Kamis, 04 April 2013

Refarat Dislokasi Patella Traumatik

Dislokasi patella traumatik primer
Abstrak
Dislokasi patella traumatik primer merupakan cedera yang umumnya terjadi pada dewasa muda dan aktif. Pemeriksaan MRI pada lutut direkomendasikan pada pasien yang mengalami dislokasi patella akut. Sejumlah metode operatif dan non-operatif telah dijelaskan untuk menangani cedera; akan tetapi penanganan dislokasi patella akut yang ideal pada dewasa muda ini masih diperdebatkan. Artikel ini ditujukan untuk mengkaji studi  tentang subjek epidemiologi, pemeriksaan awal dan penanganannya.
Kata kunci: patela, Trauma, Dislokasi, ligamentum patellofemoral medial

Pendahuluan
Dislokasi patella traumatik akut merupakan penyebab kedua paling sering dari hemartrosis pada lutut dan angka kejadiannya mencapai 3% dari semua cedera pada lutut.
Dislokasi ini disebabkan oleh cedera akibat olahraga dan sebanyak  2/3 pasiennya  terjadi pada waktu masih muda dan aktif dengan umur di bawah 20 tahun.  Sebagian besar dislokasi patella dipicu oleh adanya aktivitas olahraga dan fisik. Dampak jangka panjang dari dislokasi patella dan akibat instabilitas patella dapat memicu timbulnya nyeri, rekurensi dan bahkan timbulnya osteoartrhitis patellofemoral.
Definisi
Sangat penting untuk membedakan dislokasi patella primer akut dengan dislokasi habitual karena rekomendasi mengenai pendekatan penanganannya akan disusun pada literatur ini. Dislokasi patella primer (dislokasi yang terjadi saat pertama kali) didefinisikan sebagai suatu ciri klinis yang biasanya disebabkan oleh gangguan traumatik pada struktur peripatellar medial yang sebelumnya tidak mengalami cedera.
Salah satu gejala yang berhubungan dengan dislokasi patella traumatik yang akut dan primer adalah hemarthrosis pada lutut yang disebabkan oleh rupturnya bagian medial dari patella.

Insiden dan faktor risiko
Insiden dislokasi patella primer pada populasi dewasa telah ditunjukkan pada beberapa laporan. Pada kelompok warga sipil, Kejadian rata-rata per tahun untuk cedera dislokasi patella berkisar antara 5,8 dan 7,0 per 100.000 orang per tahun dan sekitar 29 per 100.000 orang per tahunnya pada kelompok usia 10-17 tahun. Namun kejadian itu meningkat menjadi 69 per 100.000 orang per tahun pada populasi  militer yang diperlukan untuk menjalani test kebugaran fisik dan pelatihan persyaratan dinas militer. Perempuan lebih mungkin untuk mengalami cedera dislokasi patela dibandingkan pria. Kecenderungan mengenai tingginya kejadian dislokasi patella pada kelompok usia muda dan turunnya angka kejadiannya seiring bertambahnya usia telah diamati tidak hanya di kelompok militer namun juga pada warga sipil. Penemuan tersebut mungkin berhubungan dengan meningkatnya aktivitas pada orang yang lebih muda dan karena ciri anatomisnya yang lebih rentan.   
Mekanisme cedera
Fleksi Lutut dan valgus telah diketahui sebagai mekanisme cedera dari dislokasi patella, dan terdapat sebanyak 93% dari semua kasus. Sillanpaa dan rekan melaporkan bahwa hemarthrosis, cedera pada ligamentum patellofemoral medial, dan gangguan retinacular medial terlihat di hampir semua pasien yang mengalami dislokasi patella traumatik primer akut. Gambaran osteochondral ditemukan pada hampir 25% kasus dislokasi patella akut.
Akibat yang ditimbulkan setelah dislokasi patela telah dilaporkan dari penelitian yang mengevaluasi pendekatan pengobatan, namun seringkali tidak ada perbedaan yang dibuat antara traumatik akut dan instabilitas yang berulang. Faktor risiko tidak cukup untuk menentukan kurangnya konsistensi dan kualifikasi laporan pada beberapa artikel. Kecenderungan dislokasi dan instabilitas yang berulang mencapai 80% kasus dan diakibatkan oleh berbagai faktor predisposisi seperti hipoplasia otot Vastus medialis, hiperlaxitas ligamen, peningkatan anteversi femoral disertai torsio tibialis eksterna, displasia trochlear, patella alta, displastic patella dan peningkatan sudut-Q disertai lateralisasi tuberositas tibial dan genu valgum.
Studi diagnostik dan pemeriksaan
Evaluasi awal pada dislokasi patella traumatik yang baru pertama kali terjadi sebaiknya meliputi riwayat pasien sekarang, riwayat dislokasi patella dan hiperlaksitas pada keluarga, pemeriksaan fisis dan studi diagnosis. Cedera akibat olahraga (61%) dan menari (9%) merupakan 2 mekanisme tersering pada dislokasi patella. Risiko rekurensi meningkat sampai 6 kali pada pasien yang memiliki riwayat dislokasi patella kontralateral.
Aspirasi pada sendi lutut untuk diagnosis dan terapeutik sebaiknya dilakukan pada pasien yang mengalami efusi sedang sampai berat. Aspirasi sendi dilakukan dengan/tanpa anestesi lokal dapat mengurangi depresi sendi untuk mencapai kenyamanan pasien dan meningkatkan pemeriksaan klinis dan penilaian radiografi (seperti fleksi 45° pada Merchant view, fleksi 45° pada sisi menahan beban, dan sisi lateral 30°, yang cukup sulit dilakukan pada pasien dengan hemarthrosis akut). Selain itu, adanya globulus lemak dapat menjadi indikasi adanya gambaran osteochondral. Pada kejadian akut, pemeriksaan fisis sangat penting dilakukan untuk membuat diagnosis pada dislokasi patella lateral akut dan untuk mengetahui adanya cedera lutut dan ekstremitas bawah yang bersamaan. Penilaian malalignment pada ekstremitas bawah dan hipermobilitas lutut yang kontralateral juga perlu dimasukkan dalam evaluasi.
 Ketahanan dan mobilitas patella sebaiknya dinilai dengan menilai patella medial dan lateral. Palpasi sangat penting dalam mendeteksi area penekanan retinacular dan cedera jaringan lunak. Terabanya defek pada vastus medialis Obliquus (VMO), mekanisme adduktor, ligamnetum patellofemoral medial (MPFL), dan dislokasi yang berlebihan pada patella merupakan faktor prognosis yang diperkirakan dapat memperburuk hasil non-operatif.
Pemeriksaan radiografi sebaiknya dilihat dari berbagai tampilan yang mencakup tampilan AP dengan mengekstensikan lutut, Mercer-Merchant view (fleksi 45°) dan tampilan lateral dengan fleksi 30°. Pada Merchant view pada dislokasi patella traumatik ‘yang baru pertama kali terjadi’ menunjukkan adanya gambaran osteochondral di sisi medial patella pada sendi patellofemoral tanpa subluksasi lateral dari patela (gambar 1). Gambaran osteochondral pada tepi inferomedial patella menunjukkan  pola cedera. Akan tetapi, telah dilaporkan bahwa gambaran ini dapat terlewatkan sekitar 30% sampai 40% pada radiografi awal baik ada studi operasi dan MRI.
Gambar 1 Gambaran radiologi foto polos Merchant potongan aksial menunjukkan adanya fraktur osteochondral pada sisi medial patella pada dislokasi patella traumatik tanda sekunder dari cedera ligamen medial patellofemoral di patella.
CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko predisposisi dislokasi pada tulang, yang meliputi alignment patellofemoral, mengetahui adanya defek pada osteochondral, kemiringan patella, translasi, jarak tuberositas tibial dan trochlear dan displasia trochlear. Pemeriksaan ini juga membantu dalam mengevaluasi deformitas torsio tulang panjang dan menentukan hubungan rotasional antara tuberositas tibial dan sulkus femoral pada berbagai derajat fleksi lutut. Kontur sulkus femoral kartilagenosa cukup dangkal dibandingkan dengan sulkus tulang pada dasarnya pada pasien dengan umur kurang dari 18 tahun. Akan tetapi, pengukuran sudut sulkus tulang femoral pada radiografi atau CT scan tidak terlalu penting jika dibandingkan dengan mengukur sudut sulkus femoral kartilagenosus menggunakan USG atau MRI. CT scan juga terbatas dalam melihat lokasi dan ekstensitas defek jaringan lunak pada patella medial.
Karakteristik gambaran dislokasi patella pada MRI meliputi adanya efusi sendi, memar pada sisi medial patella dan kondilus femoral lateral, cedera osteochondral pada patella medial dan anterolateral dari kondilus femoral lateral. Deformitas yang cekung pada patella inferomedial merupakan tanda spesifik dari dislokasi patella lateral. Namun tidak terdapat hubungan yang berarti antara ukuran awal dan ukuran setelah reduksi pada volumetrik tulang yang memar dan ada/ tidaknya atau tipe cedera yang berkaitan.
Dengan informasi yang diberikan oleh alat resonansi magnetik terbaru, maka MRI menjadi lebih spesifik dalam membantu ahli bedah dalam menentukan penanganan non-operatif atau operatif untuk menentukan struktur cedera yang spesifik dalam operasi. MRI sangat penting dalam mengevaluasi tidak hanya permukaan kondral dari sendi patellofemoralnya saja tetapi juga dapat mengevaluasi lokasi penyebaran kerusakan jaringan lunak ke patella medial (meliputi retinakulum medial, ligamentum patellofemoral medial dan vastus medialis obliquus). Pemeriksaan MRI dengan spesifitas tinggi dalam memvisualisasikan ligamentum patellofemoral medial dapat mengendalikan subluksasi lateral patella pada fleksi awal (gambar 2).
Gambar 2. Gambaran MRI potongan axial T2-weighted pada perempuan umur delapan belas tahun yang menunjukkan dislokasi lateral traumatik primer pada patella akibat melompat. Dapat terlihat adanya avulsi sempurna dari ligamentum patellofemoral medial dari tempat insersinya (panah) (gambar 2A). Selain itu, juga terdapat Kontusio tulang (bentuk bintang) (gambar 2B) pada kondilus femoral lateral dan sisi medial patella.
Penanganan
Akibat dislokasi patella cukup berbahaya dan dijelaskan dengan baik pada literatur ini. Lebih dari 50% pasien memiliki keluhan setelah mengalami dislokasi patella dan dapat berkembang menjadi beberapa tingkat osteoartritis pada sendi patellofemoral setelah pemantauan jangka panjang. Apalagi tingkat rekurensi setelah mengalami dislokasi primer dapat meningkat sampai 40%.
Penanganan yang tepat sangat penting untuk meminimalkan keluhan misalnya dislokasi yang berulang, subluksasi nyeri dan osteoartritis. Apakah operasi stabilisasi awal untuk pengobatan dislokasi patela traumatis primer dapat mengurangi risiko ketidakstabilan lanjut masih dalam perdebatan. Hasil dan rekomendasi tentang penanganan Dislokasi patella cukup bervariasi dan buktinya masih sangat minim. Prognosis penanganan dengan cara konservatif dan operatif dibandingkan pada beberapa penelitian. Pada sepengetahuan kami, hanya terdapat dua percobaan prospektif acak mengenai dislokasi patella akut yang dipublikasikan oleh literatur yang berbahasa Inggris. Angka kejadian redislokasi umumnya tinggi, bervariasi antara 10% dan 30% pada penanganan operasi dan antara 13% dan 52% pada penanganan konservatif. 
Arthroscopy sebaiknya dilakukan jika diduga terdapat cedera chondral atau gambaran osteochondral. Maka ketika gambaran osteochondral lebih besar dari 10% pada permukaan artikular patella atau pada bagian penahan beban pada kondilus femoral lateral, maka direkomendasikan untuk melakukan operasi perbaikan secara terbuka selama fragmen tulang masih dapat difiksasi.
Selain penanganan secara non-operatif yang ditunjukkan pada penelitian sebelumnya, pasien dengan habitual dislokasi dan gejala patellofemoral nampaknya akan baik dengan operasi rekonstruksi. Stefancin dan parker merekomendasikan penanganan non-operatif awal untuk dislokasi patella traumatik dalam 70 artikel ulasan sistematis mereka, dan dan tidak sedikit diantaranya terdapat gambaran klinis, radiografi, CT scan dan MRI tentang cedera chondral, fraktur osteochondral atau defek pada patella medial.
Penanganan non-operatif
Terdapat beberapa literatur yang menyebutkan penanganan non-operatif pada dislokasi patella primer. Namun semuanya setuju bahwa pasien sebaiknya di-immobilisasikan terlebih dahulu (3-4 minggu) untuk mempercepat penahanan beban bertoleransi terhadap penopang setelah dilakukan reduksi tertutup. Mobilisasi dini cukup penting dalam mempertahankan kesehatan kartilago artikular. Alat penstabil patella dapat digunakan senyaman mungkin, diikuti dengan pemberian latihan ringan dan gerakan pasif dalam alat penahan. Efisiensi terapi fisik setelah dislokasi patella, baik yang menggunakan penahan lutut atau tali, masih belum dilaporkan dalam penelitian. Masih terdapat perdebatan mengenai bentuk immobilisasi lutut yang paling baik. Efeknya kemudian dibandingkan pada pasien yang ditangani dengan posterior splint, cylinder cast, atau patellar bandage/brace. Hasilnya memperlihatkan bahwa kelompok yang diberikan posterior splint memiliki proporsi restriksi sendi lutut yang lebih rendah dan frekuensi redislokasi per tahunnya yang sangat rendah. Pada penelitian yang menggunakan MRI untuk melihat efek penggunaan penahan pada alignmnet patella dan daerah sendi patellofemoral pada tulang wanita yang masih mature dengan nyeri patellofemoral, the On-Track brace and the Patellar Tracking Orthosis (PTO) memperlihatkan peningkatan jumlah kontak area sendi patellofemoral dalam membedakannya dengan kelompok kontrol yang tidak menggunakan penahan.
Penanganan operasi
Intervensi operasi pada dislokasi patella traumatik diindikasikan dalam situasi berikut : (1) adanya bukti fraktur osteochondral atau cedera kondral mayor berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi; (2) adanya gangguan substansi mekanisme addukstor-MPFL-VMO yang dapat diraba atau ditemukan pada pemeriksaan MRI, (3) adanya subluksasi lateral patella pada Mercer-Merchant view dengan alignment yang normal pada lutut yang kontralateral, (4) pasien gagal membaik dengan penanganan non-operatif khususnya jika terdapat satu atau lebih faktor predisposisi terhdap dislokasi patella dan (5) redislokasi berulang. Stabilisasi operasi yang signifikan dapat mengurangi angka redislokasi dari dislokasi patella traumatik primer pada populasi dewasa muda dibandingkan tanpa penanganan operasi, yang disebutkan dalam penelitian kontrol, prospektif acak.
Tingginya prevalensi cedera ligamentum patellofemoral medial dihubungkan dengan dislokasi  patella akut. Cedera ligamnetum patellofemoral medial dan retinakulum medial serta hamartrosis merupakan tanda dislokasi patella traumatik primer akut. Hal ini cukup beralasan dan dapat dipertimbangkan bahwa adanya defek yang besar atau avulsi tidak akan sembuh atau memiliki hasil fungsional yang baik dengan penanganan tertutup khususnya pada pasien yang memiliki aktivitas atletik yang tinggi dan memiliki satu atau lebih faktor predisposisi. Cedera MPFL telah ditunjukkan sebagai kendala utama dalam mencegah lateralisasi patela. Operasi cedera patella medial dengan segera, meliputi otot vastus medialis obliqus dan ligamentum patellofemoral medial juga dianjurkan dalam situasi ini. Dalam pengalaman kami, operasi stabilisator medial patela dengan menggunakan peralatan medis dan pengangkatan fragmen osteochondral melalui arthroscopik menimbulkan hasil yang memuaskan dan kejadian dislokasinya tidak berulang sedikitnya setelah 6 bulan perawatan (tabel 1).
Tabel 1. Tabel ini memperlihatkan data pasien, data gambar dan rincian operasi pada institusi kami selama 2 tahun dan tidak terdapat rekurensi dislokasi sekurang-kurangnya 6 bulan perawatan.
Kesimpulan
Dislokasi patella traumatik primer merupakan cedera yang umumnya terjadi pada pemuda yang aktif. Pentingnya evaluasi awal dengan MRI juga tidak dapat diremehkan. Penelitian terbaru telah membuktikan bahwa stabilisasi awal dengan  operasi pada avulsi patellofemoral medial cukup bermanfaat pada dislokasi patella traumatik primer. Penambahan penelitian prospektif acak dengan pemantauan jangka panjang dibutuhkan untuk mengidentifikasi faktor risiko seperti faktor perilaku, kekuatan, kontrol neuromuskular dan stabilitas postural dalam populasi yang berisiko tinggi untuk penelitian di masa depan.




Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...