba 36, manifestasi utama Coccidiomycosis adalah penyakit yang menyerupai flu, sering kali tidak terdiagnosis, sedangkan pada orang sehat, biasanya dapt sembuh sendiri. Penyakit pulmoner kronik dapat terjadi pada 5% pasien yang terinfeksi, sedangkan penyakit diseminata jarang ditemukan. Sebaliknya, pada pasien HIV, Coccidiomycosis merupakan hal yang jarang ditemukan, namun sangat merusak. Penyakit diseminata biasanya berakibat fatal pada pasien HIV. Fungus ini endemik pada regio semiarid Amerika Utara, terutama di AS bagian selatan (California tengah, Arizona selatan,  New Mexico selatanm dan Texas barat) serta di Mexico utara. Lembah San Joaquin di California dan Arizona selatan merupakan daerah hiperendemik. Coccidiodes juga dapat ditemukan di Amerika Selatan, terutama di Argentina tengah. Di tanah, jamur ini ada dalam bentuk mycelila dengan ciri arthrospora. Ketika tanah tersebut dirusak, maka arthrospora akan menyebar dan masuk ke distal jalan napas serta alveoli. Jika sudah tertumpuk di alveoli, maka arthrospora akan berubah menjadi spherule yang dapat berkembang menjadi ratusan endospora. Pecahnya spherula akan menyebarkan endospora, yang kemudian endospora ini akan membentuk lagi spherula, hingga terbentuk suatu siklus yang berulang. Meskipun kebanyakn coccidiomycosis terjadi karena paparan inhalasi de novo, namun reaktivasi penyakit juga dapat terjadi.
Gambaran Klinis
Gambaran klinis penyakit ini tidak spesifik; demam dan menggigil (68%), keringat malam (36%), dan penurunan berat badan (50%) merupakan gejala yang sering ditemukan. Meskipun lokasi masuk organisme ini adalah paru-paru, coccidiomycosis sering timbul sebagai penyakit disseminata dan meningitis. Lokasi lain yang sering menjadi tempat organisme ini adalah kulit, nodus limfatikus, hati, dan sistem rangka. Pada salah satu penelitian ditemukan bahwa 42% pasien HIV dengan coccidiomycosis mengalami penyakit diseminata; 25% dari semua pasien itu meninggal.
Jumlah Limfosit CD4+
Kebanyakan coccidiomycosis diseminta terjadp pada pasien yang memiliki jumlah limfosit CD4+ kurang dari 100 sel/μL. Pemeriksaan serebrospinalis harus dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami coccidiomycosis.
Radiologis Thoraks
Sebuah laporan kasus yang terdiri dari 90 pasien HIV dengan coccidiomycosis ditemukan bahwa infiltrat reticulonodular difus (lihat Gambar 36-14) dapat ditemukan pada 65% kasus; opasitas fokal jarang ditemukan, hanya terdapat pada 14% kasus dan terdiri atas  infiltrat fokal, nodul tunggal atau multipel, dan kavitas. Kadang ditemukan juga efusi pleura dan adenopati hiler, serta gambaran radiologis normal.
Diagnosis
Tidak seperti cryptococcosis dan histoplasmosis, tidak ada tes antigen yang spesifik untuk mendiagnosis coccidiomycosis. Dengan demikian, diagnosis definitif membutuhkan isolasi dan identifikasi fungus melalui kultur atau identifikasi patognomonik spherula raksasa pada sediaan sitologis atau hsitologis. Pada kasus yang dicurigai coccidiomycosis, maka pemeriksaan mikrobiologis harus dilakukan secara hati-hati untuk mencegah transmisi di laboratorium. Tes serologis sanat berguna dalam mengevaluasi coccidiomycosis. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa tes tuba precipitin dan fiksasi komplemen memiliki sensitivitas sebesar 80% hingga 90%. Titer negatif palsu biasanya ditemukan pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang berat; pada pasien yang memiliki hasil tes positif, maka titer yang ada biasanya merefleksikan aktivitas penyakit dan terbukti berguna untuk memantau respon terapi.
Pemeriksaan langsung dan kultur sputum, cairan BAL, atau TBBX dapat menegakkan diagnosis coccidiomycosis pulmoner pada pasien HIV. Sigh dan kawan-kawan menemukan bahwa kultur sputum pada 13 dari 19 pasien (68%) dan sitologi pada 8 dari 11 pasien (73%) dapat memberikan hasil yang baik. Kultur cairan BAL dapat mendiagnosis 29 dari 42 kasus (69%), dan sitologi cairan BAL dapat mendiagnosis 32 dari 48 kasus (67%); selain itu kultur TBBX dapat mendiagnsosi 8 dari 10 kasus (80%), dan biopsi histologi dapat mendiagnosis 14 (semua) kasus (100%).
Penatalaksanaan
Amphotericin B atau sediaan lipid amphotericin B merupakan terapi pilihan untuk pasien HIV yang mengalami coccidiomycosis pulmoner atau diseminata yang berat. Terapi amphotericin B harus dilanjutkan hingga pasien mengalami perbaikan klinis, dan pada tahap itu maka terapi dapat diganti dengan fluconazole atau itraconazole. Pasien yang mengalami penyakit difus, harus mendapat terapi itraconazole atau fluconazole seumur hidup. pada pasienyang mengalami pneumonia coccidioidal fokal, dan yang mengalami peningkatan respon ART dengan jumlah limfosit CD4+ yang kurang dari 250 sel/μL, maka terapinya dapat dihentikan setelah 12 bulan, namun pengawasan periodik harus dilakukan dengan melakukan pemeriksaan radiologi thoraks dan serologi coccidiodes.

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...