Minggu, 08 Desember 2013

Refarat Karsinoma Penis



Karsinoma Penis: Sebuah pengalaman dengan 153 kasus

Abstrak

Kami melakukan peninjauan terhadap gambaran klinis dan morfologis 153 kasus karsinoma sel skuamosa penis. Keterlambatan diagnosis yang lebih dari tiga bulan ditemukan pada 128 pasien (84 persen), hal ini menunjukkan bahwa diagnosis yang lebih dini diperlukan untuk mengurangi kasus tersebut. Penatalaksanaan bedah dilakukan pada 125 kasus yang mana stadium penyakitnya masih terbatas pada jaringan penis saja (stadium 1). Limfadenektomi ilioinguinal tidak dilakukan hingga terdapat kecurigaan klinis bahwa kanker telah menyebar ke jaringan limfatikus regional. Tingkat bertahan hidup selama lima dan sembilan tahun pada pasien yang tidak terbukti mengalami penyakit metastasis masing-masing adalah 64.4% dan 50.1%. Karakteristik yang kami temukan serupa dengan serial kasus lain yang menjadikan limfadenektomi sebagai dasar acuan penelitian, dan mereka mendukung premis yang menyatakan bahwa limfadenektomi tidak perlu dilakukan hingga terdapat bukti atau kecurigaan klinis bahwa telah terjadi penyebaran kanker ke jaringan limfatikus regional. Ada beberapa jenis penatalaksanaan yang diberikan pada 24 pasien yang dicurigai atau telah terbukti mengalami penyebaran kanker ke nodus limfatikus regional (stadium II), namun tingkat bertahan hidup selama lima dan sembilan tahun pada pasien-pasien itu hanya mencapai 21.8 persen.


Latar Belakang
Karsinoma penis merupakan salah satu penyakit keganasan yang langka, hanya berkontribusi sebanyak kurang dari 1-2 persen dari semua kematian akibat kanker pada pria di Amerika Serikat. Karena jarangnya penyakit ini, maka pengalaman penatalaksanaannya juga masih terbatas pada beberapa rumah sakit rujukan; dan karena penelitian prospektif terkontrol hingga saat ini masih belum ada, maka penatalaksanaan kanker penis masih menjadi kontroversi. Guna dapat menentukan peranan penatalaksanaan bedah, radiasi dan penatalaksanaan pada limfatikus regional, kami melakukan peninjauan terhadap pengalaman penanganan 233 pasien kanker penis di University of Texas M. D. Anderson Hospital and Tumor Institute di Houston.

Bahan dan Metode
Kami melakukan peninjauan terhadao rekam medis semua pasien yang mengalami keganasan penis di di University of Texas M. D. Anderson Hospital and Tumor Institute sejak Maret 1944 hingga Agustus 1971. Dari tinjauan itu, kami menemukan 233 pasien yang mengalami kanker penis, namun 80 pasien kami keluarkan dari analisis karena beberapa alasan seperti mereka sudah pernah mendapatkan penatalaksanaan primer di rumah sakit lain (64 pasien), diagnosis histologis menunjukkan jenis kanker selain karsinoma sel skuamosa (mukoepidermoid pada 2 pasien, dan masing-masing satu pasien untuk melanoma, sarkoma Kaposi dan adenokarsinoma), serta lesi yang timbul pada penis pasien merupakan deposit sekunder dari kanker di tempat lain (11 pasien). Sehingga yang layak dimasukkan dalam penelitian ini hanya 153 pasien, karena mereka mendapatkan penatalaksanaan primer dari di University of Texas M. D. Anderson Hospital and Tumor Institute dan secara histologis telah terbukti jika mereka mengalami karsinoma sel skuamosa.


Gambar 1: Pengelompokan pasien berdasarkan usia

Gambar 2: (A) tingkat bertahan hidup untuk kanker penis (B) tingkat bertahan hidup berdasarkan penatalaksanaan yang diberikan pada kanker stadium I.


Lesi kanker distratifikasi berdasarkan kriteria berikut: Stadium I, penyakit keganasan hanya terbatas pada penis; Stadium II, ada kecurigaan klinis bahwa tumor telah menyebar hingga keluar dari penis namun belum melebih nodus limfatikus regional (ilio-inguinal); dan Stadium III, penyakit telah menyebar ke organ abdominal (viseral) atau telah terjadi metastasis ke paru-paru.

Lesi kanker pada penelitian ini distratifikasi berdasarkan stadium di atas, lalu dilakukan pencarian secara hati-hati untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat eksofitik, verukal, atau infiltratif, selain itu dilakukan upaya untuk menentukan ada tidaknya invasi vaskuler, permeasi limfatikus dan invasi stromal. Penghitungan tingkat bertahan hidup dilakukan dengan menggunakan prosedur Berkson-Gage.

Hasil
Epidemiologi
Kisaran usia pasien pada penelitian ini dapat dilihat di Gambar 1. Usia pasien pada penelitian ini berkisar antara dua puluh tujuha tahun sampai sembilan puluh satu tahun, dua pertiga pasien penelitian ini berusia antara lima puluh sampai tujuh puluh tahun ketika terdiagnosis mengalami kanker penis. Dari 153 pasien pada penelitian ini, 71 pasien (47%) memiliki ras Kaukasia, 62 pasien (41%) ras Negro, dan 20 pasien (12%) ras Kaukasia Latin-Amerika. Secara statistik, kanker penis lebih banyak ditemukan pada ras Negro jika dibandingkan dengan total jumlah pasien Kaukasia dan Negro (Tabel 1). Pasien yang memiliki riwayat penyakit kelamin atau memiliki reaksi serologis positif pada penelitian ini berjumlah 41 pasien (Tabel II). Dua puluh pasien pada penelitian ini telah menjalani sirkumsisi, namun hanya 1 pasien yang menjalani prosedur sirkumsisi ketika berusia di bawah 10 tahun. Sirkumsisi sebaiknya dilakukan saat setelah lahir atau sebelum seorang anak mencapai usia lima tahun.

Gejala
Gejala yang dialami oleh semua pasien pada penelitian ini berhubungan dengan lesi primer, dan pada 62 pasien (41 persen), lesi pada penis merupakan satu-satunya gejala yang mereka keluhkan. Timbulnya sekret penis ditemukan pada 48 pasien (31 persen), nyeri lokal ditemukan 41 pasien (27 persen), perdarahan ditemukan pada 25 pasien (16 persen), serta disuria dikeluhkan oleh 17 pasien (11 persen).

Keterlambatan diagnosis, yang didefinisikan sebagai adanya jeda yang mencapai tiga bulan atau lebih antara pertama kali timbulnya lesi atau gejala kanker penis dengan penegakkan diagnosis, dapat ditemukan 128 pasien (84 persen). Data sebelumnya yang berasal dari M. D. Anderson Hospital menunjukkan bahwa keterlambatan penatalaksanaan kanker di semua organ dapat terjadi pada 30 persen pasien, yang mana hal ini semakin menekankan perlunya penegakkan diagnosis yang lebih dini pada pasien yang menderita keganasan pada penis. Yang menarik, ketika tingkat bertahan hidup dianalisis berdasarkan durasi gejala, ternyata tidak ditemukan adanya perbedaan yang berarti. Pada 25 persen pasien yang mengalami gejala dengan durasi kurang dari tiga bulan, ternyata tingkat bertahan hidupnya selama tiga dan lima tahun masing-masing 51.8 persen, sedangkan pada 128 pasien yang terlambat terdiagnosis, tingkat bertahan hidupnya masing-masing 62.7 persen dan 57.7 persen.

Stadium Penyakit
Penentuan stadium karsinoma penis secara klinis memiliki beberapa kesulitan, terutama dalam menentukan ada tidaknya nodus limfatikus inguinal yang teraba. Penentuan stadium secara klinis pada penelitian ini dilakukan pada 150 pasien. Kanker stadium I dialami oleh 125 pasien, kanker stadium II diderita oleh 24 pasien, dan hanya 1 pasien yang telah mengalami penyebaran kanker hingga ke organ lain (stadium III).

Tabel 1: Perbandingan insidensi neoplasma ganas di berbagai organ yang disertai karsinoma sel skuamosa penis berdasarkan ras di M. D. Anderson Hospital
Ras
Jumlah pasien yang mengalami keganasan di seluruh lokasi
Persentase lesi kanker yang tidak menyerang kulit
Jumlah karsinoma sel skuamosa
Persentase karsinoma sel skuamosa
Kaukasia
21.428
85
71
47
Negro
2.327
9
62
41
Latin-Amerika
1.548
6
20
20
Total


153



Tabel II. Distribusi pasien yang mengalami penyakit kelamin
Penyakit kelamin
Jumlah pasien
Persentase
Semua jenis penyakit kelamin
41
26.8
sifilis (ada riwayat atau reaksi serologis positif)
16
10.5
Gonorrhea
15
9.8
Sifilis dan gonorrhea
6
3.9
Lain-lain
4
2.6

Penatalaksanaan
Stadium I
Jenis terapi yang diberikan pada 125 pasien stadium I pada umumnya berupa pembedahan dengan tujuan untuk mengangkat semua lesi penis dengan margin bedah yang adekuat (2 cm) (Tabel III). Penektomi parsial dilakukan pada 63 pasien, penektomi total dilakukan pada 13 pasien, sirkumsisi dilakukan pada 16 pasien, dan eksisi lokal dilakukan hanya pada 4 pasien. limfadenektomi ilio-inguinal profilaktik dilakukan pada 4 pasien. Lima belas pasien mendapatkan terapi radiasi pada penis dan/atau pada nodus limfatikus sebagai bagian dari penatalaksanaan primer, namun adanya perbedaan kuantitas radiasi yang diperoleh dan perbedaan jenis prosedur pembedahan yang dilakukan pada tiap pasien telah membuat kami kesulitan untuk melakukan analisis.

Rekurensi ditemukan pada 30 pasien yang awalnya terdiagnosis mengalami kanker stadium I dan telah merampungkan terapi. Rekurensi lokal terjadi pada 10 pasien, penyebaran nodus limfatikus regional ditemukan pada 18 pasien dan rekurensi yang terjadi secara generalisata terjadi pada 2 pasien. Mayoritas rekurensi terjadi dalam enam bulan, dan hanya 3 pasien yang rekurensinya terjadi setelah 2 tahun. Dua puluh tujuh pasien yang mengalami rekurensi meninggal akibat penyakitnya setelah dimulainya terapi kedua. Dua pasien berhasil bertahan hidup selama sembilan tahun setelah dilakukan eksisi lokal pada kanker yang rekuren, dan 1 pasien tetap hidup tanpa adanya bukti penyakit baru selama lima tahun setelah menjalani limfadenektomi ilio-inguinal untuk mengatasi metastasis nodus limfatikus superfisial.

Tabel III. Regimen Penatalaksanaan (Stadium I)
Penatalaksanaan
Jumlah
Pembedahan Tunggal
·         Penektomi parsial
·         Penektomi total
·         Sirkumsisi
·         Eksisi lokal
96
·         63
·         13
·         16
·         4
Radiasi tunggal
14
Pembedahan plus radiasi
·         Penektomi total
·         Penektomi parsial
·         Sirkumsisi
·         Eksisi lokal
15
·         6
·         7
·         1
·         1

Stadium II
Dua puluh empat pasien pada penelitian ini dicurigai atau terbukti mengalami penyebaran kanker di nodus limfatikus regional. Diseksi nodus limfatikus inguinal atau ilio-inguinal (unilateral, pada 6 pasien; bilateral pada 6 pasien) dilakukan pada 12 pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan primer. Terapi radiasi tunggal di nodus limfatikus regional diberikan pada 6 pasien. Dua pasien mengalami penyebaran kanker di organ lain sebelum berhasil menyelesaikan terapi, sedangkan dua pasien lainnya, menolak untuk menjalani penatalaksanaan tambahan setelah mendapatkan penatalaksanaan primer pada lesi penis. Satu pasien sisanya menjalani penektomi total yang disertai limfadeniktomi superfisial unilateral. Satu pasien gagal melanjutkan terapi setelah pengangkatan lesi primer.

Tingkat Bertahan Hidup
Tingkat bertahan hidup selama lima dan sembilan tahun untuk 153 pasien dalam penelitian ini, jika karakteristik histologis lesi, metode penatalaksanaan yang diberikan, dan stadium penyakit tidak dipertimbangkan, masing-masing adalah 56.6 persen dan 45.4 persen. Tingkat bertahan hidup selama lima dan sembilan tahun pada pasien yang belum mengalami metastasis (stadium I) masing-masing 64.4 persen dan 50.1 persen, sedangkan untuk pasien stadium II, tingkat bertahan hidupnya adalah 21.8 persen (gambar 2A).

Lima puluh dua dari 125 pasien (41.6 persen) stadium I dianggap telah meninggal karena penyakit keganasan yang dialaminya. Jenis terapi yang diberikan pada pasien-pasien stadium I nampaknya sedikit mempengaruhi tingkat bertahan hidup mereka kecuali untuk pasien-pasien yang diberikan terapi sirkumsisi atau radiasi saja (Gambar 2B)

Kami juga tidak mampu mengkorelasikan stadium histologis atau derajat diferensiasi histologis dengan stadium penyakit atau tingkat bertahan hidup. Namun, kami mengamati bahwa adanya gambaran invasi limfatikus, vaskuler, atau stromal nampaknya merupakan prediktor untuk prognosis yang buruk, namun karena jumlah kasus-kasus tersebut terlampau sedikit pada penelitian ini, maka kami tidak dapat melakukan analisis statistik.

Komentar
Karena tidak ada penelitian perbandingan yang menunjukkan superioritas salah satu jenis terapi untuk karsinoma penis, maka hingga saat ini penatalaksanaan kanker penis masih menjadi kontroversi. Pengalaman yang berasal dari beberapa rumah sakit yang memberi tatalaksana lesi primer dengan menggunakan radioterapi tunggal menunjukkan bahwa tingkat rekurensi lokal dengan modalitas terebut mencapai 30-60 persen. Pada penelitian kami, 5 dari 14 pasien yang awalnya diberikan radioterapi tunggal, ternyata mengalami rekurensi lokal hingga membutuhkan terapi tambahan. Sebagai konsekuensinya, ekstirpasi bedah hingga saat ini masih menjadi metode pilihan untuk lesiprimer, kecuali untuk lesi yang berukuran kecil pada pria usia muda. Eksisi pembedahan dengan sirkumsisi harus dijadikan sebagai tindakan cadangan hanya untuk lesi berukuran kecil yang masih terlokaliasi pada preputium. Amputasi parsial merupakan penatalaksanaan pilihan untuk mayoritas pasien, dan sebaiknya margin bedah yang disisakan sekurang-kurangnya 2 cm dari proksimal lesi primer. Penektomi total dan uretrostomi perineal direkomendasikan untuk kasus yang tumornya telah meluas hingga tak ada lagi bagian penis yang dapat terselamatkan.

Peningkatan morbiditas yang berhubungan dengan diseksi inguinal telah membuat banyak dokter berhati-hati untuk melakukan limfadenektomi rutin atau profilaktik pada pasien yang belum memiliki tanda-tanda klinis penyebaran kanker ke nodus limfatikus regional. Meskipun kesalahan dalam penentuan stadium klinis kanker dapat terjadi, namun pemeriksaan nodus limfatikus yang menunjukkan hasil negatif pada umumnya memiliki tingkat kebenaran yang cukup tinggi sekitar 80-88 persen kasus. Meskipun belum ada percobaan prospektif terkontrol yang pernah dilakukan untuk menilai superioritas diseksi inguinal profilaktik atau terapeutik untuk pasien yang awalnya menderita kanker stadium I, interpolasi data yang berasal dari literatur telah menunjukkan bahwa tingkat bertahan hidup tidak lebih buruk dari pasien yang dibiarkan menunggu hingga timbul kecurigaan bahwa kanker telah menyebar ke nodus limfatikus.

Berdasarkan kebijakan kami, yang sesuai dengan kebijakan beberapa peneliti lain, menunda keputusan pembedahan lanjutan pada kasus yang metastasisnya belum jelas hingga lesi primer telah diterapi dan luka operasi telah sembuh tidak akan mengubah suatu kasus kanker yang operable (dapat dioperasi) menjadi inoperable (tidak dapat dioperasi). Jika metastasis nodus limfatikus unilateral terdeteksi setelah sebelumnya regio inguinal dianggap bersih dari penyebaran kanker, maka diseksi inguinal profilaktik pada sisi kontralateralnya nampaknya tidak menjamin keberhasilan terapi.

Pasien yang mengalami kanker stadium II yang secara klinis telah mengalami metastasis nodus limfatikus regional merupakan kelompok pasien yang sebaiknya diterapi dengan diseksi inguinal bilateral dalam beberapa minggu setelah pengangkatan lesi primer. Menunggu proses penyembuhan pada lokasi operasi lesi primer dapat mengurangi kemungkinan infeksi dan dapat mempercepat proses penyembuhan di luka inguinal. Terapi radiasi pada metastasis inguinal kadang-kadang dilakukan namun berdasarkan pengalaman kami, hal tersebut telah terbukti tidak terlalu membantu.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...