Rabu, 08 Mei 2013

Refarat Perdarahan Subaraknoid (New One)


Perdarahan Subaraknoid
Jan van Gijn, Richard S Kerr, Gabriel J E Rinkel
Perdarahan subaraknoid hanya berkontribusi pada 5% kejadian stroke, namun kasus ini lebih sering ditemukan pada anak muda. Nyeri kepala tiba-tiba merupakan salah satu tanda utama kasus tersebut, namun pasien terkadang tidak dapat mengatakan gejala tersebut karena penurunan kesadaran saat onset kejadian. Dari pemeriksaan CT-scan otak pada pasien yang mengalami nyeri kepala tiba-tiba, sering kali memberikan gambaran yang normal, namun hal tersebut dapat digunakan untuk mengeksklusi perdarahan subaraknoid atau gangguan otak lainnya. Selain itu, kita dapat merencanakan pemeriksaan pungsi lumbal untuk menegakkan diagnosis. Aneurisma merupakan penyebab 85% kasus perdarahan subaraknoid. Case fatality yang diakibatkan oleh perdarahan aneurisma mencapai 50%; satu dari delapan passien yang mengalami perdarahan subaraknoid, dapat meninggal saat berada di luar rumah sakit. Rebleeding/perdarahan ulang merupakan bahaya utama yang harus diwaspadai; sehingga tujuan terapi awal adalah melakukan oklusi pada aneurisma. Obliterasi endovaskuler dengan menggunakan spiral platinum (coiling) merupakan salah satu terapi pilihan utama untuk mengatasi perdarahan subaraknoid, namun beberapa pasien terkadang harus menjalani tindakan bedah saraf secara langsung. Komplikasi lain yang dapat dialami oleh pasien perdarahan subaraknoid adalah iskemia otak; resiko ini dapat diturunkan dengan penggunaan nimodipine serta melalui upaya mempertahankan volume sirkulasi. Hidrosefalus dapat menyebabkan obtundasi bertahap dalam beberapa jam atau hari pertama; hal ini dapat diatasi dengan melakukan pungsi lumbal atau drainase ventrikuler, tergantung lokasi obstruksi.

Untuk tiap 20 kasus stroke, maka salah satunya disebabkan oleh perdarahan subaraknoid yang berasal dari aneurisma intrakranial. Kasus perdarahan subaraknoid lebih sering ditemukan pada pasien muda dan sering kali bersifat fatal, hingga mengakibatkan hilangnya masa-masa produktif. Diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan subaraknoid secara akut merupakan tantangan yang harus dihadapi oleh neurolog, ahli bedah saraf, radiolog intervensi, dan intesivist.
Epidemiologi
Dulu, insidensi perdarahan subaraknoid mengalami overestimasi. Namun sejak adanya pencitraan otak, maka kita sudah bisa membedakan perdarahan subaraknoid dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi, insidensi perdarahan subaraknoid mencapai 6-7 per 100.000 tahun-orang (setelah disesuaikan dengan tingka usia yang terstandarisasi), namun untuk negara Finlandia dan Jepang, angka tersebut mencapai 20 kasus per 100.000 tahun-orang. Dengan demikian, seorang dokter umum yang memiliki 2000 pasien, dalam 7-8 tahun, rata-rata akan melihat, satu pasien perdarahan subaraknoid dari 2000 pasiennya. Meskipun insidensi kasus ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia, namun separuh populasi kasus perdarahan subaraknoid memiliki usia yang lebih muda dari 55 tahun. Ruptur aneurisma merupakan penyebab 85% kasus perdarahan subaraknoid. 10% kasus perdarahan subaraknoid, disebabkan oleh perdarahan perimensefalik non-aneurisma, suatu kondisi yang jarang ditemukan. Sedangkan 5% sisanya disebabkan oleh berbagai etiologi yang bersifat langka (panel 1). Angka fatalitas kasus perdarahan subaraknoid mencapai 50%, namun dengan perbaikan yang bertahap. Proporsi tersebut telah mencakup 10-15% pasien perdarahan subaraknoid yang mengalami kematian di rumah atau dalam transportasi ke rumah sakit.
Patofisiologi
Aneurisma
Aneurisma intrakranial bukanlah suatu proses yang bersifat kongenital, seperti yang dipercaya dahulu, namun suatu proses yang terbentuk seiring dengan bertambahnya usia. Diperkirakan, frekuensi aneurisma tanpa faktor resiko tertentu, mencapai 2-3% (95% CI 1,7-3,1); proporsi ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Aneurisma sakular berasal dari percabangan arteri, biasanya pada basis serebral/dasar otak, baik itu di sirkulus Willisi maupun pada titik dekat percabangan arteri (gambar 1). Kebanyakan aneurisma intrakranial tidak pecah. Resiko ruptur akan meningkat seiring dengan pembesaran ukuran aneurisma, namun anehnya, kebanyakan aneurisma yang pecah, memiliki ukuran relatif kecil – kurang dari 1 cm; keanehan ini timbul karena sekitar 90% aneurisma memiliki ukuran yang kecil sehingga fraksi aneurisma berukuran kecil yang pecah akan menutupi fraksi aneurisma ukuran besar yang pecah, meskipun sebenarnya angka aneurisma ukuran besar yang pecah memiliki proporsi yang lebih besar.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi pada perdarahan subaraknoid adalah hipertensi, merokok, dan intake alkohol berlebihan, yang mana tiap faktor tersebut dapat meningkatkan resiko sekitar dua kali lipat atau lebih. Berdasarkan resiko atribut, tiap faktor resiko tersebut berkontribusi dalam dua dari tiap tiga kejadian perdarahan, sedangkan faktor genetik hanya berkontribusi pada satu dari 10 kejadian perdarahan. Pasien yang memiliki riwayat keluarga pernah mengalami perdarahan subaraknoid, rata-rata menderita onset perdarahan subaraknoid pada usia yang lebih muda dari usia pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid sporadis. Pasien perdarahan subaraknoid sporadis lebih cenderung memiliki ukuran aneurisma yang relatif besar dan multipel. Meskipun begitu, karena perdarahan subaraknoid familial hanya berkontribusi pada 10% kasus, maka aneurisma ukuran besar dan multipel lebih sering berhubungan dengan perdarahan subaraknoid sporadis.
Faktor genetik merupakan salah satu faktor yang berperan dalam kasus perdarahan subaraknoid familial. Gen yang dianggap berperan pada kasus ini diperkirakan merupakan gen yang mengkode komponen matriks ekstraseluler. Pasien yang mengalami penyakit polikistik autosomal dominan, memiliki resiko mencapai 10% untuk mengalami aneurisma intrakranial, namun mereka hanya memiliki 1% resiko untuk mengalami perdarahan subaraknoid. Ada banyak faktor yang dapat mempresipitasi ruptur aneurisma, namun yang dianggap paling berperan adalah peningkatan tekanan intramural arterial secara tiba-tiba. Sekitar 20% kasus perdarahan subaraknoid didahului oleh beberapa aktivitas seperti latihan fisik, hubungan seksual, atau mengedan, namun telah terbukti bahwa semua hal tersebut bukanlah faktor yang bermakna.
Perdarahan Perimesenfalik Non-Aneurisma
Pada jenis perdarahan subaraknoid ini, ekstravasasi darah dapat ditemukan pada sisterna disekitar mesenfalon (gambar 2). Biasanya pusat perdarahan terletak di anterior mesenfalon atau pons, tapi pada beberapa pasien, darah terkumpul di sisterna kuadrigeminal. Kondisi ini hanya dapat ditentukan melalui pemeriksaan angiografi. Perdarahan jenis ini tidak mengalami perluasan hingga ke fissura Sylvian lateral maupun bagian anterior fissura hemisferik. Dapat juga ditemukan sedimentasi darah pada sistem ventrikuler. Jika terdapat perdarahan intraventrikuler sejati atau perdarahan meluas hingga ke parenkim otak, maka kemungkinan besar perdarahan tersebut berasal dari penyebab lain. Pola perdarahan perimesenfalik tidak selalu bersifat spesifik, karena sekitar satu dari 20-40 pasien perdarahan perimensefalik, juga mengalami ruptur aneurisma pada arteri basilaris atau vertebra. Untuk mengeksklusi aneurisma macam ini, maka diperlukan CT angiogram yang berkualitas tinggi.
Onset nyeri kepala pada perdarahan perimensefalik lebih bersifat gradual (dalam beberapa menit hingga detik) jika dibandingkan dengan pasien ruptur aneurisma. Saat dibawa ke rumah sakit, pasien masih sadar; hanya beberapa pasien yang mengalami disorientasi. Perdarahan ulang/rebleeding tidak pernah terjadi pada kasus ini, baik untuk jangka panjang, maupun jangka pendek. Komplikasi iskemia juga masih jarang dilaporkan pada kasus ini. Hanya hidrosefalus yang merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada onset awal penyakit. Gambaran klinis ringan, berupa perluasan perdarahan yang minimal pada CT scan otak, dapat membantu kita dalam mengeksklusi kausa aneurisma, selain itu gambaran angiogram yang normal dapat membantu kita menyingkirkan sumber perdarahan lain. Terkadang, vena prepontine atau sisterna interpedunkular juga dapat menjadi sumber perdarahan. Vena perimesenfalik seringkali mengalirkan darah secara langsung ke sinus dural melalui vena Galen.
Diagnosis
Gambaran Klinis
Nyeri kepala tiba-tiba merupakan gejala utama perdarahan subaraknoid; tiga dari empat pasien mengalami nyeri kepala dalam sedetik atau beberapa detik setelah onset. Nyeri kepala merupakan satu-saatunya gejala yang dapaat ditemukan pada sepertiga populasi pasien perdarahan subaraknoid. Sebaliknya, dari sepuluh pasien pasien yang datang dengan gejala nyeri kepala tiba-tiba saja di praktek umum, maka hanya satu pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid. Nyeri kepala yang diakibatkan oleh perdarahan subaraknoid biasanya bersifat difus dan sering kali, pasien menggambarkan nyeri kepala tersebut sebagai nyeri kepala paling hebat yang pernah mereka alami. Namun yang menjadi ciri khas nyeri kepala ini bukanlah keparahannya, tapi onsetnya yang bersifat tiba-tiba. Sayangnya, seringkali pasien lupa dengan hal tersebut karena pasien lebih terfokus pada nyeri kepala yang hebat. Nyeri kepala ini biasnaya bertahan selama 1-2 minggu, bahkan bisa lebih lama. Durasi nyeri kepala sulit untuk ditentukan.
Tidak ada gejala lain, selain nyeri kepala yang dapat digunakan untuk membedakan diagnosis perdarahan subaraknoid dengan nyeri kepala thunderclap non-hemoragik. Muntah tidak dapat dijadikan sebagai gejala pembeda karena hampir separuh pasien nyeri kepala thunderclap juga mengeluhkan mutan saat onset penyakit. Ketidaknyamanan dan tingginya biaya merujuk pasien untuk pemeriksaan di rumah sakit seringkali menghambat upaya untuk mencegah terjadinya rebleeding/perdarahan ulang pada kasus ruptur aneurisma yang belum terdiagnosis. Kejang pada onset perdarahan dapat ditemukan pada satu dari 14 pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid. Karena kejang tidak ditemukan pada perdarahan perimesenfalik maupun nyeri kepala thunderclap non-perdarahan, maka riwayat kejang merupakan indikator yang kuat untuk menentukan ruptur aneurisma sebagai penyebab nyeri kepala, meskipun pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar.
Saat masuk rumah sakit, dua-pertiga pasien perdarahan subaraknoid mengalami penurunan kesadaran, separuh di antaranya menderita koma. Pasien bisa saja kembali sadar atau justru tetap berada dalam keadaan letargi, kebingungan, agitasi, atau obtundasi. Keadaan bingung akut dapat terjadi dan salah diinterpretasi sebagai suatu gangguan yang berasal dari faktor psikologis. Kaku kuduk merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan karena adanya respon inflamasi yang ditimbulkan oleh darah pad ruang subaraknnoid. Gejala ini butuh 3-12 jam untuk bermanifestasi dan bisa saja tidak akan muncul sama sekali pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran berat, atau jika jumlah perdarahan terlalu sedikit. Sehingga, ketiadaan kaku kuduk tidak dapat mengeksklusi diagnosis perdarahan subaraknoid terutama pada pasien yang mengalami nyeri kepala tiba-tiba.
Funduskopi merupakan pemeriksaan yang esensial untuk pasien yang dicurigai mengalami perdarahan subaraknoid. Perdarahan intraokular dapat ditemukan pada satu dari tujuh pasien yang mengalami ruptur aneurisma. Kesempatan untuk menemukan perdarahan intraokuler jauh lebih besar jika pasien mengalami penurunan kesadaran, perdarahan intraokuler timbul karena adanya peningkatan tekanan cairan serebrospinalis, yang disertai obstruksi vena retinal sentralis yang melintassi pembungkus nervus optikus.
Garis darah yang linear atau perdarahan yang menyerupai lidah api (flame-shape haemorrhage) dapat ditemukan pada lapisan pra-retina (subhyaloid), biasanya dekat diskus optikus. Jika perdarahan tersebut meluas, maka perdarahan praretinal dapat meluas hingga ke corpus vitreus (sindrom Terson). Pasien akan mengeluhkan adanya bayangan kecoklatan yang menutupi lapangan pandangnya.
Defisit neurologis dapat ditemukan jika aneurisma menekan nervus kranialis atau adanya perdarahan di parenkim otak atau akibat iskemia fokal karena vasokonstriksi akut yang ditimbulkan oleh ruptur aneurisma. Terkadang, manifestasi klinis ruptur aneurisma sulit untuk dibedakan dengan sindrom stroke yang ditimbulkan oleh perdarahan atau infrak intraserebral. Palsi/kelumpuhan komplit atau parsial nervus ketiga merupakan salah satu tanda utama ruptur aneurisma, terutama jika aneurisma terletak di arteri komunikans yang dekat dengan percabangan arteri karotis interna. Sebaliknya, palsi/kelumpuhan nervus keenam tidak memiliki makna klinis untuk kasus ruptur aneurisma.
Gambaran sistemuk yang berhubungan dengan perdarahan subaraknoid pada fase akut antara lain hipertensi, hipoksemia, dan perubahan EKG, yang menyerupai gambaran infark miokardial akut. Gambaran-gambaran seperti itu dapat mengarahkan kita pada kesalahan pemeriksaan dan penatalaksanaan. Sekitar 3% pasien, dapat mengalami henti jantung saat onset perdarahan berlangsung; resusitasi merupakan hal yang esensial, karena setengah dari pasien yang selamat, dapat mengalami henti jantung ulangan.
CT-Scan
CT-scan merupakan pemeriksaan penunjang yang pertama kali harus dilakukan jika dicurigai telah terjadi perdarahan subaraknoid. Kemampuan untuk mendeteksi perdarahan subaraknoid sangat bergantung pada jumlah darah subaraknoid, interval setelah onset gejala, resolusi mesin CT-scan, dan keterampilan dokter radiologi (Gambar 3). Pada hari pertama, ekstravasasi darah dapat ditemukan pada 95% pasien, namun dalam beberapa hari setelahnya, proporsi tersebut akan menurun, seiring dengan berkurannya jumlah darah di ruang subaraknoid akibat resirkulasi dan penyerapan. Perdarahan yang berasal dari aneurisma intrakranial tidak terkumpul pada sisterna subaraknoid namun hal ini dapat terkumpul di dalam jaringan otak, sistem ventrikel atau ruang subdrual. Lokasi perdarahan intraserebral biasanya dapat mengindikasikan lokasi ruptur aneurisma, berbeda dengan lokasi perdarahan di sisterna subaraknoid (gambar 4). Diagnosis positif palsu perdarahan subaraknoid dapat terjadi, terutama jika terdapat edema otak yang bersifat difus, gambaran material hiperdense vaskuler yang mengalami kongesti di ruang subaraknoid dapat menyerupai gambaran darah di ruang subaraknoid (gambar 5).
Pungsi Lumbal
Pada beberapa pasien (sekitar 3% pasien) yang mengalami nyeri kepala tiba-tiba dengan gambaran CT-scan yang normal dalam 12 jam, maka dapat dilakukan tindakan pungsi lumbal karena cairan serebrospinalis dapat menunjukkan metabolit hemoglobin dan angiografi dapat mengkonfirmasi ruptur aneurisma. Pungsi lumbal merupakan tindakan yang pentung untuk tiap pasien yang mengalami nyeri kepala tiba-tiba dengan gambaran CT scan yang normal, meskipun terkadang, cairan serebrospinalis pada pasien seperti ini juga memberikan gambaran yang normal. Dari hasil kajian rumah sakit pendidikan Skotlandia, ditemukan bahwa pungsi lumbal tidak dilakukan pada setengah populasi pasien yang sebenarnya harus menjalaninya.
Jika keputusan pungsi lumbal telah ditentukan, maka selanjutnya yang harus dilakukan adalah melakukan tindakan pungsi dengan baik. Tindakan pungsi tidak semudah kelihatannya. Aturan pertama dalam melakukan pungsi adalah menunggu sekurang-kurangnya 6 jam atau lebih baik 12 jam setelah onset nyeri kepala yang pertama kali. Penundaan ini merupakan hal yang esensial karena jika cairan serebrospinalis diambil lebih dini, maka akan sulit untuk membedakan darah yang murni berasal dari cairan serebrospinalis dengan darah yang berasal dari penusukan jarum pungsi. Bahwa teknik pungsi yang paling lembut pun, masih dapat merusak vena. Uji tiga tabung (penurunan jumlah sel darah merah ketika dilakukan pengambilan sampel pada tiga tabung secara berturut-turut) bukanlah tes yang dianjurkan. Tindakan CT atau MR angiografi pada pasien yang cairan serebospinalisnya tercampur darah, bukanlah ide yang bai, karena aneurisma tak ruptur yang berukuran kecil (<5 50="" berusia="" dapat="" dewasa="" ditemukan="" ini="" khusus.="" membutuhkan="" mm="" namun="" o:p="" orang="" pada="" penatalaksanaan="" setiap="" tahun="" temuan="" tidak="" yang="">
Jika cairan serebrospinalis terlihat jernih, tekanan harus diukur, karena nyeri kepala tiba-tiba bisa jadi merupakan manifestasi awal dari trombosis vena intrakranial. Sebalinya, jika tekanan cairan serebrospinalis mengalami penurunan, maka hal tersebut dapat menggambarkan telah terjadi hipotensi intrakranial spontan. Cairan serebrospinalis yang jernih dapat dikirim untuk pemeriksaan kultur, karena meningitis, terutama meningitis pneumococcal dapat terjadi secara akut. Jika cairan serebrospinalis tercampur dengan darah, maka harus segera dilakukan pemutaran tabung. Jika supernatan berwarna kuning (yang dibandingkan dengan air pada latar putih), maka secara praktik, diagnosis perdarahan subaraknoid telah dapat ditegakkan (gambar 6), meskipun secara formal, kita harus melakukan pemeriksaan bilirubin untuk penyingkiran diagnosis banding. Spesimen harus disimpan di tempat yang gelap, sebaiknya terbungkus tinfoil karena sinar ultraviolet dapat memecahkan bilirubin yang ada pada uji tabung. Spektrofotometri tidak hanya dapat mengkonfirmasi adanya bilirubin namun juga dapat digunakan untuk mengeksklusi keberadaan bilirubin, meskipun sebenarnya, neurolog dan dokter bedah saraf yang berpengalaman dapat secara langsung mengeksklusi xantokromia hanya dengan menggunakan inspeksi visual saja.
MRI
Karena tingginya angka penggunaan CT-scan pada pasien yang dicurigai mengalami perdarahan subaraknoid, maka hanya ada beberapa laporan mengenai penggunaan MRI pada fase akut perdarahan subaraknoid. Dari beberapa laporan diketahui bahwa MR dengan densitas proton dan pencitraan FLAIR, memiliki sensitivitas yang hampir sama dengan CT. Setelah beberapa hari, hiperdensitas CT-scan akan mengalami penurunan, sehingga MR menjadi modalitas yang lebih baik dalam mendeteksi darah, terutama jika digunakan pencitraan fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) dan T-2-star yang lebih sensitif.
Angiografi
Angiografi tidak saja mampu mengidentifikasi satu atau beberapa aneurisma yang berpotensi akan pecah atau sudah pecah pada perdarahan subaraknoid, tapi juga mampu membantu kita dapat mempelajari konfigurasi anatomis aneurisma yang berhubungan dengan arteri di sekitarnya, sehingga kita dapat melakukan pemilihan penatalaksaan dengan lebih baik (coiling atau clipping).
Teknik CT-angiografi hingga saat ini masih terus diperbahrui. Pemeriksaan ini memiliki sneistivitas sekitar 95%, hampir sama dengan angiografi konvensional yang merupakan gold standar/standar baku pemeriksaan. Pada kebanyakan pasien, prosedur endovaskuler atau bedah saraf dapat dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan CT-angiografi. Salah satu keuntungan penggunaan CT-angiografi jika dibandingkan dengan MR angiografi dan angiografi kateter adalah kecepatan pemeriksaan. Kita sudah dapat memastikan aneurisma, meskipun pasien masih berada dalam ruang pemeriksaan. CT angiografi dan MR angiografi memiliki karakteristik yang hampir sama. Hanya saja MR angiografi dapat dilakukan tanpa menggunakan radiasi dan penguatan kontras. Namun tindakan MR angiografi tidak selalu dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik atau pasien yang tidak berhenti bergerak, sehingga tidak terlalu cocok digunakan pada perdarahan subaraknoid.
Angiografi kateter bukanlah tindakan yang tanpa bahaya. Pada pasien perdarahan subaraknoid, angka komplikasi iskemia neurologis (transien atau permanen) mencapai 1,8%, dan bisa saja terjadi ruptur aneurisma pada 1-2% tindakan. Pada pasien yang memiliki gambaran CT-scan perdarahan yang sesuai dengan aneurisma sirkulasi posterior, kita tidak dapat menganggap bahwa angiogram memberikan hasil negatif hingga kedua arteri vertebral berhasil divisualisasi, karena aneurisma yang berasal dari arteri serebellar inferior posterior atau dari cabang proksimal arteri vertebralis tidak terlihat hanya dengan pemeriksaan arteri vertebralis secara tunggal. Pemeriksaan aneurisma secara tiga dimensi dapat membantu kita mengidentifikasi aneurisma yang tidak terlihat melalui proyeksi rutin.
Penatalaksanaan
Rekomendasi penatalaksanaan dan perawatan umum dapat dilihat pada panel 2. Saat pertama kali masuk rumah sakit, maka hal yang pertama kali harus dilakukan adalah mengidentifikasi penyebab penurunan kesadaran atau defisit fokal, sebelum semua tanda-tanda tersebut dapat dipastikan, maka semua penyebab penurunan kesadaran harus segera mendapatkan intervensi. Pasien yang bertahan hidup pada beberapa jam pertama setelah perdarahan, maka kita harus mempersiapkan diri untuk mencegah dan mengatasi tiga komplikasi utama aneurisma intrakranial, yakni: rebleeding/perdarahan ulang, iskemia otak, dan hidrosefalus. Selain itu, kita juga harus mempertimbangkan beberapa komplikasi sistemik lainnya.
Penyebab Perburukan Kondisi yang Masih dapat Diberikan Tatalaksana
Perluasan perdarahan intraserebral dapat ditemukan pada sepertiga populasi pasien. Pasien yang mengalami hematoma luas dan penurunan kesadaran, kemungkinan memerlukan evakuasi sesegera mungkin, dengan cara menutup aneurisma, atau dengan tindakan hemikraniektomi ekstensif untuk ekspansi otak eksternal. Hematoma subdural jarang ditemukan (2% dari semua perdarahan subaraknoid), namun hal ini dapat membahayakan jiwa, sehingga harus segera disingkirkan. Perluasan perdarahan intraventrikuler yang masif berhubungan erat dengan luaran hasil klinis yang buruk. Dari penelitian observasional, ditemukan bahwa insersi kateter ventrikuler eksgternal tidak terlalu membantu, namun akan tindakan tersebut akan lebih menjanjikan jika dikombinasikan dengan fibrinolisis.
Mencegah Perdarahan Ulang/Rebleeding
Pada beberapa jam pertama setelah perdarahan, sekitar 15% pasien mengalami penurunan kesadaran yang diakibatkan oleh rebleeding/perdarahan ulang. Pasien yang berhasil bertahan hidup pada hari pertama, akan memiliki resiko rebleeding yang sama, selama 4 minggu setelahnya, dengan resiko kumulatif mencapai 40% jika tidak ada intervensi sama sekali. Jika telah terjadi rebleeding, maka prognosis akan memburuk: 80% pasien bisa meninggal atau cacat. Hanya ada beberapa faktor yang dapat menjadi faktor prognostik untuk peningkatan resiko rebleeding.
Panel 2 :Rekomendasi untuk perawatan dan manajemen umum pada pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid.
·    Perawatan
o Observasi berkelanjutan(Glasgow Coma Scale, Suhu, Monitoring EKG, pupil dan semuadefisit fokal
·    Nutrisi
o Rute Oral
o Diberikan jika reflex batuk dan menelan masih intak
o Berikan intak larutan secara adekuat dan restriksi kandungan susu agar feses tetap lancar;jika perlu berikan laksatif
·    Nasogastric tube
o Lakukan pengosongan balon endotrakeal saat melakukan insersit NGT.
o Konfirmasi penempatan yang tepat melalui pemeriksaan radiologi
o Mulai dengan dosis kecil dekstrosa 5%
o Cegah aspirasi dengan memberi makanan pada posisi duduk dan mengecek gastric residusetiap jam
o Tablet harus digerus dan dibolus (konsentrasi phenytoin darah tidak akan adekuat padadosis konvensional)
·    Nutrisi Parenteral
o Digunakan sebagai pilihan terakhir
·    Tekanan darah
o Jangan menangani hipertensi sampai rata-rata tekanan arterinya lebih dari 130 mmHg ataujika ada gambaran klinis dan laboratorium yang menunjukkan telah terjadi kerusakanorgan
·    Cairan dan elektrolit
o Pemasangan jalur intravena wajib dilakukan
o Berikan paling sedikit 3 L per hari (isotonicsalin 0,9%)
o Lakukan pemasangan kateter untuk mencapai buli-buli
o Kompensasi untuk keseimbangan cairan yg negative dan untuk demam
o   Monitor elektrolit (danjumlahleukosit) paling sedikitsetiaphari
·         Nyeri
o   Mulai dengan paracetamol 500 mg setiap 3-4 jam;hindari aspirin
o   Midazolam bias digunakan jika nyeri diikuti kecemasan (5 mg dengan infusion pump)
o   Untuk nyeri beratgunakan codein (30-60 mg tiap 4 jam, seperlunyatramadol (50-100 mgtiap 4 jam, seperlunyaatau untuk pilihan terakhirgunakan piritramide 0,2-0,3 mg/kgintramuskuler (maksimum 80 mg/24jam, dalam 4 dosis)
·         Pencegahan pada deep vein thrombosis dan emboli paru
o   Gunakan alat kompresi pneumatic atau compression stocking atau keduanya.
Selama beberapa dekade terakhir, oklusi endovaskuler dengan menggunakan coil/spiral (coiling) pada aneurisma telah menggantikan oklusi bedah terbuka sebagai intervensi pilihan untuk mencegah rebleeding, terutama pada beberapa pusat pendidikan kesehatan. Teknik tersebut terdiri atas prosedur pembungkusan aneurisma dengan menggunakan coil platinum, dengan menggunakan sistem pelepasan yang terkontrol. Tindakan ini dilakukan di bawah pengaruh anestesia umum. Percobaan acak pernah dilakukan untuk membandingkan penggunaan coiling dengan cliping bedah saraf pada 2272 pasien, 2143 pasien di antaranya merupakan pasien yang berasal dari International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT).  Mayoritas pasien berada dalam kondisi klinis yang baik dan memiliki satu aneurisma kecil (<1 antara="" anterior.="" atau="" bahwa="" cm="" ditemukan="" follow="" hasil="" i="" kematian="" ketergantungan="" luaran="" nbsp="" pada="" penurunan="" perburukan="" relatif="" resiko="" setahun="" setelah="" sirkulasi="" untuk="" up="">coiling
 versus clipping adalah 24% (95% C! 12-33%). Penurunan resiko absolut untuk perburukan luaran hasil klinis adalah 7% (4-11%). Pasien yang lebih tua dari 70 tahun tidak dimasukkan dalam perbandingan karena pasien seperti memiliki konfigurasi anatomis yang tidak memungkinkan untuk tindakan coiling, selain itu pasien yang memiliki aneurisma yang dekat dengan leher dan aneurisma yang terletak di arteri serebral media juga tidak dimasukkan dalam perbandingan karena alasan yang sama. Idealnya, setelah melakukan coiling, lumen yang tersisa akan teroklusi oleh proses trombosis reaktif, namun rebleeding dini atau lanjut dapat terjadi setelah dilakukan koreksi secara teknis. Meskipun begitu, pada ISAT, manfaat absolut terapi bedah dapat dipertahankan setelah 1 tahun, dan sedangkan manfaat dini bertahan hidup terapi dapat dipertahankan selama 7 tahun. Namun terdapat ketidakpastian mengenai durasi antara follow up dengan pemasangan coil, serta kapan harus dilakukan rekanalisasi jika terjadi impaksi coil, baik dengan dengan tindakan re-coiling atau oklusi bedah.
Clipping bedah untuk oklusi aneurisma saat ini hanya menjadi intervensi pilihan kedua pada mayoritas pasien (gambar 8). Teknik bedah moderen diperkirakan dapat menurunkan resiko absolut perburukan luaran hasil klinis hingga 10% (95% CI 7-14%) dan menurunkan resiko relatif perburukan luaran hasil klinis hingga 19% (13-27%).  Clipping aneurisma biasanya lebih mudah dilakukan pada fase awal onset, misalnya dalam 3 hari setelah perdarahan, dan kalau memungkinkan dalam 24 jam perdarahan – meskipun hal ini belum didukung oleh percoba acak maupun penelitian observasional.
Obat-obatan antifibrinolitik dapat mencegah rebleeding setelah ruptur aneurisma, namun pemberian obat-obatan ini dapat meningkatkan resiko iskemia serebral, selain itu, obat-obatan ini tidak memberikan efek yang bermanfaat terhadap luaran hasil klinis.
Pencegahan Iskemia Serebral
Tidak seperti stroke thromboembolik, iskemia serebral akibat perdarahan subaraknoid memiliki onset yang bertahap dan sering kali melibatkan banyak arteri serebral. Manifestasi klinis kelainan ini juga dapat berubah secara bertahap, dalam beberapa jam, dan sering kali memberikan gambaran berupa defisit fokal, penurunan tingkat kesadaran, maupun kombinasi kedua-duanya. Puncak iskemia serebral terjadi dalam 5 hingga 14 hari setelah perdarahan subaraknoid. Penyebab utama iskemia adalah vasospasme. Adapun faktor prediktor untuk iskemia serebral adalah: pertama, volume darah yang dikeluarkan selama proses perdarahan, namun hal ini tidak berhubungan dengan distribusi darah, namun arteri yang menjadi sumber perdarahan; kedua, penurunan kesadaran saat onset perdarahan terjadi. Faktor yang disebut terakhir merupakan faktor kunci penentu iskemia. Faktor lain yang juga berperan dalah hipovolemia dan hipotensi. Karena pasien telah berada di bawah pengawasan medis, maka kita punya kesempatan untuk mencegah iskemia serebral.
Antagonis kalsium dapat memperbaiki luaran hasil klinis pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid aneurismal, dengan penurunan resiko relatif mencapai 18% (95% CI 7-28%), sedangkan penurunan resiko absolut untuk penggunaan antagonis kalsium mencapai 5,1% berdasarkan tinjauan dari Cochrane. Penurunan resiko relatif untuk kejadian iskemia sekunder adalah 33% (24-40%). Hal ini dibuktikan melalui 12 percobaan, namun bukti yang paling kuat adalah percobaan mengenai penggunaan nimodipine dengan jumlah sampel yang banyak. Standar terapi yang digunakan pada percobaan adalah : 60 mg secara oral tiap 4 jam, yang dilanjutkan selama 3 minggu. Pemberian secara intravena cenderung mahal, dan belum terbukti dapat memberikan manfaat, bahkan dapat memperbesar resiko hipotensi.
Magnesium sulfat dapat berguna karena hipomagnesemia dapat ditemukan pada 50% kasus perdarahan subaraknoid dan hal ini berhubungan erat dengan iskemia serebral dan perburukan luaran hasil klinis.
Menurut hasil tinjauan sistematik, agen antiplatelet dapat menurunkan resiko iskemia serebral, namun hal ini tidak didukung oleh percobaan terbaru. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa agen antiplatelet dapat menurunkan proporsi pasien yang memiliki luaran hasil klinis yang buruj. Ekspansi volume sirkulasi untuk mencegah iskemia juga tidak dukung oleh bukti yang kuat.
Penatalaksanaan Iskemia Serebral
Diagnosis iskemia serebral sering kali sulit ditegakkan. Pemeriksaan laboratorium dan pengulangan CT-scan diperlukan untuk mengeksklusi penyebab lain, terutama hidrosefalus dan komplikasi sistemik. MRI lebih sensitif dalam mendeteksi perubahan dini di otak, terutama pada pencitraan difus, namun prosedur ini butuh waktu lama untuk pasien yang sakit dan gelisah. Sonografi doppler transkranial dan angiografi kateter digunakan pada beberapa pusat pendidikan kesehatan untuk mendeteksi iskemia serebral dengan cara mengukur kecepatan aliran darah atau penyempitan arteri, hanya saja nilai prediktif untuk pemeriksaan ini tidak terlalu baik dalam pemeriksaan. Menginduksi hipertensi, hipervolemia dan hemodilusi cukup memungkinkan untuk mengatasi masalah ringan, namun strategi intervensi ini belum terbukti. Percobaan acak terkontrol masih terlalu sedikit untuk mendukung strategi tersebut. Angioplasti transluminal dan obat-obatan vasodilator sering digunakan pada beberapa pusat kesehatan tertentu.
Penatalaksanaan Hidrosefalus
Gambaran khas hidrosefalus akut antara lain tingkat kesadaran pasien masih terjaga, yang kemudian diikuti oleh penurunan kesadaran dalam beberapa jam setelahnya. Ada juga gambaran klinis berupa gangguan kesadaran sejak onset awal perdarahan atau bahkan ada pula yang perjalanan manifestasinya tidak diketahui sama sekali karena pasien sedang sendiri saat terjadi perdarahan. Deviasi bola mata ke arah bawah dan pupil miosis yang tidak reaktif mengindikasikan telah terjadi dilatasi bagian proksimal akuaduktus yang disertai disfungsi area pretektal; tanda bola mata yang mengarah ke bawah dapat memperkuat diagnosis, namun ketiadaan tanda tersebut tidak mengeksklusi diagnosis. Pengulangan CT-scan dibutuhkan untuk mendiagnosis atau mengeksklusi hidrosefalus. Pasien yang mengalami perdarahan intraventrikuler atau perluasan perdarahan hingga sisterna perimesensefalik, merupakan predisposisi untuk terjadinya hidrosefalus akut (gambar 9). Pada pasien tertentu, ukuran ventrikel berbading terbalik dengan tingkat kesadaran, namun hubungan ini bisa saja berbeda untuk pasien lain. Secara rata-rata, satu dari lima pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid akan mengalami pembesaran ventrikel pada pemeriksaan awal CT-scan; dan sekitar satu dari lima pasien seperti ini memiliki tingkat kesadaran yang masih normal. Kebijakan tunggu-dan-awasi/wait-and-see selama 24 jam dapat dibenarkan untuk pasien yang mengalami pelebaran ventrikel dengan gejala klinis mengantuk dan stabil, karena perbaikan spontan dapat ditemukan pada separuh populasi pasien seperti itu.
Pungsi lumbal dapat mengembalikan kesadaran pasien yang mengalami hidrosefalus akut yang tidak mengalami perbaikan spontan atau mengalami perburukan, namun tidak memiliki hematoma atau perdarahan intraventrikuler yang hebat. Yang menjadi masalah adalah, penentuan lokasi obstruksi, karean bisa saja obstruksi terjadi di sistem ventrikuler atau justru di ruang subaraknoid. Resiko rebleeding pada tindakan pungsi lumbal atau drainase lumbal hingga saat ini masih belum diketahui.
Drainase eksternal cairan serebrospinalis dengan menggunakan kateter yang diinsersi melalui burr hole/lubang burr merupakan metode yang sering digunakan untuk mengatasi hidrosefalus alkut. Peningkatan resiko rebleeding akibat tindakan ini kemungkinan besar terkacaukan oleh faktor-faktor perancu; kalaupun drainase meningkatkan resiko rebleeding, pastilah itu dalam tingkatan yang masih ringan. Ventrikulitis merupakan komplikasi yang sering ditemukan, terutama jika drainase dilakukan selama tiga hari. Penggantian kateter intraventrikuler secara rutin tidak dapat mengatasi komplikasi ini, namun menjauhkan pembuangan drain dari lokasi insersi dan protokol yang ketat dalam pengawasan drain, dapat menurunkan resiko infeksi. Meminimalisasi periode kateterisasi ventrikuler merupakan hal yang penting; tes oklusi harus dilakukan secara dini.
Komplikasi Sistemik
Komplikasi non-neurologis sering terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid aneurismal. Komplikasi yang dapat timbul antara lain demam, anemia, hipertensi, dan hipotensi, hiperglikemia, hipernatremia, dan hiponatremia, hipomagnesemia, henti jantung dan aritmia, serta edema pulmoner dan pneumonia. Komplikasi seperti itu dapat diatasi melalui kolaborasi yang erat antara dokter-intensivist. Semua komplikasi ini dapat ditemukan pada separuh populasi pasien perdarahan subaraknoid dan berkontribusi terhadap perburukan luaran hasil klinis.   
Komplikasi jangka panjang
Rebleeding tahap lanjut dapat terjadi pada pasien yang ruptur aneurismanya telah teroklusi. Rebleeding dapat berasal dari aneurisma lama atau dari pertumbuhan aneurisma yang baru. Resiko perdarahan lanjut dapat terjadi setelah proses clipping dengan frekunesi sekitar 2-3% dalam 10 tahun pertama setelah penatalaksanaan ruptur aneurisma. Sekitar separuh pasien yang mengalami episode kedua ruptur aneurisma, berasal dari pertumbuhan aneurisma yang baru.
Epilepsi dapat terjadi ketika pasien keluar dari rumah sakit dengan frekuensi satu pasien untuk tiap 14-20 pasien yang keluar dari rumah sakit. Faktor resiko putatif mencakup lesi fokal, seperti hematoma subdural dan infark serebral, kecacatan saat keluar rumah sakit, insersi drain ventrikuler eksternal, dan pembedahan pada aneurisma.
Anosmia dapat menjadi sekuele pada 30% pasien. Hal ini sering terjadi setelah operasi dan pada kasus aneurisma di arteri komunikans anterior. Namun kasus anosmia tidak selalu eksklusif pada subkelompok macam itu.
Defisit kognitif dan disfungsi psikososial pada tahun pertama pasca perdarahan subaraknoid sering ditemuka pada pasien yang telah melakukan perawatan diri dengan baik. Meskipun perbaikan dapat ditemukan dalam 4 hingga 18 bulan pasca perdarahan, namun banyak mantan pasien yang mengalami defisit dan penurunan kualitas hidup dalam 1 hingga 2 tahun setelah perdarahan. Dari survei 610 pasien, ditemukan bahwa banyak pasien yang mengalami perubahan psikososial pasca perdarahan. 60% pasien melaporkan telah megnalami perubahan kepribadian, kebanyakan berupa iritabilitas (37%) atau perubahan emosi (29%). Hanya 25% yang mengalami perbaikan komplit tanpa masalah psikososial dan neurologis.
Pencegahan
Ada tiga kategori yang harus dipertimbangkan dalam upaya pencegahan. Pertama, pasien yang memiliki aneurisma insidental. Kedua, pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid yang memiliki beberapa aneurisma lain yang belum pecah. Ketiga, tindakan skrining untuk pasien yang pernah mengalami perdarahan subaraknoid serta skrining pada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami perdarahan subaraknoid.
Aneurisma Insidental yang Tak Ruptur
Jika aneurisma intrakranial ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologi, maka dapat timbul dilema. Apakah harus melakukan tindakan preventif berupa clipping atau coling aneurisma dengan resiko komplikasi kematian ataukah membiarkan saja aneurisma tersebut dengan resiko ruptur di kemudian hari. Usia merupakan faktor yang sangat berperan dalam penentuan keputusan, karena potensi tindakan preventif semakin berkurang, seiring dengan bertambahnya usia. Di sisi lain, resiko ruptur semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah ukuran aneurisma (resiko ruptur meningkat seiring dengan pertambahan ukuran), lokasi aneurisma (semakin besar resiko ruptur pada sirkulasi posterior), jenis kelamin (wanita lebih beresiko mengalami ruptur), negara (Jepang dan Finlandia), komorbid, dan riwayat keluarga. Jika seorang pasien pernah kehilangan saudara atau orang tua akibat perdarahan subaraknoid, maka pasien seperti ini lebih beresiko mengalami ruptur. Ketidakpastian dalam penentuan keputusan dapat bertambah karena kita tidak dapat menentukan laju pertumbuhan aneurisma dan resiko ruptur di sepanjang waktu. Sebaiknya kita tidak membebani pasien dengan informasi mengenai ruptur sebagai bom waktu. Justru lebih baik merujuk pasien ke dokter spesialis yang dapat memberikan informasi mengenai terapi yang bisa mereka peroleh.
Aneurisma yang tidak ruptur pada pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid
Pasien yang berhasil bertahan hidup dari episode perdarahan subaraknoid dan yang ruptur aneurismanya telah teroklusi, bisa saja memiliki aneurisma di tempat lain yang belum ruptur. Secara umum, penatalaksanaan dengan rute endovaskuler atau operatif lebih dipilih, kecuali untuk aneurisma berukuran kecil atau yang sulit dicapai. Salah satu alasan pemberian terapi adalah alasan psikologis: pasien-pasien ini sudah tidak sehat karena adanya penyakit yang terjadi secara tiba-tiba dan mengancam jiwa. Alasan lain dikarenakan adanya asumsi bahwa pasien yang pernah mengalami ruptur aneurisma lebih beresiko mengalami episode yang sama di masa depan, meskipun sebenarnya kepercayaan ini berasal dari analisis subkelompok (yang memiliki aneurisma berukuran lebih kecil dari 7 mm).
Skrining Aneurisma pada keluarga pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid
Individu yang memiliki keluarga dengan riwayat perdarahan subaraknoid, punya resiko sekitar 5-12 kali mengalami penyakit yang sama jika dibandingkan dengan populasi umum. Kesempatan untuk menemukan aneurisma pada individu seperti itu sekitar 1,7 kali lebih besar jika dibandingkan dengan populasi umum, hal ini menunjukkan bahwa aneurisma intrakranial bersifat familial. Perkembangan aneurisma mengalami peningkatan seiring dengan adanya faktor resiko familial. Tujuan skrining adalah selain untuk mendeteksi atau mengatasi aneurisma, tapi juga untuk meningkatkan kualitas kehidupan. Tidak ada percobaan klinis yang pernah melakukan penelitian mengenai skringin aneurisma pada kelompok populasi yang beresiko. Keputusan mengenai skrining harus dibuat berdasarkan kalkulasi dan asumsi.
Pada individu yang hanya memiliki satu anggota keluarga terdekat, tindakan skrining tidak efisien atau efektif. Untuk mencegah perdarahan subaraknoid yang fatal, maka perlu dilakukan skrining pada 300 orang yang beresiko dan pasien seperti itu harus diterapi untuk meningkatkan harapan hidup. Pengecualian untuk pasien yang memiliki saudara kandung dan berusia kurang dari 40 tahun, serta memiliki ketakutan akan mengalami gangguan kualitas hidup akibat perdarahan subaraknoid. Skrining harus dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki beberapa anggota keluarga terdekat yang mengalami perdarahan subaraknoid, serta pada pasien yang mengalami penyakit ginjal polikistik di usia kurang dari 20 tahun, serta yang memiliki harapan hidup tidak terlalu pendek. Jika hasil skrining pertama menunjukkan hasil negatif, maka kita dapat mengulangi skrining tiap 5 tahun, karena resiko temuan aneurisma baru setelah skrining pertama adalah 7%. Skrining harus dipertimbangkan pada kembar identik jika perdarahan subaraknoid terjadi pada salah satu kembaran.
Skrining aneurisma baru pasca perdarahan subaraknoid
Pasien yang berhasil bertahan hidup dari episode perdarahan subaraknoid sporadis, beresiko mengalami aneurisma episode baru, namun tindakan skrining untuk pasien seperti ini tidak direkomendasikan menurut model keputusan Markov. Pada model ini, skrining individual pada pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid dapat mencegah separuh episode rekuren namun menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan biaya perawatan. Hanya jika resiko pembentukan dan ruptur aneurisma sekitar 4,5 kali di atas batasan standar, maka skrining justru dapat menurunkan biaya dan meningkatkan kualitas hidup. Sayangnya, kita tidak mungkin melakukan identifikasi pasien yang beresiko mengalami pembentukan atau ruptur aneurisma. Sehingga kami tidak menganjurkan upaya skrining pada pasien yang pernah mengalami perdarahan subaraknoid kecuali pada pasien yang mengalami episode tersebut di usia muda (terutama wanita) dan terdapat aneurisma multipel saat serangan pertama. Terakhir, skrining berulang dan penatalaksaan preventif tidak sepenuhnya dapat mencegah episode perdarahan subaraknoid, karena aneurisma dapat terbentuk dan ruptur dalam interval skrining 5 tahun.

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...