Pencarian Referat

Memuat...

Kamis, 04 April 2013

Refarat Manajemen Anestesi pada Pasien Kardiomiopati Peripartum



Manajemen Anestesi pada Pasien Kardiomiopati Peripartum
Abstrak
Kardiomiopati peripartum (Peripartum cardiomyopathy, PPCM) merupakan suatu penyakit yang sering mengenai pasien pada usia kehamilan lanjut atau baru saja bersalin. Penyakit unik ini tidak hanya membahayakan kehidupan ibu dan bayi, tetapi juga membawa beban finansial terhadap sistem kesehatan karena dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung yang persisten pada ibu. Gejala khas pada penyakit ini adalah penurunan fraksi ejeksi jantung, baik pada usia kehamilan yang lanjut maupun pada masa puerperium dini. Dalam beberapa dekade terakhir, penyakit ini telah diamati dan diteliti guna menyusun suatu pedoman diagnosis dan pendekatan terapi. Banyak teori yang telah disusun mengenai patofisiologi penyakit ini.  Gejala klinis serta penatalaksanaan dasar dan intensif PPCM kurang lebih sama dengan kardiomiopati dilatasi yang disebabkan oleh kasus lain, walaupun keadaan kehamilan atau laktasi ibu dan efek lanjutan dari medikasi terhadap fetus dan neonatus harus tetap dipertimbangkan. Selain perawatan yang intensif, pasien PPCM juga membutuhkan intervensi anestesi untuk mengatasi nyeri baik pada persalinan per vaginam maupun operatif. Keadaan maternal dan fetus yang baik membutuhkan keadaan hemodinamik yang stabil sehigga diperlukan pemilihan teknik anestesi dan obat-obatan yang sesuai pada pasien PPCM. Penelitian terhadap literatur mengenai manajemen anestesi pada pasien PPCM yang menjalani operasi menunjukkan bahwa anestesi general dan regional yang sering digunakan menunjukkan hasil yang sebanding.
Kata Kunci : Anestesi, kardiomiopati, gagal jantung, peripartum, kehamilan

Pendahuluan
Kardiomiopati peripartum (Peripartum cardiomyopathy, PPCM) pertama kali dilaporkan pada tahun 1849. Hingga pertengahan abad 20, penyakit ini dikenal sebagai kardiomiopati post partum karena kebanyakan kasus dilaporkan onset gejalanya muncul pada periode post partum. Demakis et al mungkin merupakan orang pertama yang menyadari bahwa penyakit ini tidak sekadar terjadi pada masa postpartum, tetapi juga pada masa peripartum. Oleh karena itu penggunaan terminologi kardiomiopati peripartum saat ini lebih diterima. Kasus PPCM pertama kali dipublikasikan pada tahun 1971 oleh Demakis et al. Mereka memaparkan data 27 pasien dengan usia kehamilan lanjut atau pada masa puerperium dini yang mengalami gangguan jantung. Mereka kemudian menyusun suatu kriteria diagnosis PPCM, yang meliputi gagal jantung yang berkembang pada akhir kehamilan atau dalam 5 bulan setelah persalinan, tanpa adanya etiologi jelas dan tanpa adanya penyakit jantung sebelum periode akhir kehamilan. Selama bertahun-tahun, kriteria diagnosis tersebut tidak mengalami perubahan, tetapi kemudian ditambahkan satu kriteria yaitu pemeriksaan ekokardiografi sebagai parameter tambahan. Karena penelitian yang terus menerus dilakukan, maka saat ini semakin banyak yang diketahui mengenai PPCM, meliputi patofisiologi, epidemiologi, diagnosis, dan hasil akhir penyakit. Pada saat yang sama juga disadari bahwa pasien PPCM membutuhkan manajemen anestesi yang berbeda mengingat status kehamilannya. Pembahasan ini akan memaparkan pandangan yang komprehensif mengenai PPCM dan modalitas pengobatan yang dapat digunakan pada saat ini.
Definisi dan Kriteria Diagnosis
Menurut Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group, PPCM adalah “kardiomiopati idiopatik dengan gejala berupa gagal jantung sekunder dan disfungsi sistolik ventrikel kiri yang terjadi pada akhir masa kehamilan atau beberapa bulan setelah persalinan, di mana tidak ditemukan penyebab lain terjadinya gagal jantung. Penyakit ini merupakan suatu diagnosis eksklusi. Ventrikel kiri bisa saja tidak mengalami dilatasi namun fraksi ejeksi biasanya berkurang, di bawah 45%.
Dulu, pada tahun 1997, the National Heart, Lung, and Blood Institutes  of Health  mengadakan Workshop on Peripartum Cardiomyopathy untuk menyusun suatu kriteria diagnosis PPCM berdasarkan yang telah disusun oleh Demakis et al (Tabel 1). Definisi dan kriteria diagnosis inilah yang digunakan hingga saat ini, tetapi definisi menurut The European Society disusun menjadi lebih sederhana guna mencegah terjadinya underdiagnosis penyakit ini.
Tabel  1: Kriteria Diagnosis Kardiomiopati Peripartum
·         Gagal jantung yang berkembang pada akhir kehamilan atau dalam  5 bulan postpartum
·         Tidak adanya kasus lain yang teridentifikasi sebagai penyebab terjadinya gagal jantung
·         Tidak ditemukannya riwayat gangguan jantung sebelum masa akhir  kehamilan
·         Disfungsi sistolik ventrikel kiri yang ditunjukkan oleh fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 45%, pemendekan fraksi yang kurang dari 30%, atau keduanya, disertai atau tanpa disertai dimensi end-diastolic ventrikel kiri kurang dari 2,7 cm/m2 per luas permukaan tubuh (BSA).
*Sesuai Workshop oleh NHLBI and NIH Office of Rare Diseases
Epidemiologi
Insidens yang sebenarnya dari kasus PPCM belum dievaluasi secara jelas di India. Pandit et al melaporkan adanya 1 kasus PPCM dari 1374 kelahiran hidup dari rumah sakit tersier di India Selatan. Hasan et al melaporkan 1 kasus dari 837 kelahiran di Pakistan, sedangkan Chee et al melaporkan insidens PPCM sebanyak  34 per 100.000  kelahiran hidup di rumah sakit  Malaysia. Insidens penyakit ini di seluruh penjuru dunia berbeda-beda, di Amerika Serikat dilaporkan 1 kasus dari 2000-4000 kelahiran hidup, di Afrika Selatan sebanya 1 kasus dari 1000 kelahirana hidup, dan insidens tertinggi di Haiti yaitu 1 dari 300 kelahiran hidup. Banyak  faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya kasus ini meliputi usia ibu yang tua, multiparitas, ras Afro-Amerika, kehamilan gemelli, pre-eklamsia, hipertensi gestasional dan diabetes. Penggunaan tokolitik, garam natrium tinggi, defisiensi mikronutrisien tertentu, dan merokok selama kehamilan  juga berperan dalan terjadinya penyakit PPCM ini.
Patofisiologi
            Telah banyak teori yang menjelaskan mengenai pathogenesis PPCM meskipun tidak ada faktor tunggal yang berpengaruh langsung dalam kasus ini. Penyakit ini sekarang diketahui memiliki pathogenesis multifaktrial.
            Berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan, miokarditis diketahui memiliki keterkaitan dengan terjadinya PPCM meskipun ada rentang insidens (8.8 – 78%) antara penelitian yang satu dengan yang lain. Bultmann et al melakukan biopsi endomiokardial pada 26 orang penderita PPCM dan mengalisis spesimen untuk mendeteksi adanya genom virus melalui reaksi rantai polymerase. Spesimen dari 8 pasien (31%) menunjukkan adanya  genom beberapa jenis virus (parvovirus B19, human herpes virus 6, virus Epstein-Barr, dan human cytomegalovirus). Peneliti menyimpulkan bahwa perubahan sistem imunitas yang terjadi pada masa kehamilan memungkinkan infeksi dan eksaserbasi de novo ataupun terjadinya reaktivasi virus sehingga wanita hamil tersebut kemudian mengalami miokarditis yang berkembang menjadi kardiomiopati. Aktivitas respon imun juga diketahui menjadi faktor kausatif yang mendorong terjadinya penyakit ini. Serum pasien PPCM memiliki titer autoantiboodi yang tinggi dan mengganggu protein jaringan kardiak yang sehat, di mana autoantibodi ini tidak ditemukan pada serum pasien kardiomiopati idiopatik. Antibodi tersebut mengganggu sel-sel pada fetus (yang juga dapat keluar menuju sirkulasi maternal) dan protein-ptotein lain seperti aktin dan myosin.  Antibodi ini dihasilkan oleh uterus selama persalinan dan telah dibuktikan pada pasien PPCM. Autoantibodi ini bereaksi silang dengan protein miokardium ibu dan menimbulkan PPCM. Dari pemeriksaan darah tepi pasien PPCM, didapatkan profil sitokin abnormal, kadar sel T yang menurun,  dan penurunan signifikan dari progesterone, estradiol, dan relaxin bila dibandingkan dengan pasien hamil yang tidak mengalami  PPCM. Hipotesis lain memaparkan bahwa PPCM mungkin saja merupakan respon kardiak yang abnormal terhadap perubahan hemodinamik akibat kehamilan. Penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien dengan kehamilan yang normal diketahui bersifat reversibel pada trimester dua dan tiga. Penurunan fungsi ventrikel kiri yang berkaitan dengan menikatnya cardiac output dan menurunnya resistensi vaskular sistemik yang terjadi pada akhir masa kehamilan dapa menjelaskan mengenai gejala-gejala yang timbul pada PPCM. Namun, bukti-bukti ilmiah untuk membuktikan hipotesis ini masih sangat kurang. Mekanisme lain yang mungkin berperan dalam terjadinya PPCM yaitu akselerasi kematian miosit (apopotosis), peningkatan sitokin proinflamasi, produksi prolaktin yang berlebihan, dan mikroangiopati koroner. Beberapa penelitian melaporkan adanya keterkaitan familial penyakit ini, namun dibutuhkan evaluasi lebih mendalam mengenai kemungkinan faktor genetic sebagai penyebab penyakit ini.
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Manifestasi klinis PPCM tidak berbeda dengan yang tampak pada gagal jantung. Perempuan dengan usia kehamilan trimester ketiga atau dalam masa puerperium datang yang dengan keluhan palpitasi, fatigue, Sesak nafas, batuk dan sesak pada saat tidur malam hari (PND) atau sesak pada saat baring (orthopnea), ini meningkatkan keraguan ke arah PPCM, terutama apabila gejala tersebut jarang ada pada riwayat prenatal. (10) Gejala tambahan lain yang dapat ditemukan adalah rasa tidak enak pada perut, rasa pusing, nyeri daerah prekordial dan hipotensi yang dipengaruhi posisi. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala pada saat masa postpartum. (20,21) Pada penelitian prospektif yang dilakukan pada 56 orang pasien. Mishra et al, sebanyak 62,5% pasien memperlihatkan gejala saat masa postpartum, (20) sama halnya pada penelitian yang dilakukan pada 33 orang pasien di salah satu Rumah Sakit yang ada di Turki, pasien yang memperlihatkan gejala saat masa postpartum sebanyak 72,7%. (22) Gejala klinik dari penyakit PPCM adalah edema pedal, ronkhi paru, peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali, bising regurgitasi yang baru dan irama gallop tergantung dari beratnya penyakit yang diderita. Diagnosis PPCM menjadi sulit apabila gejala-gejala tersebut (dalam bentuk ringan) ditemukan pada ibu hamil yang sehat, terutama saat akhir kehamilan atau masa nifas awal. Diagnosis utama ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab lain. Apabila penyakit gagal jantung telah ditegakkan pada wanita hamil, penting sekali untuk menyingkirkan penyebab-penyebab gagal jantung lain, seperti penyakit jantung katup, penyakit jantung kongenital, penyakit jantung hipertensi atau penyakit jantung iskemik, anemia berat dan tirotoksikosis. Gejala klinis yang tampak pada sebagian besar pasien adalah sesak nafas pada saat aktifitas (NYHA III-IV) disertai aritmia kompleks (23) atau dengan tanda dan gejala dari episode emboli paru (24) atau bahkan henti jantung. Pemeriksaan darah secara rutin dibutuhkan untuk menyingkirkan adanya anemia, gangguan elektrolit dan ginjal, gangguan hati atau kelainan pada tiroid. Foto X-Ray toraks dapat memperlihatkan tanda-tanda gagal jantung seperti kardiomegali, kongesti paru, dan efusi pleura. Kelainan pada pemeriksaan EKG serial bisa ada pada pasien PPCM. Penelitian yang dilakukan di Afrika Selatan pada 97 pasien dengan diagnosis PPCM, sebanyak 96% tampak kelainan pada gelombang ST-T dan 66% memberikan  gambaran pembesaran jantung kiri (LVH). (25) Duran et al. Pemeriksaan EKG pada pasien PPCM dengan Kompleks QRS lebih atau sama dengan 120 ms  dapat memperkirakan angka kematian, terdapat pengaruh yang kuat antara waktu kompleks QRS dengan angka kematian pada pasien PPCM. (22) Ekokardiografi harus dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita PPCM untuk penegakkan diagnosis. Penemuan khas yang didapatkan adalah pelebaran ventrikel kiri, peningkatan diameter akhir diastolik ventrikel kiri dan fraksi ejeksi sebesar 45%. Bekuan yang terlihat di ventrikel kiri dapat dibersihkan dengan ekokardiografi. Diameter akhir diastolik ventrikel kiri lebih dari 55 mm atau fraksi ejeksi kurang dari 27% yang ditemukan pada ekokardiografi menandakan prognosis yang jelek pada pasien. (22) MRI jantung dapat memberikan ukuran dimensi jantung dan fungsi jantung yang lebih akurat serta dapat digunakan sebagai penuntun ke lokasi biopsi apabila diperlukan biopsi jantung. (26)
PENATALAKSANAAN
Sasaran yang ingin dicapai pada penatalaksanaan medis pasien PPCM mencakup tindakan peningkatan oksigenasi dan pemeliharaan cardiac output supaya dapat memperbaiki keadaan ibu dan janin. Tindakan intervensi dibutuhkan untuk mengurangi beban preload dan afterload supaya dapat memperbaiki kontraksi jantung.
Berat ringannya gejala dapat diatasi dengan istirahat, pembatasan konsumsi garam dan terapi diuretik. Oksigen dapat diberikan melalui masker atau pemberian tekanan positif secara kontinus, asalkan tidak mengganggu cardiac output. Pembatasan konsumsi garam dapat mencegah terjadi retensi air lebih lanjut dan penggunaan diuretik dapat mengurangi kongesti paru. Pengurangan cairan tidak diperlukan pada pasien gagal jantung ringan atau sedang. (27) Hydralazine dan nitrat dapat mengurangi beban afterload dan merupakan terapi utama gagal jantung pada wanita hamil. Blok kanal kalsium (CCB), kecuali amlodipin mempunyai efek inotropik negatif dan harus dihindari. Amlodipin dapat digunakan pada pasien PPCM dengan preeklampsia untuk mengontrol tekanan darahnya. Penghambat ACE, kerja langsung atau blok reseptor, sekalipun merupakan lini pertama penatalaksanaan pada pasien gagal jantung dengan sebab apapun, merupakan kontraindikasi pada wanita hamil karena memberikan efek toksik pada janin. (28) akan tetapi, obat-obat tersebut dapat digunakan pada semua pasien yang sudah melahirkan dan aman pada janin yang menyusui. Obat penyekat beta (beta-blockers) seperti metoprolol mengurangi denyut jantung, meningkatkan fungsi diastolik ventrikel kiri dan melindungi terhadap aritmia, tetapi hanya boleh digunakan sebagai terapi lini kedua karena pemakain jangka panjang pada masa perinatal dapat menyebabkan bayi berat lahir rendah (BBLR). Akan tetapi dianggap aman digunakan pada saat menyusui. Digoxin digunakan sebagai inotropik positif pada beberapa pasien. Meskipun obat ini tergolong aman digunakan pada wanita hamil dan masa nifas, tetapi kadarnya dalam plasma dalam pemberian dosis terapi harus diawasi dengan ketat. (29) pemberian antikoagulan dianjurkan pada pasien PPCM, terutama ketika fraksi ejeksi kurang dari 35% yang disertai beberapa faktor resiko seperti pelebaran ventrikel yang berat, fibrilasi atrium, dan terdapatnya trombus mural pada saat dilakukan ekokardiografi atau riwayat episode tromboemboli sebelumnya. Faktor resiko tromboemboli vena adalah per se meningkat pada wanita hamil, gagal jantung dan baring lama (apabila disarankan pada pasien gagal jantung) dapat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi ini. (30) Warfarin bersifat teratogenik apabila diberikan pada awal masa kehamilan dan dapat menyebabkan sindrom warfarin pada janin (fetal warfarin syndrome), apabila diberikan pada trimester 2 dan 3 dapat menyebabkan perdarahan otak, microcephaly (kepala kecil), kebutaan, ketulian dan gangguan pertumbuhan pada janin. Sedangkan, Unfractioned heparin memiliki bioavailabiliti yang rendah pada wanita hamil dan dapat menyebabkan trombositopenia. Sehingga, lebih disukai penggunaan low-molecular weight heparin pada wanita hamil karena tidak melewati plasenta, low-molecular weight heparin  memiliki efek yang lebih rendah untuk terjadi osteoporosis dan trombositopenia serta bioavailabilitinya lebih bisa diperhitungkan. (31) Pada saat masa postpartum, apabila dibutuhkan penggunaan tromboprofilaksis bisa dilanjutkan menggunakan warfarin karena jumlahnya dalam ASI sangat rendah.
            Apabila pasien berada dalam keadaan kegagalan yang bersifat akut, sangat penting untuk melakukan langkah-langkah urgen agar didapatkan hasil yang memuaskan. Pasien sebaiknya dirawat diruangan intensif dengan posisi kepala agak ditinggikan dan apabila diperlukan pengawasan hemodinamik dan oksigenasi bisa menggunakan kanulasi vena dan arteri sentral. Kateter arteri pulmonal mungkin juga dibutuhkan pada pasien yang membutuhkan infus berbagai obat jantung dengan dosis tinggi. Ventilasi noninvasif dengan menggunakan tekanan akhir ekspirasi positif dapat dimulai apabila saturasi oksigen dengan masker gagal mencapai kadar lebih dari 95%. Pada kasus yang dibutuhkan penggunaan ventilasi secara invasif, tindakan pencegahan awal terhadap aspirasi  pada wanita hamil sebaiknya dilakukan. Diuretik kuat mungkin lebih dapat diterima pada pasien dengan kegagalan yang bersifat akut karena dianggap berhasil. Nitrogliserin dapat diberikan secara intravena untuk mengurangi beban afterload apabila tekanan darah sistolik lebih dari 110 mmHg. Nitroprusside, walaupun merupakan kontraindikasi relatif pada wanita hamil dimana dapat terjadi akumulasi tiosianat dan sianida pada janin. Nitrogliserin (NTG) sebaiknya dititrasi untuk mendapatkan efek yang baik, dimulai dari dosis 10-20 mikrogram/menit ditingkatkan sampai maksimal 200 mikrogram/menit. Dobutamin, dopamin dan milrinon dapat digunakan untuk memberikan efek inotropik pada kegagalan jantung. Efek inotropiknya hampir sama pada nitrogliserin dan  dapat digunakan pada wanita hamil apabila kondisi memungkinkan untuk digunakan. (32) Levosimendan merupakan agen kardiotropik yang baru dimana efeknya meningkatkan cardiac output melalui peningkatan respon dari miofilamen terhadap kalsium intrasel, tidak seperti obat inotropik tradisional yang telah disebutkan sebelumnya dimana mereka melakukan peningkatan kalsium intrasel sendiri. Levosimendan telah terbukti efektif untuk meningkatkan cardiac output dan dapat mengurangi angka kematian (33,34) pada pasien dengan kegagalan cardiac output yang berat; akan tetapi, keamanannya dan keberhasilannya pada pasien PPCM belum dievaluasi melalui penelitian secara acak walaupun telah dilaporkan dalam literatur bahwa obat ini berhasil digunakan pada pasien PPCM. (35,36) Levosimendan digunakan secara intravena dengan dosis 0,1-0,2 mikrogram/kg/menit pada pasien gagal jantung dengan atau tanpa loading dose  3-12 mikrogram/kg/menit selama 10 menit. (37) wanita hamil dengan hemodinamik yang tidak stabil dimana telah menggunakan berbagai obat sebaiknya dilakukan pengawasan intensif terhadap janinya dan dilanjutkan evaluasi oleh ahli kandungan untuk mencegah kematian janin.
            Penggunaan alat bantu mekanik dan lapisan oksigenator ekstrakorporeal harus digunakan pada pasien dengan PPCM apabila penatalaksanaan medis gagal meningkatkan kondisi jantungnya. Alat ini dapat digunakan sebagai terapi penghubung pada sebagian besar pasien dimana diharapkan dalam satu tahun setelah persalinan, pasien dapat sembuh secara parsial atau total. (38) Sebanyak 11% pasien PPCM nantinya akan membutuhkan transplantasi jantung. (6)

PENATALAKSANAAN ANESTESI
Pada tahun 1985 pertama kali dilaporkan wanita hamil dengan PPCM menjalani operasi saecar dibawah pengaruh anestesi. (39) Literatur yang dilaporkan pada Pubmed menggunakan kata kunci PPCM dan anaestheasia menghasilkan 41 artikel dalam bahasa inggris. Pencarian lebih lanjut menggunakan mesin pencari Google menghasilkan lima artikel tambahan. Jadi total 46 artikel yang telah dianalisa, dimana terdapat enam artikel dan dua laporan kasus yang menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan riwayat keluarga menderita dilated cardiomyopathy saat kehamilan. Lebih lanjut terdapat 38 buah laporan kasus yang didiagnosis saat postnatal dan prenatal. Dari 38 laporan kasus ini, 22 laporan menjelaskan kasus pasien yang didiagnosis sebagai PPCM setelah persalinan, baik itu secara operasi maupun pervaginam. Sisanya 16 laporan menjelaskan 17 kasus pasien yang didiagnosis PPCM sebelum persalinan dan menjalani operasi saecar dibawah pengaruh anestesi. Pada kelompok pasien yang terakhir (17 kasus), penatalaksanaan anestesi meliputi anestesi umum, anestesi regional, atau keduanya. Penjelasan lebih lanjut (lihat tabel 2 dan gambar 1).
            Pasien yang didiagnosis PPCM pada saat prenatal (sebelum persalinan) harus diberikan pendekatan terapi oleh berbagai disiplin ilmu kedokteran seperti ahli kardiologi, ahli anestesi, ahli rawat intensif dan ahli neonatologi yang secara aktif dilibatkan dalam penatalaksanaan kandungannya tersebut. Persoalan apakah wanita hamil tersebut diperbolehkan mengandung sampai kehamilannya cukup bulan dan cara persalinan yang dibutuhkan harus didiskusikan oleh tim dokter dengan menggunakan pendekatan yang sesuai berdasarkan kondisi medis pasien pada waktu tersebut. Secara umum, apabila keadaan ibu atau janin dalam keadaan stabil, tidak diperlukan tindakan persalinan urgen atau darurat dan kehamilan dapat dilanjutkan sampai cukup bulan. Pasien diperbolehkan melakukan persalinan pervaginam atau melalui operasi sesuai parameter kandungannya atau berdasarkan keinginan pasien sendiri. Persalinan pervaginam harus dilakukan dengan pengawasan hemodinamik yang kontinus dan bahkan dianjurkan pengawasan secara invasif berdasarkan riwayat kesehatan pasien. (6) Rasa nyeri dan cemas pada saat persalinan dapat meningkatkan aktifitas saraf simpatis sehingga dapat meningkatkan cardiac output dan meningkatkan tahanan perifer pembuluh darah yang dapat meningkatkan beban afterload jantung. Aktifitas saraf simpatis ini juga dapat mengurangi aliran uteroplasenter, sehingga dapat membahayakan keadaan janin. Pemberian analgesik saat persalinan dapat mengurangi aktifitas saraf simpatis dan mengurangi kadar katekolamin dalam plasma darah ibu. (40) berbagai modalitas dalam pemberian analgesik dapat diberikan pada pasien untuk mencegah peningkatan beban afterload jantung pada nyeri saat persalinan, tetapi anestesi regional (RA)  tetap merupakan pilihan sebagai sympathectomy yang dapat mengurangi beban preload dan afterload jantung dimana hal ini sangat bermanfaat pada pasien persalinan dengan PPCM. (6,10,41) Akan tetapi, penggunaan RA merupakan kontraindikasi pada pasien yang diberikan terapi antikoagulan.
            Kala II selama persalinan pervaginam harus dipersingkat dengan menggunakan alat forceps atau vakum untuk mempercepat kelahiran bayi. Hal ini penting demi mencegah kelebihan beban cairan selama proses persalinan dan keluarnya bayi.
Tabel 2: Penampakan Salient pada pemberian anestesi untuk seksio sesaria bagi pasien dengan diagnosis kardiomiopati peripartum
Autor
No. kasus
Jenis anestesi
Obat-obat yang digunakan
Penampakan Salient dan hasilnya
Bhakta dkk
1
CSE
Bupivakain, sufentanil
EF= 25% kehamilan kembar, IUD pada satu fetus, pemantauan yang invasif, pulih
Shannon-Cain dkk
1
Penyadaran dengan intubasi  fiberoptik, epidural untuk nyeri yang timbul pasca operasi
Lignokain untuk intubasi fiberoptik
Propofol, sevofluran untuk GA
EF- tidak dicantumkan, pemantauan invasif, TEE, BIS, pulih
Bilehjani dkk
1
GA
Etomidat, remifentanil
EF<10 invasif="" pemantauan="" pulih="" span="">
Shrestha dkk
1
EA
Lignokain dengan adrenalin
EF= 18%, pemantauan non invasif, pulih
Pryn dkk
2
CSE
1. IT-Bupivakain, epidural-bupivakain+diamorfin+alfentanil

EF=20%, pemantauan invasif, pulih


GA
2. Etomidat, suksametonium, fentanil, morfin, atracurium
EF=20% pemantauan yang invasif setelah bayi lahir, yang pada akhirnya menjalani transplantasi jantung
Zangrillo dkk
1
GA
Fentanil (10 µg/kg, vecuronium
EF=20%, kehamilan kembar, monitoring invasif termasuk dengan PAC, bayi memerlukan ventilasi mekanik pasca operasi, pulih
Velickovic dkk
1
CSA
Bupivakain, fentanil
EF=40%, kehamilan kembar, pengawasan invasif termasuk PAC, pulih
Connelly dkk
1
CSE
Analgesia melahirkan-IT-sufentanil+ bupivakain epidural –bupivakain
Anestesi untuk LSCS-epidural-fentanil+xylocaine
EF=20%, monitoring invasif termasuk PAC, pulih
Pirle dkk
1
CSE
IT-bupivakain + diamorfin
Epidural-bupivakain
EF= 13%, pemantauan invasif termasuk PAC, takikardia yang signifikan intraoperatif, hipotensi, pasien pulih
Velickovic dkk
2
CSA
Mengkombinasikan bipivakain isobarik+fentanil
Kehamilan kembar, pemantauan invasif termasuk PAC, pulih


CSE
IT-ropivokain isobarik+fentanil+morfin
Epidural-morfin untuk nyeri pasca operasi
EF=35%, pemantauan yang invasif termasuk PAC, pulih
Kaufman dkk
1
GA
Sufentanil, thiopental, suksamethonium, rocuronium
EF=45%, pemantauan invasif termasuk PAC (setelah penjahitan/penutupan kulit), pasca operasi tromboembolisme cerebral, meskipun pada akhirnya akan transplantasi jantung
McCarroll dkk
1
GA
TCI dengan propofol, remifentanil, rocuronium
EF=15%, pengawasan invasif termasuk PAC, curah jantung yang menyambung, fungsi jantung pulih sebagian
Shnaider dkk
1
CSE
IT-bupivakain, fentanil
Epidural-bupivakain
EF= 20%, pengawasan invasif, pulih
George dkk
1
CEA
Bupivakain, fentanil
EF=19%, pemantauan invasif termasuk dengan PAC,, pulih
Mellor dkk
1
Anestesi infiltrasi
1% xylocain untuk infiltrasi, blok nervus ilioinguinal bilateral
Masih bayi baru lahir, preoperatif tanpa aktivitas fetus,  hemodinamik yang memburuk setelah proses melahirkan, pasien meninggal 72 jam setelahnya.
CSE: Combined spinal epidural, GA: General anaesthesia, EA: Epidural anaesthesia, CSA: Continous spinal anaesthesia, EF: Ejection fraction, PAC: Pulmonary artery catheter, IT: Intra thecal, IUD: Intra uterine death, BIS: Bi spectral index, LSCS: Lower segment caesarean section, CEA: Continous epidural anaesthesia, TCI: Target controlled infusion





 













Gambar 1: Flow chart yang menunjukkan jenis anestesi yang digunakan pada berbagai macam kasus yang dilaporkan dengan gambaran pasien kardiomiopati peripartum yang mendapat seksio sesaria. GA: General Anaesthesia, EA: Epidural Anaesthesia, CSE: Combined Spinal Epidural, SA: Spinal Anaesthesia
Seperti yang tercantum dalam flow chart, berbagai bentuk anestesi telah dijabarkan dalam literatur untuk kelahiran dengan operasi pada pasien PPCM.  Perbaikan hemodinamik pada anestesi, biasa dilakukan pada semua jenis anestesi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi preload dan afterload jantung dan demi mencegah seluruh penurunan akibat kontraktilitas jantung sesaat. Semua metode maupun obat-obatan yang menyebabkan penurunan tiba-tiba pada tahanan sistem vaskular harus dihindari. Serta titrasi obat anestesi yang diberikan secara intravena maupun lokal adalah hal yang penting untuk dilakukan. Melalui apapun yang memungkinkan untuk dilakukan, penting untung melakukan pemantauan invasif termasuk tekanan darah dan tekanan vena sentral sebelum melakukan anestesi. Penggunaan kateter arteri pulmonal dan ekokardiografi transesofageal sebagai perioperatif  telah dijabarkan pada pasien dengan fungsi kardiak menurun yang berat[42,43][Tabel 2]. Secara umum, RA telah digunakan pada pasien seksio sesaria yang nonemergensi dengan hemodinamik yang relatif stabil, selama pasien dengan gejala yang sedang atau pasien yang sementara pembedahan emergensi yang telah diberikan anestesi umum (General Anaesthesia,GA). Anestesi umum harus diberikan cepat demi menghindari terjadinya aspirasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan gagal jantung dan disaat yang bersamaan komplikasi dari GA itu sendiri seperti intubasi yang gagal dapat dihindari dengan menggunakan continous epidural anaesthesia (CEA) sebagai teknik anestetik. Anestesi infiltrasi pernah juga dipaparkan pada pasien seksio sesaria meskipun pasien tersebut pada akhirnya meninggal setelah operasi.[44]
Penggunaan teknik Regional Anaesthesia seperti kombinasi spinal epidural (CSE) terhadap enam pasien,[43,45-49] continous spinak anaesthesia (CSA) pada dua pasien,[42.46] dan CEA pada dua pasien.[50.51] Regional Anaesthesia memiliki banyak kelebihan pada pasien dengan PPCM. Blokade simpatetik yang disebabkan oleh Regional Anaesthesia memiliki keuntungan pada penyakit jantung terdekompensasi sebagai penurun afterload dan preload. Penggunaan kateter memudahkan dalam melakukan titrasi obat anestesi lokal baik pada ruang epidural maupun intratekal. Oleh karena itu, tingkatan blokade sensoris dan motoris dapat meningkat secara bertahap sehingga tidak menyebabkan hipotensi tiba-tiba yang dimana dapat menyebabkan dekompensasi tiba-tiba pula pada pasien tersebut. Schnaider dkk menjabarkan bahwa CSE dalam morbiditas pasien yang obesitas dengan fraksi ejeksi 20% yang menjalani seksio sesaria berhasil dengan penggunaan Regional Anaesthesia.  Ia lebih menyukai penggunakan CSE dibandingkan CEA karena memiliki resiko rata-rata kegagalan yang lebih rendah, pasien lebih nyaman dan nyeri yang relatif kurang  serta profil hemodinamik superior yang lebih baik dibandingkan CEA. Velickovic dkk menyampaikan bahwa penggunaan CSA pada kasus ini lebih cepat dan kemampuan titrasi yang lebih efektif. Ia memasukkan kateter tunggal dengan ukuran 19-G ke ruang intratekal dan memasukkan sedikit bupivakain beserta fentanil dalam dekstrosa demi mendapat tingkatan anestesi yang diinginkan.[42]  Kateter didiamkan di tempat tersebut selama beberapa jam pasca pembedahan untuk penanganan nyeri setelah operasi dan nyeri kepala pasca pemberian epidural yang mungkin saja terjadi. George dkk. Telah menjelaskan bahwa penanganan pasien dengan PPCM menggunakan CEA dengan bupivakain dan fentanil pada tingkat anestesi yang diinginkan harus secara perlahan sehingga dapat bertahan lebih dari 6 jam.[51] Ia menghitung terdapat banyak kelebihan dari CEA seperti menghindari penggunaan obat-obatan anestesi umum yang dapat menyebabkan depresi-jantung. Mudah dan penetesan yang lambat serta perbaikan fungsi jantung akibat penurunan preload dan afterload jantung.
            Dengan penggunaan General Anaesthetic pada enam pasien.[43,52-56] Teknik anestesi yang dipilih yaitu prerogatif anestesi dan bila tujuan pencapaian perbaiakan hemodinamik terpenuhi, hasil yang diharapkan akan tercapai.  Untuk lower segment caesarean section (LSCS) baik yang emergensi atau darurat, penggunaan metode General Anaesthetic lebih baik. General Anaesthetic juga lebih baik pada pasien dengan dekompensasi jantung borderline yang mengalami dispneu yang dimana tidak bisa diberika dengan metode Regional Anaesthesia. Pada pasien seperti ini, meskipun hanya blokade simpatis yang sedikit saja, dengan prosedur Regional Anaesthesia dapat memicu terjadinya gagal jantung fulminan. Kontraindikasi lainnya penggunaan Regional Aaesthesia yaitu pada pasien dengan antikoagulasi. McCarroll dkk menjelaskan pasien seksio sesaria dengan PPCM dibawah pengaruh General Anaesthetic menggunakan remifentanil dan propofol.[56] Remifentanil dipilih pada pasien ini karena memiliki kelebihan dalam mengontrol respon stres selama berlangsungnya operasi dan perbaikan yang cepat tanpa bergantung pada durasi infus. Mereka menganggap bahwa respon hemodinamik pada pasien yang mendapat General Anaesthetic dengan obat-obatan yang sesuai, lebih dapat diprediksi jika dibandingkan dengan penggunaan Regional Anaesthesia. Sepemahaman dengan McCarroll, Zangrillo dkk percaya bahwa keuntungan yang didapat dengan menggunakan metode Regional Anaesthesia terhadap pengaruhnya pada kardiovaskuler, tidak lebih besar dibandingkan resiko yang dihadapi seperti hipotensi maternal dan kardiak output yang rendah pada pasien tersebut.[54] Reduksi yang berlebihan pada preload dapat memperburuk kardiak output, saat penurunan after load sebenarnya dapat terjadi perfusi koroner yang berbahaya. Anestesi berbahan dasar opioid menunjukkan kontrol hemodinamik yang baik dan menurunkan respon terhadap intubasi endotrakeal akan tetapi ibu maupun bayinya membutuhkan bantuan ventilator pasca operasi. Dari hal-hal tersebut di atas, metode yang terbaik dengan hasil yang memuaskan bayi dan ibu tidak bergantung pada teknik anestesi yang digunakan, akan tetapi dengan pengontrolan hemodinamik yang ketat dan pemantauan kardiovaskular. Penggunaan obat-obatan nonanestesi yang lain selama pembedahan harus diberikan dengan hati-hati. Penggunaan ergometrin sebaiknya dihindari dan oksitosin harus diberikan melalui infus dengan tetesan yang perlahan. Autotransfusi setelah kelahiran dapat diatasi dengan penggunaan furosemid dosis kecil sesaat setelah bayi lahir.
Kesimpulan
PPCM merupakan penyakit yang memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi, dapat menurunkan kualitas hidup ibu, dan meningkatkan rikio keguguran. Diagnosis dini diikuti terapi yang berkelanjutan sangat bermanfaat bagi sejumlah pasien. Prinsip terapi PPCM tidak jauh berbeda dengan terapi pada gagal jantung dengan kausa lainnya, namun pemilihan obat-obatan dilakukan dengan lebih selektif mengingat keadaan ibu yang sedang hamil ataupun menyusui. Ahli anestesi mungkin dilibatkan dalam penanganan perawatan intensif pada pasien yang mengalami dekompensasi jantung ataupun sebagai penatalaksanaan anestesi pada saat persalinan baik operatif maupun non-operatif. Dalam kasus-kasus yang melibatkan ahli anestesi tersebut, pengawasan hemodinamik yang intensif dan titrasi obat anestesi yang diberikan secara berhati-hati sangat penting guna meningkatkan kondisi akhir ibu dan fetus.
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...