Kamis, 04 April 2013

Refarat Adult Advanced Life Support (Bantuan Hidup Tahap Lanjut Untuk Orang Dewasa)



Adult Advanced Life Support (Bantuan Hidup Tahap Lanjut Untuk Orang Dewasa)
Pendahuluan
Secara umu, pembahasan mengenai advanced life support (ALS) pasien dewasa pada bab ini menyerupai prinsip-prinsip panduan 2005, namun ada beberapa perubahan yang ditambah untuk perbaikan. Panduan yang ada pada bab ini ditujukan untuk professional kesehatan yang telah mahir dalam menggunakan teknik ALS. Pembahasan mengenai penolong pertama, orang awam, dan pengguna AED dapat dilihat pada bab basic life support (BLS) dan AED.

Perubahan Panduan
Defibrilasi
·         Hal yan g ditekankan saat melakukan intervensi ALS adalah memberikan kompresi dada berkualitas tinggi dengan sedikit interupsi: kompresi dada dapat dihentikan sementara hanya ketika akan melakukan intervensi tertentu.
·         Rekomendasi mengenai periode pemberian cardiopulmonary resuscitation (CPR) sebelum melakukan tindakan defibrilasi di luar rumah sakit untuk pasien henti jantung yang unwitnessed (tak ada yang melihat kejadiannya) oleh emergency medical services (EMS), saat ini telah ditiadakan.
·         Kompresi dada harus terus dilanjutkan saat defibrilasi sedang diisi ulang (recharged) – hal ini bertujuan untuk meminimalisasi jeda pra-kejutan (pre-shock)
·         Peranan precordial thump (tinju jantung) saat ini tidak lagi dianjurkan
·         Prosedur tiga kali kejutan cepat (three quicjk successive) merupakan hal yang dianjurkan untuk pasien fibrilasi ventrikel/takikardia ventrikuel tanpa denyut (VF/VT) yang sedang menjalani kateterisasi jantung atau untuk pasien henti jantung yang baru saja menjalani operasi jantung
Obat-obatan
·         Pemberian obat-obatan melalui tuba trakeal tidak lagi dianjurkan – jika akses intravena tidak dapat diperoleh, maka kita dapat memberikan obat-obatan melalui rute intraosseus (IO)
·         Ketika mengatasi henti jantung VF/VT, adrenaline 1 mg diberikan begitu kompresi dada dimulai kembali setelah pemberikan tiga kali kejut listrik dan tiap 3-5 menit (selama perubahan siklus CPR). Di Panduan 2005, adrenaline diberikan sebelum kejut listrik yang ketiga. Perubahan dalam waktu pemberian adrenaline bertujuan untuk membedakan periode pemberian obat dengan percobaan fibrilasi. Selain itu, melalui perubahan tersebut diharapkan agar pemberian kejut listrik menjadi lebih efisien dan kompresi dada bisa lebih minimal interupsi. Amiodarone 300 mg juga diberikan setelah kejut listrik yang ketiga.
·         Pemberian atropine secara rutin tidak lagi direkomendasikan untuk kasus asistol atau pulseless electrical activity (PEA)
Jalan napas
·         Penggunaan intubasi secara dini tidak lagi menjadi perhatian utama, kecuali tindakan tersebut dilakukan oleh tenaga yang terampil dan berpengalaman. Yang penting, dalam pelaksanaannya, pemasangan intubasi tidak boleh mengganggu kompresi dada.
·         Penggunaan kapnografi semakin dianjurkan untuk mengkonfirmasi keberhasilan pemasangan tuba trakeal, mengawasi keberhasilan CPR dan mengidentifikasi indikasi return of spontaneous circulation (ROSC).
Ultrasonografi
·         Pencitraan ultrasonografi memiliki peran yang potensial selama ALS
Perawatan pasca-resusitasi
·         Hiperoksemia pasca-ROSC merupakan salah satu masalah potensial yang dapat terjadi pada pasien pasca-resusitasi: jika ROSC telah tercapai dan saturasi oksigen arteri (SaO2) telah terpantau (dengan menggunakan oksimetri dan/atau analisis gas darah arterial), maka oksigen inpirasi dapat dititrasi agar saturasinya sekitar 94-98%.
·         Telah banyak pembahasan mengenai pentingnya penatalaksanaan post-cardiac-arrest syndrome
·         Kontrol kadar glukosa juga telah direvisi: untuk orang dewasa pasca-ROSC yang baru saja mengalami henti jantung, apabila kadar gula darahnya >10 mmol /l, maka hal tersebut harus segera diatasi, namun kita harus menghindari hipoglikemia
·         Penggunan hipotermia terapeutik saat ini telah mencakup pasien koma yang bertahan hidup dari henti jantung. Pada awalnya, kondisi ini berhubungan erat dengan ritme jantung yang tidak dapat diberi kejut listrik, namun semakin banyak kasus yang ritme jantungnya dapat diberi kejut listrik. Namun, saat ini semakin sedikut bukti yang menunjukkan penggunaan prosedur tersebut pada pasien henti jantung yang ritmenya tidak dapat diberi kejut listrik.
·         Prediktor penentu luaran hasil yang buruk tidak dapat digunakan untuk pasien koma yang berhasil bertahan hidup dari henti jantung, terutama jika pasien telah diberi terapi hipotermia.
Selama CPR
·         CPR harus berkualitas: laju, kedalaman, pengembangan dada/recoil
·         Rencanakan tindakan dengan cermat sebelum menginterupsi CPR
·         Berikan oksigen
·         Pertimbangkan tindakan jalan napas dan kapnografi
·         Melakukan kompresi dada secara berkelanjutan ketika jalan napas telah terpasang
·         Akses vaskuler (intravena, intraosseus)
·         Berikan adrenaline tiap 3-5 menit
·         Koreksi penyebab henti jantung yang reversibel
Penyebab Henti Jantung yang Reversibel
·         hipoksia
·         hipovolemia
·         hipo/hiperkalemia/metabolik
·         hipotermia
·         trombosis – koroner atau pulmoner
·         tamponade – jantung
·         racun
·         tension pneumothoraks
aritmia yang berhubungan dengan henti jantung terbagi menjadi dua jenis: ritme jantung yang shockable/dapat diberi kejut listrik (VF/VT) dan ritme jantung yang tidak shockable/tidak dapat diberi kejut listrik (asistole dan PEA). Perbedaan prinsip penanganan di antara kedua jenis henti jantug tersebut adalah VF/VT harus segera mendapatkan tindakan defibrilasi. Sedangkan tindakan lainnya untuk kedua jenis henti jantung tersebut hampi sama, baik itu kompresi dada, manajamen jalan napas dan ventilasi, akses vaskuler, pemberian adrenaline, serta identifikasi dan koreksi faktor penyebab yang reversibel. Algoritma ALS dapat memberikan pendekatan yang terstandarisasi untuk penatalaksanaan henti jantung pada pasien dewasa.
Henti Jantung Yang Dapat Diberi Kejut Listrik (VF/VT)
Ritme jantung VF/VT dapat ditemukan pada 25% pasien henti jantung, yang ada di dalam maupun luar rumah sakit. VF/VT juga dapat terjadi selama pelaksanaan resusitasi, terutama untuk pasien yang awalnya mengalami henti jantung karena asistol atau PEA.
Penatalaksanaan henti jantung yang dapat diberi kejut listrik (VF/VT)
1.      pastikan telah terjadi henti jantung – periksa tanda-tanda kehidupan atau jika terlatih, lakukan pemeriksaan napas dan denyut secara simultan
2.      panggil bantuan tim resusitasi
3.      lakukan kompresi dada yang tak terinterupsi sambil memasang alat defibrilasi sekaligus alat pemantau jantung – satu di bawah klavikula kanan dan satunya di posisi lead V6 di garis midaksilaris
4.      rencanakan tindakan dengan baik sebelum menghentukan CPR untuk menganalisis ritme jantung dan berkomunikasi dengan anggota tim resusitasi lainnya
5.      hentikan kompresi dada: konfirmasi tanda-tanda VF dari EKG
6.      lakukan lagi kompresi dada; pada waktu yang bersamaan, anggota lainnya melakukan pemasangan defibrilator lalu menaikan energi kejut sekitar 150-200 J bifasik untuk kejutan yang pertama, lalu 150-360 J bifasik untuk kejutan berikutnya, kemudian tekan lagi tombol isi ulang/charge.
7.      Ketika defibrilator diisi ulang, peringatkan ke semua penolong kecuali yang sedang melakukan kompresi dada, agar melakukan “stand clear” dan melepaskan semua peralatan penghantar oksigen. Memastikan bahwa penolong yang mengompresi dada merupakan satu-satunya orang yang menyentuh pasien
8.      Ketika defibrilator telah terisi penh, beritahu penolong yang sedang mengompresi dada untuk minggir/stand clear; jika sudah aman, maka berikan kejutan
9.      Tanpa memeriksa ulang ritme jantung atau tanpa mengecek denyut nadi, CPR diulangi kembali dengan rasio 30:2, yang diawali dengan kompresi dada
10.  Lanjutkan CPR selama 2 menit; pemimpin tim menyiapkan tim untuk jeda CPR
11.  Hentikan kompresi sesaat untuk mengecek monitor
12.  Jika pada monitor terlihat VF/VT, maka ulangi langkah 1-6 lalu berikan kejutan kedua
13.  Jika VF/VT tetap bertahan, maka ulangi langkah 6-8 lalu berikan kejtan ketiga. Lanjutkan kompresi dada sesegera mungkin lalu berikan adrenaline 1 mg IV dan amiodarone 300 mg IV ketika sedang melakukan CPR selama 2 menit.
14.   Ulangi CPR 2 menit – cek ritme/denyut – ulangi defibrilasi jika VF/VT berlanjut
15.  Berikan adrenaline tambahan 1 mg IV tiap akhir kejutan (tiap 3-5 menit)
Jika aktivitas elektrik yang teratur serta curah jantung mulai terdeteksi, maka segera cari tanda-tanda return of spontaneous circulation (ROSC):
·         Periksa denyut sentral dan jejak end-tidal CO2 jika tersedia
·         Jika terdapat bukti ROSC, segera mulai perawatan pasca-resusitasi
·         Jika tidak ada tanda-tanda ROSC, lanjutkan CPR dan segera mulai algoritma untuk kasus henti jantung non-shockable (ritme jantung yang tak dapat diberi kejut listrik)
Jika terdapat tanda-tanda asistol, maka lanjutkan CPR dan segera mulai algoritma untuk kasus henti jantung non-shockable (ritme jantung yang tak dapat diberi kejut listrik)
Interval antara penghentian kompresi dan pemberian kejut listrik harus diminimalisasi dan kalau bisa tidak lebih dari beberapa detik (idealnya kurang dari 5 detik). Semakin lama interupsi pada kompresi dada, maka semakin rendah kesempatan untuk mengembalikan sirkulasi spontan.
Jika ritme yang teratur telah terlihat selama CPR 2 menit, jangan interupsi kompresi dada untuk mempalpasi denyut kecuali pasien telah menunjukkan tanda-tanda kehidupan (seperti peningkatan end-tidal CO2 [ETCO2]) yang menandakan ROSC. Jika ada keraguan telah timbul denyutan, maka tetap lanjutkan CPR. Jika pasien telah mengalami ROSC, segera mulai perawatan pasca-resusitasi.
Precordial Thump/tinju prekordial
Precordial thump tunggal memiliki angka kesuksesan yang rendah dalam kardioversi henti jantung yang shockable dan prosedur ini kemungkinan dapat berhasil jika diberikan dalam beberapa detik pertama saat timbulnya henti jantung yang shockable. Prosedur ini lebih berhasil saat dilakukan pada VT yang tanpa denyut (pulseless) jika dibandingkan dengan VF. Tindakan precordial thump harus dilakukan sesegera mungkin, tanpa harus meminta bantuan atau mencari defibrilator. Sehingga tindakan ini hanya dapat dilakukan jika dokter ada di tempat terjadinya henti jantung pasien, terutama jika tidak terdapat defibrilator di sekitarnya. Pada prakteknya, tindakan seperti itu hanya dapat dilakukan pada lingkungan yang terawasi dengan baik, seperti di ruang resusitas unit gawat darurat, ICU, CCU, ruang kateterisasi jantung atau ruang pacemaker.
Precordial thump haruss dilakukan begitu henti jantung telah dikonfirmasi dan sebaiknya tindakan ini dilakukan oleh profesional kesehatan yang terlatih. Dalam melakukannya, sebaiknya menggunakan sisi ulnar genggaman tangan yang telah terkepal, lalu kepalan tangan tersebut dihantamkan pada setengah inferior sternum dari ketinggian sekitar 20 cm, setelah tinju dilakukan, segera tarik tangan agar dapat menciptakan stimulus yang menyerupai impuls jantung. Hanya ada beberapa laporan mengenai precordial thumpyang mengaibatkan konversi ritme jantung perfusi menjadi ritme non-perfusi.
Penjelasan mengenai perubahan tatalaksana VF/VT
Strategi defibrilasi
·         Strategi kejutan tunggal versus tiga kejutan
Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa interupsi yang relatif singkat pada kompresi dada baik itu untuk memberikan pernapasan atau analisis ritme berhubungan erat dengan penurunan angka bertahan hidup. Interupsi pada kompresi dada juga dapat menurunkan kesempatan konversi VF menjadi ritme lain. Interupsi pada CPR dengan protokol tiga kali kejut listrik yang dikombinasikan dengan kejutan pertama defibrilator bifasik (untuk menghilangkan VF/VT), sangat direkomendasikan untuk mengganti panduan 2005. Namun penelitian lanjutan mengenai protokol satu kali kejutan yang dikombinasikan dengan penurunan rasio hands-off berhubungan justru menunjukkan peningkatan angka bertahan hidup.
Jika VF/VT terjadi selama kateterisasi jantung atau pada fase awal pasca-operasi jantung (ketika kompresi dada dapat mengganggu jahitan vaskuler), maka kita dapat mempertimbangkan tiga kali kejut listrik sebelum melakukan kompresi dada. Strategi tiga kejutan ini dapat dipertimbangkan sebagai tindakan awal untuk kejadian henti jantung VF/VT yang disaksikan oleh tenaga medis, terutama jika terdapat defibrilator manual – meskipun kejadian seperti ini jarang ditemukan. Meskipun tidak ada data yang mendukung strategi tiga kejutan pada kondisi seperti itu, namun kemungkinan besar, kompresi dada tidak akan mampu meningkatkan ROSC jika defibrilasi telah dilakukan begitu terjadi onset VF.

·         Energi defibrilasi
Kejutan awal yang diberukan dari defibrilator bifasik tidak boleh lebih rendah dari 120 J untuk rectilinear biphasic waveforms dan, tidak boleh lebih rendah dari 150 J untuk biphasic truncated exponential waveforms. Untuk keseragaman, maka besarnya kejutan bifasik tidak boleh lebih rendah dari 150 J. Karena rendahnya efektivitas defibrilator monofasik dan strategi kejutan tunggal dalam mengatasi VF/VT, maka besarnya energi untuk defibrikator monofasik tetap 360 J.
Untuk kejutan kedua dan selanjutnya, panduan 2005 tidak membedakan antara prosedur peningkatan energi dengan prosedur penetapan energi. Oleh karena itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa strategi peningkatan energi lebih dapat menurunkan frekuensi kejutan yang diperlukan untuk mengembalikan ritme teratur jika dibandingkan dengan strategi kejutan dengan energi tetap, namun angka ROSC atau angka bertahan hidup pasien pada kedua strategi tersebut tidak berbeda jauh. Sebaliknya, protokol bifasik dengan energi tetap menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi jika dilakukan dengan protokol tiga kejutan. Jika kejutan awal tidak berhasil, maka sebaiknya lakuka kejutan berikutnya dengan energi yang lebih tinggi. Protokol pemberian energi tetap dan energi tinggi dapat diterima berdasarkan bukti-bukti yang ada.
Pabrik pembuat defibrilator harus mencantumkan kisaran gelombang energi yang efektif pada alat defibrilator bifasik. Jika tidak terdapat label energi efektif, maka gunakan energi paling tinggi yang tersedia pada alat untuk kejutan pertama, dan kejutan berikutnya.

·         VF halus
VF halus sulit dibedakan dari asistol. Kondisi asistol tidak mungkin diberikan kejut listrik, sedangkan VF dapat diberikan kejut listrik. Karena itu memberikan CPR berkualitas merupakan hal yang penting untuk meningkatkan amplitudo dan frekuensi VF serta memperbaiki kesempatan melakukan defibrilasi yang dapat menghasilkan ritme perfusi. Pemberian kejutan berulang untuk men-defibrilasi kondisi yang disangka VF dapat meningkatkan cedera miokardial, baik akibat arus listrik amupun karena interupsi aliran darah koroner.

·         Adrenaline
Adrenaline menjadi sering digunakan selama resusitasi, namun beberapa penelitian juga mencoba penggunaan vasopressin, dan hasilnya adalah penggunaan vasopressor secara rutin pada henti jantung dapat meningkatkan ketahanan fungsi neurologis pada pasien. Bukti terbaru tidak mencukupi untuk mendukung atau menghilangkan penggunaan obat-obatan tertentu atau obat lanjutan. Meskipun data penelitian pada manusia masih sedikit, namun penggunaan adrenaline tetap menjadi tindakan yang direkomendasikan, berdasarkan data penelitian hewan dan peningkatan angka bertahan hidup pada manusia. Aksi alfa-adrenergik adrenaline dapat menyebabkan vasokonstriksi, yang meningkatkan tekanan perfusi miokardial dan serebral. Semakin tinggi frekuensi aliran darah koroner dan amplituod gelombang VF maka semakin tinggi pula kesempatan merestorasi sirkulasi ketika defibrilasi dilakukan. Meskipun adrenaline dapat meningkatkan angka bertahan hidup jangka pendek, namun dari data hewan ditemukan bahwa obat tersebut dapat menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan disfungsi miokardial pasca-henti jantung, kedua kondisi tersebut dapat mempengaruhi luaran hasil jangka panjang. Dosis optimal adrenaline hingga saat ini belum diketahui, dan tidak ada data yang mendukung pengulangan dosis. Ada beberapa data farmakokinetika adrenaline selama CPR. Durasi optimal CPR dan jumlah kejut listrik yang harus diberikan hingga saat ini belum diketahui. Berdasarkan konsensus para hali, untuk VF/VT, pemberian adrenaline dilakukan setelah kejutan ketiga, yang dilanjutkan dengan kompresi dada, lalu diulangi lagi tiap 3-5 menit selama masih terjadi henti jantung (tiap pergantian siklus). Jangan sampai CPR terganggu saat melakukan pemberian obat.

·         Ritme jantung yang non-shockable/tidak dapat diberi kejut listrik (PEA dan asistol)
Pulseless electrical activity (PEA) merupajan suatu kondisi di mana tidak terdapat denyut arteri teraba yang mampu menghasilkan curah jantung meskipun masih ada aktivitas listrik jantung. Pasien seperti ini masih mengalami kontraksi miokardial namun terlalu lemah untuk menghasilkan denyut arteri atau tekanan darah – hal ini kadang disebut sebagai pseudo-PEA. PEA dapat disebabkan oleh berbagai kondisi reversibel yang dapat dikoreksi. Pasien yang bertahan hidup dari henti jantung asistol atau PEA jarang terjadi, meskipun penyebab reversibel telah ditemukan dan diberi tatalaksana secara efektif.

·         Langkah-langkah untuk mengatasi PEA
1.      Mulai CPR 30:2
2.      Berikan adrenaline 1 mg sesegera mungkin ketika akses intravaskuler berhasil didapatkan
3.      Lanjutkan CPR 30:2 hingga jalan napas berhasil diamankan, lalu lanjutkan kompresi dada tanpa henti selama memberikan ventilasi
4.      Pertimbangkan penyebab reversibel PEA dan koreksi penyebab tersebut jika telah diidentifikasi
5.      Periksa ulang pasien setelah 2 menit
·         Jika tetap tiddak terdapat denyutan dan tidak ada perubahan pada tampilan EKG, maka:
                                                                                      i.      Lanjutkan CPR
                                                                                    ii.      Periksa ulang pasien setelah 2 menit dan lakukan secara berurutan
                                                                                  iii.      Berikan adrenaline tambahan 1 mg tiap 3-5 menit (tiap pergantian siklus)
·         Jika timbul VF/VT, segera jalankan algoritma shockable
·         Jika terjadi denyut, mulai perawatan pasca-resusitasi
·         Langkah-langkah penanganan asistol
1.      Mulai CPR 30:2
2.      Tanpa menghentikan CPR, pastian lead telah terpasang dengan benar
3.      Berikan adrenaline 1 mg sesegera mungkin saat akses intravaskuler telah ada
4.      Lanjutkan CPR 30:2 hingga jalan napas diamankan, lalu lanjutkan kompresi dada tanpa jeda selama pemberian ventilasi
5.      Pertimbangkan penyebab PEA dan koreksi sesegera mungkin
6.      Periksa ulang ritme jantung setelah 2 menit dan lakukan secara berurutan
7.      Jika timbul VF/VT, segera jalankan algoritma shockable
8.      Berikan adrenaline 1 mg IV tiap 3-5 menit (tiap pergantian siklus)
Kapanpun diagnosis asistol ditegakkan, periksa EKG secara hati-hati untuk memastikan adanya gelombang P karena pasien dapat merespon pacu jantung ketika terdapat gelombang P. Tidak ada gunanya melakukan pacu jantung pada keadaan asistol sejati.
Atropine
Atropine dapat meng-antagonis aksi neurotransmiter parasimpatetik asetilkolin di reseptor muskarinik. Sehingga, atropine dapat memblok efek nervus vagus pada nodus sinoatrial (SA) dan nodus atrioventrikuler (AV), yang menimbulkan peningkatan laju sinus dan mempercepat konduksi nodus AV.
Panduan 2005 merekomendasikan pemberian 3 mg dosis tunggal atropine untuk kondisi asistol dan PEA lambat (< 60 x/menit); namun, penggunaan atropine rutin tidak memberikan manfaat untuk asistol atau PEA. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa atropine tidak memiliki manfaat untuk mengatasi pasien henti jantung di luar maupun di dalam rumah sakit, sehingga penggunaan rutinnya pada PEA dan asistol tidak lagi direkomendasikan.
Selama CPR
Selama penatalaksanaan VF/VT atau PEA/asistol yang persisten, hal yang perlu ditekankan adalah prosedur kompresi dada yang berkualitas di antara percobaan defibrilasi, sambil terus berupaya untuk mengenali dan mengatasi penyebab reversibel (4 Hs dan 4 Ts), serta mengamankan jalan napas dan akses intravaskuler. Profesional kesehatan harus berlatih mempraktekkan koordinasi yang efisien antara CPR dan pemberian kejut listrik. Semakin singkat interval antara penghentian kompresi dada dan pemberian kejut listrik, maka semakin tinggi keberhasilan resusitasi. Penurunan interval antara kompresi dada dan pemberian kejut listrik meskipun hanya beberapa detik dapat meningkatkan keberhasilan kejut. Pemberian CPR dengan rasio CV 30:2 merupakan hal yang melelahkan; penggantian penolong dapat dilakukan tiap 2 kmenit.
Penyebab Henti Jantung Yang Reversibel
Faktor penyebab atau pemicu timbulnya henti jantung harus dapat dikenali dan diatasi. Untuk mudah diingat, ada 2 kelompok penyebab henti jantung yang bersifat reversibel yakni kelompok H dan T:
·         Hipoksia
·         Hipovolemia
·         Hiperkalemia, hipokalemia, hipokalsemia, asidemia, dan gangguan metabolik lainnya
·         Hipotermia
·         Tension pneumothorax
·         Tamponade
·         Toksin
·         Tromboembolisme (emboli paru/trombosis koroner)
Empat H
Cara untuk meminimalisasi hipoksia adalah memastikan paru-paru pasien telah terventilasi secara adekuat dengan oksigen 100%. Pastikan telah terjadi pengembangan dada yang adekuat dan terdengar bunyi napas secara bilateral. Cek dengan hati-hati tuba trakeal, pastikan tidak salah masuk ke bronkus atau esofagus.
Aktivitas elektrik yang tanpa denyut dapat disebabkan oleh hipovolemia akibat perdarahan hebat; yang dipresipitasi oleh trauma, perdarahan gastrointestinal, atau ruptur aneurisma aorta. Tindakan yang harus dilakukan adalah mengembalikan volume intravaskuler sesegera mungkin yang dikombinasikan dengan operasi secepatnya untuk menghentikan perdarahan.
Hiperkalemia, hipokalemia, hipokalsemia, asidemia, dan gangguan metabolik lainnya dapat terdeteksi melalui pemeriksan biokimiawi atau dari riwayat medis pasien seperti gagal ginjal. EKG 12 lead dapat menjadi salah satu alat diagnostik yang berguna. Kalsium klorida intravena dapat diberikan pada keadaan hiperkalemia, hipokalsemia, dan overdosis calcium channel blocker.
Kecurigaan hipotermia biasanya ditemukan pada pasien tenggelam; atau penggunaan thermometer yang ambang batas bawahnya terlalu rendah.
Empat T
Tension pneumothorax merupakan salah satu penyebab utama PEA, hal ini dapat terjadi setelah proses pemasangan kateter vena sentral. Diagnosis pneumothorax dapat ditegakkan secara klinis dan/atau dengan menggunakan ultrasonografi. Tindakan untuk kasus ini adalah melakukan dekompresi secepatnya dengan thorakosentesis jarum atau thorakostomi darurat, lalu memasang drain.
Tamponade jantung sulit untuk didiagnosis karena tanda-tanda seperti distensi venda dan hipotensi sulit untuk dinilai, terutama jika telah terjadi henti jantung. Ekokardiografi transtorakal dengan interupsi minimal pada kompresi dada dapat dilakuka untuk mengidentifikasi efusi perikardial. Henti jantung akibat trauma penetrasi dada sangat mendukung untuk timbulnya tamponade dan kasus seperti ini merupakan indikasi untuk melakukan tindakan thorakotomi resusitatif.
Jika pasien tidak memiliki riwayat medis yang spesifik, maka kita dapat melakukan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan apakah pasien telah mengosumsi zat toksik atau obat-obatan tertentu. Jika tersedia, sebaiknya segera berikan antidot pada pasien dan terapi suportif.
Penyebab utama tromboemboli adalah atau obstruksi sirkulasi mekanis adalah emboli pulmoner yang masif. Jika henti jantung disebabkan oleh emboli pulmoner, maka pertimbangkan untuk memberikan obat tormbolitik sesegera mungkin. Trombolisis dapat dipertimbangkan sebagai terapi pada henti jantung, namun ini tergantung kasusnya. CPR bukanlah kontraindikasi untuk terapi trombolisis. Obat-obatan trombolisis kemungkinan besar butuh waktu 90 menit untuk menimbulkan efek.
Penggunaan pencitraan ultrasonografi selama pemberian bantuan hidup lanjutan
Beberapa penelitian telah menguji penggunaan ultrasonografi selama henti jantung untuk mendeteksi etiologi yang bersifat reversibel. Meskipun belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan modalitas pencitraan ini dapat meningkatkan luaran hasil, namun tidak ada keraguan bahwa pencitraan ultrasonografi dapat memberikan informasi yang dapat membantu kita dalam mengidentifikasi etiologi reversibel dari henti jantung (seperti tamponade jantung, embolisme paru, iskemia (abnormalitas gerakan dinding jantung regional), diseksi aorta, hipovolemia, pneumothoraks). Jika ultrasonografi digunakan oleh klinisi yang terlatih, maka modalitas tersebut dapat membantu kita dalam pemeriksaan dan penatalaksanaan etiologi henti jantung yang bersifat reversibel. Posisi probe di sub-xiphoideus direkomendasikan dalam pemeriksaan. Pemasangan probe sebelum kompresi dada sebaiknya dilakukan dalam waktu sekitar 10 detik secara bersamaan dengan pemeriksaan ritme.
Cairan Intravena
Hipovolemia merupakan penyebab henti jantung yang bersifat reversibel: infus cairan harus dilakukan secepatnya jika dicurigai telah terjadi hipovolemia. Manfaat penggunaan koloid pada fase awal resusitasi hingga saat ini masih belum jelas: gunakan NaCl 0,9% atau larutan Hartmann. Hindari penggunaan dekstrosa; karena cairan ini dapat ter-redistribusi dengan cepat dari ruang intravaskuler dan menyebabkan hiperglikemia, yang dapat memperburuk luaran hasil neurologis pasien setelah henti jantung. Pastikan pasien mencapai normovolemia, namun jika pada kondisi non-hipovolemia, pemberian cairan yang berlebihan justru akan memperburuk kondisi pasien yang menjalani CPR. Penggunaan cairan intravena dilakukan untuk menginjeksi obat-obatan secara perifer ke dalam sirkulasi sentral.
Kompresi Jantung pada thorakotomi terbuka
Kompresi jantung pada thorakotomi terbuka hanya diindikasikan untuk pasien yang mengalami henti jantung akibat trauma, untuk fase awal henti jantung pasien yang baru saja menjalani bedah thoraks, atau ketika thoraks atau abdomen sudah terbuka, seperti pada saat pasien menjalani operasi.
Tanda-tanda kehidupan
Jika tanda-tanda kehidupan telah muncul kembali saat melakukan CPR (seperti usaha bernapas reguler, batuk, pasien bergerak atau membuka mata), atau pada monitor telah (seperti terdeteksinya ETCO­2­ atau tekanan darah) menunjukkan ROSC, maka hentikan CPR lalu cek lagi monitor dalam waktu singkat. Jangan samakan terengah-engah dengan tanda-tanda kehidupan, karena hal tersebut sering kali timbul pada fase awal tindakan CPR. Jika ritme jantung yang teratur telah timbul, maka periksa denyut. Jika denyut telah teraba, lanjutkan ke perawatan pasca-resusitasi, penatalaksanaan peri-henti jantung, atau kedua-duanya. Jika denyut masih tidak teraba, tetap lanjutkan CPR.
Defibrilasi
Strategi sebelum melakukan defibrilasi
Pads versus Paddle
Pads defibrilasi yang self-adhesive lebih praktis digunakan jika dibandingkan dengan hand-held paddle, terutama untuk monitor rutin dan defibrilasi. Keduanya aman dan efektif untuk digunakan, namun sejak terjadi perubahan strategi defibrilasi tahun 2010, maka paddle defibrilasi lebih dianjurkan. Pads self-adhesive hanya digunakan untuk situasi peri-henti jantung dan situasi klinis ketika akses ke pasien sulit tercapai. Kedua wahana tersebut memiliki impedance transthorakal yang sama (begitu juga dengan khasiatnya). Namun dengan pads adhesive, maka penolong dapat melakukan defibrilasi dari jarak yang aman. Selain itu pads lebih memudahkan proses pemberian kejut listrik jika dibandingkan dengan paddle.
Penggunaan Oksigen Secara Aman
Paddle defibrilator dapat memercikkan api pada oksigen yang diperkaya oleh tekanan atmosfir. Sehingga kita harus mengambil langkah-langkah berikut ini untuk meminimalisasi resiko kebakaran:
·         Singkirkan semua masker oksigen atau nasal kanul dan letakkan semua benda tersebut sekitar 1 m dari dada pasien selama proses defibrilasi
·         Biarkan kantung ventilasi tetap tersambung pada tuba trakeal atau alat jalan napas lainnya. Sebagai alternatif, lepaskan kantung ventilasi dari tuba trakeal dan jauhkan dari dada pasien sekitar 1 m selama proses defibrilasi
·         Penggunaan pads self-adhesive lebih meminimalisasi resiko timbulnya percikan jika dibandingkan dengan paddle.
Rambut dada
Sebaiknya area dada yang akan dipasangi elektroda bersih dicukur dengan bersih, namun proses pencukuran harus dilakukan dengan cepat dan tidak boleh menghambat prosedur defibrilasi, terutama jika tidak tersedia pisau cukur.
Posisi elektroda
Elektroda kanan (sternal) dipasang pada sisi kanan sternum, di bawah klavikula. Letakkan paddle apikal pada linea mid-aksilaris, dekat dengan posisi lead V6 pada EKG. Elektroda ini harus beba dari semua jaringan payudara. Kita harus meletakkan elektroda ini di daerah lateral.
Pemasangan elektroda antero-posterior merupakan salah satu posisi alterntif untuk posisi elektroda pektoral-apikal kanan untuk defibrilasi dan merupakan posisi pilihan untuk kardioversi atrial fibrilasi.
Alat-alat medis yang terimplantassi (seperti alat pacu jantung permanen) dapat mengalami kerusakan selama proses defibrilasi, terutama jika arus listrik melewati elektrida yang dipasang di atas alat yang terimplantasi. Jika memungkinkan, letakkan elektroda terpisah dari alat yang terimplantasi, kalau perlu gunakan posisi elektroda alternatif.
Manajemen jalan napas dan ventilasi
Mayoritas prinsip penanganan jalan napas dan ventilasi di panduan 2005 tidak mengalami perubahan. Hanya saja tindakan intubasi dini tidak lagi terlalu ditekankan, kecuali dilakukan oleh tenaaga yang terampil dengan interupsi minimal pada kompresi dada. Penggunaan kapnografi semakin dianjurkan untuk mengkonfirmasi dan mengawasi pemasangan tuba trakeal, kualitasi CPR dan mengidentifikasi ROSC secara dini.
Pasien yang membutuhkan  resusitasi seringkali mengalami obstruksi jalan napas. Pada kasus seperti ini, pemeriksaan yang tepat, disertai kontrol jalan napas dan ventilasi pada paru-paru merupakan tindakan yang esensial. Tanpa oksigenasi yang adekuat, maka tidak mungkin untuk mengembalikan curah jantung spontan. Pada kasus henti jantung yang kejadiannya disaksikan oleh petugas medis serta terdapat defibrilator di sekitar lokasi kejadian, maka percobaan defibrilasi harus dilakukan terlebih dahulu sebelum membuka jalan napas.
Pemberian oksigen aliran tinggi hingga tercapai ROSC harus dilakukan dengan cara memantau saturasi oksigen arterial.
Manuver pembebasan jalan napas dasar dan alat bantu jalan napas
Periksa jalan napas. Gunakan head tilt dan chin lift, atau jawa thrust untuk membuka jalan napas. Alat jalan napas sederhana (alat jalan napas orofaringeal atau nasofaringeal) dapat membantu kita dalam mengamankan jalan napas.
Ventilasi
Pemberian ventilasi buaan harus dilakukan sesegera mungkin pada semua pasien yang ventilasi spontan-nya tidak adekuat atau tidak ada sama sekali. Ventilasi udara sisa (rescue breathing) merupakan salah satu tindakan yang efektif namun konsentrasi oksigen penolong hanya 16-17%, sehingga tindakan ini harus segera digantikan oleh ventilasi yang diperkaya oleh oksigen. Masker protabel untuk resusitasi dapat membantu kita dalam melakukan ventilasi mouth-to-mask sehingga kadar oksigen yang diberikan bisa lebih tinggi. Penggunaan teknik dua tangan dapat memaksimalisasi pemberian oksigen karena udara lebih sedikit yang lolos dari masker. Kantung ventilasi yang mengembang sendiri dapat disambungkan ke sungkup wajah, tuba trakeal, atau alat jalan napas supraglotis supraglottic airway device (SAD). Teknik pemasangan ventilasi bag-mask dengan dua penolong merupakan metode yang lebih dianjurkan. Pemberian untuk tiap kali bernapas sekitar 1 detik dan volume udara yang diberikan harus sesuai dengan pergerakan dada normal; tujuannya untuk memberikan volume udara yang adekuat, sambil meminimalisasi resiko inflasi gastrik, serta menyediakan waktu yang adekuat untuk kompresi dada. Selama melakukan CPR yang belum memiliki jalan napas terproteksi, kita harus memberikan dia ventilasi untuk tiap rangkaian 30 kali kompresi dada. Jika tuba trakeal datau SAD telah diinsersi, maka lakukan ventilasi paru-paru dengan kecepatan 10 kali per menit dan lanjutkan kompresi dada tanpa henti selama melakukan ventilasi.
Alat bantu Jalan napas alternatif
Pemasangan tuba trakeal merupakan metode yang dianggap paling optimal untuk mengatasi masalah jalan napas selama terjadi henti jantung. Namun ada bukti yang menunjukkan bahwa tanpa latihan dan pengalaman yang adekuat, maka tindakan intubasi justru dapat meningkatkan sejumlah komplikasi seperti masuknya intubasi ke esofagus (6-17% pada penelitian yang dilakukan pada paramedik). Percobaan intubasi trakeal yang berlangsung lama dapat membahayakan pasien; penghentian kompresi dada selama percobaan intubasi dapat mengakibatkan gangguan perfusi koroner dan serebral. Beberapa alat bantu jalan napass alternatif dapat digunakan untuk mengatasi masalah jalan napas selama melakukan CPR. Ada beberapa penelitian yang menggunakan Combitude, classic laryngeal mask airway (cLMA), Laryngeal Tube (LT) dan i-gel dalam prosedur CPR, namun tidak ada satupun penelitian yang menggunakan indikator angka bertahan hidup sebagai tujuan utama penelitian. Meskipun begitu, dari penelitian diketahui bahwa alat-alat bantu tersebut memiliki angka keberhasilan yang tinggi dalam proses insersi dan ventilasi. SAD lebih mudah dipasang jika dibandingkan dengan tuba trakeal, dan tidak seperti intubasi trakeal, prosedur pemasangan SAD dapat dilakukan tanpa menginterupsi kompresi dada. Namun hingga kini belum ada data yang mendukung penggunaan alat-alat tersebut dalam prosedur rutin penanganan henti jantung. Pemilihan teknik terbaik dalam penanganan jalan napas sangat dipengaruhi oleh berbagai kondisi yang terjadi selama henti jantung serta kemahiran penolong. Combitude jarang digunakan, kalaupun terpakai, alat ini hanya sering digunakan di Inggris dan tidak lagi dimasukkan dalam panduan ALS.
Laryngeal mask airway (LMA)
LMA relatif lebih mudah dipasang jika dibandingkan dengan tuba trakeal, selain itu pemberian ventilasi melalui LMA lebih efisien dan lebih mudah jika dibandingkan dengan bag-mask. Jika terjadi kebocoran gas yang berlebihan, maka kompresi dada harus terinterupsi untuk memudahkan ventilasi. Meskipun LMA tidak sebaik tuba trakeal dalam melindungi jalan napas, namun aspirasi pulmoner jarang terjadi ketika LMA digunakan dalam penanganan henti jantung.
i-gel
Cuff i-gel terbuat dari gel elastomer thermoplastik, sehingga dalam proses pemasangannya, i-gel tidak membutuhkan inflasi udara; batang i-gel bersatu dengan pemblok gigitan dan sebuah drain esofageal yang sempit. I-gel sering digunakan untuk mempertahankan jalan napas selama prosedur anestesia. I-gel sangat mudah dipasang, selain itu secara teoritis, alat ini jarang mengalami kebocoran sehingga cukup menarik untuk dijadikan pilihan oleh penolong yang tidak berpengalaman dalam melakukan intubasi trakeal. Penggunaan i-gel untuk penanganan henti jantung sudah pernah dilaporkan, namun data penggunaannya masih butuh penelitian lebih lanjut.
Laryngeal Tube
The laryngeal tube (LT) pertama kali diperkenalkan pada tahun 2001. Saat ini laryngeal tube disposable (LT-D) juga telah tersedia dan dapat digunakan untuk resusitasi pasien henti jantung di luar rumah sakit. LT masih jarang digunakan di Inggris.
Intubasi Trakeal
Manfaat dan kerugian intubasi telah dijelaskan pada bab pra-rumah sakit. Seperti pada intubasi trakeal pra-rumah sakit, intubasi di rumah sakit seharusnya dilakukan oleh tenan yang terampil dan percaya diri. Tiap percobaan intubasi tidak boleh mengganggu kompresi dada lebih dari 10 detik; jika intubassi tidak tercapai dalam rentang waktu tersebut, maka gunakan saja ventilasi bag-mask. Setelah intubasi, pastikan pemasangan tuba telah benar dan amankan tuba secara adekuat.
Memastikan Pemasangan Tuba Trakeal yang benar
Intubasi esofageal yang tida disengaja merupakan komplikasi paling serius dari percobaan intubasi traekal. Penggunaan teknik primer dan sekunder untuk mengkonfirmasi pemasangan tuba merupakan salah satu tindakan yang berguna untuk meminimalisasi resiko salah pasang.
Pemeriksaan primer yang dapat dilakukan adalah observasi pengembangan dada secara bilateral, auskultasi kedua lapangan paru-paru pada daerah aksila (suara napas harus simetris dan terdengar jelas) serta di atas epigastrium (bunyi napas tidak boleh terdengar). Namun tanda klinis dari pemasangan tuba yang benar (terdapat kondensasi pada tuba, pengembangan dada, terdengar bunyi napas pada auskultasi, tidak terdengarnya suara napas pada epigastrium) merupakan pemeriksaan yang sulit untuk diandalkan. Untuk konfirmasi sekunder pemasangan tuba yang benar, diperlukan pemeriksaan kadar CO2 yang diekspirasi atau alat pendeteksi gas di esofagus. Namun, tidak ada satupun pemeriksaan sekunder yang mampu membedakan antara pemasangan tuba hanya memasuki trakea atau justru telah memasuki salah satu cabang bronkus utama, sehingga pemeriksaan primer untuk memastikan pengembangan dada dan suara napas yang simetris tetap menjadi hal yang penting.
Belum terlalu banyak data yang mampu mengidentifikasi metode yang optimal untuk mengkonfrimasi keberhasilan pemasangan tuba pada pasien henti jantung. Semua alat-alat yang tersedia hanya dianggap sebagai pelengkap teknik konfirmasi yang telah ada. Tidak ada satupun data yang mampu mengukur kuantitas keberhasilan posisi pemasangan tuba.
Alat pendeteksi karbon dioksida hanya mampu mengukur konsentrasi karbon dioksida yang diekspirasi dari paru-paru. Ekspirasi CO2 yang persisten setelah enam kali ventilasi mengindikasikan bahwa tuba trakea telah terpasang di trakea atau cabang bronkus. Selama henti jantung, aliran darah pulmoner akan mengalami perlambatan sehingga terjadi penurunan kadar CO2 yang terekspirasi. Oleh karena itu, detektor CO2 tidak mampu mengidentifikasi apakah pemasangan tuba sudah dilakukan secara tepat. Namun, ketika CO­2­ ekspirasi telah terdeteksi pada pasien henti jantung, maka kita dapat memastikan bahwa tuba telah terpasang dengan pada trakea atau cabang bronkus. Detektor kolorimetrik CO­ telah tersedia untuk penggunaan di rumah sakit dan luar rumah sakit. Detektor end tidal CO2 yang memiliki gambaran grafik gelombang (kapnograf) merupakan alat yang paling terpercaya untuk memverifikasi posisi tuba trakeal selama terjadi henti jantung.
Berdasarkan data-data yang ada, diketahui bahwa akurasi kolorimetrik CO2, detektor esofageal dan kapnometer non-gelombang dalam mendeteksi posisi tuba trakela, tidak lebih baik dari akurasi auskultasi dan visualisasi langsung. Kapnografi gelombang merupakan cara yang paling sensitif dan spesifik untuk mengkonfirmasi dan memantau secara terus-menerus posisi tuba trakeal pada pasien hentu jantung, namun pemeriksaan ini harus digabungkan dengan pemeriksaan klinis (auskultasi dan visualisasi ketika tuba trakeal melewati plica vokalis). Karena kapnografi gelombang tidak mampu membedakan apakah tuba trakeal hanya memasuki trakea atau telah memasuki bronkus, maka auskultasi yang hati-hati merupakan tindakan yang esensial. Kapnografi portabel dapat digunakan untuk memantau pemasangan tuba trakeal baik pada kondisi di luar rumah sakit, unit gawat darurat, maupun dalam rumah sakit. Jika tidak ada kapnograf gelombang maka sebaiknya gunakan alat jalan napas supraglotis.
Cricothyroidotomy/ krikotiroidotomi
Jika tidak memungkinkan untuk melakukan ventilasi bag-mask pada pasien apneik, atau sulit untuk melewatkan tuba trakeal atau alat bantu jalan napas alaternatif, maka pemberian oksigen melalui krikotiroidotomi kanula atau bedah dapat menyelamatkan jiwa pasien. Krikotiroidotomi bedah dapat menyediakan jalan napas definitif yang dapat digunakan untuk memventilasi paru-paru pasien hingga dapat dilakukan trakeostromi atau intubasi semi-elektif. Krikotiroidotomi jarum merupakan prosedur sementara yang dapat memberikan akses oksigenasi jangka pendek. 

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...