Rabu, 21 November 2012

Refarat Manajemen Nyeri pada Departemen Kegawatdaruratan: Suatu Panduan untuk Praktisi Kesehatan Primer


Manajemen Nyeri pada Departemen Kegawatdaruratan

Suatu Panduan untuk Praktisi Kesehatan Primer

Abstrak

Departemen kegawatdaruratan pediatrik (ED) saat ini lebih memfokuskan diri pada evaluasi dan penatalaksanaan kondisi nyeri pada anak. Manajemen nyeri berbasis bukti (evidence-based) dengan menggunakan intervensi farmakologis dan nonfarmakologis saat ini telah tersedia secara rutin guna mengatasi nyeri pada anak. Implementasi pendekatan yang bersifat multidisiplin di ED dapat menurunkan kecemasan dan insidensi nyeri selama prosedur evaluasi di ED. Dengan pendekatan sedasi dan analgesia, maka kita dapat memperoleh banyak manfaat ketika melakukan prosedur yang dapat menimbulkan nyeri ketika berada di ED. Bab ini memberikan tinajuan terhadap sejumlah kemajuan yang signifikan dalam manajemen nyeri di ED dan menawarkan beberapa rekomendasi guna membantu para dokter umum dalam memberikan perawatan yang terbaik dan cepat untuk mengatasi nyeri pada pasien yang menderita sakit atau cedera akut.

Kata Kunci:

Departemen kegawatdaruratan, nyeri akut, trauma, akut abdomen.

Pendahuluan

Manajemen nyeri pada praktik pediatrik dan kegawatdaruratan pediatrik mengalami perkembangan yang pesat seiring dengan berkembangannya ilmu kedokteran dalan 25 tahun terakhir. Hasil penelitian yang dianggap paling signifikan adalah temuan mengenai efek negatif jangka panjang yang diakibatkan oleh perubahan respon dan persepsi nyeri pada nyeri akut yang tidak dapat teratasi, yang diikuti oleh temuan mengenai peningkatan skor nyeri selama prosedur klinis tertentu apabila sebelumnya telah dilakukan prosedur klinis lain yang tidak mendapat manajemen nyeri yang adekuat. Prevalensi keluhan nyeri pada anak yang mengunjungi praktek dokter umum, pusat rawat jalan, atau ED mengalami peningkatan yang signifikan. Kebanyakan anak yang yang menderita nyeri ringan dapat dirawat di fasilitas perawatan primer. Namun anak-anak yang menderita nyeri sedang hingga berat biasanya membutuhkan pemeriksaan yang komprehensif dan cepat, termasuk manajemen nyeri yang agresif. Fasilitas perawatan primer untuk pasien-pasien seperti ini biasanya dibatasi oleh kurangnya personil dan alat-alat monitor, diagnostik dan intervensi, kurangnya medikasi nyeri yang efektif, waktu observasi dan sulitnya akses langsung ke konsultan. Dengan dipandu oleh kemajuan penelitian nyeri, departemen kegawatdaruratan pediatrik telah menggabungkan sejumlah intervensi guna menyediakan pemeriksaan dan intervensi nyeri yang komprehensif untuk sejumlah kondisi yang menyakitkan. Pada bab ini, kita akan meninjau sejumlah kemajuan yang signifikan dalam manajemen nyeri di ED dan menawarkan beberapa rekomendasi guna membantu para dokter umum dalam memberikan perawatan yang terbaik dan cepat untuk mengatasi nyeri pada pasien yang menderita sakit atau cedera akut.

1. Kemajuan pada Manajemen Nyeri di ED

Ada beberapa perkembangan dalam manajemen nyeri di ED yang dapat diaplikasikan oleh dokter umum, termasuk prosedur sedasi dan analgesia, manajemen nyeri pada prosedur sederhana, dan manajemen nyeri abdomen.

1.1 Prosedur Sedasi dan Analgesia

Prosedur Sedasi dan Analgesia (PSA) merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menyatakan pemberian obat-obatan sedatif, analgesik, atau disosiatif guna mengatasi kecemasan dan nyeri yang berhubungan dengan prosedur diagnostik dan terapeutik. Pemberian prosedur sedasi dan analgesia biasanya dilakukan pada tindakan yang dapat menimbulkan nyeri (seperti reduksi fraktur, perbaikan pada laserasi yang mengalami komplikasi, abses I & D), dan prosedur pencitraan diagnostik yang sering dilakukan di departemen kegawatdaruratan. PSA dapat diberikan secara pada dini pada anak yang akan menjalani prosedur yang menyakitkan, dengan begitu hal tersebut dapat mengurangi distres yang akan dialami oleh anak pada prosedur berikutnya.
Penggunaan DPT (Demerol, Phenergan, Thorazine) atau chloral hydrate pada intervensi ortopedik mayor serta prosedur radiologis di masa lalu berhubungan erat dengan sejumlah komplikasi yang signifikan sehingga perannya tergantikan oleh agen farmakologis terbaru seperti fentanyl, midazolam, ketamine, propofol, barbiturate kerja singkat, dan etomidate, yang terbukti lebih aman dan ampuh dalam tatalaksana di ED. Banyak prosedur yang dulunya hanya bisa dilakukan di ruang operasi, kini sudah bisa dilaksanakan di ED oleh dokter umum atau subspesialis yang telah terlatih dalam memberikan PSA. Metode lain yang cukup populer dan ampuh adalah blokade regional atau blokade Bier yang tidak memerlukan sedasi yang dalam terutama untuk tindakan reduksi fraktur yang pasiennya memiliki potensi resiko fisiologis seperti waktu NPO yang tidak adekuat. Secara umum, panduan NPO (nil per os, atau waktu puasa) yang diterbitkan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) merupakan panduan yang paling sering diikuti ketika hendak melakukan PSA di ED. Oleh karena itu, pasien yang dirujuk untuk mendapat PSA diupayakan agar senantiasa mengikuti panduan tersebut.

1.2 Manajemen Nyeri pada Prosedur Sederhana

Anak yang akan menjalani prosedur sederhana yang menyakitkan seperti, perbaikan laserasi, yang terus-menerus mengalami kesakitan meskipun telah mendapatkan anestesia topikal, dapat diberikan sedasi atau intervensi perilaku untuk menurunkan distres  prosedural. Ada faktor utama yang berperan dalam timbulnya distres ketika prosedur dilakukan, yakni nyeri dan kecemasan.

Tabel 9-1. Panduan NPO menurut ASA
Cairan jernih
ASI
Susu formula
Susu yang bukan berasal dari manusia
Makanan ringan
2 jam
4 jam
6 jam
6 jam
6 jam
Catatan: panduan ini disusun untuk anestesia dan sedasi umum. Sebelum merujuk, sebaiknya kita segera mengkonsultasikan NPO pada dokter yang akan merawatnya di ED
Untuk mengurangi nyeri, kita dapat menggunakan anestetik topikal, seperti yang telah dijelaskan pada Bab 7. Agen anestetik yang sering digunakan antara lain sucrose, lidocaine-adrenaline-tetracaine (LAT), EMLA atau LMX4, Pain Ease, dan lidokain yang terbufer. Penggunaan metode penenang seperti sukrosa saat ini telah menjadi terapi standar pada neonatus yang akan menjalani prosedur di ED seperti pengambilan darah, pemasangan IV, dan punktur lumbal.
LAT sering digunakan pada ED pediatrik sebagai agen anestetik ketika melakukan perbaikan laserasi kecil dan medium pada wajah atau kulit kepala. Penggunaan LAT dapat mengeliminasi nyeri yang berasal dari injeksi anestetik lokal dan anestesia ini dapat tercapai dalam 30 menit setelah aplikasi. Untuk kulit yang intak, penelitian menunjukkan bahwa penggunaan anestetik lokal seperti LMX4, biasanya efektif selama 30 menit.
Akses intravena merupakan salah satu prosedur yang menyakitkan di ED, dan protokol terbaru menganjurkan penggunaan krim anestetik lokal sebelum melakukan akses intravena. Pain Ease, suatu sprai vapocoolant, terbukti sangat efektif digunakan untuk prosedur minila seperti pengambilan darah, pemasangan IV, dan vaksinasi IM. Agen tersebut dapat memberikan efek anestesi dalam beberapa detik setelah penyemprotan. Lidocaine injeksi hingga saat ini masih memiliki peran yang signifikan, dan ada beberapa metode yang dapat digunakan untuk mengurangi sensasi nyeri yang timbul ketika proses injeksi berlangsung. Di antaranya adalah penggunaan buffer sodium bicarbonate (1:9 sodium bicarbonate:lidocaine), menghangatkannya hingga sama dengan suhu tubuh, dan melakukan injeksi secara lambat.
Kebanyakan agen tersebut dapat digunakan oleh dokter umum; namun, komponen anxietas yang timbul selama prosedur sederhana biasanya sulit untuk diatasi. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa kerja sama dengan spesialis anak dapat membantu kita selama melakukan prosedur, karena mereka dapat menjadi pengalih sekaligus bisa mengajarkan anak teknik untuk mengatasi nyeri. Metode farmakologis anxiolitik seperti nitro oksida (dititrasi hingga mencapai 50:50 nitro oksida:oksigen) dan midazolam oral (~0,5 mg/kg) dapat menurunakn distres prosedural.
Meskipun ED bisa saja memiliki lebih banyak sumber daya bila dibandingkan dengan praktek dokter umum rata-rata, prinsip-prinsip di atas dapat diaplikasikan. Sebagai contoh, perawat dan asisten dokter umum dapat belajar dan mengaplikasikan keterampilan manajemen nyeri apabila tersedia anestetik topikal. Ketika hendak merujuk pasien ke ED, maka penting untuk menjelaskan pada keluarga mengenai beberapa jenis intervensi yang akan dilakukan dan meminta persetujuan pada mereka begitu ada indikasi untuk pelaksanaan prosedur.

1.3. Nyeri Abdominal Akut

Nyeri abdominal merupakan salah satu jenis keluhan yang sering ditemui pada berbagai fasilitas kesehatan. Kebanyakan pasien yang mengalami nyeri ringan biasanya dapat didiagnosis dan ditangani di fasilitas praktek dokter umum, namun beberapa di antaranya membutuhkan rujukan segera ke ED guna mendapat evaluasi dan intervensi yang komprehensif. Apendisitis merupakan salah satu diagnosis banding utama yang harus dipikirkan apabila terjadi nyeri abdominal akut. ED dapat menyediakan fasilitas evaluasi dan analgesia yang bersifat segera, sebelum melakukan pencitraan diagnostik atau berbagai tes lainnya. Dogma bedah tradisional yang menyatakan bahwa “tidak boleh dilakukan pemberian anti-nyeri selama nyeri abdominal akut, hingga diagnosis pasti dapat ditegakkan” saat ini telah ditantang oleh hasil penelitian pediatrik terbaru, yang mengutamakan kenyamanan pasien tanpa harus menurunkan tingkat keamanan dan akurasi diagnostik. Banyak agen, termasuk AHRQ, yang telah dianjurkan dalam pemberian analgesia dini. Tujuan utama evaluasi nyeri abdominal adalah untuk menentukan intervensi definitif tanpa harus menimbulkan nyeri.

2. Intervensi nonfarmakologis

Karena saat ini perhatian lebih ditujukan pada upaya memberikan kenyamanan di ED, maka dokter pediatrik ED  dapat menawarkan lebih banyak terapi nonmedikasi. Intervensi nonfarmakologis yang paling sering digunakan dan dianggap cukup efektif adalah intervensi yang diberikan oleh spesialis anak, maupun perawat pediatrik, yang mampu memberikan kebutuhan emosional berdasarkan tahapan usia perkembangan anak. Selain itu, kebanyakan ED pediatrik memiliki peralatan multimedia seperti video, film, game, dan beberapa peralatan teknis yang dapat mengalihkan perhatian anak yang mengalami ketegangan. Namun kita tidak boleh mengabaikan sjumlah pengalih sederhana seperti busa sabun dan buku bergambar.

3. Intervensi Farmakologis

Terbatasnya medikasi nyeri di praktek dokter umum merupakan salah satu alasan utama yang menyebabkan banyak pasien anak yang menderita nyeri harus dirujuk. Apabila analgesia level pertama, seperti NSAID dan opioid oral, tidak tersedia atau tidak efektif, maka ED bisa memberikan lebih banyak terapi intensif, seperti pemberian opioid secara parenteral untuk mengatasi nyeri moderat dan nyeri berat. Apabila respon terhadap medikasi sulit untuk diprediksi atau kondisi pasien tidak stabil, maka kita dapat melakukan titrasi, sebagai salah satu pendekatan yang optimal untuk menentukan dosis opioid (lihat Bab 8 untuk penjelasan lebih lanjut). Intervensi farmakologis lain yang dapat dilakukan di ED adalah patient-controlled analgesia (PCA)/analgesia yang dikontrol oleh pasien. Pasien yang menderita sickle cell (sel sabit) bisa memperoleh banyak manfaat dari inisiasi PCA di ED, apabila nyeri yang dialami tidak dapat teratasi oleh pemberian dosis intermiten.

4. Persiapan Sebelum Merujuk Pasien ke ED

Sebelum merujuk pasien, kita harus menjelaskan apa saja tindakan yang akan dilakukan di ED, termasuk waktu menunggu serta jenis evaluasi dan intervensi yang akan dilakukan di sana, pada keluarga pasien agar dapat mengurangi kecemasan pasien dan keluarga. Pemberian medikasi nyeri seperti acetaminophen atau ibuprofen di tempat praktek merupakan salah satu tindakan yang direkomendasikan dan apabila pasien akan menjalani prosedur akses IV, pengambilan darah, atau LP, maka kita bisa melakukan pengolesan anestetik topikal seperti LMX4 atau EMLA sebelum ptosedur dilakunakn sehingga dapat mengurangi nyeri dan distres.
Sebelum keputusan rujuk dibuat, maka kita harus mendiskusikan jenis pemeriksaan, tujuan dan tipe intervensi yang akan dilakukan di ED dan menentukan jenis transportasi yang akan digunakan untuk memastikan transisi yang mulus selama proses perujukan. Ada beberapa pilihan transportasi pasien ke ED. Metode yang tercepat untuk pasien yang sakit berat adalah melalui EMS lokal (911). Jika tersedia, kita bisa menggunakan tim transpor sendiri. Selain itu, sebelum menentukan metode tranporatasi, kita harus mempertimbangkan tingkat keparahan nyeri, kebutuhan analgesia, tingkat urgensi, jarak ke ED, biaya, serta kenyamanan paramedis dan orang tua.       
Tabel 9-2. Ceklist Prioritas Ketika akan Merujuk Pasien ke ED
·         Menentukan perlu tidaknya merujuk dan tujuan perujukan
·         Menghubungi dokter ED untuk mendiskusikan kasus pasien; menentukan evaluasi awal selama di ED
·         Menentukan intervensi yang harus dilakukan sebelum melakukan perujukan (NSAID, analgesia topikal, NPO)
·         Menentukan jenis transportasi
·         Menginformasikan pada pasien dan keluarga mengenai perujukan
·         Mengirimkan rangkapan dokumen, hasil tes, X-ray atau laporan lainnya yang berhubungan dengan kasus pasien

5. Manajemen Nyeri Pre-Hospital/Pra-rumah sakit

Kebanyakan sistem EMS memiliki manajemen nyeri pre-hospital. Meskipun memiliki protokol, namun manajemen nyeri yang dilakukan oleh EMS biasanya tidak adekuat. Hennes dkk. melaporkan bahwa hanya 3.0 persen anak yang menderita fraktur, yang mendapatkan medikasi nyeri. Sedangkan pada orang dewasa, hanya 10,5 persen yang mendapatkan medikasi nyeri ketika menderita fraktur. Beberapa penghambat yang menyebabkan ketidakadekuatan ini telah berhasil diidentifikasi, yakni kurangnya pendidikan, kesulitan pemeriksaan, dan kurangnya insentif. Selain itu panghambat lainnya adalah kontrol medis yang tidak konsisten dan adanya kompleksitas dalam sistem EMS. Upaya edukasi dalam mengatasi hambatan tersebut telah menunjukkan hasil yang signifikan sehingga dokumentasi pemeriksaan nyeri mengalami peningkatan dari 14,5 menjadi 53,3 persen, dan tingkat pemberian medikasi nyeri pada anak yang mengalami kondisi nyeri  juga mengalami peningkatan dari 7,2 persen menjadi 33,3 persen.

Take-Home Points

·         Manajemen nyeri pre-hospital dan ED telah mengalami kemajuan yang sangat pesat
·         Beberapa kondisi nyeri harus dievaluasi dan diterapi dengan tepat dengan menggunakan manajemen nyeri yang komprehensif (seperti personil yang terlatih, peralatan yang tepat, analgesik parenteral)
·         Beberapa prosedur yang menyakitkan dapat dilakukan di ED tanpa menimbulkan distres yang besar
·         Manajemen nyeri dapat diawali sejak di tempat praktek dokter umum dengan menggunakan analgesik sederhanda dan pengolesan anestetik topikal.
·         ED bisa memberikan sumber daya yang memadai untuk menjadi sumber rujukan karena adanya ketersediaan diagnostik khusus atau konsultan
·         Konsultasi dengan dokter ED merupakan salah satu langkah yang penting sebelum merujuk pasien yang menderita nyeri.




Daftar Pustaka


1. Johnston C, Stevens BJ. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996;98:925–930.
  2. Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effects of neonatal circumcision on pain response dur-ing vaccination in boys. Lancet 1995;345:291–292.
  3. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effects of neonatal circumcision on pain response during subse-quent routine vaccination. Lancet 1997;349:599–603.
 4. Weisman SJ, Bernstein B, Schechter NL. Consequences of inadequate analgesia During pain-ful procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:147–149.
  5. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and anal-gesia in children. Lancet 2006;367:766–780.
 6. Constantine E, Steele D, Eberson C, Boutis K, Amanullah S, Linakis J. The use of local anesthetic techniques for closed forearm fracture reduction in children: a survey of academic pediatric emergency departments. Pediatr Emerg Care 2007; 23:209–211.
  7. Stevens B, Taddio A, Ohlsson A, Einarson T. The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates—a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 1997;86:837–842.
  8. Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glu-cose, and pacifiers in term neonates. BMJ 1999;319:
1393–1397.
 9. Ernst AA, Marvez-Valls E, Nick TG, Mills T, Minvielle L, Houry D. Topical lidocaine adrena-line tetracaine (LAT gel) versus injectable buffered lidocaine for local anesthesia in laceration repair. Western J Med 1997;167:79–81.
 10.  E ichenfield LF, Funk A, Fallon-Friedlander S, Cunningham BB. A clinical study to evaluate the efficacy of ELA-Max (4% liposomal lidocaine) as compared with eutectic mixture of local anesthetics cream for pain reduction of venipuncture in children. Pediatrics 2002;109:1093–1099.
 11. Fein JA, Callahan JM, Boardman CR, Gorelick MH. Predicting the need for topical anesthetic in the pediat-ric emergency department. Pediatrics 1999;104:e19.
 12. Cohen Reis E, Holobukov R. Vapocoolant spray is equally effective as EMLA cream in reducing immu-nization pain in school-aged children. Pediatrics  1997;100:e5.
 13.  Klein EJ, Shugerman RP, Leigh-Taylor K, Schneider C, Portscheller D, Koepsell T. Buffered lidocaine: analgesia for intravenous line placement in children. Pediatrics 1995;95:709–712.
14. Davidson JA, Boom SJ. Warming lignocaine to reduce pain associated with injection. BMJ 1992;305:617–618.
 15. Krause RS, Moscati R, Filice M, Lerner EB, Hughes D. The effect of injection speed on the pain of lidocaine infiltration. Acad Emerg Med 1997;4:1032–1035.
 16.  Bartfield JM, Gennis P, Barbera J, Breuer B, Gallagher EJ. Buffered versus plain lidocaine as a local anesthetic for simple laceration repair. Ann Emerg Med 1990:19:1387–1389.
 17. Stevenson MD, Bivins CM, O’Brien K, Gonzalez del Rey JA. Child life intervention during angiocatheter insertion in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2005;21:712–718.
 18. Christian B, Thomas DO. A child life program in one pediatric emergency department. J Emerg Nursing 1998;24:359–61.
 19. Krebel MS, Clayton C, Graham C. Child life pro-grams in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1996;12:13–15.
 20. Luhmann JD, Schootman M, Luhmann SJ, Kennedy RM. A randomized comparison of nitrous oxide plus hematoma block versus ketamine plus midazolam for emergency department forearm fracture reduction in children. Pediatrics 2006;118:e1078–1086.
 21. Krauss B. Continuous-flow nitrous oxide: searching for the ideal procedural anxiolytic for toddlers. Ann Emerg Med 2001;37:61–62.
 22. Luhmann JD, Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. A randomized clinical trial of continuous-flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Ann Emerg Med 2001;37:20
23. Cote CJ, Cohen IT, Suresh S, Rabb M, Rose JB, Weldon BC, Davis PJ, Bikhazi GB, Karl HW, Hummer KA, Hannallah RS, Khoo KC, Collins P. A comparison of three doses of a commercially prepared oral midazolam syrup in children. Anesth
Analg 2002;94:37–43.
 24. Kim MK, Strait RT, Sato TT, Hennes HM. A ran-domized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2002;9:
281–287.
 25. Goldman RD, Crum D, Bromberg R, Rogovik A, Langer JC. Analgesia administration for acute abdom-inal pain in the pediatric emergency department.  Pediatr Emerg Care 2006;22:18–21.
 26.  Green R, Bulloch B, Kabani A, Hancock BJ, Tenenbein M. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005;116:978–983.
 27.  Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment, Number 43. AHRQ Publication No. 01-E058, July 2001. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Subchapter 37.2. Acute Pain Services,  http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap37a.htm#37.2
 28. Hennes H, Kim M, Pirrallo R. Prehospital pain man-agement: A comparison of providers’ perception and practice. Prehosp Emerg Care 2005;9:32–39.
 29. Hennes H, Kim M. Prehospital pain management: Current status and future direction. Clin Pediatr Emerg Med 2006;7:25–30.
 30.  Hennes H, Simpson D, Pirrallo R, Rehm J, Sternig K, Szewczuga D, Kim M. PAMPPER: A novel pediatric pain management educational program for EMS providers. Prehosp Emerg Care 2007:(abstract).

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...