Selasa, 11 Juni 2013

Refarat Nodul Tiroid

NODUL THYROID
Laszlo Hegedüs, M.D

Seorang wanita, 42 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya massa yang teraba pada sisi kiri lehernya. Pasien tidak merasakan adanya nyeri leher ataupun gejala disfungsi tiroid. Pemeriksaan fisis menunjukkan adanya sebuah massa nodul thyroid yang soliter, mobile/dapat digerakkan, berukuran 2 cm x 3 cm, tanpa adanya limfadenopati. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang pernah mengalami penyakit thyroid dan tidak ada riwayat pernah terpapar iradiasi. Pemeriksaan lanjutan apa yang harus dilakukan? Asumsikan jika nodul bersifat jinak, maka apa penatalaksanaan yang harus diberikan?

MASALAH KLINIS
Di Amerika Serikat, nodul thyroid yang terpalpasi dapat ditemukan pada 4 sampai 7 persen populasi orang dewasa. Namun, hanya 1 dari 20 nodul yang teridentifikasi secara klinis, yang memiliki sifat ganas. Jika diperluas skalanya, maka hal tersebut dapat direpresentasikan menjadi 2-4 kasus per 100.000 orang per tahun, yang berkontribusi pada 1% dari semua kasus kanker dan 0,5% dari semua kematian akibat kanker. Nodul lebih sering ditemukan pada wanita dan frekuensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan penurunan intake yodium. Prevalensi penyakit ini lebih besar jika kita memasukkan semua jenis nodul yang terdeteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi atau otopsi. Dengan modalitas pemeriksaan tambahan, maka diperkirakan bahwa 50% orang tua yang berusia di atas 60 tahun, telah mengalami nodul tiroid.
Secara klinis, nodul tiroid sering ditemukan secara tidak sengaja, tidak bergejala, berukuran kecil, dan bersifat soliter. Jika kita mengeksklusi kanker, maka nodul tiroid layak mendapatkan terapi jika telah menimbulkan gejala akibat penekanan massa pada leher. Mayoritas nodul tiroid yang telah terdiagnosis memiliki karakteristik berupa nodul koloid, kista dan tiroiditis (pada 80% kasus); neoplasma folikuler jinak (10-15% kasus); dan karsinoma tiroid (5% kasus).
Penatalaksanaan nodul tiroid soliter hingga saat ini masih kontroversial. Tinjauan ini akan memfokuskan pembahasan pada penatalaksanaan nodul tiroid soliter yang terdeteksi melalui pemeriksaan fisis, tanpa mempertimbangkan adanya temuan nodul tambahan pada pemeriksaan radionuklida atau ultrasonografi, karena melalui pemeriksaan fisis saja, tidak akan terjadi perubahan pada resiko kanker.

STRATEGI DAN BUKTI

Anamnesis dan pemeriksaan Fisik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik hingga saat ini masih menjadi pilar utama dalam mengevaluasi penderita nodul tiroid dan yang dicurigai mengalami karsinoma tiroid (Tabel 1). Namun, hanya sedikit pasien nodul ganas yang menunjukkan gambaran khas, sering kali nodul tersebut memiliki tampilan yang menyerupai kelainan tiroid jinak. Ada juga variasi yang mendasar dalam cara para dokter saat mengevaluasi nodul, sehingga hal ini semakin meningkatkan penggunaan pemeriksaan radiologi dalam pemeriksaan nodul tiroid.
Resiko kanker tiroid nampaknya hampir sama dengan jumlah temuan nodul yang tidak disengaja (<10 100="" 1="" 20="" 50="" adanya="" akan="" ambar="" antaranya="" atau="" berdiameter="" berhasil="" berukuran="" besar.="" biopsi="" dan="" dapat="" dari="" deteksi="" di="" dilakukan="" ditemukan="" dua="" faktanya="" faktor="" fisik="" follow="" hal="" halnya="" ini="" jangka="" jika="" kasus="" kecurigaan="" keganasan="" klinis.="" klinis="" lagi="" lebih="" leher="" lolos="" maka="" masih="" mayoritas="" melakukan="" membantu="" mencapai="" mendeteksi="" menekankan="" menentukan="" mengalami="" menggambarkan="" menjadi="" mikrokarsinoma="" mm="" modalitas="" namun="" nodul="" normal.="" o:p="" operasi="" pada="" palpasi="" panjang="" pasien="" pemeriksaan="" penemuan="" perlu="" pertumbuhan="" rendahnya="" resiko="" secara="" selama="" sensitivitas="" seperti="" sepertiga="" setelah="" spesifitas="" suatu="" terkesan="" tidak="" tidaknya="" tiroid.="" tiroid="" ultrasonografi="" untuk="" up="" yang="">

Tabel 1. Temuan klinis yang mengarahkan diagnosis pada keganassan tiroid pada pasien eutiroid yang mengalami nodul soliter, menurut tingkat kecurigaan
Kecurigaan tinggi
·        Riwayat keluarga yang mengalami karsinoam tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel
·        Pertumbuhan tumor yang cepat, terutama selama pasien mendapatkan terapi levothyroxine
·        Nodulnya sangat keras
·        Nodul terfiksasi pada struktur sekitarnya
·        Paralisis plika vokalis
·        Limfadenopati regional
·        Metastasis jauh
Kecurigaan sedang
·        Usia < 20 tahun atau >70 tahun
·        Laki-laki
·        Riwayat pernah mengalami iradiasi kepala dan leher
·        Nodul berukuran >4 cm atau bersifat campuran
·        Terdapat gejala kompresi, seperti disfagia, disfonia, suara parau, sesak napas, dan batuk

Pemeriksaan Laboratorium
Karena pemeriksaan klinis tidak sensitif untuk mendeteksi disfungsi tiroid, maka pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid merupakan hal rutin yang harus dilakukan. Satu-satunya tes biokimiawi rutin yang dibutuhkan adalah pemeriksaan kadar thyrotropin. Jika kadarnya subnormal/di bawah normal, maka kita harus melakukan pemeriksaan kadar tiroksin bebas atau triiodotironine bebas, untuk mendokumentasikan dan mengetahui derajat hipertiroidisme. Sekitar 10 persen penderita nodul soliter, mengalami penurunan kadar tirotropin, yang menunjukkan adanya suatu nodul hiperfungsi yang bersifat jinak. Jika konsentrasi tirotropin meningkat, maka harus dilakukan pemeriksaan kadar antibodi antithyroperoxidase, untuk menegakkan diagnosis tiroiditis Hashimoto. Namun, temuan peningkatan kadar tirotropin tidak lantas meniadakan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB), karena dokter harus mengeksklusi kanker lain yang bisa saja timbul secara bersamaan (co-exist), seperti limfoma, yang ditemukan pada 5% kanker tiroid, yang berhubungan erat dengan tiroiditis Hashimoto. Hampir semua pasien kanker tiroid mengalami eutiroid (tiroid berukuran normal).
Gambar 2: Pemeriksaan scintigram nodul fungsional tiroid pada lobus tiroid kanan. Scintigrafi yang dilakukan dengan penggunaan technetium-99m–labeled pertechnetate menunjukkan adanya supresi uptake/ambilan ekstranoduler pada jaringan tiroid
Jika seorang pasien memiliki anggota keluarga yang mengalami kanker tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel tipe 2, maka harus dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin basal; peningkatan kadar kalsitonin basal menunjukkan adanya suatu kanker tiroid meduler. Sebelum operasi dilakukan, maka pemeriksaan lain untuk mengeksklusi hiperparatiroidisme primer dan feokromasitoma juga harus dilakukan. Kadar kalsitonin tidak selalu dilakukan pada pasien yang tidak memiliki riwayat keluarga kanker, karena kanker tiroid meduler hanya ditemukan pada 1 dari 250 pasien yang mengalami nodul tiroid.
Gambar 3: Ultrasonogram potong-silang menunjukkan gambaran sebuah nodul hipekoik yang solid (abu-abu kehitaman) pada lobus tiroid kanan.

Pemeriksaan Radiologi Nodul Tiroid

Pencitraan Radionuklida
Pencitraan radionuklida, yang lebih sering dilakukan di negara-negara Eropa, dapat digunakan untuk mengidentifikasi fungsi suatu nodul (Gambar 2). Sebuah nodul yang berfungsi, dengan atau tanpa supresi uptake/ambilan ekstranodular, hampir selalu bersifat jinak, sedangkan suatu nodul yang tidak berfungsi, yang dapat ditemukan pada 90% nodul, memiliki resiko keganasan yang mencapai 5 persen. Dengan demikian, pasien yang mengalami supresi kadar tirotropin, dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan radionuklida untuk konfirmasi, sehingga kita tidak perlu melakukan biopsi. A scan juga dapat menentukan apakah suatu nodul yang secara klinis tampak sebagai nodul soliter merupakan suatu nodul sejati atau kah suatu kelenjar multinoduler, selain itu pencitraan juga dapat membantu menunjukkan adanya ekstensi/perluasan nodul tiroid ke arah substernal. A scan dapat dilakukan dengan menggunakan yodium-123, yodium-131, atau technetium-99m-yang dilabeli pertechnetate. Isotop yodium, yang terjebak atau terikat secara organik pada tiroid, lebih dipilih, karena 3-8 persen nodul yang terlihat berfungsi pada pencitraan pertechnetate dapat terlihat tidak berfungsi pada pencitraan radioiodine, dan yang jadi masalah, beberapa dari nodul tersebut bisa jadi adalah kanker tiroid. A scan dapat digunakan untuk mengetahui ukuran suatu nodul secara akurat.

Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat secara akurat mendeteksi nodul-nodul yang tidak ditemukan pada pemeriksaan palpasi, pemeriksaan ini juga mampu memperkirakan ukuran nodul dan volume goiter, dan dapat membedakan kista simpel/sederhana, yang lebih cenderung jinak, dari nodul solid aatau campuran nodul kista dan sloid, yang 5 persen di antaranya beresiko menjadi ganas (Gambar 3). Ultrasonografi juga dapat menjadi pemandu dalam prosedur diagnostik (seperti FNAB) serta prosedur terapeutik (seperti aspirasi kista, injeksi ethanol, atau terapi laser) dan mempermudah pemantauan efektivitas terapi. Dari salah satu penelitian, yang dilakukan pada pasien yang dirujuk untuk menjalani evaluasi abnormalitas tiroid yang terpalpasi, diketahui bahwa modalitas ultrasonografi dapat mengubah penatalaksanaan pada dua pertiga kasus tersebut, terutama dalam identifikasi nodul yang berukuran lebih kecil dari 1 cm (yang dianggap tidak perlu evaluasi lebih lanjut) pada 20 persen pasien dan dapat menemukan nodul (yang membutuhkan tindakan biopsi) pada 24% pasien. Karakteristik yang dapat ditunjukkan oleh ultrasonografi – seperti hipoekogenitas, mikrokalsifikasi, batas yang ireguler/tidak teratur, peningkatan aluran nodular ada pemeriksaan Doppler, dan terutama adanya bukti invasi atau limfadenopati regional – berhubungan erat dengan peningkatan resiko kanker; namun, temuan sonografik tidak dapat diandalkan untuk membedakan lesi jinak dengan lesi kanker.

Metode Lain
Pencitraan CT dan MRI juga tidak dapat diandalkan untuk membedakan antara nodul jinak dengan nodul ganas. Pemeriksaan ini jarang digunakan pada pemeriksaan nodul. Kecuali untuk diagnosis dan evaluasi goiter substernal, karena teknik pencitraan tersebut dapat menilai perluasan goiter lebih akurat jika dibandingkan dengan teknik lain serta modalitas CT dan MRI juga dapat mengevaluasi kompresi trakeal. Evaluasi metabolisme glukosa memakai positron-emission tomography  (PET) dengan menggunakan fludeoxyglu-cose (fluorodeoxyglucose) F 18 dapat membantu membedakan nodul jinak dan nodul ganas, namun pemeriksaan ini masih terbatasi oleh biaya dan  ketersediaan alat, serta masih belum dapat menggantikan peranan biopsi.

FINE-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB)
Selain morfologi, FNAB juga dapat memberikan informasi yang bersifat langsung dan spsifik mengenai nodul tiroid. Tindakan ini sering dilakukan pada pasien rawat jalan. Modalitas ini tidak mahal, dan mudah dipelajari. Komplikasi jarang terjadi dan hanya menyebabkan ketidaknyamanan yang bersifat lokal. Penggunaan antikoagulan atau salisiat tidak menghalangi tindakan biopsi. Di pusat kesehatan yang berpengalaman dengan tindakan FNAB, penggunaan teknik ini diperkirakan telah menurunkan jumlah prosedur tiroidektomi hingga sekitar 50%, tindakan ini berhasil menggandakan jumlah konfirmasi pembedahan untuk karsinoma, serta menurunkan biaya kesehatan hingga 25%, jika dibandingkan dengan tindakan pembedahan yang didasarkan atas temuan hasil klinis saja.
FNAB memiliki manfaat diagnostik pada 80% kasus, terutama dengan penggunaan dua hingga empat jarum. Proses pengambilan sampel yang tepat dapat meningkat jika aspirasi dilakukan dengan panduan ultrasonografi, terutama pada nodul yang bersifat kistik parsial, dan pengulangan tindakan biopsi dapat menurunkan ketidaakuratan pengambilan sampel hingga setengahnya (hingga mencapai 10%). Akurasi diagnostik FNAB sangat bergantung pada cara teknisi memperlakukan lesi yang dicurigai. Dengan menganggap bahwa “temuan positif” meningkatkan sensitivitas (yang meningkatkan angka negatif palsu, 1 persen), maka akan terjadi penurunan spesifitas. Jika FNAB menunjukkan gambaran neoplasma folikuler (yang terjadi pada 15% nodul, dan hanya 20% di antaranya yang berubah menjadi ganas), maka harus dilakukan pemeriksaan radionuklida. Jika pemeriksaan menunjukkan adanya kesan nodul fungsional dengan atau tanpa supresi komplit pada bagian tiroid lainnya, maka pembedahan dapat dilakukan, karena resiko kanker lebih rendah. Pada lesi kistik atau atau pada lesi campuran kistik dan solid, FNAB sebaiknya dilakukan pada komponen solid karena resiko keganasannya sama dengan nodul solid non-fungsional. Dengan pengecualian pemeriksaan kalsitonin pada karsinoma meduler, hingga saat ini tidak ada pemeriksaan imunohistokimiawi atau tes molekuler yang dapat membedakan nodul jinak dan nodul ganas.

PENATALAKSANAAN NODUL TIROID SOLITER
Hingga saat ini mekanisme timbulnya nodul tiroid soliter masih belum dipahami, karena mayoritas nodul yang dicurigai sebagai kanker, yang menimbulkan penekanan organ lain atau yang mengganggu kosmetika, jarang sekali dibiarkan tanpa penatalaksanaan. Karena alasan tersebut, mayoritas nodul tiroid non-fungsional yang ditemukan merupakan jenis tumor solid. Pada sebuah penelitian diketahui bahwa 89% nodul yang di-follow up selama lima tahun, mengalami peningkatan volume sekitar 15% atau lebih. Tingkat evolusi tahunan nodul tiroid fungsinal menjadi nodul hiperfungsional sekitar 6%; resiko ini berbanding lurus dengan pertambahan ukuran nodul dan berbanding terbalik terhadap kadar hormon tirotropin. Ada kontroversi mengenai jenis nodul soliter apa yang harus diterapi, dan bagaimana caranya. Tabel 2 memberikan rangkuman mengenai keuntungan dan kerugian berbagai penatalaksanaan. Gambar 1 menunjukkan algoritma penatalaksanaan.

Tabel 2: Penatalaksanaan Nodul tiroid jinak yang soliter
Penatalaksanaan
Keuntungan
Kerugian
Pembedahan
Ablasi nodul, mengatasi gejala secara komplit, untuk diagnosis histologis yang pasti
Harus rawat inap, tinggi biaya, ada resiko yang berhungan dengan pembedahan, paralisis plika vokalis (sekitar 1% pasien), hipoparatiroidisme (<1 1="" hipotiroidisme="" o:p="" sekitar="">
Levothyroxine
Tidak perlu rawat inap, rendah biaya, dapat mencegah pembentukan nodul baru
Kurang berkhasiat, butuh terapi jangka panjang, dapat terjadi pertumbuhan kembali setelah penghentian terapi, aritmia jantung, penurunan densitas tulang, tidak bisa digunakan bila kadar tirotropin rendah
Radioidine
Tidak perlu rawat inap, rendah biaya, hanya beberapa efek samping subyektif, nodul berkurang hingga 40% dalam setahun
Wanita fertil yang menjalaninya harus menggunakan kontrasepsi, menurunkan ukuran nodul secara bertahap, hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), resiko tiroiditis dan tirotoksikosis radiasi
Injeksi ethanol
Tidak perlu rawat inap, relatif rendah biaya, tidak ada efek hipotiroidisme, ukuran nodul berkurang hingga 45% dalam 6 bulan
Masih belum banyak yang berpengalaman dengan terapi ini, khasiatnya berkurang jika ukuran nodul besar, tingkat kesuksesan sangat bergantung pada keterampilan operator, menyakitkan, resiko tirotoksikosis dan paralisis plika vokalis (sekitar 1-2%), harus menunggu hasil pemeriksaan sitologi dan temuan histologis sebelum memulai prosedur
Terapi laser
Belum diketahui karena masih eksperimental
Belum diketahui karena masih eksperimental


Levothyroxine/Levotiroksin
Penatalaksanaan levothyroxine dianjurkan untuk mempertahankan kadar tirotropin agar tetap di bawah 0,3 mU per liter, hal ini dilakukan untuk mencegah pertumbuhan nodul jinak. Namun pendekatan ini memiliki keterbatasan. Dari meta-analisis terbaru diketahui bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada ukuran nodul setelah terapi supresif dengan menggunakan levothyroxine selama 6-12 tahun, jika dibandingkan dengan nodul yang tanpa penatalaksanaan, namun pada proporsi sampel pasien yang lebih banyak ditemukan ukuran nodul mengalami penurunan lebih dari 50 persen, pada pasien yang mendapat terapi levothyroxine. Jika dibandingkan dengan kadar tirotropin < 0,3 mU/L, maka pengecilan seperti itu lebih mungkin terjadi jika kadar tirotropin lebih rendah dari 0,1 mU/L. Dari perocbaan acak selama lima tahun, diketahui bahwa supresi tirotropin di bawah 0,1 mU/L secara signifikan dapat menurunkan pembentukan nodul baru (hingga mencapai 8% pada pasien yang diterapi dengan levothyroxine versus 29% pada pasien yang tidak mendapat terapi). Namun penggunaan levothyroxine yang menurunkan kadar tirotropin hingga mencapai <0 abnormalitas="" atrial="" berhubungan="" dan="" dapat="" dengan="" densitas="" fibrilasi="" jantung="" kembali="" kista="" lainnya="" levothyroxine="" mempengaruhi="" mu="" nodul="" o:p="" pada="" pasca-aspirasi.="" penghentian="" peningkatan="" penurunan="" pertumbuhan="" rekurensi="" resiko="" setelah="" terapi.="" terjadi="" tidak="" tiroid="" tulang.="">

Pembedahan
Indikasi utama pembedahan adalah jika ditemukan adanya gambaran klinis atau sitologi yang menunjukkan bahwa nodul mengarah ke keganasan (Tabel 1). Jika sitologi pra-operatif menunjukkan lesi jinak, maka pada umumnya tindakan yang dianjurkan adalah hemitiroidektomi. Pemberian levothyroxine pasca-operasi diindikasikan hanya jika terjadi kasus hipotiroidisme. Ketika pembedahan dilakukan oleh seorang spesialis, insidensi komplikasi dapat menurun (seperti kasus hipoparatiroidisme yang ditemukan pada 1% kasus dan cedera pada nervus laringeal rekuren yang ditemukan juga pada 1% kasus), namun komplikasi dapat meningkat bila dilakukan oleh dokter bedah yang belum berpengalaman dan yang belum pernah menjalani pelatihan khusus.


Radioiodine
Radioiodine merupakan pilihan pentalaksanaan untuk nodul fungsional, yang dengan atau tanpa hipertiroidisme biokimiawi. Tindakan ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui. Terapi radioiodine dengan dosis tunggal iodine-131 bada kadar 100 Gy dapat menormalisasi gambaran tiroid pada pemeriksaan radionuklida serta dapat menormalkan kadar tirotropin pada 75% pasien, serta dapat menurunkan volume nodul hingga mencapai 40%. Efek samping utama tindakan ini adalah hipotiroidisme, yang terjadi pada 10% pasien dalam lima tahun pasca-terapi dan jumlahnya terus meningkat seiring dengan bertambahnya waktu. Mayoritas nodul tidak langsung hilang setelah terapi radioiodine namun dapat menjadi lebih keras saat dipalpasi serta bisa saja memberikan gambaran sitologi yang tidak biasa akibat iradiasi. Fungsi tiroid harus dicek secara reguler selama tahun pertama dan tiap tahun setelahnya untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme. Nodul yang telah mengecil tidak mungkin tumbuh lagi setelah terapi radioiodine, namun jika terjadi pertumbuhan, maka wajib dilakukan biopsi.

Injeksi Ethanol Perkutaneus
Beberapa penelitian telah menunjukkan adanya manfaat pada prosedur injeksi ethanol dengan panduan USG dalam penatalaksanaan nodul tiroid solid jinak fungsional dan nonfungsional. Mekanisme kerja prosedur ini adalah menimbulkan nekrosis koagulatif dan trombosis pembuluh darah kecil. Prosedur ini membutuhkan keterampilan, pengalaman dan dokumentasi mengenai sitologi nodul jinak; kelemahan tindakan ini adalah nyeri lokal dan adanya beberapa resiko potensial (Tabel 2). Ada beberapa data dari percobaan terkontrol yang mendukung prosedur ini.
Data yang ada menunjukkan bahwa injeksi multipel ethanol (median 4 injeksi) dapat memberikan penyembuhan komplit (normalisasi gambaran radionuklida dan kadar tirotropin) pada dua pertiga pasien yang mengalami nodul hiperfungsional dan pada tiga perempat pasuen nodul fungsional yang tanpa hipertiroidisme. Pada nodul solid non-fungsional yang bersifat soliter dan secara sitologis menunjukkan kejinakan, maka injeksi tunggal ethanol dapat menurunkan volume nodul hingga mencapai 50%. Injeksi tambahan ethanol hanya memiliki efek terbatas. Data penelitian pra-eliminasi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan fotokoagulasi laser dapat memberikan efek yang hampir sama efektifnya dengan injeksi ethanol, dengan efek samping yang lebih sedikit. Namun, kita masih membutuhkan percobaan terkontrol untuk mendukungnya.
Pada kista tiroid, tingkat rekurensi setelah aspirasi cukup tinggi. Dari penelitian acak diketahui bahwa tetrasiklin, suatu agen sklerosis, tidak menunjukkan efek terhadap nodul. Percobaan tak terkontrol telah menunjukkan bahwa injeksi ethanol dapat mencegah rekurensi kista tiroid. Percobaan acak, buta ganda, terbaru yang melakukan follow up selama enam bulan, menunjukkan bawa 21 dari 33 pasien (64%) yang diterapi dengan ethanol, berhasil sembuh setelah terapi satu sesi, jika dibandingkan dengan 6 dari 33 pasien (18%) yang sembuh meskipun hanya mendapatkan injeksi saline.

AREA KETIDAKPASTIAN
Tida ada data penelitian yang membandingkan luran hasil dan efektivitas biaya berbagai pemeriksaan nodul  tiroid (seperti perbandingan antara penggunaan pencitraan radionuklida dengan FNAB yang dipandu oleh USG). Selain itu, hanya ada beberapa data yang membandingkan antara luaran hasil (seperti kualitas hidup) berbagai pendekatan penatalaksanaan nodul tiroid jinak.

PANDUAN DARI KOMUNITAS PROFESIONAL
Panduan praktis klinis sudah pernah dipublikasikan oleh American Thyroid Association (www.thyroid.org/professionals/publications/guidelines.html) and the American Association of Clinical Endocrinologists (www.aace.com/clin/guidelines/thyroid_nodules.pdf) pada tahun 1996. Kedua organisasi tersebut merekomendasikan hal yang berkaitan erat dengan isi artikel ini . pencitraan radionuklida tidak direkomendasikan penggunaannya secara rutin, namun dianjurkan untuk kasus penurunan kadar tirotropin atau jika ditemukan adanya gambaran folikuler jinak pada pemeriksaan FNAB. USG tiroid direkomendasikan untuk memandu tindakan FNAB, terutama pada nodul yang berukuran kecil dan ditemukan secara tidak sengaja atau pada nodul yang bersifat campuran atau pada nodul yang pada pemeriksaan FNAB pertama tidak konklusif. FNAB dianjurkan untuk semua jenis nodul yang mengarah pada keganasan (tidak didefinisikan dalam panduan). Jika gambaran sitologi memberikan kesan jinak, maka biopsi ulang jarang direkomendasikan.
Pada kasus nodul jinak, sangat dianjurkan untuk melakukan follow up periodik seumur hidup tiap 6-24 bulan (seperti pemeriksaan kadar tirotropin, palpasi leher, dan FNAB pada kasus pertumbuhan nodul baru atau kecurigaan lainnya). Untuk nodul fungsional, maka iodine-131 dianggap sebagai terapi pilihan, sedangkan pembedahan adalah terapi alternatif, terutama jika nodul berukuran sangat besar atau bersifat campuran atau jika usia pasien masih muda; penatalaksanaan ini lebih direkomendasikan lagi jika kadar tirotropin mengalami penurunan atau terjadi hipertiroidisme, karena adanya efek samping pada tulang dan sistem kardiovaskuler. Untuk nodul jinak nonfungsional, hingga saat ini belum ada rekomendasi yang jelas mengenai penggunaan levothyroxine, meskipun terapi ini dikontraindikasikan jika kadar tirotropin mengalami penurunan, untuk pasien di atas 60 tahun, dan wanita post-menopause. Jika levothyroxine digunakan, maka direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan reguler (intervalnya tidak ditentukan oleh panduan), berupa pemeriksaan kadar tirotropin, yang harus disubnormal namun tetap dapat terukur. Panduan tersebut tidak menjelaskan mengenai penggunaan injeksi ethanol dan terapi laser.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Untuk pasien yang datang dengan keluhan nodul, seperti pada kasus yang disebutkan di vinyet (vignette), maka yang perlu menjadi perhatian utama adalah mengekslusi kemungkinan adanya kanker tiroid, meskipun mayoritas nodul bersifat jinak (gambar 1). Evaluasi awal yang harus dilakukan adalah pemeriksaan kadar tirotropin dan FNAB, yang sebaiknya dipandu oleh USG. Jika pasien memiliki riwayat keluarga yang mengalami karsinoma tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel tipe 2, maka kadar kalsitonin juga harus diperiksa. Jika kadar tirotropin menurun, maka harus dilakukan pemeriksaan radionuklida. Pada pasien yang berusia kurang dari 20 tahun, dan pada kasus yang dicurigai terjadi keganasan (seperti temuan neoplasia folikuler pada FNAB dan gambaran nodul nonfungsional pada pemeriksaan radionuklida) maka pasien harus dianjurkan untuk menjalani hemitiroidektomi tanpa harus menunggu hasil FNAB.

Pada kasus nodul jinak fungsional, iodine-131 merupakan terapi pilihan utama. Untuk nodul kistik non-fungsional, aspirasi dan injeksi ethanol dapat dipertimbangkan, untuk nodul yang solid, dapat dipertimbangkan injeksi ethanol atau terapi laser, hana saja belum banyak data yang mendukung terapi tersebut. Pendekatan yang biasanya kami lakukan jika ditemukan hasil sitologi yang jinak, maka kami melakukan pemeriksaan palpasi leher secara tahunan pada pasien serta pengulangan evaluasi USG dan FNAB jika terdapat bukti adanya pertumbuhan. Kami tidak merekomendasikan terapi levothyroxine untuk mengecilkan atau mencegah pertumbuhan nodul jinak karena khasiatnya obat ini cenderung rendah dan memiliki banyak efek samping.

Tidak ada komentar:

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...