Rabu, 03 April 2013

Refarat Penatalaksanaan Laparoskopik untuk torsio kista ovarium pada dara muda: sebuah laporan kasus


Penatalaksanaan Laparoskopik untuk torsio kista ovarium pada dara muda: sebuah laporan kasus
Abstrak
Kami melaporkan sebuah kasus torsio teratoma kistik yang dialami oleh seorang dara muda berusia 23 tahun, tidak aktif secara seksual  dan harus menjalani prosedur laparoskopi. Karena alasan budaya, maka pasien dan keluarga sangat mengharapkan agar hymen pasien tetap dipertahankan dengan cara apapun. Kami memberikan pilihan kepada pasien untuk menjalani bedah laparoskopik untuk menghargai permintaan pasien yang menginginkan agar hymennya tetap utuh. Prosedur salfingo-ooforektomi berhasil dilakukan, dan spesimennya diangkat dengan menggunakan endobag nefrektomi yang berukuran besar. Pada jurnal ini, kami akan menguraikan teknik yang kami lakukan untuk prosedur tersebut, termasuk penggunaan kasa/gauze yang dilekatkan pada foreseps ovum untuk memanipulasi uterus melalui rektum, serta beberapa penjelasan yang berasal dari literatur.

Kata kunci: teratoma ovarium, torsi kista, dara muda, penatalaksanaan laparoskopik, sensitivitas budaya, pilihan penatalaksanaan
Laporan kasus
Seorang dara muda keturunan Irak yang berusia 23 tahun dan beragama Islam, datang ke klinik obgin, Meharry Medical College, Nashville, TN, pada bulan November 2010. Keluhan utama pasien adalah nyeri tumpul pada region pelvis/abdomen inferior sinistra. Siklus haid pasien teratur dan jumlahnya biasa, tanpa ada keluhan menorrhagia atau dismenorea. Siklus haidnya yang terakhir berlangsung 16 hari yang lalu.
Riwayat penyakit di masa lalu tidak ada yang bermakna. Keadaan umum pasien baik, belum pernah menjalani operasi sebelumnya, dan di masa lalu tidak pernah mengalami nyeri abdomen maupun nyeri pelvis. Pasien haid pertama kali pada usia 14 tahun. Pasien datang ditemani oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih perawan sehingga berdasarkan nilai budaya yang dianutnya mengenai keperawanan, maka mereka mengharapkan agar hymen pasien tetap dipertahankan bagaimana pun caranya. Berat badan pasien adalah 76 kg dan tingginya 167 cm, denyut nadinya 82 kali per menit, suhu 98,1 derajat Fahrenheit, dan tekanan darahnya 100/68 mmHg. Dari pemeriksaan abdominal didapatkan massa pada hipokondrium kiri dan terdapat nyeri tekan. Tidak ada tanda-tanda iritasi peritoneal.
Melalui pemeriksaan sonografi dan computed tomography (CT) kami dapat melihat gambaran massa. Dari ultrasonografi ditemukan sebuah kista yang berasal dari ovarium kiri. Kista ini berukuran sekitar 9 × 7.5 × 11 cm dan terkesan memiliki ekogenisitas yang bervariasi. Ultrasonografi trasnvaginal tidak dilakukan karena alas an keperawanan pasien. Tidak ditemukan adanya asites maupun akumulasi cairan bebas. Dari CT ditemukan adanya massa kistik berukuran 8.5 × 8 × 12 cm yang berasal dari ovarium kini. Kista tersebut mengandung material lipid intrkistik yang tidak saling berhubungan, yang memberikan kesan suatu teratoma kistik. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan bahwa pemeriksaan hitung darah pasien dalam batas normal, beta-HCG urin negative, beta-HCG serum 2,4 mIU/L (wanita yang tidak hamil < 3 mIU/L), dan kadar inhibinnya 13,5 pg/mL (normlanya pada fase luteal adalah 16-98 pg/mL).
Pasien kemudian diberikan konseling dan dijadwalkan untuk menjalani kistektomi laparoskopik ovarium kiri serta kemungkinan akan diikuti oleh tindakan salfingo—ooforektomi kiri. Sekali lagi, pasien dan keluarganya menekankan agar keperawanan pasien tetap dipertahankan. Bahkan mereka menyatakan, kalau perlu, tindakan laparoskopik yang akan dijalani pasien dapat diganti menjadi laparotomi asalkan keperawanan pasien dapat dipertahankan. Dua hari kemudian, saat pasien sedang menunggu jadwal operasi, tiba-tiba saja pasien mengalami nyeri hebat pada region pelvis yang dialami selama 2-3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien diinstruksikan untuk memasuki unit gawat darurat. Tiga jam kemudian, pasien datang dengan gejala akut abdomen, suhu 38 derajat Celcius, mual, dan muntah. Hasil pemeriksaan darah dan urin rutin dalam batas normal. Pembedahan darurat direncanakan untuk mengatasi suspek torsi adneksa.
Setelah dilakukan induksi anestesia umum, kami secara hati-hati dan lembut memeriksa area vagina pasien dan menemukan bahwa vagina pasien hampir seluruhnya tertutupi oleh hymen mikroperforata. Untuk memenuhi keinginan pasien agar keperawanan tetap dipertahankan, maka kami meminta perawat ruang operasi untuk secara hati-hati membersihkan area vulva pasien dan tidak melakukan persiapan bedah rutin intravagina agar hymen pasien tetap utuh. Kami memposisikan pasien dengan posisi dorsal supine bukannya posisi rutin laparoskopik, litotomi dorsal. Setelah memasang trocar dan kami melihat cavum abdomen secara panoramik (Gambar 1), kami menggunakan probe 5 mm untuk memasang stent dan antivert uterus, lalu kami juga menggunakan grasper atraumatik yang bisa mengunci sendiri untuk memegang uterus secara hati-hati. Kami menemukan bahwa kista ovarium kiri pasien mengalami torsi sebanyak tiga kali (Gambar 1, panel A). Karena kami tidak punya banyak pilihan manipulator uterus, maka kami meningkatkan tekanan intra-abdominal hingga mencapai 22 mmHg guna membuat ruang tambahan sehingga kami dapat melakukan manipulasi intra-abdominal. Setelah itu, kami menggunakan probe uterine 5 mm untuk memanipulasi uterus selama melakukan prosedur. Setelah mengetahui bahwa uterus dan ovarium kanan pasien dalam batas normal (Gambar 1, panel B), kami melanjutkan prosedur dengan memutar balik ovarium kiri pasien, lalu kami melakukan kistektomi. Namun saat melakukan tindakan, kami menemukan adanya beberapa rambut, sehingga kami memutuskan untuk melakukan salpingo—ooforektomi kiri untuk mencegah kebocoran kista dermoid, yang dapat mengakibatkan peritonitis kimiawi dan mempengaruhi potensi fertilitas pasien di masa depan. Dari pemeriksaan intra-abdomen, kami menemukan bahwa adneksa kiri pasien berukuran 11 x 13 cm (Gambar 1A). Dengan ukuran seperti itu, maka endobag normal tidak dapat menampungnya, sehingga kami menggunakan kantung nefrektomi yang berukuran besar untuk mengangkat spesimen dari kavum abdominal. Kami menggunakan kantung nefrektomi melalui port sentral 10 mm, dan untuk visualisasi, kami memasukkan laparoskop 5 mm melalui salah satu dari dua port lateral 5 mm. Pada akhir prosedur kami menemukan bahwa pasien mengalami emfisema periorbital bilateral. Selama ini, kami jarang menemukan adanya edema periorbital. Hal yang dialami oleh pasien kemungkinan besar disebabkan oleh peningkatan tekanan intra-abdominal dan posisi Trendelenburg tegak lurus. Namun emifsema periorbital pasien sembuh spontan dalam beberapa jam kemudian. Pasien diobservasi selama 23 jam lalu keluar dari rumah sakit dengan kondisi yang sudah baik.
Figure 1
Tampilan panoramik dari kavum abdomen. Kista dermoid kiri yang mengalami torsi 3X (panel A). Tampilan pelvis setelah pengangkatan adneksa kiri (panel B). Adneksa kanan tampak normal.
Keadaan pasca-operasi pasien baik tanpa adanya komplikasi yang berarti. Dari evaluasi patologi makroskopik ditemukan kista berukuran 9 × 8 × 12.5 cm yang mengandung rambut, globul lemak, dan tiga buah gigi. Ovarium pasien berukuran 6 × 4 × 2, dan terdapat kisat kecil di dalamnya. Dari pemeriksaan mikroskopik berhasil dikonfirmasi bahwa pasien mengalami teratoma jinak (kista dermoid).
Pembahasan
Teratoma ovarium dapat terjadi pada semua usia, namun kasus ini lebih sering ditemukan pada pasien usia reproduktif. Teratoma merupakan jenis neoplasma ovarium yang paling sering ditemukan pada populasi pediatrik dan dewasa. Tumor ini lebih sering dialami pada dua dekade pertama kehidupan, dan menyumbang sekitar dua pertiga kasus neoplasma ovarium. Dari 118 kasus teratoma ovarium, 85,6% di antaranya diderita oleh pasien yang berusia kurang dari 40 tahun. Dari penelitian kohort 112 pasien teratoma ovarium matur, ditemukan bahwa jenis pembedahan yang dilakukan pada pasien-pasien tersebut berupa ooforektomi unilateral hingga histerektomi total yang disertai dengan ooforektomi bilateral. Dari semua kelompok pasien tersebut, terdapat 75% pasien yang fungsi ovariumnya berhasil dipertahankan.
Di komunitas Barat, bedah laparoskopik pada wanita perawan dewasa jarang dilakukan dan hanya sedikit literatur yang membahas prosedur ini untuk populasi tersebut. Peningkatan tekanan intra-abdominal pada bedah laparoskopik harus dilakukan secara aman; peningkatan tekanan intra-abdominal yang mencapai 20 mmHg selama 5 menit berhubungan erat dengan perubahan denyut jantung, tekanan darah arterial rata-rata, satruasi oksigen, dan tekanan intratekal yang masih dalam batas normal. Beberapa peneliti menganjurkan penggunaan tekanan intra-abdominal yang lebih tinggi untuk mencegah cedera organ selama tindakan karena tidak ada perubahan parameter kardiovaskuler selama tekanan berada di antara 15 mmHg hingga 30 mmHg. Pada kasus kami, peningkatan tekanan intra-abdominal hingga 22 mmHg tidak hanya aman namun juga sangat membantu dalam menyediakan ruang tambahan sehingga mempermudah prosedur laparoskopi lesi adneksa yang berukuran besar tanpa harus mengganggu hymen pasien.
Pendekatan lain juga dapat dipertimbangkan. Komunikasi personal dengan rekan sejawat di Timur Tengah (karena intervensi laparoskopik pada pasien perawan jarang dilakukan) menyarankan agar menggunakan kasa yang dilekatkan pada forseps uum untuk memanipulasi uterus via rektum dan hal ini dapat dipertimbangankan untuk kasus kami.
Laparoskopik merupakan suatu prosedur yang aman, namun tidak bebas dari komplikasi. Sekitar 0,1% - 10% komplikasi dapat terjadi pada prosedur ini. Ada beberapa efek samping utama yang dapat ditimbulkan oleh prosedur ini seperti cedera organ dalam dan cedera pada pembuluh darah besar. Tim bedah kami menggunakan teknik peningkatan tekanan intra-abdominal dan manipulasi intra-abdominal secara hati-hati yang dikombinasikan dengan posisi Trendeleburg guna mengurangi efek samping. Sepengetahuan kami dan berdasarkan pencarian Medline menggunakan kata kunci “perawan/virgin”, “ovarian teratoma”, dan laparoscopy, kami tidak menemukan banyak publikasi mengenai intervensi laparoskopik untuk mengatasi teratoma pada pasien perawan. Sehingga kami merasa bahwa laporan kami dapat memberikan pemahaman yang berguna untuk penanganan kasus seperti ini.
Kesimpulan
Teratoma pada pasien dara muda merupakan hal yang sering terjadi, dan seiring dengan perkembangan globalisasi, komunikasi antar budaya dan tren imigrasi dari Timur Tengah ke Negara barat, maka akan sering ditemukan kasus seperti ini. Menambah pengetahuan mengenai kebutuhan budaya pasien merupakan hal yang pelayanan kesehatan yang komprehensif. 

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...