Kamis, 04 April 2013

Refarat Skleroderma Lokalisata: Pemeriksaan respon terapeutik terhadap fototerapi


Skleroderma Lokalisata: Pemeriksaan respon terapeutik terhadap fototerapi
Roberta Buense           Ida Alzira Gomes Duarte        Marcio Bouer
Abstrak
Latar belakang: skleroderma merupakan suatu jenis penyakit autoimun yang ditandai oleh sklerosis jaringan ikat dan perubahan mikrosirkulasi. Scleroderma lokalisata dianggap sebagao suatu penyakit yang dapat sembuh sendiri. Namun, pada beberapa kasus, dapat ditemukan lesi atrofi dan deformitas meskipun penyakit tersebut telah mengalami penyembuhan. Beberapa literature mengindikasikan bahwa fototerapi merupakan salah satu modalitas terapeutik yang dapat mengatasi scleroderma kutaneus.

Tujuan: Penelitian ni bertujuan untuk memeriksa penatalaksanaan fototerapi terhadap skleoderrma lokalisata.
Metode: Pasien yang mengalami skleoderma lokalisata dipilih untuk menjalani fototerapi. Pasien-pasien tersebut diklasifikasi bedasarkan jenis scleroderma lokalisata dan stadium evolusi lesi. Pemeriksaan klinis dan ultrasonografi kulit dilakukan untuk mengetahui hasil terapi.
Hasil: Ditemukan sejumlah perbaikan klinis pada pasien yang menjalani fototerapi sebanyak 10 sesi. Lesi kulit pada pasien menjadi lebih lunak saat dipalpasi secara klinis. Terjadi pula penurunan skor pasca-terapi. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan penurunan ketebalan dermal pada hampir semua lesi yang diterapi, hanya lima lesi yang tidak menunjukkan perubahan. Meskipun jenis fototerapi yang diberikan berbeda-beda, namun respon terapinya hampir sama.
Kesimpulan: fototerapi cukup efektif untuk semua jenis lesi scleroderma lokalisata. Terjadi perbaikan pada lesi sklerodermma yang mendapatkan terapi, dan hal ini berhasil dikonfirmasi oleh pemeriksaan klinis dan ultrasonografi kulit.
Kata kunci: therapy; Phototherapy; Scleroderma, localized; Ultrasonography; Ultrasound, high-intensity focused, transrectal
Pendahuluan
Scleroderma merupakan suatu penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya sklerrosis jaringan ikat serta perubahan mikrosirkulasi. Etiologi penyakit ini masih belum jelas. Pathogenesis penyakit ini disebabkan oleh adanya kerusakan endotel vaskuler, yang disetai aktivasi reaksi inflamasi dan imunologis, yang mengakibatkan peningkatan sintesis kolagen serta protein matriks ekstraseluler lainnya.
Scleroderma lokalisata merupakan suatu penyakit yang dapat sembuh sendiri. Bentuk superficial penyakit ini dapat sembuh dalam hitungan bulan hingga beberapa tahun, dengan sedikit atau tanpa sekuele (kecacatan/sisa). Namun ada sekitar sepuluh persen kasus yang menyisakan lesi atrofik, yang dapat menghambat proses penyembuhan nomal. Jenis dermatosis ini dapat dibagi menjadi beberapa tipe, yakni: morphea scleroderma, in drops, fronto-parietal “en coup de sabre” dengan atau tanpa atofi fasial (sindrom Parry-Rombeg), linear atau segmentasi, profunda (subkutaneus), generalisata dan pan-sklerotik anak-anak.
Gambaran klinis penyakit ini terbagi menjadi dua fase perkembangan. Lesi awal penyakit ini berupa macula eritema atau keunguan, dengan permukaan halus serta pada pusat lesi berwarna putih-kekuningan, yang lama kelamaan akan berkembang menjadi terdepresi lalu mengeras. Di sekitar lesi dapat terlihat halo eritema, terkadang pucat, yang disebut juga dengan cincin lilac. Pada stadium ini, yang disebut juga stadium inflamasi, kita akan kesulitan untuk mencubit kulit pasien. Lesi ini akan berkembang dengan pusat lesi berwaan putih-gading, atrofi, yang dikelilingi oleh plak skleotik. Jika sudah terbentuk lesi ini, maka penyakit telah memasuki stadium stabil.
Hingga saat ini belum ada kesepatakan penggunaan modalitas terapi untuk penyakit ini. Perbaikan yang ditunjukkan oleh banyak medikasi kemungkinan besar berasal dari sifat alami penyakit ini yang dapat sembuh dengan sendirinya tanpa perlu mendapat terapi. Masih jarang penelitian acak, terkontrol yang membahas mengenai modalitas terapi pada penyakit ini. Beberapa literature mengindikasikan bahwa fototerapi merupakan salah satu modalitas terapi yang dianggap mampu memberikan respon yang baik pada scleroderma kutaneus. Fototerapi, yang memiliki efek imunosupresan, dapat menghambat produksi kolaagen dan menginduksi sintesis enzim kolagenase.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memeriksa khasiat fototerapi pada scleroderma kutaneus. Pemeriksaan klinis dan ultrasonografi digunakan sebagai metodologi untuk menentukan hasil yang dicapai setelah lesi diterapi.
Bahan dan Metode
Selama tahun 2007, 11 pasien yang terdiagnosis menderita scleroderma kutaneus dipilih untuk menjalani fototerapi.
Jika ditilik dari distribusi jenis kelamin pasien, maka pasien kami terdiri atas tujuh wanita (64%) dan empat pria (36%). Sembilan orang memiliki kulit putih (82%) dan dua orang bekulit hitam (18%). Jika dilihat dari usia, maka ada dua pasien (18%) yang berusia 1-9 tahun, lima yang berusia 10-19 tahun (46%), dan empat oang yang berusia 20-29 tahun (36%).
Pasien-pasien tersebut dikelompokkan berdasarkan tipe sklerodema kutaneus yang diderita dan stadium evolusi lesi: inflamasi atau stabil. Ada17 lesi scleroderma yang diteliti, pasien nomo enam dan sembilan masing-masing memiliki dua buah lesi. Pasien nomor delapan memiliki tipe lesi linear, di dua tempat yang berbeda. Pasien nomor tiga memiliki lesi generalisata, namun hanya empat lesi yang dianalisis, karena memiliki penyebaran yang luas.
Pada penelitian ini kami menganalisis delapan lesi yang memiliki bentuk morphea (47%), lima lesi linear (29%), dan empat lesi generalist (24%). Jika ditilik dari stadium evolusi, maka terdapat delapan lesi (48%) stadium inflamasi dan sembilan lesi (52%) stadium stabil.
Jenis fototerapi yang digunakan pada penelitian ini adalah PUVA sistemik, PUVA topical, dan UVB gelombang pendek. Masing-masing pasien hanya menjalani satu jenis fototerapi. Hal ini didasarkan atas usia, kondisi klinis, lokasi dan penyebaran dermatosis. Demi keamanan, maka semua pasien menjalani pemeriksaan labiratorium, berdasarkan jenis fototerapi yang akan diberikan: hemogram, transaminase hepatic, kreatinin, urea, ANF, tes kehamilan untuk wanita dan pemeriksaan oftalmologi (funduskopi).
Lesi diperiksa sebelum dan sesudah terapi melalui palpasi klinis, yang dilakukan oleh peneliti. Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui resistensi kulit, dengan cara mencubitnya. Lipatan kutaneus dinilai berdasarkan skala penilaian tiga angka, di mana nol artinya tidak ada sklerosis, atau lipatan kulit normal, dan tiga artinya sklerosis berat, tidak dapat terlipat. Hal ini sesuai dengan yang dilakukan oleh Rook dkk pada tahun 1992.
Pasien juga menjalani pemeriksaan ultrasonografi pada kulit, untuk mengukur ketebalan dermis sebelum dan setelah fototerapi, pada minggu ke-12. Kulit yang mengalami gangguan dan kulit normal diperiksa untuk dijadikan perbandingan. Ultrasonografi yang digunakan pada penelitian ini adalah Toshiba Aplio XG yang memiliki transducer multifrekuensi mulai dari 7 hingga 14 MHz.
Hasil
Setelah menjalani fofoterapi sebanyak 10 sesi, maka kami menemukan adanya pebaikan klinis pada semua pasien. Dari palpasi klinis kami menemukan adanya pelunakan pada semua lesi yang mendapat fototerapi, baik itu pada kelompok inflamasi maupun kelompok stabil, serta terjadi pula penurunan skor lipatan kulit setelah terapi. Pada tabel 1 (kelompok inflamasi) dapat terlihat bahwa jumlah sko lipatana kulit sebelumterapi adalah 23. Sedangkan skor setelah terapi adalah 11. Perbedaan skor tersebut mencapai 12 poin, ini mengindikasikan adanya perbaikan klinis sebesar 52%,. Pada tabel 2 (kelompok stabil), kita dapat melihat adanya penurunan skor lipatan kulit sebelum terapi adalah 27, sedangkan jumlah skor setelah terapi adalah 14. Perbedaan skor ini mencapai 13 poin, ini mengindikasikan adanya perbaikan klinis sebesar 48%.
Dari pemeriksaan ultrasonografi juga ditemukan adanya penurunan ketebalan dermis pada hampir semua lesi, namun ada beberapa lesi yang tidak mengalami penipisan (Tabel 3 dan 4). Hasil pemeriksaan ultrasonogafi pada kulit yang kontralateral lesi merupakan kulit normal, yang dijadikan perbandingan dengan lesi. Data awal pemeriksaan ini diperbandingkan dengan data ultrasonografi setelah terapi (Gambar 1, 2, 3, dan 4). Ada beberapa pasien harus menjalani beberapa kali pemeriksaan karena memiliki lesi yang luas. Pada pasien nomor tiga yang memiliki lesi generalisata, tidak dilakukan pemeriksaan kulit kontralateral karena tidak ada kulit normal yang dapat diperiksa. Ketebalan kulit derma pada masing-masing lokasi kulit ditentukan oleh ahli radiologi.
Tabel 1: Pemeriksaan respon klinis melalui palpasi kulit pada lesi inflamasi sklerodema lokalisata yang mendapat fototerapi
Pasien
Jenis skleroderma
Lesi
lokasi
Sebelum terapi
Sesudah terapi
1
morphea
1
Paha kiri
3
2
2
Morphea
2
Region infraskapula kii
3
1
3
Generalisata
3
4
5
6
Dorsum, kiri
Dorsum, kanan
Kaki kanan
Kaki kiri
3
3
3
3
1
2
2
1
4

7
Hipokondrium kanan
2
1
5

8
Serviks, kiri
3
0
Dermatology Clinic – Departament of Medicine of the Santa Casa de São Paulo, January to December de 2007.
(1) Total skor = 23
(2) Total skor = 11

Kami tidak menemukan adanya perbedaan yang berarti pada respon terapi meskipun digunakan jenis fototerapi yang berbeda-beda.
Tabel 2: Pemeriksaan respon klinis melalui palpasi kulit pada lesi stabil sklerodema lokalisata yang mendapat fototerapi
Pasien
Jenis skleroderma
Lesi
Lokasi
Sebelum terapi
Sesudah terapi
6
Morphea
9
10
Lengan bawah kanan
Lengan kanan
3
3
1
1
7
Linear
11
Ekstremitas atas kiri
3
2
8
Linear
12
13
Ekstremitas bawah kanan
Bokong kanan
3
3
1
2
9
Morphea
14
15
Paha kanan
Kaki kanan
3
3
2
2
10
Linear
16
Area frontal
3
1
11
linear
17
Lengan bawah kiri
3
2
Dermatology Clinic – Departament of Medicine of the Santa Casa de São Paulo, January to December de 2007.
(1) Total skor = 27
(2) Total skor = 14

Pada pemeriksaan ultrasonogafi ditemukan bahwa lesi yang berada pada kelompok inflamasi, memiliki dermis yang lebih tebal jika dibandingkan dengan kulit normal (Tabel 3). Dan terjadi penurunan tebal dermis setelah lesi mendapat terapi, kecuali untuk lesi pasien nomor tiga, yang tidak mengalami perubahab. Pada akhir kolom tabel, terdapat jumlah penurunan tebal kulit pada lesi yang mendapat terapi, serta presentase penurunan tebal dermis pada masing-masing lesi. Pada tabel 4 (lesi yang berada pada kelompok stabil) kami menemukan bahwa kulit normal justru memiliki demis yang lebih tebal jika dibandingkan dengan lesi sebelum mendapat terapi. Pada pemeriksaan ultrasonografi setelah terapi, kami menemukan bahwa pasien tujuh, delapan dan sembilan tidak mengalami perubahan ketebalan dermis. Namun terdapat penurunan ketebalan dermis pada pasien lainnya (tabel 4).
Pada penelitian ini, kami tidak menemukan adanya efek samping fototerapi seperti gatal, eritema maupun luka bakar.
Pembahasan
Gambar 1: Skleroderma morphea – stadium inflamasi (pasien nomor 2). Sebelum mendapat fototerapi; B. Skleroderma morphea – stadium inflamasi (pasien nomor 2). Setelah mendapat fototerapi
Gambar 2: Skleroderma morphea – stadium inflamasi (pasien nomor 2). Sebelum mendapat fototerapi, tebal dermis 1,7 milimeter; B. Skleroderma morphea – stadium inflamasi (pasien nomor 2). Setelah mendapat fototerapi, tebal dermis 1,3 milimeter (pasien nomor 2). C: Skleroderma morpha – stadium inflamasi (pasien nomor 2). Kulit kontralateral. Tebal dermis 1,3 milimeter.
Gambar 3: A. Skleroderma linear – stadium stabil (pasien nomor 8/lesi 12). Sebelum mendapat fototerapi; B. Skleroderma linear – stadium stabil (pasien nomor 8/lesi 12). Setelah mendapat fototerapi. 
Gambar 4: A. Skleroderma linear – stadium stabil (pasien nomor 8/lesi 12). Sebelum mendapat fototerapi. Tebal dermis 1 milimeter; B. Skleroderma linear – stadium stabil (pasien nomor 8/lesi 12). Setelah mendapat fototerapi. Tebal dermis 0,9 milimeter; C. Skleroderma linear – stadium stabil (pasien nomor 8/lesi 12).  Kontralateral. Tebal dermis 1,2 milimeter.  

Fototerapi dapat mengatasi scleroderma melalui tiga mekanisme kerja, yang terdiri atas: imunomodulasi inflamasi, stimulasi pada sintesis kolagen, dan apoptosis oleh limfosit T.
Dari pemeriksaan klinis dan ultrasonografi, ditemukan perbaikan pada lesi scleroderma lokalisata yang mendapat fototerapi. Pada palpasi ditemukan pelunakan lesi. Dan ultrasonografi mengkonfirmasi hasil tersebut.
Jika dilihat dari pemeriksaan klinis, dapat terlihat penurunan skor scleroderma yang awalnya 52% pada tabel 1 menjadi 48% pada tabel tabel 2. Hal ini mengindikasikan bahwa lesi inflamasi dan lesi stabil, memberikan respon yang baik terhadap fototerapi. Hal ini menunjukkan bahwa untuk fototerapi dapat mengatasi lesi scleroderma lanjut, yang memiliki gambaran berupa sklerosis dan atrofi kulit.
Jenis fototerapi yang digunakan ternyata tidak mempengaruhi respon terapi pada lesi. Namun karena jumlah lesi yang diteliti masih terlalu sedikit, maka kami tidak melakukan evaluasi pada tipe fototerapi yang diindikasikan dalam pengobatan. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa fototerapi yang menggunakan PUVA sistemik atau topical, maupun UVB frekuensi sempit, cukup efektif dalam mengatasi scleroderma lokalisata. Melakukan fototerapi dengan indikasi yang tepat juga memberikan kontribusi dalam respon terapi.
Hasil pemeriksaan ultrasonografi pada penelitian ini, dibagi menjadi dua kelompok, berdasarkan klasifikasi stadium evolusi lesi (Tabel 3 dan 4). Pada tabel 3, dapat terlihat bahwa semua lesi inflamasi memiliki dermis yang lebih tebal jika dibandingkan dengan sisi kulit yang ada di kontralateral-nya (yang normal). Setelah mendapatkan terapi, lesi inflamasi tersebut mengalami penipisan yang berkisar antara 20% hingga 100%. Hanya satu pasien (pasien nomor 3), yang tidak mengalami perubahan lesi saat diperiksa dengan ultrasonografi. Kasus ini menunjukkan bahwa fototerapi dapat memberikan hasil yang berbeda pada masing-masing lesi, meskipun itu pada pasien yang sama. Yang patut dicatat adalah, dari pemeriksaan klinis, terjadi penurunan skor yang awalnya benilai 3 sebelum terapi, menjadi bernilai 2 setelah terapi. Ini mengindikasikan telah terjadi pelunakan kulit. Pasien nomor tiga, yang mengalami scleroderma kutaneus generalisata pada stadium inflamasi, dikonsul dari klinik rawat jalan endokrinologi karena pasien tersebut tidak dapat lagi menginjeksi insulin subkutaneus akibat penebalan kulit. Setelah lima minggu mendapat fototerapi, kulit pasien mengalami pelunakan, sehingga pasien bisa menurunkan dosis insulinnya karena absorpsi obat mulai mengalami peningkatan. Kemungkinan besar, untuk lesi yang parah, diperlukan jangka terapi yang lebih lama. Pada tabel 4, dapat terlihat bahwa lesi stabil memiliki dermis yang lebih tipis jika dibandingkan dengan kulit kontralateral-nya (yang normal). Setelah mendapat terapi, terjadi peningkatakn penipisan kulit pada tujuh subyek, sedangkan pada empat subyek lainnya, tidak ada perubahan lesi saat diperiksa dengan ultrasonografi. Namun semua lesi menunjukkan perbaikan, hal ini terlihat dari penurunan skor pemeriksaan. Pada kelompok stabil, skor pemeriksaan menurun menjadi 48%. Meskipun begitu, kami tidak dapat mengatakan bahwa fototerapi tidak efektif untuk lesi stabil. Seperti yang telah dilaporkan sebelumnya, fototerapi dapat menstimulasi sintesis dan aktivitas enzim kolagenase. Peningkatan kadar enzim tesebut yang kemungkinan besar berkontribusi dalam proses degradasi kolagen dan remodeling. Hal ini terlihat jelas dari hasil pemeriksaan ultrasonogafi pada lesi scleroderma.
Untuk mengkonfirmasi hal ini, diperlukan suatu penelitian yang menggunakan kelompok kontrol.
Kesimpulan
Fototerapi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat digunakan untuk mengatasi scleroderma lokalisata. Penatalaksanaan ini dapat memberikan perbaikan pada lesi, hal ini berhasil dikonfirmasi melalui pemeriksaan klinis dan ultrasonografi.
Hasil ini mendorong kami untuk melakukan penelitian lanjutan, yang akan menggunakan kelompok kontrol dan metodologi penelitian yang lebih baik lagi. 

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...