Minggu, 08 Desember 2013

Refarat Konkusio (Concussion)



Konkusio
Seorang wanita berusia 64 tahun tergelincir, lalu terjatuh ke depan dan kepalanya terbentur. Pasien tersebut memiliki riwayat kejang yang berlangsung singkat, dan tidak memberikan respon apapun selama kurang dari 1 menit, lalu sadar dengan disertai rasa nyeri kepala menyeluruh yang sangat berat dan mual namun tidak disertai muntah. Selain kejadian terjatuh, wanita tersebut tidak mengingat kejadian apapun dalam beberapa jam sebelumnya. Rasa nyeri dan kontusio pada kulit kepala dapat terlihat lokasi benturan, dan terdapat abrasi pada pipi kanan.

Masalah Klinis
Konkusio merupakan suatu kondisi di mana terjadi kehilangan kesadaran yang berlangsung dengan cepat dan bersifat sementara yang disertai periode amnesia setelah terjadinya benturan pada kepala. Kasus seperti ini sering ditemukan, terjadi pada 128 pasien per 100.000 populasi di Amerika Serikat tiap tahun, yang membuat hampir semua dokter pernah dipanggil untuk memberikan pertolongan di tempat kejadian atau untuk mengatasi sekuele dari konkusio. Status klinis berupa sensasi kebingungan, pasca cedera kepala bisa saja tidak disertai periode hilangnya kesadaran, namun pada umumnya hal tersebut tetap dianggap sebagai bentuk paling ringan dari konkusio kepala. Anak kecil merupakan kelompok populasi yang paling sering mengalami konkusio. Kecelakaan olahraga dan bersepeda merupakan penyebab tersering timbulnya konkusio pada anak yang berusia 5 hingga 14 tahun, sedangkan terjatuh dan kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab tersering konkusio pada orang dewasa. 

Ada kerancuan yang timbul di antara para dokter dan orang awam mengenai konkusio dan sindrom pasca-konkusio. Lamanya amnesia konkusio berkorelasi secara langsung dengan durasi kehilangan kesadaran dan beratnya cedera kepala. Amnesia anterograde (ketidakmampuan menyerap informasi baru) dan amnesia retrograde, ketidakmampuan mengingat momen yang terjadi sebelum kecelakaan, atau bahkan momen yang terjadi selama beberapa hari atau bahkan tahunan yang lalu, bisa saja ditemukan pada pasien konkusio. Pada beberapa kasus khusus, benturan kepala yang sangat ringan dapat menyebabkan gangguan memori yang dapat bertahan selama beberapa jam. Periode hilangnya memori anterograde cenderung lebih cepat jika dibandingkan dengan periode hilangnya memori retrograde, dan keduanya dapat membaik dengan sendirinya dalam beberapa jam atau kurang. Konkusio tidak menyebabkan hilangnya informasi autobiografi, seperti nama dan tanggal lahir; jika terjadi hilang ingatan terhadap informasi tersebut, maka itu bisa jadi merupakan gejala histeria atau malingering. Pasien yang mengalami amnesia yang berhubungan dengan konkusio biasanya gejalanya tidak ringan, bahkan terkadang menyerupai amnesia global transien.

Episode konvulsi tunggal yang berlangsung singkat beberapa setelah terjadinya konkusio, seringkali menimbulkan masalah baru yang berhubungan dengan masalah bangkitan. Mekanisme kejadian tersebut hingga saat ini tidak diketahui, namun konvulsi yang berlangsung singkat yang tidak disebabkan oleh epilepsi biasanya tidak membutuhkan medikasi antikonvulsan. Konkusio yang derajatnya lebih berat bisa saja diikuti oleh keadaan kebingungan atau delirium bahkan tertidur yang lama.

Hilangnya kesadaran dalam waktu singkat yang timbul pada konkusio nampaknya diakibatkan oleh adanya gaya rotasional yang terjadi pada perbatasan antara mesensefalon superior dan thalamus sehingga hal tersebut mengganggu fungsi neuron retikuler yang mempertahankan kesadaran manusia (gambar 1). Mekanisme lain, seperti kejang atau peningkatan tekanan intrakranial, juga dianggap sebagai faktor yang berperan namun hanya sedikit bukti yang mendukungnya. Penyebab timbulnya amnesia hingga saat ini masih belum diketahui.

Strategi dan Bukti

Evaluasi Pasien yang mengalami Konkusio

Pasien yang mengalami konkusio harus dipertahankan jalan napasnya agar tetap paten dan kita harus waspada dengan kemungkinan timbulnya cedera leher. Jika pasien mengalami nyeri leher, maka tindakan imobilisasi servikal merupakan hal yang wajib dilakukan. Semua pasien konkusio wajib dibawa ke unit gawat darurat untuk mendapatkan evaluasi, meskipun banyak pasien yang menolaknya.

Kriteria Untuk melakukan Pencitraan Kranial

Hal yang harus dikhawatirkan pada pasien konkusio adalah timbulnya perdarahan subdural, epidural maupun perdarahan parenkim, meskipun hanya sekitar 10% yang mengalami perdarahan intrakranial pasca-konkusio, dan kurang dari 2% yang membutuhkan bedah saraf. CT scan kranial yang tanpa kontras sudah cukup adekuat untuk mendeteksi perdarahan intrakranial; MRI tidak diperlukan.
Tanda-tanda neurologis seperti hemiparese atau buruknya kesadaran merupakan indikasi utama untuk melakukan CT. Hanya saja, hingga saat ini masih sulit untuk memprediksi pasien yang layak untuk menjalani pemeriksaan radiologi. Bukti yang pemeriksaan klinis yang menunjukkan bahwa cedera yang dialami oleh pasien tergolong ringan masih belum dapat memastikan bahwa pasien tidak memiliki lesi intrakranial. Sebagai contoh, 209 dari 1538 pasien yang pada pemeriksaan klinis menunjukkan hasil normal ternyata memiliki kelainan pada pemeriksaan CT scan, dan 58 dari mereka membutuhkan intervensi bedah saraf. Berdasarkan temuan tersebut maka beberapa peneliti menyarankan agar semua pasien konkusio harus di-CT scan, suatu tindakan yang justru akan menghasilkan lebih banyak hasil pemeriksaan yang negatif. Di masa lalu, keberadaan fraktur kranium sudah dianggap sebagai salah satu pertanda timbulnya cedera intrakranial, namun  berbagai bukti terbaru menunjukkan bahwa fraktur sederhana tidak menghasilkan banyak energi pada benturan sehingga tidak bisa dijadikan indikator yang kuat untuk mengetahui perdarahan intrakranial. Beberapa jenis fraktur, seperti fraktur depresi atau yang melibatkan basis kranium, justru menimbulkan dampak yang lebih besar.
Untuk memperketat kriteria CT scan, beberapa aturan keputusan klinis telah dikembangkan. Ada dua aturan keputusan klinis yang saat ini telah tervalidasi secara prospektif, yakni the New Orleans Criteria dan the Canadian CT Head Rule. Masing-masing aturan tersebut memiliki tujuh kriteria, namun kesamaan di antara kedua aturan tersebut hanyalah usia dan gejala muntah (tabel 1). Dari dua penelitian prospektif dengan banyak sampel pada cedera kepala ringan, dilakukan penilaian berbagai gambaran klinis yang secara esensial dapat mengidentifikasi pasien-pasien yang seharusnya menjalani operasi bedah saraf. Pada salah satu penelitian ini, Canadian Rule memiliki sensitifitas yang sedikit lebih rendah dari New Orleans Rule. Namun, kedua aturan tersebut memiliki spesifisitas yang sama-sama rendah, meskipun Canadian Rule masih sedikit lebih tinggi jika dibandingkan dengan New Orleans Rule. Penggunaan Canadian Rule dapat mengurangi lebih banyak jumlah pasien yang menjalani CT scan jika dibandingkan penggunaan New Orleans Rule (tabel 1). Karena pasien yang berusia 15 tahun atau kurang dari 15 tahun dieksklusi dari penelitian, maka penggunaan kedua aturan tersebut pada kelompok usia 15 tahun atau kurang, masih belum dapat terjamin.

Penting untuk mengingat bahwa tidak ada aturan klinis pasti yang dapat menentukan perlu tidaknya seorang pasien untuk menjalani pemeriksaan CT scan. Dalam menggunakan kedua aturan tersebut, dokter harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian tindakan pemeriksaan radiologi berdasarkan kondisi pasien. Dengan keterbatasan tersebut, untuk pasien-pasien yang berusia 16 hingga 65 tahun dan tidak mengalami sindrom pasca-konkusio, kecuali nyeri kepala, dan tidak memiliki tanda cedera eksternal ataupun fraktur basis kranium, serta pemeriksaan neurologis menunjukkan hasil normal, maka frekuensi untuk melakukan intervensi bedah saraf sangat rendah (<1 16="" akal="" anak-anak="" antikoagulan="" atau="" beraktivitas="" berupa="" berusia="" cedera="" ct="" cukup="" dan="" dapat="" dari="" dengan="" direkomendasikan="" hal="" intoksikasi="" kecenderungan="" kemungkinan="" kurang="" manifestasi="" masuk="" melakukan="" memiliki="" mengalami="" menggunakan="" merupakan="" normal="" obat="" p="" pasca-keluar="" pasien="" pemeriksaan="" pencitraan="" perdarahan.="" rumah="" rutin="" sakit="" scan.="" sehingga="" serebral="" tahun="" tidak="" untuk="" yang="">

Observasi Pasca-Konkusio

Durasi dan cara pemantauan pasien pasca-konkusio sangat bergantung pada periode penurunan kesadaran, amnesia, dan keberadaan cedera sistemik. Pasien yang memiliki hasil pemeriksaan neurologis yang normal pada umumnya cukup diobservasi selama dua jam dan dapat dipulangkan selama ada yang dapat mengawasinya di rumah. Kita juga dapat membuat instruksi tertulis mengenai daftar gejala yang patut diwaspadai dan pasien harus balik ke rumah sakit jika gejala tersebut timbul. Adapun gejala yang harus diwaspadai antara lain peningkatan nyeri kepala, muntah berulang, kelemahan, kebingungan, penurunan kesadaran, dan timbulnya cairan dari hidung atau telinga yang menandakan bahwa telah terjadi kebocoran cairan serebrospinalis. Nyeri kepala dan iritabilitas lazim terjadi dalam beberapa hari setelah konkusio, terutama pada anak. Pada umumnya direkomendasikan agar pasien tidak melakukan aktivitas sehari-hari hingga bebas dari rasa sakit kepala dan pusing, namun tidak ada bukti yang mengindikasikan bahwa memulangkan pasien ke rumah lebih awal dapat menimbulkan bahaya.

Timbulnya penurunan kesadaran, hemiplegia, atau afasia yang onsetnya masih baru kemungkinan besar berhubungan dengan hematoma epidural atau subdural yang onsetnya lambat dan hal ini membutuhkan pemeriksaan yang lebih hati-hati, yang disertai oleh pencitraan. Jika tanda-tanda fokal tersebut tidak berasal dari perdarahan intraserebral, maka kita dapat mempertimbangkan adanya diseksi arteri karotis yang terselubung. Ketika pencitraan otak dan vaskuler servikal serta serebral menunjukkan hasil yang normal, maka kemungkinan besar gejala yang dialami oleh pasien merupakan suatu fenomena yang menyerupai migrain.

Temuan CT scan tertentu dapat mempengaruhi durasi observasi dan terkadang mengharuskan pasien untuk dirawat inap. Kontusio yang berukuran kecil pada otak atau perdarahan subaraknoid yang terbatas dapat ditemukan pada 5% kasus. Cedera-cedera seperti itu biasanya tidak menimbulkan masalah neurologis, selain nyeri kepala, namun pasien biasanya perlu dirawat inap selama satu malam untuk diobservasi, karena benturan yang dialami oleh pasien pastinya lebih keras. Fraktur yang melewati alur arteri meningea media sangat beresiko mengalami hematoma epidural. Follow up pencitraan biasanya harus dilakukan pada lesi intrakranial seperti itu, hanya saja hingga saat ini masih belum dapat ditentukan kapan pencitraan harus dilakukan dan apa manfaat dari tindakan tersebut.

Sindrom Pasca-konkusio (instabilitas nervus pasca-traumatik)

Sindrom pasca-kontusio terdiri atas beberapa gejala yang dapat mendapat membatasi pasien, seperti nyeri kepala, rasa pusing, dan kesulitan berkonsentrasi, selama beberapa hari atau minggu (tabel 2). Frekuensi dan perjalanan sindrom pasca-trauma hingga saat ini masih belum diketahui. Pada suatu serial kasus, diketahui bahwa insidensi nyeri kepala dan rasa pusing dapat mencapai 90% selama bulan pertama, dan menurun menjadi 25% selama tahun pertama atau beberapa tahun setelahnya, dan insidensi gangguan memori berkisar antara 4 hingga 59%. Jika telah terjadi selama lebih dari beberapa minggu, maka gejala-gejala tersebut dapat bertahan hingga beberapa bulan dan cenderung resisten terhadap terapi, meskipun tingkat keparahannya mengalami penurunan. Gangguan kompensasi dan litigasi berhubungan dengan gejala yang sifatnya persisten. Di negara-negara yang litigasinya rendah, maka insidensi kecacatan pasca-konkusio cenderung lebih rendah dan masalah nyaris tidak ditemukan pada anak-anak yang berusia muda. Meskipun begitu, kesulitan konsentrasi tetap saja menjadi masalah yang cukup pelik dan hal tersebut tetap dapat ditemukan pada pasien yang menjalani uji neuropsikologis dalam beberapa bulan setelah konkusio.

Kecemasan dan depresi dilaporkan terjadi pada lebih dari sepertiga pasien yang memiliki gejala pasca-konkusio persisten, namun sulit untuk menentukan apakah gejala psikiatrik tersebut telah terjadi sebelum cedera atau setelah cedera. Gejala pasca-konkusio lebih sering ditemukan pada pasien yang mengalami preokupasi dan disertai kerusakan otak atau pasien yang mengalami intensifikasi gejala ketika sedang bergiat secara mental atau fisik.

Ketidakseimbangan merupakan pertanda telah terjadi kerusakan vestibuler (konkusio vestibuler). Pasien dengan gangguan tersebut biasanya mengalami vertigo atau merasa berputar ketika sedang berjalan atau berkendara. Kerusakan vestibuler terlihat jelas pada pasien yang mengalami gangguan reflesk vestibulo-okuler, yang dapat diuji dengan cara memalingkan kepala pasien hingga beberapa derajat dengan cepat ke satu sisi, sambil mata pasien fokus pada satu titik tetap, lalu kita memperhatikan perubahan fiksasi pasien.

Data dari percobaan terkontrol yang dapat digunakan sebagai panduan terapi pasien sindrom pasca-konkusio hingga saat ini masih terbatas. Namun upaya meyakinkan pasien dan edukasi mengenai efek konkusio sejak stadium awal penyakit dapat  menurunkan insidensi dan durasi gejala pada bulan ke-enam. Banyak pengalaman klinis yang menunjukkan bahwa analgesik lemah cukup bermanfaat untuk mengatasi nyeri kepala, menghindari morphine dan penggunaan meclizine, promethazine (Phenergan) serta latihan vestibuler dapat membantu mengatasi rasa pusing, hanya saja semua terapi tersebut belum diteliti secara menyeluruh pada pasien sindrom pasca-konkusio. Antidepresan dapat digunakan untuk pasien yang mengalami pemanjangan durasi gejala yang disertai rasa cemas, sulit tidur, konsentrasi rendah, dan nyeri kepala pasca-cedera. Pada pasien yang memiliki riwayat migraine, konkusio dapat memicu timbulnya rasa nyeri kepala yang lebih lama. Beberapa pengalaman klinis mendukung pengguna terapi untuk migrain yang terjadi secara spontan (triptan, anti-konvulsan, β-bloker, CCB atau kortikosteroid).

Konkusio Saat Melakukan Kegiatan Atletik

Atlet yang mengalami konkusio memiliki insidensi yang sedikit lebih tinggi untuk mengalami konkusio lanjutan selama menjalani musim pertandingan yang sama. Penelitian yang dilakukan terhadap ratusan atlet profesional dan amatir yang pernah mengalami konkusio menunjukkan bahwa fungsi kognitif dan motorik mereka berhasil pulih setelah beberapa minggu. Beberapa penelitian terhadap pemain rugbi dan sepakbola menunjukkan bahwa mereka mengalami penurunan skor dalam uji neuropsikologi setelah terjadinya konkusio, namun pada penelitian lain yang dilakukan terhadap pemain bola Australia, justru tidak menemukan asosiasi seperti itu. Penurunan fungsi kognitif yang terjadi setelah konkusio berulang juga lebih sering ditemukan pada para petinju yang mengalami beberapa kali kekalahan KO. Ada juga kekhawatiran terhadap benturan kedua yang terjadi dalam waktu singkat, di mana hal tersebut bisa saja menyebabkan kerusakan neurologis yang membahayakan.

Hanya ada sedikit data yang dapat memberikan panduan mengenai keputusan untuk menentukan kapan seorang atlit bisa kembali bermain setelah terjadinya konkusio. Evaluasi di pinggir lapangan pada umumnya mencakup uji fungsi mental dan koordinasi serta uji provokasi gejala nyeri kepala, pusing, atau ketidakstabilan saat bergiat (tabel 3). Rekomendasi yang diberikan pada umumnya bersifat konservatif, yang merefleksikan adanya kekhawatiran terhadap timbulnya konkusio kedua jika atlet terus melanjutkan pertandingan.

Area yang Belum Pasti

Lesi serebral yang berhubungan dengan cedera otak traumatik berat sudah pasti dapat merubah fungsi kognitif dan kepribadian seseorang, namun efek konkusio hingga saat ini masih belum jelas. Kekhawatiran yang ada saat ini adalah adanya kemungkinan terjadinya penurunan fungsi kognitif yang sifatnya persisten sebagai akibat dari konkusio tunggal atau berulang. Besarnya resiko mikrotrauma saat terjadi konkusio sulit untuk ditentukan karena hanya ada beberapa penelitian yang pernah melakukan pengukuran terhadap penampilan atlit sebelum dan setelah cedera yang kemudian dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penelitian yang memiliki desain yang baik, tidak berhasil menunjukkan bahwa mikrotrauma berhubungan dengan penurunan fungsi intelektual. Durasi istirahat atlit pasca-konkusio juga hingga saat ini masih belum bisa ditentukan. Selain itu, penyebab dan penatalaksanaan yang optimal terhadap gejala pasca-konkusif hingga saat ini masih belum jelas.

Panduan

American Academy of Neurology, the Canadian Academy of Sport Medicine, dan beberapa simposium internasional telah mengembangkan suatu rekomendasi untuk mengevaluasi dan pemberian penatalaksanaan terhadap atlit yang mengalami konkusio. Panduan ini berasal dari opini para ahli karena penelitian mengenai hal ini masih sangat jarang dan belum ada sistem pengkastaan rekomendasi yang dapat digunakan dalam panduan tersebut. Rekomendasi yang berasal dari American Academy of Neurology (Tabel 3) hingga saat ini masih dalam tahap revisi, hanya saja pada panduan itu tidak ada satu pendekatan khusus yang diberikan untuk membuat keputusan saat melakukan penanganan terhadap atlet yang sedang ditandu keluar dari lapangan.

Ringkasan dan Rekomendasi

Pasien dalam vinyet ini mengalami konkusio yang diperberat oleh kejang, hanya saja pada pemeriksaan neurologis ditemukan masih dalam batas normal. Karena pasien telah berusia di atas 60 tahun dan mengalami beberapa memar pada wajah dan kulit kepala, serta ada riwayat amnesia retrograde, maka pasien ini wajib diperiksa dengan CT scan, berdasarkan aturan New Orleans dan Canadian. Karena pada pemeriksaan fisik dan CT scan menunjukkan hasil yang normal, maka pasien dapat dipulangkan namun harus tetap diawasi oleh orang yang dapat dipercaya, yang telah diberikan instruksi tertulis agar pasien diperiksa sebanyak beberapa kali dalam 24 jam berikutnya dan harus kembali ke rumah sakit jika timbul gejala penurunan kesadaran, muntah, kebingungan, kelemahan, atau peningkatan rasa nyeri di kepala. Tidak ada indikasi untuk memberikan antikonvulsan, namun sebaiknya pasien diberikan analgesik non-narkotika. Pasien juga harus diberitahukan bahwa rasa nyeri di kepala, rasa pusing, dan kesulitan berkonsentrasi akan terus dialami dalam beberapa hari hingga beberapa minggu. Pasien dianjurkan untuk beristirahat dulu dalam beberapa hari dan mengurangi aktivitas berat, jika ada litigasi, maka sebaiknya cepat diselesaikan. Karena tidak ada panduan penatalaksanaan pasca-konkusio, maka cukup masuk akal untuk merawat pasien yang mengalami pusing dan nyeri kepala persisten dengan menggunakan strategi medikasi dan non-farmakologi untuk mengatasi gejala tersebut. Jika konsentrasi pasien terganggu selama beberapa minggu, maka sebaiknya dilakukan uji neuropsikologi untuk mencatat dan memantau defisit konsentrasi.

Pencarian Referat - Dokumen - Artikel

Memuat...
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...