Rabu, 21 November 2012

Refarat Percobaan acak terkontrol buta ganda pada pasien yang mendapat analgesia epidural yang dikontrol oleh pasien dengan atau tanpa infus latar (background infus) guna mengatasi nyeri persalinan pada pasien yang sudah mendapatkan analgesia spinal


Percobaan acak terkontrol buta ganda pada pasien yang mendapat analgesia epidural yang dikontrol oleh pasien dengan atau tanpa infus latar (background infus) guna mengatasi nyeri persalinan pada pasien yang sudah mendapatkan analgesia spinal

Abstrak
Latar belakang: patient-controlled epidural analgesia/epidural analgesia yang dikontrol oleh pasien (PCEA) yang dikombinasikan dengan analgesia spinal merupakan salah satu pilihan untuk mengatasi nyeri pada persalinan. Namun, pengaruh CBI terhadap kebutuhan analgesia wanita yang menjalani persalinan hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Penelitian buta-ganda (double-blind) ini dilakukan untuk menginvestigasi pengaruh CBI serta PCEA yang menyertai analgesia spinal terhadap kebutuhan anestetik wanita yang menjalani persalinan.
Metode: enam puluh enam wanita nulipara dipilih secara acak untuk menjalani protokol standar PCEA (5-mL bolus berdasarkan kebutuhan, 10-menit masa kunci) dengan atau tanpa CBI 6 mL/jam. Larutan epidural terdiri atas kombinasi ropivacaine 0,1% dan fentanyl 2 μg/mL. Analgesia persalinan diinisiasi pada kedua kelompok tersebut (kelompok yang dengan CBI dan kelompok tanpa CBI) dengan menggunakan bupivacaine intratekal sebanyak 2,5 mg plus fentanyl 25 μg. Kemudian dilakukan kalkukasi pada jumlah kebutuhan analgesia per jam dan jumlah dosis ropivacaine per jam.
Hasil: kisaran (median) jumlah bolus analgesia per jam pada kelompok PCEA yang diminta oleh pasien adalah 2,4 (0,8-12,2) sedangkan yang berhasil dipenuhi hanya: 1,6 (0,8-2,6), dan jumlah ini jauh lebih banyak jika dibandingkan dengan kelompok PCEA+CBI: 0,7 (0,4-4,2) dan 0,6 (0,2-1,2) (P 0,05). Namun jumlah dosis ropivacaine per jam pada kelompok PCEA (7,9 [3,9-13,2] mg/jam) tidak jauh berbeda dengan kelompok PCEA+CBI (8,4 [6,0-12,5] mg/jam)
Kesimpulan: pada pasien nulipara yang bersalin dan mendapat analgesia persalinan inisial dengan menggunakan anastesia spinal, penggunaan infus latar yang berkelanjutan (CBI) dapat menurunkan kebutuhan dosis PCEA, namun tindakan ini tidak mempengaruhi jumlah total penggunaan ropivacaine dan fentanyl.
Kata kunci: infus latar; kombinasi analgesia spinal-epidural; analgesia persalinan; analgesia epidural yang dikontrol oleh pasien

Pendahuluan
Sejumlah penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa jika dibandingkan dengan analgesia epidural yang memakai infus berkelanjutan (continous), maka patient-controlled epidural analgesia (PCEA) dapat menurunkan total kebutuhan anestetik pada pasien yang bersalin, sehingga dengan penurunan seperti itu, maka beban kerja staf medis akan ikut mengalami penurunan. Namun sayangnya, hingga saat ini belum ada suatu protokol yang ideal  mengenai pemberian PCEA, serta efektivitas dan kelayakan continous background infusion (CBI) masih menjadi isu utama perdebatan. Beberapa peneliti telah mempertanyakan mengenai manfaat CBI, dengan menunjukkan bahwa peniadaan infus akan menurunkan dosis total agen anestetik yang digunakan selama persalinan. Sebaliknya, beberapa peneliti lain justru menunjukkan bahwa CBI dapat meningkatkan analgesia.
Secara tradisional, analgesia persalinan diberikan melalui rute epidural. Namun, saat ini analgesia intratekal menjadi semakin populer, terutama setelah prosedur ini dijadikan sebagai salah satu komponen utama dalam teknik combined-spinal epidural (CSE). Teknik ini dapat menghasilkan onset analgesia yang cepat dengan efek samping blokade motorik yang minimal, kebutuhan anastetik lokal yang jauh lebih rendah, dan dapat memberikan tingkat kepuasan yang lebih besar pada pasien. Hingga saat ini, masih sedikit penelitian yang mengevaluasi efektivitas infus latar yang dikombinasikan dengan teknik CSE guna mengatasi nyeri saat persalinan.
Postulat yang kami ajukan adalah teknik CSE yang dikombinasikan dengan PCEA plus CBI akan memberikan analgesia persalinan yang jauh lebih baik dari teknik CSE yang terkombinasi dengan PCEA yang hanya dikontrol oleh permintaan pasien. Lebih spesifik, kami mem-postulatkan bahwa CBIA akan menurunkan jumlah permintaan bolus PCEA dan dosis total ropivacaine dan fentanyl.
Metode
Penelitian ini merupakan suatu percobaan acak (randomized) buta ganda (double-blinded), yang telah disetujui oleh komite investigasi etik rumah sakit Universitas Kitasato. Subyek penelitian ini adalah semua pasien nulipara cukup bulan yang akan menjalani persalinan induksi elektif, dengan janin tunggal, presentasi vertex, serta para pasien tersebut menginginkan anestesia neuraksial ketika akan melahirkan. Persetujuan tertulis didapatkan dari masing-masing pasien. Dinoprostone oral betadex (PGE2) 0,5 mg/jam hingga mencapai dosis 3,0 mg digunakan untuk menginisiasi pembukaan servikal dan mempromosikan kontraksi uterine. Setelah ada konfirmasi bahwa penurunan vertex telah mencapai stasiun 0, maka membran sengaja dibuat ruptur, lalu denyut jantung janin (FHR) dimonitor secara langsung dengan menggunakan elektrode kulit kepala dan tekanan intrauterine terus-menerus dipantau dengan menggunakan kateter intrauterine trans-servikal (Fetal Monitor, Corometrics-116, Corometrics Medical System Inc., Wallingford, Conn, USA). Proses persalinan kemudian dibantu dengan infus oxytocin 2,5 mU/menit. Jika Montevideo Unit kurang dari 150 selama 30 menit, maka laju infus ditingkatkan sebanyak 2,5 mU/menit. Jika kontraksi uterin terjadi secara berlebihan atau tekanan intrauterone 75 mmHg (Montevideo Unit >250), maka laju infus diturunkan hingga mencapai 2,5 mU/menit. Selama persalinan, pasien diposisikan secara supine (terlentang) dengan uterine diposisikan secara lateral. Larutan ringer asetat 500 mL diberikan sebelum induksi analgesia neuraksial dan dipertahankan sebanyak 2 mL/kg/jam selama proses persalinan.
Ketika pasien meminta analgesia persalinan, maka jarum Tuohy 17 diinsersikan ke ruang epidural L3-4 dengan pendekatan median menggunakan loss of resistence (LOR) terhadap udara; jarum Whitcare 27 kemudian diinsersikan ke dalam ruangan intratekal melalui jarum epidural (Adjustable Durasafe CSE needle system, Becton-Dick-inson, Franklin Lakes, NJ, U.S.A). Semua pasien mendapatkan kombinasi bupivacaine 2,5 mg dan fentanyl 25 μg. Setelah injeksi intratekal, jarum spinal dikeluarkan dan kateter epidural dimasukan sedalam 3 cm diujung jarum. Tiga menit setelah medikasi intratekal diberikan, pasien kemudian diposisikan kembali secara supine dengan lateral uterine displacement. Setelah dikonfirmasi bahwa tidak ada aspirasi cairan serebrospinalis dan darah pada kateter epidural, maka kateter disambungkan dengan pompa PCEA (CADD-Legacy PCA, Model 6300, Nihon-Medico. Co, Tokyo). Pasien kemudian dibagi secara acak menjadi dua kelompok; kelompok PCEA (n=33), dan kelompok PCEA+CBI (n=33). Larutan epidural yang tersusun atas ropivacaine 0,1% dan fentanyl 2 μg/mL diberikan pada masing-masing kelompok. Kelompok PCEA mendapatkan dosis permintaan 5-mL dengan interval waktu jeda 10 menit dan batasan dosis 30 mL/jam. Kelompok PCEA+CBI mendapatkan infus berkelanjutkan 6 mL/jam dengan bolus maksimal 5 mL, lima kali per jam (batasan dosis 31 mL/jam termasuk infus latar). Dokter anestesia tidak terlibat dalam manajemen klinis pasien yang berupa persiapan larutan anestetik dan pemograman pompa PCEA.
Pasien diperiksa dengan menggunakan visual analogue pain score (VAPS; 0 melambangkan tidak ada nyeri dan 100 untuk nyeri yang paling buruk) sebelum menjalani analgesia spinal lalu pada menit ke-15 dan menit ke-30 setelah pemberian obat-obatan intratekal. Lima belas dan 30 menitsetelah pemberian obat-obatan intratekal, penyebaran blokade sensorik diperiksa sensitivitasnya terhadap dingin secara bilateral dengan menggunakan balok es. Blokade motorik juga diperiksa pada menit ke-15 dan ke-30 setelah pemberian obat intratekal dengan menggunakan skor Bromage (0=tidak ada paralisis; ekstensi penuh panggul, lutut, dan pergelangan kaki; 1=tidak mampu untuk mengekstensikan paha, mampu menggerakkn lutut; 2=tidak mampu melakukan fleksi pada lutut, masih bisa mem-fleksikan pergelangan kaki; 3=tidak mampu menggerakkan ekstremitas bawah).
Tekanan darah arterial maternal dan denyut jantung diukur sebelum melakukan blokade neuraksial, tiap 5 menit untuk lima belas menit pertama setelah pemberian obat-obatan intratekal, lalu tiap 30 menit selama proses persalinan. Jika tekanan darah sistolik menurun sekitar 20% dari batas normal, maka dilakukan pemberian ringer laktat sebanyak 100-200 mL. Jika tekanan sistolik menurun hingga mencapai 80 mmHg atau 30% dari batas normal, maka dilakukan pemberian ephedrine 5 mg  secara intravena.
Kebutuhan analgesia selama persalinan, seperti yang tercatat pada pompa PCEA, ditinjau kembali setelah proses persalinan selesai. Jumlah kebutuhan analgesia tiap jam dicatat, dan total dosis agen anestetik dihitung berdasarkan jumlah kebutuhan analgesia tiap jam. Pada penelitian kami, jumlah bolus yang berikan berasa; dari perhitungan jumlah penekananan tombol PCEA dan dosis agen anestetik yang ada pada pompa PCEA.
Data kemudian dianalsisi dengan menggunakan uji t Student untuk data parametrik, atau uji Mann-Whiteney untuk data non-paramteri. Hasilnya diekspresikan sebagai ± SD untuk data parametrik, atau kisaran (median) untuk data non-parametrik. Nilai P < 0,05 dianggap bernilai secara spesifik. Semua analisis dosis dilakukan dengan menggunakan StatView Ver-sion 5 (Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA). Jumlah sampel yang ada pada penelitian ini diperkiraan melalui suatu penelitian pendahualn. Pada penelitian ini, dosis infsu ropivacaine per jam adalah 9,3 ± 2,3 mg pada kelompok PCEA+CBI. Untuk mencapai kekuatan statistik sebesar 90%, maka diutuhkan minimal 33 pasien wanita per kelompok ujicoba.

Hasil
Enam puluh enam pasien nulipara dilibatkan pada penelitian ini; salah satu kasus dieksklusi karena pasien harus menjalani persalinan caesar. Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok uji apabila ditilik dari usia, tinggi, dan berat badan maternal serta usia kehamilan atau dilatasi servikal saat inisiasi blokade subaraknoid, maupun durasi analgesia persalinan atau cara persalinan (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik pasien yang mendapat PCEA standar versus PCEA plus CBI selama proses persalinan

Kelompok PCEA
Kelompok PCEA+CBI
Usia maternal (tahun)
32 ± 4
31 ± 5
Tinggi maternal (cm)
159 ± 5
158 ± 5
Berat maternal (kg)
60.9 ± 7.9   
59.2 ± 6.9
Usia kehamilan (minggu)
39.0 ± 0.9   
39.0 ± 0.9
Dilatasi serviks saat insersi spinal (cm)
1
3 ±1
Durasi persalinan

Kala satu
8.7 ± 3.0
7.2 ± 2.4
Penggunaan PCEA selama kala satu
5.2 ± 2.5
4.8 ± 2.0
Kala dua
1.9 ± 1.2
2.1 ± 1.5
Inisiasi analgesia pada persalinan
7.1 ± 2.5
6.9 ± 2.3
Cara persalinan

Spontan
9
10
Ekstraksi vakum
17
17
Ekstraksi forseps
7
6

Tabel 2. Dosis ropivacaine dan fentanyl epidural serta jumlah kebutuhan selama analgesia persalinan       

Kelompok PCEA
Kelompok PCEA+CBI
Dosis ropivacaine per jam (mg/jam)

Kala satu
8.4 [1.5–14.4]
8.6 [6.0–13.7]
Kala dua
7.3 [0–30.0]
7.9 [3.9–13.2]
8.2 [6.0–20.3]*
8.4 [6.0–12.5]
Total
8.4 [1.5–14.4]
8.6 [6.0–13.7]
Dosis fentanyl per jam (mg/jam)

Kala satu
16.7 [3.0–28.8]
17.2 [12.0–27.5]
Kala dua
14.5 [0–60.0]
16.5 [12.0–40.6]
Total
15.9 [7.8–26.4]
16.7 [12.0–25.1]
Jumlah bolus yang dibutuhkan (kali/jam)

Kala satu
2.2 [0.3–13.6]
0.6 [0–6.5]*
Kala dua
1.5 [0–10.0]
0.4 [0–4.8]*
Total
2.4 [0.8–12.2]
0.7 [0.2–4.2]*
Jumlah bolus yang diberikan (kali/jam)

Kala satu
1.7 [0.3–2.9]
0.5 [0–1.5]*
Kala dua
1.5 [0–6.0]
0.4 [0–2.9]
Total
1.6 [0.8–2.6]
0.6 [0.2–1.3]*

Tabel 3. Efek samping maternal selama persalinan

Kelompok PCEA
Kelompok PCEA+CBI
Hipotensi (%)
0 (0%)
0 (0%)
Mual (%)
1 (3%)
0 (0%)
Gatal (%)
24 (73%)
20 (61%)
Tabel 4. Karakteristik neonatus

Kelompok PCEA
Kelompok PCEA+CBI
Skor Apgar: 1 menit
8 [8–9]
8 [8–9]
Skor Apgar: 5 menit
9 [8–10]
9 [8–10]
pH arteri umbilikalis
7.28 ± 0.03
7.29 ± 0.04
PO2 arteri umbilikalis (mmHg)
15 ± 4
14 ± 4
BE arteri umbilikalis (mEq/L)
-5.1 ± 2.6
-4.3 ± 1.7
Agen intratekal berhasil menginduksi analgesia persalinan yang efektif untuk kedua kelompok uji tanpa ada perbedaan VAPS atau tinggi blokade yang signifikan pada menit ke-15 dan ke-30.
Jumlah permintaan PCEA serta penggunaan ropivacaine dan fentanyl dapat dilihat pada Tabel 2. Konsumsi ropivacaine per jam selama persalinan pada kelompok PCEA tidak jauh berbeda dengan kelompok PCEA+CBI. Pada kala dua persalinan, kelompok PCEA menggunakan dosist total agen anestetik yang jauh lebih kecil dari kelompok PCEA+CBI (P < 0,05). Perbedaan seperti itu tidak dapat diamati pada kala pertama persalinan. Jumlah bolus yang dibutuhkan dan didapatkan pasien per jam selama persalinan pada kelompok PCEA jauh lebih besar jika dibandingkan dengan kelompok PCEA+CBI (P < 0,05). Namun tidak ada perbedaan signifikan antara dua kelompok uji apabila kita meniliknya dari efek samping maternal seperti hipotensi, mual, gatal-gatal dan karakteristik neonatal.
Pembahasan
Hasil penelitian kami berhasil menunjukkan bahwa jumlah bolus yang dibutuhkan dan diberikan selama persalinan pada kelompok PCEA+CBI jauh lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelompok PCEA. Namun perbedaan tersebut tidak berhasil menurunkan dosis total ropivacaine dan fentanyl per jam pada kelompok PCEA+CBI. Perbedaan konsumsi ropivacaine tersebut hanya sekitar 0,5 mg/jam. Karena ropivacaine yang digunakan memiliki konsentrasi sebesar 0,1%, maka perbedaan yang bernilai 0,5 mL/jam, dianggap tidak bermakna secara klinis maupun secara statisik. Pada penelitian kami, VAPS dievaluasi hanya selama 30 menit setelah pemberian obat intratekal, dan tingkat kepuasan pasien tidak diukur. Namun, pada penelitian kami yang terdahulu, kami menemukan bahwa kurangnya permintaan bolus analgesik berkaitan erat dengan tingkat kepuasan maternal karena insidensi nyeri terobos (breakthrough pain) jauh lebih sedikit.
Boselli dkk. berhasil menunjukkan bahwa PCEA standar dapat menghasilkan analgesia persalinan sekaligus menurunkan jumlah dosis ropivacaine yang diperlukan selama persalinan jauh lebih banyak bila dibandingkan dengan kelompok PCEA+CBI. Namun dua penelitian terbaru justru menunjukkan bahwa PCEA+CBI dapat memberikan analgesia yang jauh lebih baik serta penurunan intervensi staf medis yang jauh lebih rendah dari kelompok pasien yang mendapat PCEA standar. Pada penelitian-penelitian tersebut, jumlah volume bolus anestetik yang diberikan pada pasien, sama persis dengan dosis yang digunakan oleh Boselli dkk (4 sampai 5 mL), namun waktu jedanya > 15 menit. Boselli dkk menggunakan waktu jeda 5 mnit. Hal ini menunjukkan bahwa CBI tidak akan memberikan manfaat apabila waktu jeda injeksi terlalu singkat. Kemungkinan besar, waktu jeda yang panjang tanpa adanya infus latar atau dosis bolus yang kecil tidak akan membuat agen terdispersi secara adekuat; beberapa penelitian telah mengindikasikan bahwa dosis dan volume bolus injeksi merupakan hal yang penting dalam menentukan tingkat analgesia persalinan PCEA. Selain itu, waktu jeda yang lebih lama dapat menginduksi lebih banyak permintaan bolus tanpa adanya pemberian agen anestetik, terutama jika permintaan bolus terjadi selama interval jeda. Agen dan dosis yang kami gunakan pada penelitian ini, serta waktu jeda 10 menit ketika menggunakan infus latar, dianggap sudah optimal untuk analgesia persalinan tanpa harus meningkatkan konsumsi anestetik lokal dan opioid.
Petry dkk telah meneliti mengenai efek infus latar (3 mL/jam) pada analgesia persalinan dengan waktu jeda (12 menit) yang menyerupai penelitian kami. Hasi penelitian itu menunjukkan bahwa konsumsi agen anestetik pada kelompok PCEA+CBI hampir sama banyaknya dengan konsumsi kelompok PCEA standar (dosis bolus 3 mL). Para peneliti tersebut juga menunjukkan bahwa penurunan jumlah dosis agen anestetik pada kelompok PCEA standar hanya ditemukan pada pasien yang proses persalinannya singkat. Penyebaran analgesia pada sensorik sakral merupakan hal yang penting selama kala dua persalinan, yang kemungkinan besar akan mengalami hambatan apabila diberikan volume bolus yang kecil dan laju infus latar yang terlalu rendah.
Metode inisiasi analgesia kemungkinan juga mempengaruhi total konsumsi agen anestetik dengan PCEA. Missant dkk. berspeskulasi bahwa infus latar dalam dosis kecildapat memperkuat efek analgesia intratekal melalui mekanisme spinal. Meskipun Rawal dkk juga mem-postulat-kan bahwa obat-obatan yang diberikan secara epidural dapat menyebar ke dalam ruangan subaraknoid melalui lubang dural yang terbentuk oleh jarum spinal ketika dilakukan teknik CSE, namun penelitian terbaru berhasil menunjukkan bahwa agen anestetik lokal tidak akan menyebar ke ruangan subaraknoid, namun opioid hidrofilik dapat melakukannya. Selain itu, metode inisiasi analgesia, baik dengan bolus epidural maupun teknik CSE, dapat menghasilkan tingkat analgesia yang hampir sama ketika dikombinasikan dengan PCEA.
Sebagai kesimpulan, penggunaan continous background infus (CBI) berkecepatan 6 mL/jam dengan ropivacaine 0,1% plus fentanyl 2 μg/mL, dapat menurunkan kebutuhan dosis PCEA, namun hal tersebut tidak mempengaruhi dosis total ropivacaine dan fentanyl yang digunakan untuk pasien nulipara yang menjalani persalinan serta mendapatkan analgesia intratekal inisial.  

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...